التهاب الصفاق

يتميز التهاب البريتون بالأعراض العامة الشديدة ، بما في ذلك التسمم الداخلي وفشل الجهاز المتعدد. كان معدل الوفيات في التهاب الصفاق دائمًا واحدًا من الأعلى وبلغ 55-90٪ في التهاب الصفاق الجراحي بعد الجراحة. على الرغم من أن مثل هذه المضاعفات الخطيرة كما التهاب الصفاق بعد الولادة القيصرية، هو الآن نادرة نسبيا (0،2-0،8٪)، الفتك في هذا الشكل من المرض الصرف الصحي لا تزال مرتفعة وتصل إلى 26-35٪.

التهاب الصفاق - التهاب الصفاق ، يرافقه تطور تسمم حاد في الجسم. بواسطة التهاب الصفاق يفهم انتشار انتشار الالتهاب.

يتم تعريف الالتهابات المحلية بأنها خراجات في تجويف البطن (التهاب الصفاق الحدودي). التهاب الصفاق هو عملية ثانوية تعقّد مسار المرض الأساسي. التهاب باطني (أولي) مجهول السبب ، عندما لا يتم اكتشاف أي مصدر في السنوات العشرين الماضية ، لا يحدث على الإطلاق ويتم استبعاده من التصنيف.

في التهاب الصفاق المنتشر ، عن طريق الانتشار على طول الصفاق ، يميز: التهاب الصفاق المحلي ، عندما يتأثر جزء أو منطقة تشريحية واحدة من التجويف ؛ التهاب الصفاق الشائعة ، عندما تلتقط العملية عدة مناطق ، منتشرة (شائعة) ، مع هزيمة البريتوني بأكمله. تفسر شدة التسمم بالطول الهائل للبريتوني ، ما يقرب من 10 كيلومترات مربعة. م مع تحجر عالية الأوراق الحشوية والامتداد الجدارية. لذلك ، تدخل السموم بسرعة وبكميات كبيرة إلى مجرى الدم.

من أجل المسببات ، ينقسم التهاب الصفاق إلى بكتيري (معدي) ، يتطور في الأمراض الالتهابية للأعضاء الداخلية أو ثقوب الأعضاء المجوفة ، وكذلك في الصدمات. والتهاب الصفاق العقيم ، عندما تسبب العملية الالتهابية في البريتوني إما مواد كيميائية مزعجة أو السوائل البيولوجية ، والبول ، والدم. يمكن أن يكون الإفرازات: مصلية ، نزفية ، فبرينية ، قيحية ، فوسفورية. الدورة السريرية هي: الحادة ، تحت الحاد والمزمن. في التهاب الخلب الحاد ، يتم عزل المراحل التفاعلية والسامة والمرحلة النهائية للتدفق.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

أسباب التهاب الصفاق

التهاب الصفاق الأساسي - الالتهاب الذي يتطور دون الكسر الهيئات جوفاء، ونتيجة لنشر الدموي عفوية من الكائنات الحية الدقيقة في الغطاء البريتوني أو النبات عدوى أحادية محددة من الأجهزة الأخرى.

أصناف التهاب الصفاق الأولي:

• التهاب الخلب العفوي في الأطفال.
• التهاب الصفاق العفوي من البالغين (استسقاء - التهاب الصفاق ، التهاب الصفاق غسيل الكلى ، وما إلى ذلك).
• التهاب الصفاق السلي

العامل المسبب ، كقاعدة عامة ، هو نوع معين من الكائنات الحية الدقيقة. التهاب الصفاق الثانوي هو أكثر أنواع الأمراض شيوعًا ، فهو يجمع بين جميع أشكال التهاب الصفاق ، والتي نشأت نتيجة للتلف أو الصدمة لأعضاء تجويف البطن.

أنواع التهاب الصفاق الثانوي:

• التهاب الصفاق الناجم عن ثقب وتدمير أعضاء البطن.
• التهاب الصفاق بعد الجراحة.
• التهاب الصفاق التالي للصدمة:
  • مع إصابة في المعدة المغلقة ،
  • مع جروح تخترق البطن

التهاب الصفاق الثالثي هو التهاب في الصفاق لطبيعة "متكررة" (التهاب الصفاق "المستمر" أو "المتكرر").

أنه يتطور في حالة عدم وجود مصادر للعدوى و / أو بعد عملية جراحية لالتهاب الصفاق الثانوي تنفيذها بالكامل ، ولكن على خلفية استنفاذ وضوحا لآليات حماية الجسم. يتميز هذا الشكل من خلال صورة سريرية محيّرة ، واختلال وظيفي متعدد الأعضاء ممكن ، ومظهر تكاثُر دَوَميّ صامد للعلاج المعطى. نادرا ما يتم تحديد مصدر العملية المرضية.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

هيكل ميكروبيولوجي

على الرغم من تنوع الكائنات الحية الدقيقة التي تعيش في الأمعاء ، إلا أن بعضها فقط يمكن أن يسبب التهاب الصفاق. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن جزءا كبيرا من البكتيريا المعوية - اللاهوائيات الصارمة (يموت في وجود الأكسجين) ، والبعض الآخر حساسة لعوامل البريتوني من البريتوني. فيما يتعلق بالاختلافات في مصدر التلوث البكتيري في تجويف البطن وشروط تطوير العملية المرضية ، يتم عزل عدة أشكال من التهاب الصفاق (المجتمع المكتسب أو المستشفى).

التهاب البريتون الأولي

التهاب الصفاق الأساسي - الالتهابات التي تسببها نوع واحد من وكيل البكتيرية وتطوير في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد (E. القولونية، الأمعائية النيابة، Citrobacterfreundn، الكلبسيلة النيابة، S. Vindans، S. الرئوية، مجموعة B العقديات، في حالات نادرة، شديدة .. - S. الذهبية) أو في المرضى على غسيل الكلى البريتوني (العنقوديات المخثرة سلبي، تحت أشكال أشد - S. الذهبية (MRSA)، في حالة عدوى المستشفيات - المعوية النيابة، P. الزنجارية، ونادرا ما - النيابة المبيضات) ..

التهاب الصفاق الثانوي

وكيل الرئيسي المسبب للمرض في التهاب الصفاق الثانوي - E. القولونية (56-68٪)، وأقل الكلبسيلة النيابة (15-17٪)، P. الزنجارية (15-19٪)، الأمعائية النيابة. (6-14٪)، الليمونية النيابة، السراتية الذابلة والمورغانية المورغانيلة. غالبا ما يرتبط العامل الممرض الرئيسي مع العقديات (26-35 ٪) والمكورات المعوية (10-50 ٪). دائما تقريبا في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق المعرض الثانوية المختلطة (الهوائية-اللاهوائية) النباتات واللاهوائية مجموعة تمثل أساسا باكتيرويديز النيابة، وإلى حد أقل كلوستريديوم النيابة.، المغزلية النيابة، الهضمونية العقدية النيابة.

أسباب التهابات بعد العملية الجراحية داخل البطن عدة أشخاص آخرين، في المقام الأول - المعوية النيابة، المخثرة المكورات العنقودية السلبية، الأمعائية النيابة، الراكدة النيابة، P. الزنجارية .... مع تطور المضاعفات على خلفية كبت المناعة ، يزيد احتمال العدوى الفطرية ، يكون العامل الممرض الرئيسي هو C. Albicans.

أسباب التهاب الغشاء المصاحب لالتهابات الحوض لدى النساء هي المجموعة B العقدية ، N. البنية ، Prevotella spp ، Peptococcus spp. ، Mobiluncus spp.

مسببات الأمراض مع توطين العدوى في القنوات الصفراوية - Enterobactenaceae و Enterococcus spp.

التهاب الصفاق العالي

المثير مع التعليم العالي تحديد التهاب الصفاق غالبا ما يفشل، ومع ذلك، من خلال التحقيق الميكروبيولوجي الدقيق معزولة عادة mnozhestvennorezistentnye المكورات المعوية، العنقوديات المخثرة سلبي وC. المبيضة البيضاء، الزائفة الزنجارية وأقل enterobacteria. دور اللاهوائية في التهاب الصفاق العالي ليست واضحة تماما.

كيف يحدث التهاب الصفاق؟

إن التسبب في التهاب الصفاق معقد للغاية ، ويعتمد على السبب ، والفوعة ، والميكروفلورا ، وحالة عمليات التعويض ، ووجود عوامل مشددة. النقاط الرئيسية التي تحدد شدة التيار هي:

1. فقدان كبير من الماء والأملاح والبروتينات في تجويف البطن والأمعاء ، والذي هو في الشلل ؛ يوم واحد ، وفقدان السوائل ما يصل إلى 4-8 لترات ، مما يؤدي إلى الجفاف ، نقص حجم الدم ، وتطوير الفشل القلبي والجهاز التنفسي ، والحماض.
2. سرعة وحجم امتصاص السموم من سطح الصفاق ، والذي يحدده انتشار التهاب الصفاق وحالة تعيين الحدود ؛
3. تسبب انسمام داخلي anafilaksinom (تشكيلها من قبل الملزم للميكروبات الدم عديد السكاريد الشحمي مع الأجسام المضادة وتكمل) وغير تشكيل نقطة انطلاق poliallergiyu لتطوير التسمم.

مع ضعف العمليات التعويضية أو الغزو الضخم ، لا يتطور الترسيم ويتخذ التهاب الصفاق شكلًا منتشرًا ، مع تباطؤ العملية ، تتقدم العملية. إن فرط الحركة الفائقة ، وخصائص الساعات الأولى من التهاب الصفاق ، والجهض المنهك ، ووجود الدم والإفراز في التجويف البطني ، يعوق أيضا ترسيم الحدود.

أعراض التهاب الصفاق

يتم تحديد العلامات السريرية إلى حد كبير من خلال سبب التهاب الصفاق ، وتوطين مصدره ، فضلا عن توقيت المرض. من وقت التشخيص وتوقيت فتح البطن ، تعتمد نتائج العلاج والنتائج ، لذلك من المهم معرفة العلامات المبكرة لهذا المرض.

علامات مبكرة ومستمرة من التهاب الصفاق - ألم في البطن، ويمكن أن تحدث فجأة، كما هو الحال بالنسبة للثقب من الأعضاء المجوفة وانتهاك تداول المساريقي، أو تتطور تدريجيا الموافق عمليات الالتهابات مدمرة من أي جهاز في البطن. ويعتمد توطين الألم على مكان وطبيعة العملية المرضية (أسباب التهاب الصفاق) ، بل ينتشر بسرعة. الألم في البطن شديد ، يزداد مع تغير في موضع الجسم ، وغالبا ما يصاحبه قيء محتويات المعدة ، ولا يجلب الراحة. يتم فرض موقف المريض "مقيد" ، المعدة لا تشارك في عمل التنفس ، جداره متوتر.

مع جس ، وجع في جميع أنحاء البطن ، أكثر وضوحا في الإسقاط من عملية المرضية. من الأعراض الإيجابية لمرض شيتكين - بلومبرج والأعراض المميزة للمرض هي أسباب التهاب الصفاق. كما تم تعزيز تطور عملية لغة جفاف تنمو عدم انتظام دقات القلب، والجهد والألم في البطن، ويحدث شلل جزئي في الأمعاء، واحتمال ريح البطن كرسي تأخير، وهناك دلائل على وجود التهابات النظامية رد فعل، والجفاف وendotoxemia.

التهاب الصفاق المنتشر

أعراض التهاب الصفاق المنتشر هي متعددة الأشكال. يعتمد على التركيز الأساسي ومرحلة العملية ؛ حجم ونوع الافرازات (باستثناء hemoperitoneum) ليس لها تأثير كبير على العيادة.

في الأربع والعشرين ساعة الأولى (المرحلة التفاعلية) ، تكون الأعراض الرئيسية كما يلي. الألم حاد ، ثابت ، يزداد عند محاولة التحرك ، والسعال ، والتنفس العميق ، والجس. لزعزعة البطن يأخذ المريض الوضع الإجباري: مع آلام محلية ، يضغط على القسم المصاب بيديه. مع ألم منتشر يكمن على ظهره مع شد الساقين ، والضغط على بطنه مع يديه أثناء السعال. الجفاف: يتجلى في العطش ، وجفاف اللسان ، والجلد ، وعدم انتظام دقات القلب. أعراض التوتر وتهيج الغشاء البريتوني: يتم سحب المعدة في ، مسطحة ، لا تشارك في فعل التنفس ، وتوترت إلى دولة "dolorous". الجس هو مؤلم بشكل حاد على الجهاز المصاب أو في جميع أنحاء البطن مع التهاب الصفاق منتشر؛ الأعراض الإيجابية لتهيج الغشاء البريتوني - أحد أعراض شيتكين - بلومبرج وغيرها ، خاصة لكل عضو مصاب. فرط النشاط واضح بالعين أو يتحدد بزيادة الضوضاء المعوية. غير إلزامي ، ولكن يمكن أن يكون: القيء والإسهال ، tenesmus. في اختبارات الدم ، بسرعة ، مع مرور الوقت ، زيادة: زيادة عدد الكريات البيضاء ، العدلات ، ESR ، LII ، FSM. وتستخدم هذه المؤشرات المخبرية للتشخيص التفريقي ، وإجراء الدراسات في ساعة.

إذا لم يتم تنفيذ عملية جراحية في 2-3 أيام المقبلة بتطوير المرحلة السامة من التهاب الصفاق، والتي يتم تحديدها عن طريق تشكيل لمتلازمة التسمم، السائدة على مظاهر المحلية. تسمم يتطور بسرعة وهو واضح جدا: ميزات شحذ، شاحب البشرة، مع الظل ترابي، زرقة في الشفتين والعينين الغارقة (الوجه أبقراط)، واللسان الجاف، مثل الفرشاة، ويمكن طلى، وزيادة ضغط الدم، نقص حجم الدم، عدم انتظام دقات القلب، ارتفاع الحرارة.

المظاهر المحلية تنخفض في شدتها ، لكن العملية نفسها تنمو وتنتشر في جميع أنحاء التجويف البطني. آلام في البطن تهدأ ، تصبح مؤلمة ، فهي دائمة ، ولكنها تنتشر في جميع أنحاء المعدة. يتم تخفيف التوتر الواقي للجدار البطن ، وأعراض Shchetkin-Blumberg أقل وضوحا ، ولكنه شائع في جميع أنحاء البطن. يختفي التمعج ، يتطور شلل في الأمعاء ، والتي في الكشف عن البطن ويتضح من أعراض "الصمت المميت" ، تتضخم المعدة.

في المرحلة adynamic ، يصعب الاتصال بالمريض بسبب وجود سدادة أو من المستحيل بسبب الغيبوبة. هو واضح التسمم ، يرافقه تطور صدمة hypovolemic. البطن متورمة ، والأمعاء هو شلل جزئي ، لا يتم نطق أعراض التوتر جدار البطن وتهيج البريتوني ، مع تقلبات عالية التعرق السائل يتحدد. القيء لا يمكن السيطرة عليه ، مع رائحة fecesome.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

التهاب الصفاق مقيدة،

هام في التسبب المرضي هو حالة العمليات التعويضية ، والتي تعتمد على عملية ترسيم الحدود. التهاب الصفاق يطور تفاعل الأوعية الدموية مع عرق البلازما وخلايا الدم. من البلازما ، يسقط الفيبرين ، الذي يعمل كغراء ، يؤمّن الغدة حول العضو المصاب في حلقة الأمعاء. يتم تكثيف النتوءات ، التي تكون في البداية فضفاضة ، ويتم تكوين الارتشاح الالتهابي في التجويف البطني ، في وسطه هو عضو مؤلم. إذا كان هناك تدمير لهذا العضو - في تجويف البطن يتم تشكيل خراج ، ودعا التهاب الصفاق محددة. التوطين الأكثر شيوعا من الخراجات: خراج دوغلاس ، والمساحات تحت الفك السفلي والفرعية ، والخراجات بين الأمعاء. إذا توقف الالتهاب ، فإن التسرب يحل ببطء.

الارتشاح الزائدي والخراج - يتطور مع التهاب الزائدة الدودية الحاد غير المعالج ، في كثير من الأحيان مع العلاج المتأخر للمرضى ، واستخدام أجهزة تدفئة ، إلخ.

في هذه الحالة ، يتم تحديد منطقة الالتهاب لأول مرة بواسطة الثرب ، في اللحامات اللاحقة من الأمعاء يتم لحامها ، لتشكيل ارتشاح مرن وكثيف ومؤلمة. تتحسن حالة المرضى ، ويصبح الألم أقل ، وتختفي أعراض تهيج الغشاء البريتوني. مثل هؤلاء المرضى محافظون: علاج مضاد للالتهابات واسع ، وبرودة على المعدة. مع المراقبة المستمرة لمسار العملية - يتم رسم حدود التسلل حول العلامة. إذا لم تتدهور هذه العملية وتوقف الالتهاب ، يذوب التسلل في غضون 2-3 أسابيع.

عندما تدمير التذييل في وسط التسلل خراج تشكيل: آلام في البطن لا تهدأ، وأحيانا تبدأ في التقدم، وتظهر عليها علامات التسمم، تصبح المعدة ضيق، ومؤلمة على ملامسة خلال تسلل، يمكن أن يكون أحد أعراض Shchetkina-بلومبرغ، التسلل زيادة حجم. في هذه الحالة ، يظهر التدخل الجراحي ، ويعتمد حجمه على النتائج

خراج دوغلاس - تراكم محدود للقيح في الحويصلة المستوية (عند الرجال) والمستقيم المهبلي (عند النساء) في الحوض.

خراجا يمكن أن تتطور في أي أمراض التجويف البريتوني، عندما يتم إزاحة الافرازات إلى حوض صغير، محدد والخراجات، وتحديد، وكقاعدة عامة، هو قوي جدا، ولكن اختراق من صديد في التجويف البريتوني مع التهاب الصفاق قد يكون. للصورة السريرية الخصائص التالية: درجة حرارة الجسم العالية. الفرق بين درجة الحرارة في الإبط والمستقيم أكثر من 1 درجة (أعراض Lennander) ؛ ألم في منطقة فوق العانة على ملامسة عميق، يخيم على جدار المستقيم أو انتفاخ قبو المهبل الخلفي، يتم تحديدها من قبل ملامسة كثيفة، ومؤلمة "ثابت التسلل مع تليين في المركز. سمة هي tenesmus ، التبول المتكرر. الأشعة واقفا في الغاز الحوض مع مستوى السائل، للكشف عن السوائل الموجات فوق الصوتية في الحوض، في حالات الشك ثقب عن طريق المهبل أو المستقيم.

Mezhkishechny خراج تكشف صعبة للغاية، منطلقات هي وجود تسمم، والتي لم يتم خفض على الرغم من المعالجة الفعالة، شلل جزئي في الأمعاء طويلة، والألم على جس البطن، وجود في درجات أعراض تهيج البريتوني متفاوتة. ونظراً لضعف ترسيم هذه الخراجات ، فإن التهاب الصفاق المنتشر غالباً ما يتطور ، لذا يفضل استئصال الشبكية الباكر ، بدلاً من تكتيكات الانتظار والترقب.

الخراج تحت الجلد هو خراج داخل الصفاق يقع في الفضاء تحت الحجاب الحاجز.

ينقسم الفضاء subdiaogragatic إلى أجزاء 2 - داخل الصفاق و retroperitoneal.

يتم تشكيل الخراج في معظم الأحيان في الجزء داخل الصفاق - الجانب الأيسر والأيمن ، والذي يتصل مع الفضاء الكبدي ، حيث يمكن أن تشكل خراج أيضا. الأسباب متنوعة ، يمكن تقسيمها إلى 4 مجموعات:

1. علم الأمراض من تجويف البطن.
2. علم الأمراض من التجويف الجنبي.
3. أمراض الكلى قيحية.
4. شكل مختلط ، بشكل رئيسي مع إصابات الصدر.

الصورة السريرية متعددة الأشكال ، لها شكل مشوه غير نمطي ، خاصة مع العلاج المضاد للبكتيريا. لكن بعض المظاهر مميزة: الصدمة البطنية الموجودة ، الجراحة أو الأمراض الحادة للأعضاء الداخلية للتجويف البطني. استمرار التسمم ، على الرغم من العلاج الفعال للالتهابات ؛ ألم في الربع العلوي الأيمن، والمناطق السفلية من الصدر والظهر والجانب الأيمن من البطن، تفاقمت بسبب السعال، وحركة الجسم، التنفس العميق، والذي يصاحبه سعال جاف (Troyanova الأعراض). أصبح المرضى اضطر polusidja الموقف، والجلد شاحب، الصلبة subikterichnost، الفضاء وربي في الجزء السفلي من الخلية الصعب ممهدة، والجلد فطيرة، سميكة طية الجلد يمكن أن يكون احتقان الجلد. ويلاحظ الشيء نفسه في الموقع خلف الصفاق للخراج ، وكثيرا ما كشف "متلازمة psoas".

جدار البطن الأمامي متخلف في عمل التنفس ، مؤلم على الجس ، مكانة الحجاب الحاجز عالية ، وحركته محدودة. جس الأضلاع من الحادي عشر إلى الثاني عشر على اليمين ، وخاصة عند نقطة اندماجهم في القوس الساحلي ، مؤلم (أعراض كريوكوف). على الصور الشعاعية ، على خلفية قبة عالية من الحجاب الحاجز ، في بعض الأحيان يمكن رؤية الغاز ذو الحدود الأفقية للسائل. التشخيص المبكر يسمح لك بأداء الموجات فوق الصوتية. العلاج عاجل ، تعتمد الطريقة على نوع الخراج.

يعتمد تشخيص البريتوني في المنزل على وجود: ألم دائم في البطن ، بحد أقصى في منطقة العضو المصاب أو بالتساوي في جميع أنحاء البطن ، جفاف اللسان ، عدم انتظام دقات القلب. في جميع الحالات ، يجب نقل المريض إلى مستشفى جراحي حسب طلب الرعاية الطارئة.

[36], [37], [38]

تصنيف التهاب الصفاق

هناك التهاب الصفاق الأولي والثانوي.

التهاب الصفاق الأولي (مجهول السبب) - عدوى البريتوني مع مسارات دموية أو ليمفاوية (بدون وجود تركيز صديدي في التجويف البطني).

التهاب الصفاق الثانوي هو انتشار العدوى إلى الصفاق من بؤر صديدي مدمر من تجويف البطن.

اعتمادا على اتساع الآفة البريتوني في التهاب الصفاق ودرجة إشراك المناطق التشريحية ، تتميز الأنواع التالية من التهاب الصفاق:

• المحلية (الآفة من منطقة التشريحية واحدة) ؛
• على نطاق واسع (آفة من عدة مناطق تشريحية) ؛
• عام (منتشر) - هزيمة جميع أجزاء التجويف البطني.

وفقا لتصنيف آخر، وهذا يتوقف على ملامح نشر العملية الالتهابية (الفوعة من مسببات المرض، والقدرة كائن لتعيين التركيز قيحية بسبب نظام المناعة الأعضاء المجاورة، البريتوني، الثرب، والودائع الفيبرين) تميز عدم وجود اتجاه لترسيم الحدود من التهاب الصفاق المنتشر (العام ويعرف أيضا باسم أو نشر) والتهاب الصفاق المحدود (بشكل أساسي - خراجات مغمورة في التجويف البطني). أمثلة من التهاب الصفاق الجراحي محدودة هي خراجات الزائدية ، تحت الجلد ، تحت الجلد ، الخراجات الكونية.

في فواصل أمراض النساء الأمثلة التهاب الصفاق هي الأمراض التالية: piosalpinks، piovar، صديدي تشكيل بوقي مبيضي (بوقي مبيضي خراج)، الخراج دوغلاس الفضاء، والرحم في تطوير panmetrita الخراج. الأعراض والتشخيص والعلاج من هذه الأمراض ، فضلا عن بؤر صديدي خارج الجلد.

في الممارسة السريرية ، مصطلح التهاب الصفاق يعني عادة آفة منتشرة من البريتوني ، وفي المستقبل ، باستخدام هذا المصطلح ، سوف نضع في اعتبارنا بالضبط التهاب الصفاق المنتشر.

حسب نوع الدورة السريرية التي تميز الحادة ، تحت الحاد (المزمن) والتهاب الصفاق المزمن ، يميز بعض المؤلفين الشكل الخاطف للمرض.

التهاب الصفاق الحاد هو مرض شديد التدريجي ، وعادة ما يكون مع صورة سريرية نموذجية ، مراحل متناوبة للمرض ، وفي غياب العلاج الجراحي ، يؤدي بسرعة إلى الموت.

تحت الحاد (ببطء) التهاب الصفاق مميزة ل، عملية otgranichenie أكثر تواترا أطول صديدي وتشكيل الخراجات تحوصل، في كثير من الأحيان مع ثقوب اللاحقة في الهيئات جوفاء المجاورة.

التهاب الصفاق المزمن نادر للغاية ، خاصة مع آفة معينة من الصفاق (على سبيل المثال ، داء السرطانات أو السل).

في الواقع ، الصفاق هو التهاب الصفاق معقدة بسبب الصدمة الإنتانية.

في سياق التهاب الصفاق ، يتم تحديد ثلاث مراحل (مراحل): رد الفعل ، سامة والمطرفية. خطوة على رد الفعل في التهاب الصفاق الحاد في المتوسط تستغرق يوما واحدا تقريبا، ومدة مراحل السامة ومحطة متغيرة وتعتمد على عوامل كثيرة (غزو جرثومي واسع النطاق والطابع، "حجم" من صديدي الأساسي يركز المريض مناعيا، وطبيعة العلاج). من طبيعة التهاب البريتوني ينقسم إلى:

• مصلي.
• fibrinoznыy.
• صديدي.
• النزفية.
• البولية.
• برازي.

من المستحيل عدم التمييز بشكل منفصل التهاب الصفاق بعد الجراحة.

يعتبر NA Efimenko (1999) أن التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية الأساسي يحدث بعد التدخلات الجراحية المخطط لها لثلاثة أسباب رئيسية:

• عدم كفاية اللحامات من anastomoses ،
• عدوى أثناء التجويف البطني ،
• أخطاء فنية أو أخطاء في العملية.

التهاب الصفاق الثانوي بعد العملية الجراحية هو تطور التهاب الصفاق الموجود خلال التدخل الأول في حالات الطوارئ.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

تشخيص التهاب الصفاق

في التاريخ المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق كثيرا ما نلاحظ الأمراض الالتهابية من تجويف البطن والحوض صغيرة، الصدمة في منطقة البطن، قرحة المعدة والأمعاء من توطين مختلف، تحص صفراوي، وتحمل إلى الأمام من عمليات الأورام البطن.

عند إجراء مقابلة مع مريض ، من الضروري معرفة وصفة المرض والتغيير في طبيعة الألم وتوطينه وديناميكيات المظاهر وعلامات المضاعفات.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

الفحص البدني

فمن الضروري الانتباه إلى شدة علامات رد الفعل التهابات الجهازية ودرجة حرارة ضعف الجهاز ، ومعدل ضربات القلب ، وضغط الدم ، وتواتر وعمق التنفس ، على مستوى الوعي ، وحالة الأغشية المخاطية. في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب الصفاق هو أكثر من 100-120 في الدقيقة ، يمكن زيادة BP أو إنقاص ، معدل التنفس أكثر من 20 في الدقيقة الواحدة. مظهر من مظاهر اعتلال الدماغ السام هو تثبيط ، وإثارة المريض أو الهذيان.

البطن متناظرة ، لا تشارك في فعل التنفس ، مؤلمة بشكل حاد على الجس.

عند الفحص المستقيم والمهبلي - الأقواس المتدلية والوجع بسبب تراكم الافرازات الالتهابية

بحث مخبري

في دراسة مخبرية ، يتميز التهاب الصفاق بعلامات زيادة الفشل الكلوي والكبدي ، وخفض مستويات البروتين غير المنضبط ، وعلامات آزوتيمية ، والتغيرات الالتهابية في الدم الأبيض ، وفقر الدم.

الطريقة الأبسط والأكثر موثوقية مختبر لتشخيص أمراض البطن gnoynovospalitelnyh - تقرير مؤشر الكريات البيض التسمم (LII) (اقترح في الأصل صيغة لتشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد)، والتي تستخدم عند حساب المعدل صيغة YY خليفة Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norm 1.08 ± 0.45) ،

حيث رر - خلايا البلازما، مي - myelocytes، يو - العدلات الشباب، P - العدلات طعنة، C - العدلات مجزأة، E - لاي eozinofi-، B - قعدات، مو - حيدات، A - الخلايا الليمفاوية B.

واعد إضافية مختبر التشخيص مؤشر تعفن الدم في البطن والتهاب الصفاق - تركيز procalcitonin في بلازما الدم. هذا الرقم - علامة في التشخيص التفريقي من السادة والأصل اللاجرثومي الصرف الصحي، ولا سيما أشكال معقمة والمصابين نخر البنكرياس، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، المصابة وغير المصابة السوائل المتجمعة داخل البطن. تجاوز تركيز procalcitonin في البلازما فوق 2 نانوغرام / مل هو المعيار لتطوير العملية الإنتانية. يقدم المؤشر كأداة قيمة في تحديد أساليب العلاج الطبي الجراحي أو مكثفة من مضاعفات الصرف الصحي من عملية جراحية في البطن.

البحث الآلي

يمكن أن الأساليب العلمية للبحث تحديد الأسباب التي تسبب التهاب الصفاق. وهكذا، عندما تثقيب الهيئات جوفاء على شريط الفيلم العادي هو الغاز الحر مرئية أسفل الحجاب الحاجز، التهاب المرارة الحاد مع الموجات فوق الصوتية - زيادة المرارة محتويات غير متجانسة concrements مضاعفة الدوائر وسورها. هذه الدراسة نفسها تسمح لك بتحديد السائل الحر في تجويف البطن أو التسلل في المنطقة اللفائفي مع التهاب الزائدة الدودية الحاد.

لا تتطلب زيادة السمية الداخلية للتوتر ، والتوتر والحنان في جدار البطن الأمامي أثناء الجس ، والتي تم التعبير عنها من خلال أعراض Shtetkin-Blumberg ، طرقًا إضافية للتحري. مع صورة سريرية مسحوبة ، وخاصة في كبار السن ، ينبغي إجراء تنظير البطن التشخيصي لتوضيح التشخيص ومدى العملية المرضية. الافرازات عكر واضحة في تجويف البطن، ومسارات تراكب من الفيبرين على الصفاق الحشوي، والصفراء انتهاء الصلاحية، انثقاب أو محتويات المعدة أو الأمعاء في تجويف البطن مجاني والتغيرات المرضية الأخرى.

العلامات المبكرة للالتهاب الصفاق الثانوي (خط الأساس أعراض المرض) تشخيصها عن طريق الموجات فوق الصوتية في البطن وخلف البريتوان، والفحص الإشعاعي من البطن والصدر، CT، و، كمرحلة الأخيرة من التشخيص، تم إجراء تنظير البطن التشخيصي.

تقييم موضوعي لشدة الحالة والتشخيص في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق

يأخذ تقييم موضوعي لشدة حالة المريض في الاعتبار عددًا كبيرًا من العوامل.

على نطاق واسع على نطاق والتقييم المتكامل لشدة (APACHE، APACHE II، III APACHE، برامج التكيف الهيكلي، SAPS II، SOFA، MODS)، والمقاييس، معتبرا يتميز التهاب الصفاق (مؤشر مانهايم التهاب الصفاق - بير - MPI، relaparotomies مؤشر النذير).

يتم استخدام مؤشرات فردية من الاستتباب كمنبئات مستقلة لنتائج غير مواتية.

متلازمة رد الفعل التهابات الجهازية وتقييم موضوعي لشدة حالة مع التهاب الصفاق

استجابة الأساسي الحالي فهم للإصابة - مفهوم تعفن الدم في البطن (عملية المرضية، استنادا إلى رد فعل الكائن الحي في شكل التهاب عام في الاستجابة للعدوى في الجراحة من تجويف البطن). تفسير السريرية لهذا الرأي من التسبب في تسمم (بما في ذلك البطن) - معايير لتشخيص السادة وتصنيف تعفن الدم التي اقترحها اجتماع التوفيق للكلية الأميركية لأطباء الصدر وجمعية أخصائيي الطب الحرجة - ACCP / SCCM.

عندما تعفن الدم في البطن، تسبب التهاب الصفاق المعمم، أن هناك علاقة بين شدة السادة (ثلاثة ميزة السادة - السادة-3، وأربعة ميزة السادة - السادة-4، وتعفن الدم الشديد والصدمة الإنتانية) وشدة المريض على مقياس من شدة - APACHE II، SAPS ، MODS ، SOFA.

مؤشر مانهايم البريتونى (IIP / MP1)

طورت M Linder ومجموعة من الجراحين الألمان في مانهايم مؤشر للتنبؤ والنتائج من التهاب الصفاق قيحي ، بما في ذلك 8 عوامل الخطر:

1. عمر المريض ،
2. الأرض،
3. فشل الجهاز ،
4. وجود ورم خبيث ،
5. مدة التهاب الصفاق قبل الجراحة أكثر من 24 ساعة ،
6. التهاب الصفاق المشترك ،
7. مكان التركيز الأساسي ،
8. نوع من الافرازات البريتوني.

يمكن أن تتراوح قيم IIP من 0 إلى 47 IIP ، ويوفر IIP ثلاث درجات من شدة التهاب الصفاق. في مؤشر أقل من 21 نقطة (درجة شدة) ، فإن الفتك هو 2.3 ٪ ، من 21 إلى 29 نقطة (الصف الثاني) - 22.3 ٪ ، أكثر من 29 نقطة (درجة III من شدة) - 59.1 ٪. كما يتم اقتراح صيغة لحساب الفتك المتوقع على أساس MPI.

Lethality (٪) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97. ومع ذلك ، حتى مع مساعدة هذا النطاق المطور بشكل خاص ، كان من المستحيل التنبؤ بنتائج مريض معين وتحديد تكتيكات العلاج.

مؤشر التهاب الصفاق في مانهايم

العمر فوق 50 سنة	1
الجنس الأنثوي	5
وجود فشل في الجهاز	7
وجود ورم خبيث	4
مدة التهاب الصفاق أكثر من 24 ساعة	4
الأمعاء الغليظة كمصدر للالتهاب الصفاق	4
التهاب الصفاق منتشر	6
الإفراز (إجابة واحدة فقط)
شفاف	0
ضبابية-gnilostnyj	6
Kalovo-آسن	12

لتقييم حالة تشييء البطن مؤشر البريتوني المستخدمة التونا (PIA) وPIA II، ولكن وجود القيمة التنبؤية أقل بالمقارنة مع MPI في قسم الجراحة SMU أدى أكاد VS Savelieva أنظمة مماثلة وضعت لتحسين اختيار التكتيكات العلاج مع التهاب الصفاق منتشر والتهاب البنكرياس التهاب (فهرس تجويف البطن - UPS).

مؤشر تجويف البطن لالتهاب الصفاق

انتشار التهاب الصفاق	محلي (أو خراج)	1
	المسكوب	3
طبيعة الافرازات	مصلي	1
	صديدي	3
	النزفية	4
	برازي	4
الفيبرين المفروض	في شكل قذيفة	1
	في شكل كتل فضفاضة	4
حالة الامعاء	تسلل الجدار	3
	غياب التمعج العفوي والمحفز	3
	الناسور المعوي أو عدم تناسق مفاغرة	4
حالة جدار البطن	التكثيف أو نخر الجرح	4
	Eventeratsiya	3
	الأنسجة غير المحسنة	3
العدد الإجمالي للنقاط هو مؤشر تجويف البطن (UPS)

علاج التهاب الصفاق

يتم علاج المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق فقط في ظروف مستشفى جراحي. مهام العلاج:

• الصرف الصحي / القضاء على التركيز التهابي قيحي.
• العلاج المضاد للجراثيم الكافي.
• الاستفادة المثلى من نضح الأنسجة ونقل الأوكسجين.
• الدعم الغذائي.
• العلاج بالخلايا الجذعية.
• الوقاية من المضاعفات.
• لا يمكن العلاج المكثف الفعال للإنتان إلا إذا تم تطهير بؤرة العدوى وتوفير العلاج الكافي من مضادات الميكروبات.

العلاج الجراحي

مراحل العلاج الجراحي:

• الوصول الرشيد.
• إزالة المحتويات المرضية.
• مراجعة أعضاء تجويف البطن ، وإزالة أو توطين مصدر التهاب الصفاق (يتضمن اختيار مزيد من التكتيكات للمريض - إنشاء مؤشرات للمعالجة الطرفية لالتهاب الصفاق).
• الصرف الصحي من تجويف البطن.
• تصريف الأمعاء الدقيقة.
• الصرف البطني

تعتمد أشكال المرحلة النهائية من العملية مع التهاب الصفاق المتقدم على تكتيكات العلاج الجراحي الإضافية في وضع "عند الطلب" أو "وفقًا للبرنامج".

في بعض الحالات ، يتم الانتهاء من العملية عن طريق خياطة طبقة عن طريق الجرح من جدار البطن الأمامي. تحدث مؤشرات لإعادة فتح البطن مع تطور عملية الالتهاب داخل البطن أو مضاعفاته. مع شلل جزئي معوي أو علامات التهاب الصفاق الحشوية والجدارية ، فمن الممكن خياطة النسيج والجلد تحت الجلد فقط. مع هذا الأسلوب من الجراحة ، يتم تشكيل فتق بطني ، ولكن يتم منع وفاة المريض من التهاب الصفاق التدريجي أو متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن.

مؤشرات لاختيار الطريقة النهائية للمعالجة:

• منتشر التهاب الصفاق الفبريني قيحي أو البرازي ،
• علامات العدوى اللاهوائية من تجويف البطن ،
• استحالة القضاء الفوري أو التوطين الموثوق به لمصدر التهاب الصفاق ،
• حالة الجرح البطني ، الذي لا يسمح بإغلاق عيب جدار البطن الأمامي ،
• متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن ،
• مرحلة من التهاب الصفاق ، المقابلة الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية.

مضاعفات ما بعد الجراحة داخل البطن من التهاب الصفاق والشروط التي تتطلب العلاج الجراحي المتكرر.

هذه الدول تشمل:

• خراجات في تجويف البطن ،
• KNA،
• اندحاق،
• عدم الاتساق في طبقات من أجوف الأعضاء ، anastomoses و stoma ، وتشكيل الناسور المعوي ،
• نزيف ما بعد الجراحة ،
• متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن.

إعداد Predoieratsioiiaya

المرضى المعرضون لمخاطر عالية:

• فوق 60 سنة
• التقدير لـ ABA هو 3-4 ،

نقص تروية عضلة القلب الحاد ، عانى خلال العام الماضي. يجب أن لا يتجاوز الإعداد القياسي قبل الجراحة في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق 2-3 ساعات.في حالات خاصة (نقص حجم الدم الشديد ، فشل القلب والأوعية الدموية الحاد) ، يمكن تمديد فترة الإعداد ما قبل الجراحة تصل إلى 4-5 ساعات.

عدم القدرة على تحقيق مستوى التصحيح المطلوب للإطار الزمني المحدد ليس أساسًا لمزيد من التأجيل للتدخل الجراحي.

المهام الرئيسية للتحضير قبل الجراحة هي التنبؤ ومنع التدهور المحتمل للمرضى أثناء التخدير.

يمكن أن يسبب التخدير تعطيل آليات تعويض الدورة الدموية بسبب توسع الأوعية الدموية وتأثير التقلص العضلي السلبي للأدوية المستخدمة. في هذا الصدد ، هناك عامل مهم للغاية لتخطيط العلاج الجراحي ككل هو تصحيح دقيق قبل الجراحة لحالة المريض التوليفية.

التقييم السريري للعجز السوائل خارج الخلية ويعرض بعض الصعوبات. عندما شلل جزئي في الأمعاء في التجويف الخاص به 1500-3000 مل وأكثر مرونة. في المرضى الذين يعانون من قدرة تعويضية جيدة للنظام القلب والأوعية الدموية من BP ومعدل ضربات القلب - معايير كافية للدولة من تدفق الدم الرئوي. المرضى كبار السن مع انخفاض احتشاء قدرة التعويضي ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية زادت الأعراض السريرية لنقص حجم الدم قد تحدث عند تعميم العجز حجم السائل من لا يقل عن 15-20٪ وذلك بسبب انخفاض المرتبطة بالعمر حساسية مستقبلة الضغط عدم انتظام دقات القلب التعويضي قد لا يعكس شدة نقص حجم الدم. وفي الوقت نفسه، انخفاض ضغط الدم الانتصابي - علامة مؤكدة من عجز كبير السوائل قادرة (إن عدم كفاية تصحيح) تؤدي إلى انخفاض كبير في ضغط الدم في الحث خطوة التخدير.

تقدير حجم فقدان السوائل خارج الخلية

درجة	حجم فقدان السائل في مل في المريض وزنه 70 كيلوغراما	المظاهر السريرية
الحد الادنى	أكثر من 2500	العطش ، وانخفاض مرونة الجلد ، وانخفاض ضغط العين ، وجفاف اللسان ، وانخفاض التعرق
معتدل	أكثر من 4500	كل من انخفاض ضغط الدم الانتصابي زائد أعلاه ، انخفض ملء الأوردة الطرفية ، قلة البول ، والغثيان ، وانخفاض CVP ، اللامبالاة ، وتركيز الدم
مركزي	أكثر من 5500	كل من هبوط زائد أعلاه ، نبض يشبه الخيط ، والجلد البارد
الوزن	7000-10 500	صدمة ، غيبوبة ، موت

قبل إعداد ورصد ما قبل الجراحة

• قسطرة الوريد المركزية
• قسطرة المثانة
• تركيب أنبوب أنفي معدي
• العلاج بالأكسجين من خلال قناع الوجه
• تسريب المحاليل البلورية والغروية في حجم لا يقل عن 1500 مل

إدارة المخدرات التي تزيد من درجة حموضة المعدة مثبطات مضخة البروتون محتويات (أوميبرازول 40 ملغ في الوريد) أو حاصرات H ₂ مستقبلات (رانيتيدين 50 ملغ IV).

مشكلة قمل محتويات المعدة تليها طموحه في شجرة القصبة الهوائية هي واحدة من أخطر مشاكل التخدير في عملية جراحية لالتهاب الصفاق. يوجد خطر القلس والطموح عندما يتجاوز حجم محتويات المعدة المتبقية 25 مل. الطموح للسائل مع الرقم الهيدروجيني أقل من 2.5 يسبب حرق الغشاء المخاطي الشعب الهوائية ، القصيبات والحويصلات الهوائية ، مما أدى إلى تطور انخماص ، OL وانخفاض في الامتثال الرئوية. بالإضافة إلى ذلك ، قد يحدث تشنج قصبي. في عدد من الحالات ، يتم إخفاء القلس ويتجلى فقط بعد التهاب رئوي أو التهاب رئوي طموح ، ويحدد احتمال ارتداد المعدة بفارق الضغط في المعدة والثالث السفلي من المريء.

يجب عدم استخدام الأدوية التي تقلل نغمة العضلة العاصرة للمريء، مثل الكولين، العقدية، ويرجع ذلك إلى رفض استخدام تخدير الأتروبين في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق هذا.

العلاج قبل الجراحة المضادة للجراثيم قبل العملية تبدأ ، فمن الضروري أن تبدأ العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية ، يتم تحديد نظام من قبل مسببات التهاب الصفاق.

الخطط التقريبية للعلاج المضاد للبكتيريا:

• التهاب الصفاق خارج المستشفى هو سيفوتاكسيم (2 جم) + ميترونيدازول (500 مجم).
• التهاب الصفاق داخل المستشفى - سيفيبيمي (2 غرام) + ميترونيدازول (500 مجم) رابعا.
• Intrahospital على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية السابقة - meropenem (1 غرام) IV.

تخدير

يتم تنفيذها على طاولة العمليات. الموصى بها في الوريد من الميدازولام (5 ملغ) وميتوكلوبراميد (10-20 ملغ). يقتصر استخدام الأتروبين أو الأوديسايد على الأسباب المذكورة أعلاه على المؤشرات الصارمة (بطء القلب الواضح).

المشاكل الرئيسية في فترة peslooperational المبكر وطرق لحلها

التوصيات:

• انخفاض حرارة الجسم. فمن الضروري لتدفئة المرضى الذين يعانون من وسائل الإعلام التسريب الدافئ وأجهزة الاحترار الحديثة.
• نقص الأكسجين. مطلوب العلاج بالأكسجين (أو التهوية لفترات طويلة) لمدة 72 ساعة.
• نقص حجم الدم. يتم تصحيحه عن طريق العلاج بالتسريب المناسب ، تتم مراقبة الحالة المتآكلة بشكل مستمر لتقييم معدل ضربات القلب ، ضغط الدم ، إدرار البول ، CVP ، تصريف السائل من خلال الصرف ، من خلال ستوما ، الخ.
• شلل الجهاز الهضمي. الأمثل - الاستعادة المبكرة لحركة الجهاز الهضمي بمساعدة من الحصار المطول فوق الجافية مع التخدير الموضعي (72 ساعة على الأقل).
• متلازمة الألم. هذه التقنية المثلى لتخفيف الآلام بعد العملية الجراحية - الجمع بين التسكين فوق الجافية 0.2٪ محلول ropivacaine لفترات طويلة (سرعة 5.7 مل / ح + الفنتانيل 0.1-0.2 ملغ / يوم)، مع الوريد من NSAID - لورنوكسيكام (تصل إلى 24 ملغ / يوم ) أو كيتورولاك (ما يصل إلى 90 ملغ / يوم). مزيج من التخدير فوق الجافية لفترات طويلة والمسكنات يمكن أن تقلل من فقدان كتلة العضلات المريض عن طريق الحد من تدهور البروتين الناجمة عن الإفراط في إنتاج الكورتيزول والبروستاغلاندين E2.

العلاج المضادة للميكروبات من التهاب الصفاق

تشخيص "التهاب الصفاق" هو مؤشر لا جدال فيه لتعيين العلاج بالمضادات الحيوية. يجب البدء بالمعالجة مقدمًا ، لأنه خلال العملية ، لا يمكن تجنب تلوث الجرح التشغيلي بشكل كبير ، وسيقلل الاستخدام المبكر للمضادات الحيوية من حدوث العدوى بعد الجراحة.

يعتمد اختيار الأدوية على السبب الأكثر ترجيحًا لعملية العدوى. عندما يكون ذلك المضادات الحيوية وصف الأدوية غير عملية أو مزيج منها، الطيف النشاط أوسع من قائمة مسببات الأمراض المحتملة ليست عملية لتعيين استعدادات نشطة ضد الالتهابات البكتيرية mnozhestvennoustoychivyh التي تسببها سلالات حساسة.

عند اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا ، من الضروري أن تأخذ بعين الاعتبار:

• توطين المصدر ،
• هيكل ميكروبيولوجي محتمل
• الديناميكا الدوائية والحرائك الدوائية للمضادات الحيوية ،
• شدة الحالة (APACHE II) ،
• الحقائق الاقتصادية.

[57], [58], [59], [60], [61], [62]

العلاج المضادة للميكروبات من التهاب الصفاق الثانوي

الاستعدادات وتوليفاتها لشدة خفيفة ومتوسطة من التهاب الصفاق المكتسبة من المجتمع:

• aminopenicillins المحمية (أموكسيسيلين وأمبيسيلين / sulbactam) ،
• مجموعات من السيفالوسبورينات من الجيل الثاني إلى الثالث (سيفوروكسيم ، سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون) مع أدوية مضادة للهالوين ،
• مزيج من الفلوروكينولونات (الليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين ، أوفلوكساسين ، بفلوكساسين ، سيبروفلوكساسين) مع الأدوية المضادة للالهوائية.

من الأدوية اللاهوائية ، ميترونيدازول هو الأكثر فائدة في الوقت الحاضر ، حيث أن مقاومة له غائبة عمليا. لوحظ أن الكليندامايسين (لينكومايسين) والسيفالوسبورينات اللاهوائية (سيفوكسين) تزيد في المقاومة.

طلب العلاج في العيادات الخارجية التهاب الصفاق مجموعات أرخص من الأدوية المضادة للبكتيريا (الأمبيسلين / جنتاميسين، سيفازولين / جنتاميسين، جنتاميسين / ميترونيدازول أو الجنتاميسين / الكليندامايسين) غير فعالة نظرا لارتفاع معدل المقاومة لهذه الكائنات الدقيقة، وخاصة E. القولونية.

إذا كان مصدر العدوى هو القناة الصفراوية أو الجهاز الهضمي العلوي ، فعند عدم وجود انسداد أو سرطان ، يمكن استخدام العقاقير بدون نشاط مضاد للذهان.

في حالة العيادات الخارجية التهاب الصفاق شديد مع أعراض OPA (التسمم الحاد) و / أو الصدمة الإنتانية في علاج الخطوة الأولى نظم مضادة للجراثيم تعيين يبرره، أقصى مدى تداخل مسببات الأمراض المحتملة مع المقاومة أدنى لهم سلالات غير آمنة من سيفيبيم + ميترونيدازول، إيرتابينيم، الليفوفلوكساسين + ميترونيدازول موكسيفلوكساسين.

في مجموعة منفصلة يجب تخصيص التهاب الصفاق ، وضعت في المرضى الذين يعانون من الأمراض المصاحبة أو عوامل الخطر ، تثقل بشكل خطير مسار العملية المعدية وزيادة الدور المسبب للمرض من النباتات الميكروية متعددة المقاومة:

• البقاء في المستشفى قبل الجراحة (لا يمكن تحديد مدة حرجة) ،
• العلاج بالمضادات الحيوية السابقة (أكثر من يومين) ،
• حالات نقص المناعة (أمراض الأورام ، الزرع ، العلاج بالجلوكوكورتيكويد أو التخلخل ، عدوى فيروس العوز المناعي البشري) ،
• نخر البنكرياس ،
• التدخلات الجراحية المنقولة على أجهزة تجويف البطن ،
• استحالة الصدق الكافي لتركيز العدوى ،
• داء السكري.

يتم تغطية الطيف الأقصى من العوامل المسببة المحتملة لالتهاب الصفاق بعد العمل الجراحي والتهاب الصفاق في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر هذه من خلال الأدوية التالية أو مجموعاتها:

• carbapenems (meropenem) ،
• السيفالوسبورينات المحمية (سيفوبيرازون / sulbactam) ،
• السيفالوسبورينات من الجيل الرابع (cefepime) في تركيبة مع ميترونيدازول.

في التجارب السريرية المضبوطة ، تم تأكيد الفعالية السريرية العالية للأنظمة الأخرى لعلاج التهاب الخلب الحاد. ومع ذلك ، قد يترافق استخدامها في هذه الفئة من المرضى مع زيادة خطر العلاج غير الفعال بسبب ارتفاع وتيرة مقاومة مسببات الأمراض من العدوى المستشفيات:

• مزيج من الفلوروكينولونات مع ميترونيدازول ،
• مزيج من السيفالوسبورينات من الجيل الثاني (سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، سيفتازيديم ، سيفوبيرازون) مع ميترونيدازول.

لم يتم التأكد تماما من إمكانية استخدام لعلاج التهاب الصفاق المستقلب الفلوروكينولون ، الذي لديه نشاط مضاد حيوي - موكسيفلوكساسين.

لم يتم تأكيد جدوى توليفة من السيفالوسبورين أو كاربابينيم مع aminoglycosides (amikacin ، netilmicin) في الدراسات التي تسيطر عليها.

على الرغم من حقيقة أن المكورات العنقودية هي مسببات الأمراض النادرة لالتهاب الصفاق ، باستثناء حالات تطورها على خلفية PD ، في المستشفيات مع ارتفاع معدل السلالات المقاومة للميثيسيلين ، الحذر أمر ضروري. في بعض الحالات ، من الممكن تضمين فانكوميسين في نظم العلاج التجريبي.

في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، تزداد احتمالية الإصابة بالفطريات المسببة لالتهاب الصفاق ، وخاصةً Candida spp. مع عزل المبيضات البيض ، الدواء المفضل هو فلوكونازول. الأنواع الأخرى من المبيضات (C. Crusei، C. Glabrata) تكون أقل حساسية أو مقاومة للأزولات (fluconazole) ، وفي هذه الحالة من المستحسن استخدام voriconazole أو caspofungin.

بعد تحديد المختبر للمضاد الحيوي للممرض ، يتم إجراء التعديلات اللازمة للعلاج.

[63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

مسار إدارة العوامل المضادة للميكروبات

مع التهاب الصفاق ، تدار عوامل مضادة للجراثيم عن طريق الوريد ، وليس هناك أدلة قاطعة للإدارة داخل الأوعية أو اللمف الباطن

داخل اللمعة من الأدوية المضادة للبكتيريا

الدواء الرئيسي لإدارة intracavitary هو ديوكسيدين. عندما الإدارة داخل الأجواف غير ممكن التنبؤ الذي تركيز الدواء في الدم هو ممكن وما إذا السامة انحطاط ردود الفعل وتدمير قشرة الغدة الكظرية (الجرعة والاستجابة)، الأجنة، ماسخة وآثار التشوهات الخلقية. وفي هذا الصدد، فإن السبب الرئيسي للإدارة داخل الأجواف لا dioksidina وغيرها من العقاقير المضادة للبكتيريا - عدم القدرة على التنبؤ الدوائية وقدرتها مضادات الميكروبات الحديثة تخترق بشكل جيد في الأعضاء والأنسجة، وتسوس الأسنان عندما تدار عن طريق الوريد، وخلق التركيز العلاجي فيها.

يتم تحديد مدة العلاج بالمضادات الحيوية من خلال الفعالية ، والتي يتم تقييمها بعد 48-72 ساعة بعد ظهورها. يتم تصحيح العلاج عن طريق وصف أدوية أكثر فاعلية في عزل النباتات المستقرة وتطبيق مستحضرات طيف أضيق من العمل في عزلة مسببات الأمراض شديدة الحساسية (علاج إزالة التصعيد).

معايير فعالية (48-72 ساعة بعد البداية) من العلاج المضاد للبكتريا من التهاب الصفاق:

• ديناميات إيجابية لأعراض العدوى في البطن ،
• نقص في الحمى (درجة حرارة قصوى لا تزيد عن 38.9 درجة مئوية) ،
• الحد من التسمم ،
• انخفاض في شدة رد فعل التهاب النظامية.

في غياب استجابة مختبرية سريرية مستمرة للعلاج بالمضادات الحيوية المستمرة لمدة 5-7 أيام ، هناك حاجة إلى فحص إضافي (الموجات فوق الصوتية ، CT ، إلخ) للكشف عن المضاعفات أو التركيز الآخر للعدوى.

معايير للاكتفاء (وقف) العلاج بالمضادات الحيوية:

• عدم وجود أعراض رد فعل التهابي النظامية.
• درجة الحرارة <38 درجة مئوية و> 36 درجة مئوية.
• معدل ضربات القلب <90 في الدقيقة.
• معدل التنفس أقل من 20 في الدقيقة.
• الكريات البيضاء <12x10 ⁹ / l أو> 4x10 ⁹ / l مع عدد ألقوبة القارضة <10٪.
• غياب PON ، إذا كان السبب مرتبطًا بعدوى.
• استعادة وظيفة الجهاز الهضمي.
• غياب الوعي الضعيف.

الحفاظ على علامة واحدة فقط من العدوى البكتيرية (حمى أو زيادة عدد الكريات البيضاء) ليس مؤشرا مطلقا لاستمرار العلاج بالمضادات الحيوية. عزلة المتزايدة لsubfebrile درجة الحرارة (درجة الحرارة العظمى اليومية في حدود 37،9 ° C) قشعريرة وأية تغييرات في الدم المحيطي يمكن أن يكون العرض بعد العدوى الوهن أو التهاب غير جرثومي بعد التدخل الجراحي و لا يتطلب استمرار العلاج المضادة للميكروبات. إنقاذ الكريات البيض المعتدلة (9-12h10 ⁹ / لتر) في حالة عدم وجود تحول الأيسر وغيرها من علامات العدوى البكتيرية أيضا لا يحتاج إلى مزيد من العلاج بواسطة المضادات الحيوية.

مدة العلاج المضادة للجراثيم فعال في معظم الحالات هو حوالي 7-10 أيام، يعد مرغوب فيه بسبب خطر المضاعفات المحتملة من العلاج، واختيار سلالات مقاومة الميكروبات وتطوير عدوى.

دليل على فعالية العناية المركزة للإنتان البطني

الطرق التي تم اختبارها لفعاليتها في دراسات متعددة المراكز لمستوى عال من الأدلة:

• استخدام المضادات الحيوية.
• تنفيذ الدعم التغذوي.
• استخدام "بروتين المنشط ج" * في علاج الإنتان الشديد.
• استخدام الغلوبولين المناعي متعدد التكافؤ لاستبدال العلاج المناعي.
• استخدام كميات صغيرة من تهوية الجهاز التنفسي.

الطرق التي تم اختبارها في عدد من الدراسات ، ولكن ليس في تجارب متعددة المراكز:

• استخدام مضادات التخثر في علاج الإنتان.
• استخدام جرعات صغيرة من الهيدروكورتيزون (300 ملغ / يوم) مع صدمة إنتان حرارية.
• السيطرة وتصحيح مستوى السكر في الدم.
• الأساليب التي لا يمكن التوصية باستخدامها في الممارسة السريرية العريضة لعدم امتلاك أدلة كافية.
• الأشعة فوق البنفسجية والليزر من الدم.
• Hemosorption.
• Limfosorbtsiya.
• فصل البلازما.
• الأكسدة الكهروكيميائية من الدم ، والبلازما ، الليمفاوية.
• ضخ xenophoresis.
• تسريب المحاليل المزيتة من البلورات.
• العلاج بالمضادات الحيوية endolymphatic.
• الجلوبيولينات المناعية للحقن العضلي.

التوجيهات والمهام الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من الإنتان البطني ، وأكدت من قبل الأدلة من المستويين الأول والثاني:

• الدورة الدموية الدعم HPC 8-12 ملم RTST، BP _{الأربعاء} 65 مم RTST، إدرار البول 0.5 مل / كغ في الساعة لأكثر من 30٪ الهيماتوكريت، تشبع الأكسجين من الدم الوريدي المختلط لا تقل عن 70٪.
• الضغط التنفسي دعم الذروة في المجاري الهوائية أقل من 35 سم المياه ، وكسر الجزء السفلي من الأكسجين أقل من 60 ٪ ، والحجم التنفسي أقل من 6 مل / كجم ، ونسبة إلهام غير مقرب إلى الاستنشاق.
• Glucocorticoids "جرعات صغيرة" - 240-300 ملغ في اليوم الواحد.
• البروتين المنشط C 24 ميكروغرام / كغ في الساعة لمدة 4 أيام مع الإنتان الشديد (APACHE II أكثر من 25).
• العلاج بالعلاج بالتخليص المناعي مع البنتاجلوبين.
• الوقاية من جلطات الأوردة العميقة.
• منع تشكيل قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي باستخدام حاصرات مستقبلات H2 ومثبطات مضخة البروتون.
• استبدال العلاج الكلوي في الفشل الكلوي الحاد بسبب الإنتان الشديد.