إصابات ورضوض المثانة

تعتبر إصابات المثانة والصدمات بمثابة صدمات شديدة في البطن والحوض وتتطلب عناية طبية فورية.

رمز التصنيف الدولي للأمراض 10

S37.2. إصابة المثانة.

علم الأوبئة لصدمات المثانة

من بين إصابات البطن التي تتطلب علاجًا جراحيًا، تُشكل إصابات المثانة حوالي 2%: الإصابات المغلقة (غير الحادة) - 67-88%، والإصابات المفتوحة (النافذة) - 12-33%. في 86-90% من الحالات، تحدث إصابات المثانة المغلقة نتيجة حوادث مرورية.

في الإصابات المغلقة (الكليلة)، تحدث تمزقات داخل الصفاق في المثانة بنسبة 36-39%، وخارج الصفاق بنسبة 55-57%، وإصابات مشتركة داخل الصفاق وخارجه بنسبة 6%. في عموم السكان، تحدث تمزقات خارج الصفاق بنسبة 57.5-62%، وداخل الصفاق بنسبة 25-35.5%، وإصابات مشتركة داخل الصفاق وخارجه بنسبة 7-12%. في الإصابات المغلقة (الكليلة)، تتضرر قبة المثانة بنسبة 35%، وفي الإصابات المفتوحة (النافذة) تتضرر الجدران الجانبية بنسبة 42%.

الإصابات المركبة شائعة - 62% من حالات الإصابات المفتوحة (النافذة) و93% من حالات الإصابات المغلقة أو الحادة. تُصاب عظام الحوض بكسور بنسبة 70-97% من المرضى. وفي المقابل، يُصاب المثانة بدرجات متفاوتة من الضرر في كسور عظام الحوض بنسبة 5-30% من الحالات.

تُصاب ٢٩٪ من الحالات بإصابات مشتركة في المثانة والجدار الخلفي للإحليل. وتُصيب الإصابات المشتركة الشديدة ٨٥٪ من مرضى كسور الحوض، مما يُسبب معدلات وفيات مرتفعة تتراوح بين ٢٢٪ و٤٤٪.

لا تُحدَّد خطورة حالة الضحايا ونتائج العلاج بضرر المثانة بقدر ما تُحدَّد بمصاحبته لضرر أعضاء أخرى ومضاعفات خطيرة ناجمة عن تسرب البول إلى الأنسجة المحيطة وتجويف البطن. ومن الأسباب الشائعة للوفاة الضرر الشديد المشترك للمثانة وأعضاء أخرى.

في حالة إصابة المثانة المنفردة في الفترة الثانية من الحرب الوطنية العظمى، كان معدل الوفيات 4.4٪، بينما في حالة الإصابة المشتركة للمثانة وعظام الحوض - 20.7٪، وفي حالة إصابة المستقيم - 40-50٪. لا تزال نتائج علاج الإصابات المغلقة والمفتوحة المشتركة للمثانة في وقت السلم غير مرضية. وبالمقارنة مع بيانات الحرب الوطنية العظمى في الحروب المحلية الحديثة والنزاعات المسلحة، زادت نسبة الإصابات المتعددة والمشتركة بشكل كبير؛ ساهم التسليم السريع للجرحى إلى مراحل الإخلاء الطبي في حقيقة أن بعض الجرحى لم يكن لديهم وقت للموت في ساحة المعركة، ولكن تم إدخالهم بإصابات بالغة الخطورة، وأحيانًا لا تتوافق مع الحياة، مما سمح بتوسيع إمكانيات توفير الرعاية الجراحية لهم في مرحلة مبكرة.

تُلاحظ إصاباتٌ مُشتركةٌ بطلقاتٍ ناريةٍ في 74.4% من الحالات، ويتراوح معدل الوفيات بسبب إصاباتٍ مُشتركةٍ بطلقاتٍ ناريةٍ في أعضاء الحوض بين 12% و30%. وتجاوزت نسبة التسريح من الجيش 60%. تُتيح أساليب التشخيص الحديثة، وتسلسل الرعاية الجراحية لمرضى إصابات الطلقات النارية المُشتركة، عودة 21% من الجرحى إلى الخدمة، وخفض معدل الوفيات إلى 4.8%.

تحدث إصابات المثانة البولية الناتجة عن أسباب طبية أثناء العمليات الجراحية النسائية بنسبة 0.23-0.28% من الحالات (منها 85% في عمليات التوليد، و15% في عمليات أمراض النساء). ووفقًا للبيانات المنشورة، تُشكل الإصابات الناتجة عن أسباب طبية ما يصل إلى 30% من جميع حالات إصابات المثانة البولية. في الوقت نفسه، تحدث إصابات مصاحبة في الحالب بنسبة 20% من الحالات. يُعد تشخيص إصابات المثانة البولية أثناء الجراحة، على عكس إصابات الحالب، مرتفعًا - حوالي 90%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أسباب إصابة المثانة

قد تنتج إصابات المثانة عن صدمة حادة أو نافذة. في كلتا الحالتين، قد تتمزق المثانة؛ وقد تؤدي الصدمة الحادة إلى كدمة بسيطة (تلف في جدار المثانة دون تسرب البول). قد يكون تمزق المثانة داخل الصفاق، أو خارج الصفاق، أو مختلطًا. عادةً ما يحدث التمزق داخل الصفاق في قمة المثانة، وغالبًا ما يحدث عندما تكون المثانة ممتلئة جدًا وقت الإصابة، وهو أمر شائع بشكل خاص لدى الأطفال، نظرًا لوجود مثانتهم في تجويف البطن. أما التمزق خارج الصفاق، فهو أكثر شيوعًا لدى البالغين، ويحدث نتيجة كسور الحوض أو إصابات نافذة.

قد تُعقّد إصابات المثانة بسبب العدوى، وسلس البول، وعدم استقرار المثانة. وتُعدّ الإصابات المصاحبة لها في أعضاء البطن وعظام الحوض شائعة، إذ يتطلب تلف المثانة المحمية تشريحيًا قوة صدمة كبيرة.

[ 12 ]، [ 13 ]

آليات إصابة المثانة

تُعزى الغالبية العظمى من إصابات المثانة إلى الصدمات. المثانة عضو عضلي أجوف يقع عميقًا في تجويف الحوض، يحميها من التأثيرات الخارجية. يمكن أن تتضرر المثانة الممتلئة بسهولة بتطبيق قوة قليلة نسبيًا، بينما تتطلب المثانة الفارغة ضربة قوية أو إصابة نافذة لتضررها.

عادةً ما يحدث تلف المثانة نتيجة ضربة قوية على أسفل البطن، مع امتلاء المثانة واسترخاء عضلات جدار البطن الأمامي، وهو أمر شائع لدى الأشخاص الذين يعانون من تسمم كحولي. في هذه الحالة، غالبًا ما يحدث تمزق داخل الصفاق في المثانة.

في حالة كسر عظام الحوض، من الممكن حدوث ضرر مباشر للمثانة بسبب شظايا العظام أو تمزق جدرانها بسبب شدها بواسطة الأربطة عند تحرك شظايا العظام.

هناك أيضًا أسباب طبية مختلفة (على سبيل المثال، تلف المثانة أثناء القسطرة، تنظير المثانة، التلاعب بالمنظار).

الأسباب الأكثر شيوعا لإصابات المثانة المغلقة هي:

• حوادث المرور، وخاصة إذا كان المشاة المسنون المصابون في حالة سُكر ومثانتهم ممتلئة:
• السقوط من ارتفاع (صدمة كاتارومية)؛
• الإصابات الصناعية:
• إصابات الشوارع والرياضة.

يزداد خطر إصابة المثانة مع التعرض لصدمة شديدة في أعضاء الحوض والبطن.

تجدر الإشارة أيضًا إلى أن تمزقات المثانة داخل الصفاق لا تصاحبها كسور في المهاد في 25% من الحالات. تشير هذه الحقيقة إلى أن تمزقات المثانة داخل الصفاق ذات طبيعة انضغاطية، وتنشأ نتيجة زيادة الضغط داخل المثانة، مما يؤدي إلى تمزق في أكثر المناطق مرونة، وهو الجزء المغطى بالصفاق من قبة المثانة.

السبب الرئيسي لتمزق الغشاء خارج الصفاق هو الضغط المباشر من عظام الحوض أو شظاياها، ولهذا السبب تتطابق مواقع كسر الحوض وتمزق المثانة عادة.

ترتبط إصابات المثانة بانفراج عظم العضد، وانفراج عظم شبه العجز، وكسور فروع عظام العجز، والحرقفة، والعانة، ولا ترتبط بكسر في حفرة الحُق.

في مرحلة الطفولة، تحدث تمزقات المثانة داخل الصفاق في أغلب الأحيان بسبب حقيقة أن معظم المثانة عند الأطفال تقع في تجويف البطن، ولهذا السبب تكون أكثر عرضة للصدمات الخارجية.

في حالة السقوط من ارتفاع أو الإصابة نتيجة انفجار لغم، قد يتمزق المثانة من مجرى البول.

يحدث الضرر الناتج عن أسباب طبية للمثانة أثناء العمليات الجراحية وأمراض النساء على أعضاء الحوض، وعمليات الفتق والتدخلات عبر مجرى البول.

عادةً، يُجرى ثقب جدار المثانة باستخدام حلقة منظار المستقيم أثناء استئصال جدار العضو عندما تكون المثانة ممتلئة أو عندما لا تتطابق حركة الحلقة مع سطح جدار المثانة. يزيد التحفيز الكهربائي للعصب السدادي أثناء استئصال المثانة في حالة وجود أورام على الجدران الجانبية السفلية من احتمالية حدوث ثقب داخل الصفاق وخارجه.

التشريح المرضي لصدمة المثانة

يُفرّق بين الرضوض (الارتجاجات) وتمزقات جدران المثانة. عند إصابة الجدار بالرضوض، تتكون نزيفات تحت المخاطية أو داخل الجدار، والتي غالبًا ما تزول دون أثر.

يمكن أن تكون التمزقات غير الكاملة داخلية، عندما يتضرر الغشاء المخاطي والطبقة تحت المخاطية فقط، أو خارجية، عندما تتضرر الطبقات الخارجية (العضلية) من الجدار (عادةً بسبب شظايا العظام). في الحالة الأولى، يحدث نزيف في تجويف المثانة، وتعتمد شدته على طبيعة الأوعية الدموية المتضررة: يتوقف النزيف الوريدي بسرعة، بينما يؤدي النزيف الشرياني غالبًا إلى انصباب المثانة بجلطات دموية. في حالة التمزقات الخارجية، يتدفق الدم إلى الحيز المحيط بالمثانة، مما يتسبب في تشوه جدار المثانة وتحركه.

في حالة التمزق الكامل، تُصاب سلامة جدار المثانة بخلل على كامل سُمكه. يُفرّق بين التمزقات داخل الصفاق وخارج الصفاق. تقع التمزقات داخل الصفاق الكاملة على الجدار العلوي أو الخلفي العلوي على طول خط الوسط أو بالقرب منه؛ وغالبًا ما تكون مفردة وناعمة، ولكنها قد تكون متعددة وغير منتظمة الشكل؛ ولها اتجاه سهمي. يكون النزيف الناتج عن هذه التمزقات طفيفًا نظرًا لغياب الأوعية الدموية الكبيرة في هذه المنطقة وتقلص الأوعية التالفة مع إفراغ المثانة في تجويف البطن. يُمتص البول المتسرب جزئيًا (مما يؤدي إلى زيادة مبكرة في تركيز اليوريا ونواتج أيض البروتين الأخرى في الدم)، مما يُسبب تهيجًا كيميائيًا للصفاق، يليه التهاب صفاق معقم ثم صديدي. في حالة التمزقات المعزولة داخل الصفاق، تزداد أعراض الصفاق ببطء على مدار عدة ساعات. وبحلول ذلك الوقت، تتراكم كمية كبيرة من السوائل في تجويف البطن بسبب البول والإفرازات.

عادةً ما تحدث التمزقات خارج الصفاق، التي تحدث عادةً مع كسور الحوض، على السطح الأمامي أو الأمامي الوحشي للمثانة، وهي صغيرة الحجم، منتظمة الشكل، وغالبًا ما تكون منفردة. أحيانًا، تُصيب شظية عظمية الجدار المقابل لتجويف المثانة، أو تُلحق الضرر بجدار المستقيم في الوقت نفسه. في حالات نادرة جدًا، عادةً مع كسور عظام الحوض الناتجة عن السقوط من ارتفاع أو صدمة انفجار لغم، يتمزق عنق المثانة عن مجرى البول. في هذه الحالة، تنزاح المثانة إلى الأعلى مع العضلة العاصرة الداخلية، مما يُحتمل معه احتباس البول جزئيًا في المثانة وإفراغه دوريًا في تجويف الحوض. وهذا يُزيد من فصل المثانة عن مجرى البول.

عادةً ما يصاحب التمزقات خارج الصفاق نزيفٌ حادٌّ في الأنسجة المحيطة بالمثانة من الضفيرة الوريدية وكسور عظام الحوض، وفي تجويف المثانة من الشبكة الوعائية للرقبة والمثلث المثاني. بالتزامن مع النزيف، يدخل البول إلى الأنسجة المحيطة بالمثانة، مما يؤدي إلى تسللها.

نتيجةً لذلك، يتشكل ورم دموي بولي، مما يُشوّه المثانة ويُحرّكها. يؤدي تشبع أنسجة الحوض بالبول، والتغيرات القيحية النخرية في جدار المثانة والأنسجة المحيطة بها، وامتصاص البول ونواتج التسوس، إلى زيادة تسمم الجسم، وإضعاف آليات الحماية الموضعية والعامة. عادةً ما لا يتشكل عمود التحبيب.

تؤدي العدوى الملتحمة إلى ذوبان سريع للحواجز اللفافية: يبدأ التحلل القلوي للبول، وتتساقط الأملاح وتصبح متراكمة معها الأنسجة المتسللة والنخرية، وبلغم البول في الحوض، ثم يتطور النسيج خلف الصفاق.

تنتشر العملية الالتهابية من منطقة جرح المثانة إلى جدارها بالكامل، ويتطور التهاب المثانة النخري القيحي والتهاب العظم والنقي مع كسور مشتركة في عظام الحوض. تشارك أوعية الحوض فورًا أو بعد بضعة أيام في العملية الالتهابية، ويتطور التهاب الخثرة والتهاب محيط الوريد. يؤدي انفصال الجلطات أحيانًا إلى الانسداد الرئوي مع تطور احتشاء رئوي والتهاب رئوي احتشاء. إذا لم يتم تقديم الرعاية الجراحية في الوقت المناسب، فإن العملية تتخذ طابعًا إنتانيًا: التهاب الكلية السام والتهاب الحويضة والكلية القيحي ويظهر فشل الكبد والكلى ويزداد بسرعة. يحدث تطور المضاعفات الالتهابية القيحية لاحقًا فقط مع تمزقات محدودة ودخول أجزاء صغيرة من البول إلى الأنسجة المحيطة. في هذه الحالات، تتكون خراجات فردية في أنسجة الحوض.

بالإضافة إلى تمزقات المثانة، هناك ما يُسمى بارتجاجات المثانة، والتي لا تصاحبها انحرافات مرضية أثناء التشخيص الإشعاعي. ارتجاج المثانة هو نتيجة تلف الغشاء المخاطي أو عضلات المثانة دون المساس بسلامة جدرانها، ويتميز بتكوين أورام دموية في الطبقات المخاطية وتحت المخاطية من الجدران.

هذه الإصابات ليست ذات أهمية سريرية خطيرة، وتمر دون أي تدخل. في كثير من الأحيان، على خلفية إصابات أخرى، يتم تجاهلها، بل ولا تُذكر في العديد من الدراسات.

وفقًا لكاس، فإن نسبة انتشار ارتجاجات المثانة من إجمالي الإصابات تبلغ 67%. وهناك نوع آخر من إصابات المثانة وهو الإصابة غير الكاملة أو الخلالية: فخلال فحص التباين، يُحدَّد انتشار عامل التباين تحت المخاطية فقط، دون أي تسرب. ووفقًا لبعض الباحثين، تحدث هذه الإصابات في 2% من الحالات.

أعراض وتشخيص إصابة المثانة

قد تشمل الأعراض ألمًا فوق العانة وصعوبة في التبول، مع علامات تشمل ألمًا فوق العانة، وانتفاخًا في البطن، وفي حالة تمزق الصفاق، علامات صفاقية وغياب أصوات التمعج. يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي، والفحص السريري، ووجود دم في البول في تحليل البول العام.

يتم تأكيد التشخيص عن طريق تصوير المثانة الرجعي، أو التصوير الشعاعي القياسي، أو التصوير المقطعي المحوسب؛ التصوير الشعاعي دقيق بدرجة كافية، ولكن التصوير المقطعي المحوسب يمكنه تحديد الإصابات المصاحبة (على سبيل المثال، كسور الحوض).

تصنيف إصابات المثانة

كما يمكن أن نرى مما سبق، فإن الضرر الذي يلحق بالمثانة يمكن أن يكون متنوعًا للغاية سواء في آلية حدوثه أو في مدى الضرر.

يعتبر تصنيف إصابات المثانة مهمًا جدًا لتحديد الأهمية السريرية لإصابات المثانة.

في الوقت الحاضر، يعتبر تصنيف إصابات المثانة وفقًا لـ IP Shevtsov (1972) منتشرًا على نطاق واسع.

• أسباب تلف المثانة
  • الإصابات.
  • الإصابات المغلقة.
• تحديد موقع تلف المثانة
  • القمة.
  • الجسم (الأمامي، الخلفي، الجدار الجانبي).
  • قاع.
  • رقبة.
• نوع إصابة المثانة
  • الضرر المغلق:
    • إصابة؛
    • استراحة غير مكتملة:
    • تمزق كامل؛
    • انفصال المثانة عن مجرى البول.
  • إصابة مفتوحة:
    • إصابة؛
    • الإصابة غير كاملة؛
    • جرح كامل (من خلال وعبر، أعمى)؛
    • انفصال المثانة عن مجرى البول.
• إصابات المثانة فيما يتعلق بالتجويف البطني
  • خارج الصفاق.
  • داخل الصفاق.

حظي تصنيف إصابات المثانة الذي اقترحه الأكاديمي ن. أ. لوباتكين ونشر في "دليل جراحة المسالك البولية" (1998) بتطبيق عملي واسع النطاق.

نوع الضرر

• مغلق (مع الجلد سليم):
  • إصابة؛
  • تمزق غير كامل (خارجي وداخلي)؛
  • تمزق كامل؛
  • تمزق المثانة على مرحلتين:
  • انفصال المثانة عن مجرى البول.
• الجروح المفتوحة:
  • إصابة؛
  • جرح غير مكتمل (مماس):
  • جرح كامل (من خلال وعبر، أعمى)؛
  • انفصال المثانة عن مجرى البول.

أنواع المقذوفات الجارحة في إصابات المثانة

• الأسلحة النارية (الرصاص، الشظايا).
• الأسلحة غير النارية (الطعن، القطع، الخ).
• نتيجة إصابة نتيجة انفجار لغم.

الصدمات في تجويف البطن

• داخل البطن.
• خارج الصفاق.
• مختلط.

حسب الموقع

• الجدران الأمامية والجانبية.
• القمة.
• قاع.
• رقبة.
• مثلث البول.

بسبب وجود تلف في الأعضاء الأخرى

• معزول.
• مجموع:
  • تلف عظام الحوض؛
  • تلف الأعضاء البطنية (الجوفاء، الحشوية)؛
  • تلف الأعضاء خارج الصفاق في البطن والحوض؛
  • تلف الأعضاء والمناطق الأخرى من الجسم.

بسبب وجود مضاعفات

• غير معقدة.
• معقد:
  • صدمة؛
  • فقدان الدم؛
  • التهاب الصفاق
  • تسلل البول؛
  • فلغمون البول؛
  • التهاب العظم والنقي.
  • تسمم البول؛
  • أمراض أخرى.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج إصابة المثانة

جميع الجروح النافذة والتمزقات داخل الصفاق المصاحبة لصدمة حادة تتطلب علاجًا جراحيًا. لا يُنصح بالعلاج الجراحي لكدمات المثانة، ولكن قسطرة المثانة ضرورية في حالة احتباس البول الناتج عن نزيف حاد أو انزياح عنق المثانة بسبب ورم دموي داخل الحوض. قد يقتصر علاج التمزقات خارج الصفاق على قسطرة المثانة فقط إذا كان تدفق البول سلسًا وكان عنق المثانة سليمًا؛ وإلا، يُنصح بالتدخل الجراحي.

تبلغ نسبة الوفيات حوالي 20% وعادة ما تكون مرتبطة بإصابات خطيرة مصاحبة.