الربو القصبي والحمل

الربو اضطراب التهابي مزمن يصيب المجاري الهوائية، وتلعب فيه العديد من الخلايا والعناصر الخلوية دورًا. يسبب الالتهاب المزمن زيادةً مصاحبةً في فرط تفاعل المجاري الهوائية، مما يؤدي إلى نوبات متكررة من الصفير وضيق التنفس وضيق الصدر والسعال، خاصةً في الليل أو في الصباح الباكر. عادةً ما ترتبط هذه النوبات بانسداد واسع النطاق ومتغير في تدفق الهواء، وهو قابل للشفاء تلقائيًا أو بالعلاج.

علم الأوبئة

ازدادت حالات الربو القصبي بشكل ملحوظ خلال العقود الثلاثة الماضية، ويُعتبر، وفقًا لخبراء منظمة الصحة العالمية، من أكثر الأمراض البشرية المزمنة شيوعًا. يُشخَّص الربو القصبي لدى 8-10% من البالغين، وبين الأطفال، حسب المنطقة، من 5 إلى 15%. في الوقت نفسه، يتزايد عدد الأطفال المرضى سنويًا. في بلدنا، يُعاني أكثر من 8 ملايين شخص من هذا المرض.

تُصاب النساء بالربو القصبي بمعدل ضعفي معدل إصابة الرجال. وعادةً ما يظهر المرض في سن مبكرة، مما يؤدي بلا شك إلى زيادة عدد مرضى الربو القصبي في سن الإنجاب.

يتراوح معدل انتشار الربو القصبي لدى النساء الحوامل بين 1% و8%. وقد ثبت أن الربو القصبي يؤدي إلى مضاعفات الحمل. ومن أكثر المضاعفات شيوعًا تسمم الحمل (46.8%)، والإجهاض المُهدد (27.7%)، وقصور المشيمة الجنينية (53.2%). أما بين المواليد الجدد، فيُكتشف تأخر النمو داخل الرحم لدى 28.9%، والسكتة الدماغية الوعائية بسبب نقص الأكسجين لدى 25.1%، والعدوى داخل الرحم لدى 28%.

أفاد كوون وآخرون [ 1 ] بزيادة في معدل انتشار الربو أثناء الحمل من 3.7% في عام 1997 إلى 8.4% في عام 2001. ووجدت تقارير أحدث من الولايات المتحدة انتشارًا بنسبة 5.5% في عام 2001، وارتفع إلى 7.8% في عام 2007. [ 2 ] وتم الإبلاغ عن انتشار بنسبة 9.3% في أيرلندا [ 3 ] و12.7% في أستراليا. [ 4 ] يرتبط الربو الأمومي بزيادة خطر حدوث نتائج سلبية في الفترة المحيطة بالولادة، ومن المتوقع حدوث تغييرات في مسار المرض وقد تكون غير متوقعة أثناء الحمل.

طريقة تطور المرض

ترتبط عملية شفاء أو تفاقم الربو أثناء الحمل بالتغيرات الفسيولوجية أو المرضية الناجمة عن الحمل، وخاصة التغيرات الميكانيكية الناجمة عن تضخم الرحم، فضلاً عن التأثير المباشر أو غير المباشر للتغيرات الهرمونية أثناء الحمل.

مع زيادة ضغط الرحم والبطن، يرتفع الحجاب الحاجز بمقدار 4-5 سم، وتزداد زاوية تحت الضلع بنسبة 50% (من 68 درجة إلى 103 درجات من الحمل المبكر إلى المتأخر)، ويزداد القطران المستعرض والأمامي الخلفي للصدر. يتم تعويض التغييرات المذكورة أعلاه جزئيًا عن طريق استرخاء الارتباط الرباطي للأضلاع، مما يؤدي إلى انخفاض في مرونة الصدر. ونتيجة لذلك، تنخفض سعة الرئة الكلية بنسبة 5%، وتنخفض السعة المتبقية الوظيفية (FRC) بنسبة 20%. [ 5 ] علاوة على ذلك، تؤدي زيادة وزن الجسم إلى زيادة محيط الرقبة وانخفاض في منطقة البلعوم الفموي، مما يساهم في ضيق التنفس أثناء الحمل. [ 6 ]

أثناء الحمل، لتلبية الاحتياجات الأيضية للأم والجنين، يحدث عدد من التغييرات المهمة في مستويات الهرمونات، بما في ذلك زيادة واضحة في مستويات البروجسترون والإستروجين والكورتيزول والبروستاجلاندين، والتي لها تأثيرات مختلفة على الربو.

البروجسترون مُحفِّزٌ لديناميكيات التنفس، قادرٌ على زيادة حساسية مركز التنفس لثاني أكسيد الكربون، بينما يُمكن للإستروجينات أن تزيد من حساسية مُستقبلات البروجسترون في مركز التنفس، وتُساهم بشكلٍ مُشترك في تغيير وظيفة التنفس. تزداد التهوية الدقيقة بنسبة 30-50%، ويحدث ذلك أساسًا نتيجةً لزيادة حجم المد والجزر بنسبة 40%، دون حدوث أي تغيير يُذكر في مُعدل التنفس. تبقى كلٌّ من السعة الرئوية الكلية (TLC)، والسعة الرئوية الحيوية (VC)، ومطاوعة الرئة، وسعة الانتشار (DLCO) دون تغيير.

لا تتغير السعة الحيوية القسرية (FVC) وحجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1) ونسبة FEV1 إلى FVC ومعدل التدفق الزفيري الأقصى (PEF) بشكل ملحوظ أثناء الحمل مقارنةً بغياب الحمل. لذلك، يمكن استخدام قياس التنفس للكشف عن ضيق التنفس في الحمل الطبيعي وعكس التغيرات في أمراض الجهاز التنفسي. بالإضافة إلى تأثيره على مركز الجهاز التنفسي، يمكن أن يتوسط البروجسترون توسع الأوعية الدموية واحتقان الغشاء المخاطي، مما يؤدي إلى زيادة في معدل الإصابة بالتهاب الأنف ونزيف الأنف لدى النساء الحوامل، [ 7 ] وكذلك مجاري الهواء الفموية والبلعومية والحنجرية، والتي تساهم في حدوث نوبة الربو أثناء الحمل.

يمكن للإستراديول أن يعزز المناعة الفطرية لدى الأم، بالإضافة إلى المناعة الخلوية أو المناعية الخلطية. يمكن لتركيزات الإستراديول المنخفضة أن تعزز الاستجابات الخلوية لخلايا CD4+Th1 والمناعة الخلوية. يمكن لتركيزات الإستراديول العالية أن تعزز الاستجابات الخلوية لخلايا CD4+Th2 والمناعة الخلطية. يثبط البروجسترون الاستجابات المناعية لدى الأم ويغير التوازن بين استجابات Th1 وTh2. على الرغم من أن المناعة الخلوية أكثر أهمية في حالات العدوى الفيروسية التنفسية، إلا أن التحول من مناعة Th1 إلى مناعة Th2 يُعتبر آلية مهمة في حالات الربو الناتج عن الهرمونات أثناء الحمل. [ 8 ]، [ 9 ]

تُصاب النساء بفرط إفراز الكورتيزون أثناء الحمل؛ وفي الوقت نفسه، تُفرز المشيمة كلاً من هرموني CRH (الهرمون المُطلق للكورتيكوتروبين) وACTH (الهرمون المُوجه لقشر الكظر)، مما يؤدي إلى زيادة الكورتيزول الحر والكورتيزول المُقترن أثناء الحمل. تُؤدي زيادة الكورتيزول الحر إلى زيادة مُستقبلات بيتا الأدرينالية وزيادة في توسع القصبات. كما أن زيادة إفراز البروستاجلاندين E2 (PGE2) أثناء الحمل، من خلال تأثيراته المُضادة للالتهابات، وتثبيط تكاثر خلايا العضلات الملساء، واسترخاء القصبات، وآليات أخرى، تُمارس تأثيرًا وقائيًا على حدوث الربو. بالإضافة إلى ذلك، يُؤثر البروجسترون أيضًا على تغير توتر العضلات الملساء في مجرى الهواء، مُسببًا توسع القصبات. ترتبط هذه العوامل بتحسن الربو أثناء الحمل.

بشكل عام، يُعد تأثير التغيرات الميكانيكية والكيميائية الحيوية على الجهاز التنفسي لدى المرأة الحامل معقدًا للغاية، وخاصةً تأثير الهرمونات المختلفة على مركز الجهاز التنفسي والمجاري الهوائية الطرفية والجهاز المناعي، مما يؤدي إلى معاناة الحوامل غير المصابات بالربو من ضيق تنفس متفاوت الشدة أثناء الحمل. بالنسبة للنساء الحوامل المصابات بالربو، من المهم جدًا تعزيز إدارة الربو أثناء الحمل لتجنب نقص الأكسجين لدى الأم والحفاظ على مستوى كافٍ من الأكسجين للجنين.

الأعراض الربو القصبي في الحمل

يتم تعريف الربو العام من خلال تاريخ من أكثر من نوع من أعراض الجهاز التنفسي، مثل الصفير وضيق التنفس وضيق الصدر والسعال، والتي تختلف في التوقيت والشدة، وغالبًا ما تظهر أو تتفاقم مع العدوى الفيروسية، وتحدث في الليل أو عند الاستيقاظ، وعادة ما يتم تحفيزها عن طريق ممارسة الرياضة والضحك ومسببات الحساسية والهواء البارد وتقييد تدفق الهواء الزفيري المتغير. [ 10 ] إذا كانت إحدى الاختبارات إيجابية، بما في ذلك اختبار عكس موسعات الشعب الهوائية واختبارات الاستفزاز القصبي وتقلب PEF، فقد يؤكد هذا تقييد تدفق الهواء الزفيري المتغير.

بالمقارنة مع الربو العام، يُظهر الربو أثناء الحمل أعراضًا سريرية مشابهة. ومع ذلك، إذا كانت المرأة الحامل تشكو فقط من ضيق في التنفس أو ضيق في الصدر، فيجب على الأطباء توخي الحذر في تشخيص حالتها بناءً على تاريخها الطبي. من المعروف أن أكثر من ثلثي النساء الحوامل يعانين من شكل من أشكال ضيق التنفس أو ضيق في الصدر أثناء الحمل بسبب تغيرات فسيولوجية. بالإضافة إلى ذلك، لا يُنصح بإجراء اختبار استفزاز الشعب الهوائية للوقاية من نقص الأكسجين لدى الأم واضطرابات الجنين.

إستمارات

يمكن تصنيف الربو القصبي على أساس السبب والشدة والخصائص الزمنية للانسداد القصبي.

لا يُمكن تصنيف الأمراض حسب المسببات، وخاصةً المُحسِّسات البيئية، بشكلٍ كامل نظرًا لوجود مرضى لم تُحدَّد لديهم عوامل مُسبِّبة. مع ذلك، ينبغي أن يكون تحديد هذه العوامل جزءًا من التقييم السريري، إذ يُتيح تطبيق إجراءات الاستبعاد.

وفقا للخصائص الزمنية للانسداد القصبي، والتي يتم قياسها باستخدام معدل التدفق الزفيري الأقصى (PEF)، يتم التمييز بين ما يلي:

• الربو المتقطع، الذي يتميز بوجود أعراض تنفسية نادرة وعرضية وانخفاض مصاحب في PEF (على مدار العام الماضي) بالتزامن مع قيم PEF الطبيعية وتفاعل مجرى الهواء الطبيعي/شبه الطبيعي بين نوبات التدهور؛
• ربو مستمر مع مراحل تفاقم وهدأة مميزة، وتباين في قيم PEF ليلاً ونهاراً، وظهور متكرر للأعراض، وفرط تفاعل مستمر في مجرى الهواء. يفشل بعض المرضى المصابين بالربو المستمر طويل الأمد والمصحوب بمكون انسدادي غير قابل للعكس في استعادة وظائف الرئة الطبيعية على الرغم من العلاج المكثف بالجلوكوكورتيكويد.

إن أكثر الطرق ملاءمةً من الناحية العملية، بما في ذلك عند التعامل مع هؤلاء المرضى أثناء الحمل، هو تصنيف المرض حسب شدته. ويمكن تصنيف شدة حالة المريض قبل العلاج إلى أربع مراحل بناءً على العلامات السريرية الملحوظة ومؤشرات وظائف الرئة.

1. الربو القصبي المتقطع (المتقطع):
   • تحدث أعراض الربو أقل من مرة واحدة في الأسبوع؛
   • لا تظهر الأعراض الليلية أكثر من مرتين في الشهر؛
   • تفاقمات قصيرة (من عدة ساعات إلى عدة أيام)؛
   • لا توجد أعراض انسداد القصبات الهوائية بين التفاقمات؛
   • مؤشرات وظائف الرئة خارج التفاقم ضمن الحدود الطبيعية؛ حجم الزفير القسري (FEV1) في ثانية واحدة أو PEF > 80% من القيم المتوقعة؛
   • التقلبات اليومية في PSV أو FEV < 20%.
2. الربو القصبي الخفيف المستمر:
   • أعراض الاختناق أكثر من مرة في الأسبوع، ولكن أقل من مرة في اليوم؛
   • يمكن أن تؤدي التفاقمات إلى تعطيل النشاط البدني والنوم؛
   • تظهر أعراض المرض ليلاً أكثر من مرتين في الشهر؛
   • FEV أو PSV > 80% من القيمة المتوقعة؛
   • التقلبات اليومية في FEV1 أو PSV = 20-30%.
3. الربو القصبي المتوسط:
   • الأعراض اليومية للمرض؛
   • تؤدي التفاقمات إلى تعطيل النشاط البدني والنوم؛
   • تظهر أعراض المرض ليلاً أكثر من مرة في الأسبوع؛
   • المتطلبات اليومية لمستقبلات بيتا 2 قصيرة المفعول؛
   • FEV أو PSV من 60 إلى 80% من القيم المتوقعة؛
   • التقلبات اليومية في FEV1 أو PSV > 30%.
4. الربو القصبي الشديد:
   • الأعراض اليومية للمرض؛
   • تفاقمات متكررة؛
   • أعراض ليلية متكررة؛
   • الحد من النشاط البدني؛
   • المتطلبات اليومية لمستقبلات بيتا 2 قصيرة المفعول؛
   • FEV أو PSV < 60% من القيمة المتوقعة؛
   • التقلبات اليومية في PSV > 30%.

إذا كان المريض يتلقى علاجًا بالفعل، فينبغي تصنيف شدة الحالة بناءً على العلامات السريرية وكمية الدواء المتناولة يوميًا. يُصنف المرضى الذين يعانون من أعراض ربو خفيف مستمر (رغم العلاج المطابق للمرحلة المحددة) على أنهم مصابون بربو متوسط مستمر. ويُصنف المرضى الذين يعانون من أعراض ربو متوسط مستمر (رغم العلاج) على أنهم مصابون بربو قصبي شديد مستمر.

التشخيص الربو القصبي في الحمل

يُوفّر تقييم وظائف الرئة، وخاصةً قابلية انعكاس ضعفها، التقييم الأكثر دقة لانسداد مجرى الهواء. ويتيح قياس تباين مجرى الهواء تقييمًا غير مباشر لفرط نشاطه.

أهم القيم لتقييم درجة انسداد الشعب الهوائية هي: حجم الزفير المتكون في ثانية واحدة (FEV1) والسعة الحيوية القسرية المرتبطة بها (FVC) بالإضافة إلى PEF. يتم قياس FEV1 و FVC باستخدام مقياس التنفس (قياس التنفس). يتم تحديد القيم المتوقعة للمؤشرات بناءً على نتائج الدراسات السكانية القائمة على عمر المريض وجنسه وطوله. نظرًا لأن عددًا من الأمراض، بالإضافة إلى تلك التي تسبب انسداد الشعب الهوائية، يمكن أن تؤدي إلى انخفاض في FEV1، فمن المفيد استخدام نسبة FEV1 إلى FVC. مع وظيفة الرئة الطبيعية، تكون> 80٪. تشير القيم المنخفضة إلى انسداد الشعب الهوائية. تشير الزيادة في FEV1 بأكثر من 12٪ إلى غلبة المكون الوظيفي للانسداد وتؤكد تشخيص الربو القصبي. يسمح قياس PEF باستخدام مقياس ذروة التدفق (قياس ذروة التدفق) بالمراقبة المنزلية والتقييم الموضوعي لدرجة خلل وظائف الرئة بمرور الوقت. لا تعكس شدة الربو القصبي متوسط مستوى الانسداد القصبي فحسب، بل تعكس أيضًا تقلبات ضغط الهواء الخارجي (PEF) على مدار 24 ساعة. يجب قياس ضغط الهواء الخارجي (PEF) صباحًا، عندما يكون المؤشر في أدنى مستوياته، وفي المساء، عندما يكون عادةً في أعلى مستوياته. يُعتبر أي تباين يومي في مؤشرات ضغط الهواء الخارجي (PEF) بأكثر من 20% علامة تشخيصية للربو القصبي، وتتناسب شدة الانحرافات طرديًا مع شدة المرض.

تشخيص متباين

يُعد الربو القصبي أحد أكثر أسباب الأعراض التنفسية شيوعًا. ومع ذلك، هناك العديد من الأمراض الأخرى ذات الأعراض المشابهة: مرض الانسداد الرئوي المزمن، والتليف الكيسي، والتهاب القصيبات الهوائية المُسدّ، والأورام أو الأجسام الغريبة في الحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية. والتأكيد الرئيسي لتشخيص "الربو القصبي" هو الكشف (ويفضل عن طريق قياس التنفس) عن انسداد قصبي قابل للعكس ومتغير.

علاج او معاملة الربو القصبي في الحمل

تتضمن الأهداف الرئيسية لعلاج الربو القصبي عند النساء الحوامل تطبيع وظيفة الجهاز التنفسي، ومنع تفاقم الربو القصبي، والقضاء على الآثار الجانبية للأدوية المضادة للربو، ووقف نوبات الربو القصبي، وهو ما يعتبر مفتاح الحمل السليم وغير المعقد وولادة طفل سليم.

يُجرى علاج الربو القصبي لدى الحوامل وفقًا لنفس القواعد المُتبعة لغير الحوامل. وتتمثل المبادئ الرئيسية في زيادة أو خفض شدة العلاج مع تغير شدة المرض، مع مراعاة خصائص مسار الحمل، والمراقبة الإلزامية لمسار المرض وفعالية العلاج الموصوف باستخدام قياس ذروة التدفق، وتفضيل استخدام الأدوية عن طريق الاستنشاق.

تنقسم الأدوية الموصوفة لعلاج الربو القصبي إلى:

• أساسي - السيطرة على مسار المرض (الجلوكوكورتيكويدات الجهازية والمستنشقة، والكرومونات، والميثيل زانتينات طويلة المفعول، ومستقبلات بيتا 2 طويلة المفعول، والأدوية المضادة لللوكوتريين)، يتم تناولها يوميًا لفترة طويلة؛
• الأدوية العرضية أو الطارئة (مضادات بيتا 2 المستنشقة قصيرة المفعول، مضادات الكولين، الميثيل زانتين، الجلوكوكورتيكويدات الجهازية) - تخفف بسرعة من تشنج القصبات وأعراضه المصاحبة: الصفير، الشعور بـ "ضيق" في الصدر، السعال.

يتم اختيار العلاج على أساس شدة الربو القصبي، وتوافر الأدوية المضادة للربو، والظروف المعيشية الفردية للمريض.

من بين مُحاكيات بيتا 2 الأدرينالية، يُمكن استخدام سالبوتامول، وتيربوتالين، وفينوتيرول أثناء الحمل. تشمل مضادات الكولين المُستخدمة لعلاج الربو القصبي لدى النساء الحوامل بروميد الإبراتروبيوم على شكل بخاخ أو دواء مُركّب، "بروميد الإبراتروبيوم + فينوتيرول". تُستخدم أدوية هذه المجموعات (سواءً مُحاكيات بيتا 2 أو مُضادات الكولين) بكثرة في طب التوليد لعلاج خطر الإجهاض. كما تُستخدم الميثيل زانتينات، التي تشمل أمينوفيلين، ويوفيلين، في طب التوليد لعلاج النساء الحوامل، وخاصةً في علاج تسمم الحمل. الكرومونات - حمض الكروموغليسيك، المستخدم في علاج الربو القصبي كعامل أساسي مضاد للالتهابات في حالات الربو القصبي الخفيف، محدود الاستخدام أثناء الحمل نظرًا لضعف فعاليته من جهة، ولضرورة الحصول على تأثير علاجي سريع من جهة أخرى (مع مراعاة وجود الحمل وخطر الإصابة بقصور المشيمة الجنينية أو زيادته في حالات المرض غير المستقر). يمكن استخدامها لدى المرضى الذين استخدموا هذه الأدوية بفعالية كافية قبل الحمل، شريطة أن يظل المرض مستقرًا أثناء الحمل. إذا كان من الضروري وصف علاج أساسي مضاد للالتهابات أثناء الحمل، يُفضل استخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة (بوديزونيد).

• في حالات الربو المتقطع، لا يُنصح بتناول دواء يومي لمعظم المرضى. يعتمد علاج النوبات على شدتها. عند الضرورة، يُوصف مُنشِّط بيتا 2 سريع المفعول يُستنشق لتخفيف أعراض الربو. في حال ملاحظة نوب ربو حادة، يجب علاج هؤلاء المرضى كحالات ربو متوسطة ومستمرة.
• يحتاج مرضى الربو الخفيف والمستمر إلى علاج يومي للسيطرة على المرض. يُفضّل استخدام الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة (بوديزونيد ٢٠٠-٤٠٠ ميكروغرام/يوم، أو بيكلوميثازون أقل من ٥٠٠ ميكروغرام/يوم، أو ما يُعادله). قد تُشكّل الميثيل زانثينات والكرومونات ومضادات الليكوترينات طويلة المفعول بدائل.
• في حالات الربو المزمن المعتدل، تُوصف توليفات من الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة (بوديزونيد ٤٠٠-٨٠٠ ميكروغرام/يوم، أو بيكلوميثازون ٥٠٠-١٠٠٠ ميكروغرام/يوم أو ما يعادله) ومُنشِّطات بيتا ٢ المستنشقة طويلة المفعول مرتين يوميًا. ويُعدّ ميثيل زانثين طويل المفعول بديلاً لمُنشِّطات بيتا ٢ في هذا العلاج المركب.
• يشمل علاج الربو الشديد والمستمر جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة (بوديزونيد > 800 ميكروغرام/يوم أو بيكلوميثازون > 1000 ميكروغرام/يوم أو ما يعادله) مع منبهات بيتا 2 المستنشقة طويلة المفعول مرتين يوميًا. ومن البدائل لمنبهات بيتا 2 المستنشقة طويلة المفعول تناول منبه بيتا 2 الفموي أو ميثيل زانثين طويل المفعول. ويمكن إعطاء الجلوكوكورتيكويدات الفموية.
• بعد تحقيق السيطرة على الربو القصبي والحفاظ عليه لمدة 3 أشهر على الأقل، يتم إجراء تخفيض تدريجي لحجم العلاج الصيانة، ومن ثم يتم تحديد الحد الأدنى للتركيز اللازم للسيطرة على المرض.

إلى جانب تأثيره المباشر على الربو، يؤثر هذا العلاج أيضًا على مسار الحمل ونمو الجنين. ويتجلى ذلك في المقام الأول في التأثير المُضاد للتشنجات والتكتل الناتج عن استخدام الميثيل زانتينات، والتأثير المُثبط للتقلصات (انخفاض التوتر، استرخاء الرحم) الناتج عن استخدام مُنبهات بيتا 2، والتأثيرات المُثبطة للمناعة والمضادة للالتهابات الناتجة عن العلاج بالجلوكوكورتيكويد.

عند استخدام موسعات الشعب الهوائية لدى المريضات المعرضات لخطر الإجهاض، يُفضّل استخدام أقراص مُحاكيات بيتا 2، والتي تُؤثّر، إلى جانب موسّع الشعب الهوائية، سلبًا على المخاض. في حال حدوث تسمم حمل، يُنصح باستخدام ميثيل زانثينات - يوفيلين كموسّع شعبي. إذا كان الاستخدام الجهازي للهرمونات ضروريًا، يُفضّل استخدام بريدنيزولون أو ميثيل بريدنيزولون.

عند وصف العلاج الدوائي للحوامل المصابات بالربو القصبي، يجب مراعاة أن معظم أدوية الربو لا تُسبب أي آثار جانبية على مسار الحمل. في الوقت نفسه، لا توجد حاليًا أي أدوية مُثبتة السلامة على الحوامل، نظرًا لعدم إجراء تجارب سريرية مُحكمة عليها. الهدف الرئيسي من العلاج هو اختيار الحد الأدنى من الجرعات الدوائية اللازمة لاستعادة سُمك القصبات الهوائية الأمثل والمستقر والحفاظ عليه. تجدر الإشارة إلى أن الضرر الناتج عن المسار غير المُستقر للمرض وفشل الجهاز التنفسي الذي يحدث في هذه الحالة على الأم والجنين أعلى بكثير من الآثار الجانبية المُحتملة للأدوية. يُفضل التخفيف السريع من تفاقم الربو القصبي، حتى مع استخدام الجلوكوكورتيكويدات الجهازية، على مسار المرض طويل الأمد غير المُسيطر عليه أو ضعيف السيطرة. يؤدي رفض العلاج الفعال دائمًا إلى زيادة خطر حدوث مُضاعفات لكل من الأم والجنين.

أثناء المخاض، لا ينبغي إيقاف علاج الربو القصبي. ينبغي مواصلة العلاج بالاستنشاق. ينبغي للنساء اللواتي تلقين هرمونات فموية أثناء الحمل تلقي بريدنيزولون عن طريق الحقن.

نظراً لارتباط استخدام مُحاكيات بيتا أثناء المخاض بخطر إضعاف نشاط المخاض، يُفضّل استخدام التخدير فوق الجافية على مستوى الصدر عند إجراء العلاج بمُوسّعات القصبات الهوائية خلال هذه الفترة. ولهذا الغرض، يُجرى ثقب وقسطرة في الحيز فوق الجافية في منطقة الصدر على مستوى ThVII-ThVIII بإدخال 8-10 مل من محلول بوبيفاكين بتركيز 0.125%. يُتيح التخدير فوق الجافية تحقيق تأثير موسّع قصبي واضح، وتوفير نوع من الحماية الديناميكية الدموية. لا يُلاحظ تدهور في تدفق الدم الجنيني المشيمي عند استخدام المُخدّر الموضعي. في الوقت نفسه، تُهيأ الظروف للولادة التلقائية دون استبعاد الدفع في المرحلة الثانية من المخاض، حتى في الحالات الشديدة من المرض، مما يُعيق حركة المريضات.

يُعد تفاقم الربو القصبي أثناء الحمل حالة طارئة تُهدد حياة الحامل، بل تُهدد أيضًا تطور نقص الأكسجين داخل الرحم لدى الجنين حتى وفاته. في هذا الصدد، يجب أن يُعالج هؤلاء المرضى في المستشفى مع مراقبة إلزامية لوظيفة المُركب الجنيني المشيمي. يعتمد علاج التفاقم على إعطاء مُنبهات بيتا 2 (سالبوتامول) أو دمجها مع دواء مضاد للكولين (بروميد إبراتروبيوم + فينوتيرول) عبر جهاز الاستنشاق. يُعد إعطاء الجلوكورتيكوستيرويدات عن طريق الاستنشاق (بوديزونيد - 1000 ميكروغرام) عبر جهاز الاستنشاق مكونًا فعالًا في العلاج المركب. يجب تضمين الجلوكورتيكوستيرويدات الجهازية في العلاج إذا لم يُلاحظ تحسن مستمر بعد أول جرعة من مُنبهات بيتا 2 عبر جهاز الاستنشاق، أو إذا تطور التفاقم على خلفية تناول الجلوكورتيكوستيرويدات الفموية. بسبب الخصائص الغريبة التي تحدث في الجهاز الهضمي أثناء الحمل (إفراغ المعدة لفترة أطول)، فإن إعطاء الجلوكوكورتيكوستيرويدات عن طريق الحقن هو أفضل من تناول الأدوية عن طريق الفم.

الربو القصبي ليس مُؤشِّرًا على إنهاء الحمل. في حالة عدم استقرار مسار المرض، أو تفاقمه الشديد، يُشكِّل إنهاء الحمل خطرًا كبيرًا على حياة المريضة. وبعد توقف التفاقم واستقرار حالة المريضة، يزول تمامًا تساؤل الحاجة إلى إنهاء الحمل.

ولادة النساء الحوامل المصابات بالربو القصبي

إن ولادة النساء الحوامل المصابات بحالة خفيفة من المرض مع تسكين مناسب للألم والعلاج الدوائي التصحيحي لا يشكل أي صعوبات ولا يؤدي إلى تفاقم حالة المرضى.

في معظم المرضى، ينتهي المخاض تلقائيًا (83%). من بين مضاعفات المخاض، الأكثر شيوعًا هي المخاض السريع (24%)، وتمزق الأغشية قبل المخاض (13%). في الفترة الأولى من المخاض - تشوهات المخاض (9%). يتم تحديد مسار الفترتين الثانية والثالثة من المخاض من خلال وجود أمراض إضافية خارج الأعضاء التناسلية والتوليدية، وخصائص التاريخ التوليدي وأمراض النساء. فيما يتعلق بالبيانات المتاحة حول التأثير القصبي التشنجي المحتمل لميثيل إرغومترين، عند منع النزيف في الفترة الثانية من المخاض، يجب إعطاء الأفضلية للأوكسيتوسين الوريدي. كقاعدة عامة، لا يؤدي المخاض إلى تفاقم حالة المرضى. مع العلاج المناسب للمرض الأساسي، والإدارة الدقيقة للمخاض، والمراقبة الدقيقة، وتسكين الألم، والوقاية من الأمراض الالتهابية القيحية، لا تعاني هؤلاء المرضى من مضاعفات في فترة ما بعد الولادة.

ومع ذلك، في الحالات الشديدة من المرض، والتي تعوق المرضى، مع ارتفاع خطر الإصابة أو مع وجود فشل في الجهاز التنفسي، تصبح الولادة مشكلة خطيرة.

لدى النساء الحوامل المصابات بالربو القصبي الحاد أو الربو القصبي المعتدل غير المسيطر عليه، وحالة الربو خلال هذا الحمل، وتفاقم المرض في نهاية الثلث الثالث من الحمل، تُشكل الولادة مشكلة خطيرة بسبب اضطرابات كبيرة في وظيفة التنفس الخارجي والديناميكا الدموية، وارتفاع خطر حدوث ضائقة جنينية داخل الرحم. هذه الفئة من المرضى معرضة لخطر الإصابة بتفاقم حاد للمرض، وفشل تنفسي حاد، وفشل قلبي أثناء الولادة.

ونظراً لارتفاع درجة خطر العدوى، فضلاً عن خطر حدوث المضاعفات المرتبطة بالصدمات الجراحية في الأمراض الشديدة مع علامات فشل الجهاز التنفسي، فإن طريقة الاختيار هي الولادة المخطط لها من خلال قناة الولادة الطبيعية.

في حالة الولادة المهبلية، وقبل تحريض المخاض، يُجرى ثقب وقسطرة في الحيز فوق الجافية في منطقة الصدر عند مستوى ThVIII-ThIX، مع إدخال محلول ماركايين بتركيز 0.125%، والذي يُعطي تأثيرًا موسّعًا للقصبات الهوائية. بعد ذلك، يُجرى تحريض المخاض عن طريق بضع السلى. ويكون سلوك المرأة أثناء المخاض نشطًا خلال هذه الفترة.

مع بداية المخاض المنتظم، يبدأ تخفيف آلام المخاض بالتخدير فوق الجافية على مستوى L1-L2.

إن إعطاء مخدر مطول المفعول بتركيز منخفض لا يحد من حركة المرأة، ولا يُضعف الدفع في المرحلة الثانية من المخاض، وله تأثير موسّع قصبي واضح (زيادة في السعة الحيوية القسرية للرئتين - FVC، FEV1، POS) ويسمح بتكوين نوع من الحماية الديناميكية الدموية. كما لوحظت زيادة في ناتج النبض في البطينين الأيسر والأيمن. كما لوحظت تغيرات في تدفق دم الجنين - انخفاض في مقاومة تدفق الدم في أوعية الحبل السري والشريان الأورطي للجنين.

في ظل هذه الظروف، تصبح الولادة التلقائية ممكنة دون استبعاد الدفع لدى المريضات المصابات باضطرابات الانسداد. ولتقصير المرحلة الثانية من المخاض، يُجرى شق العجان. في حال عدم وجود خبرة أو إمكانيات تقنية كافية لإجراء التخدير فوق الجافية على مستوى الصدر، يُفضل إجراء الولادة القيصرية. ونظرًا لأن التخدير الرغامي يمثل الخطر الأكبر، فإن التخدير فوق الجافية هو الطريقة الأمثل لتسكين الألم أثناء الولادة القيصرية.

دواعي إجراء الولادة الجراحية للنساء الحوامل المصابات بالربو القصبي هي:

• وجود علامات فشل القلب والرئة بعد تخفيف التفاقم الشديد المطول أو الحالة الربو؛
• تاريخ من استرواح الصدر التلقائي؛
• كما يمكن إجراء عملية قيصرية لأسباب توليدية (مثل وجود ندبة غير ظاهرة على الرحم بعد عملية قيصرية سابقة، أو ضيق الحوض، وما إلى ذلك).

الوقاية

الربو القصبي هو أكثر الأمراض الخطيرة شيوعًا التي تُعقّد الحمل. قد يظهر الربو أو يُشخّص لأول مرة أثناء الحمل، وقد تتغير شدة مسار المرض مع تقدم الحمل. تُشير حوالي ثلث النساء إلى تحسن في حالتهن، بينما لا تُلاحظ ثلثهن أي تغيير في مسار المرض أثناء الحمل، بينما تُشير ثلثهن إلى تفاقم الحالة. تُعاني أكثر من نصف النساء الحوامل من تفاقم المرض أثناء الحمل. علاوة على ذلك، غالبًا ما تحدث التفاقمات في الثلث الثاني من الحمل. خلال الحمل التالي، تُعاني ثلثا النساء من نفس التغيرات في مسار المرض كما حدث خلال الحمل الأول.

أسباب الحمل المعقد وأمراض ما حول الولادة

يرتبط تطور مضاعفات الحمل وأمراض ما حول الولادة بشدة الربو القصبي، وتفاقمه أثناء الحمل، وجودة العلاج. يزداد عدد مضاعفات الحمل تناسبًا طرديًا مع شدة المرض. في حالات الربو القصبي الحاد، تُسجل مضاعفات ما حول الولادة أكثر بمرتين من حالات الربو الخفيف. من المهم ملاحظة أن النساء اللواتي عانين من تفاقم الربو أثناء الحمل، يُصادفن أمراض ما حول الولادة أكثر بثلاث مرات من النساء اللواتي لديهن مسار مستقر للمرض.

تشمل الأسباب المباشرة للحمل المعقد لدى مرضى الربو القصبي ما يلي:

• تغيرات في وظيفة الجهاز التنفسي (نقص الأكسجين)؛
• اضطرابات المناعة؛
• اضطرابات في التوازن الدموي؛
• الاضطرابات الأيضية.

تُعتبر التغيرات في داء الحُصَيْنِ الوَطَنِيّ، المرتبطة مباشرةً بجودة العلاج أثناء الحمل وشدة الربو القصبي، السبب الرئيسي لنقص الأكسجين. وقد تُسهم هذه التغيرات في تطور قصور المشيمة الجنينية.

الاضطرابات المناعية، والتي يكمن معناها الرئيسي في تحول تمايز الخلايا التائية المساعدة نحو Th2، وبالتالي هيمنة العمليات المؤثرة المعتمدة على Th2 للالتهاب المناعي بمشاركة عدد من السيتوكينات (IL4، IL5، IL6، IL10) وتأثيرها على إنتاج الأجسام المضادة في الخلايا الليمفاوية البائية (IgE)، تساهم في تطور العمليات المناعية الذاتية [متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS)]، وانخفاض الحماية المضادة للفيروسات والميكروبات، بالإضافة إلى ارتفاع وتيرة الأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض. عند دراسة تكاثر البكتيريا في قناة الولادة، يتم تحديد البكتيريا الطبيعية لدى 10% فقط من النساء الحوامل المصابات بالربو القصبي. يتم الكشف عن داء المبيضات لدى 35% من المرضى، ويوجد مزيج من البكتيريا الفيروسية والبكتيرية لدى 55% من النساء الحوامل. تُعد السمات المذكورة أعلاه الأسباب الرئيسية للعدوى داخل الرحم التي تُلاحظ بشكل متكرر لدى النساء الحوامل المصابات بالربو القصبي. تؤدي العمليات المناعية الذاتية، وخاصةً متلازمة الفوسفوليبيد، أثناء الحمل إلى تلف أنسجة المشيمة وقاعها الوعائي بفعل المجمعات المناعية، مما يؤدي إلى قصور المشيمة وتأخر النمو داخل الرحم. في مثل هذه الحالات، قد ينتهي الحمل بوفاة الجنين أو إنهائه مبكرًا.

نقص الأكسجين من ناحية وتلف جدار الأوعية الدموية من ناحية أخرى يؤدي إلى اضطراب التوازن الدموي - تطور متلازمة DIC المزمنة، والتي تتجلى في تسارع تخثر الدم، وزيادة دوران مجمعات مونومر الفيبرين القابلة للذوبان، وزيادة تراكم الصفائح الدموية التلقائي وانخفاضه، مما يؤدي إلى ضعف الدورة الدموية الدقيقة في المشيمة.

تجدر الإشارة إلى أن الاضطرابات الأيضية تُعدّ سببًا مهمًا آخر لقصور المشيمة لدى النساء المصابات بالربو القصبي. وقد أظهرت العديد من الدراسات أن مرضى الربو القصبي يعانون من زيادة في أكسدة الدهون، وانخفاض في نشاط مضادات الأكسدة في الدم، وانخفاض في نشاط الإنزيمات داخل الخلايا. وفي حالات الربو القصبي الشديد وغير المستقر، تُلاحظ أهم اضطرابات التوازن الداخلي، وهي الأسباب الرئيسية لتعقيدات الحمل.

وفي هذا الصدد، فإن إعداد المرضى المصابين بالربو القصبي للحمل، وفحصهم الشامل أثناء الحمل، فضلاً عن العلاج المناسب للمرض، وضمان غياب التفاقمات والمظاهر السريرية للربو، هو مفتاح المسار الفسيولوجي للحمل وولادة طفل سليم.

يتم ضمان أفضل نتيجة حمل للأم والجنين في حالة الربو القصبي من خلال الرعاية الطبية الجيدة سواء في مرحلة التحضير للحمل أو أثناء الحمل.

التحضير قبل الحمل

يُنصح النساء الحوامل المصابات بمرض الانسداد الرئوي المزمن بالتخطيط لحملهن من خلال التحضير المسبق للحمل، والذي يشمل فحصًا من قِبل طبيب أمراض النساء والتوليد وطبيب أمراض الرئة. يُجري طبيب أمراض الرئة دراسة لوظائف التنفس الخارجي، ويُقيّم حالة المريضة لتحديد الجرعة اللازمة من العلاج الأساسي المُخصص لمرض الرئة، وذلك لتعويضها قدر الإمكان قبل الحمل. ومن الأمور الإلزامية في مراقبة فعالية العلاج الاحتفاظ بسجل لقياس ذروة تدفق الدم من قِبل الحامل.

يُشخَّص عدد كبير من النساء الحوامل (74%) المصابات بالربو القصبي بالأمراض المنقولة جنسيًا، ويصل معدل الإصابة بالعدوى داخل الرحم إلى 30%. في هذا الصدد، ينبغي أثناء الفحص النسائي إيلاء اهتمام خاص لفحص النساء اللواتي يخططن للحمل للكشف عن الكلاميديا، وداء اليوريا، والميكوبلازما، وغيرها، بالإضافة إلى الفحص الفيروسي. في حال اكتشاف أي عدوى، تُعطى دورة علاجية مضادة للبكتيريا والفيروسات.

ينبغي على المرضى الذين يعانون من الربو القصبي أن يخططوا للحمل مع الأخذ في الاعتبار التفاقمات الموسمية المحتملة لمرض الرئة.

من الضروري تجنب التدخين السلبي والفعال. فالربو لدى المدخنين أشد، ونوباته أشد، وتتطلب جرعات أكبر من الأدوية المضادة للالتهابات.

نظراً للتأثير السلبي لأمراض الرئة المزمنة غير النوعية على مسار الحمل، ينبغي أن تخضع النساء المصابات بأمراض الرئة القصبية لإشراف مستمر من طبيب أمراض الرئة منذ بداية الحمل. ونظرًا لأن الدور الرئيسي في تطور أمراض التوليد والولادة لا يعتمد على شدة المرض بقدر ما يعتمد على غياب تفاقمه، فإن المهمة الرئيسية لطبيب أمراض الرئة هي إجراء علاج أساسي محدد لمرض الرئة بكمية كافية لتحقيق أقصى قدر من التعويض.

فحص المرأة الحامل

يجب إجراء فحص النساء الحوامل المصابات بالربو القصبي في المستشفيات المتخصصة ودور الولادة التي لديها القدرة على إجراء الدراسات الآلية والكيميائية الحيوية الحديثة بالإضافة إلى استشارة طبيب أمراض الرئة.

من الضروري دراسة اختبار وظائف الجهاز التنفسي، وديناميكية الدم المركزية، ومعايير تخثر الدم. يُعد الفحص البكتريولوجي والفيروسي (لقناة عنق الرحم، والمهبل، والبلعوم، والأنف) إجراءً بالغ الأهمية نظرًا لارتفاع معدل الإصابة بعدوى الجهاز البولي التناسلي لدى هؤلاء المرضى، بالإضافة إلى وجود نسبة كبيرة من العدوى داخل الرحم في بنية أمراض ما حول الولادة لدى حديثي الولادة. ونظرًا لارتفاع خطر الإصابة بضائقة الجنين داخل الرحم، تحتاج النساء الحوامل المصابات بالربو القصبي إلى دراسة شاملة لوظيفة الجهاز المشيمي الجنيني، بما في ذلك التشخيص بالموجات فوق الصوتية (قياس الجنين، وتقييم ديناميكيات الدم الجنينية)، واختبارات الهرمونات (اللاكتوجين المشيمي، والإستريول، وألفا فيتوبروتين، والبروجيستيرون، والكورتيزول)، ومراقبة القلب (CTG).

تُمكّن دراسة التوازن الداخلي، إلى جانب تحديد الكمية المطلوبة من العلاج بمضادات التخثر والصفائح الدموية، من تقييم خطر حدوث مضاعفات ما حول الولادة. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لتحديد علامات استهلاك الفيبرينوجين: مراقبة ديناميكيات تغيرات تركيزه، وتحديد مُركّبات مونومر الفيبرين القابلة للذوبان (SFMC)، وتحديد نشاط مضاد الثرومبين في الدم. ومن الضروري تقييم حالة الرابط الصفيحي لتخثر الدم نتيجةً لاحتمالية اختلال وظائف الصفائح الدموية لدى النساء الحوامل المصابات بالربو القصبي. ويُنصح بدراسة التكتل التلقائي، وليس المُستحث فقط، لأن مقارنتهما تُتيح تقييمًا أشمل لحالة الصفائح الدموية.

بسبب ارتفاع معدل الإصابة بعدوى الجهاز البولي التناسلي لدى النساء الحوامل المصابات بمرض الانسداد الرئوي المزمن، إلى جانب الفحص البكتيري المعتاد للمسحات، يحتاج هؤلاء المرضى إلى الخضوع لفحوصات بكتيرية وفيروسية مفصلة من أجل تشخيص عدوى محتملة في الجهاز البولي التناسلي ووصف العلاج في الوقت المناسب.

يمكن لدراسة المعايير الفردية للجهاز المناعي أن تُفيد بشكل كبير في الوقاية من مضاعفات الحمل وعلاجها لدى المريضات المصابات بأمراض رئوية مزمنة غير محددة. يتيح الكشف عن الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (مضادات تخثر الذئبة)، وطبيعة خلل نظام الإنترفيرون إن أمكن، إمكانية التنبؤ بمضاعفات الولادة وعلاجها دوائيًا بشكل أكثر فعالية.

يجب إجراء فحص للنساء الحوامل المصابات بالربو القصبي في الزيارة الأولى للطبيب، وفي الأسابيع 18-20، 28-32 وفي فترة الحمل الكاملة قبل الولادة، وكذلك بعد الانتهاء من دورة العلاج لمضاعفات الحمل، لتقييم فعاليتها وتوضيح تكتيكات الإدارة الإضافية.

التنبؤ بالأمراض التوليدية والولادة لدى النساء الحوامل المصابات بالربو القصبي

يتم إجراء تشخيص ما قبل الولادة لخطر ولادة طفل مصاب بأمراض ما حول الولادة من خلال تحديد مجموعة الخطر، والتي ينبغي أن تشمل النساء الحوامل اللاتي يعانين من تفاقم المرض أثناء الحمل، بالإضافة إلى تسمم الحمل، مع ضعف FVD، والديناميكا الدموية المركزية، والتوازن الداخلي، مع انخفاض في تركيز اللاكتوجين المشيمي والإستريول والكورتيزول تحت مستوى النسبة المئوية الأربعين في الأسبوع 28-32 من الحمل. يمكن توقع ولادة طفل مصاب بأمراض ما حول الولادة مع انخفاض في معدل تدفق الزفير الأقصى <55٪ من القيمة المتوقعة. دقة القاعدة هي 86٪. في وجود تسمم الحمل لدى امرأة حامل مصابة بالربو القصبي وتسجيل تغييرات في PEF، يمكن التنبؤ بأمراض ما حول الولادة بدقة تصل إلى 94٪. مع مزيج من انخفاض PEF أقل من 55٪ و FVC أقل من 63٪ من القيم المتوقعة، يتطور أمراض ما حول الولادة لدى جميع النساء الحوامل. في حالة عدم وجود انخفاض في التركيز المرتفع من IgE أثناء العلاج لدى النساء الحوامل المصابات بالربو القصبي، يمكن توقع حدوث حمل معقد بدقة تصل إلى 86٪.

الوقاية الدوائية من المضاعفات التوليدية والولادة

استنادًا إلى الروابط المسببة للأمراض الرئيسية في تطور مضاعفات الحمل لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن ، يجب أن تشمل الوقاية الدوائية من المضاعفات التوليدية والولادة علاج مرض الرئة الأساسي ، وتحسين عمليات الأكسدة والاختزال (استخدام Essentiale ، فيتامين E - لتقليل شدة بيروكسيد الدهون ، وتثبيت الخصائص الهيكلية والوظيفية لأغشية الخلايا ، وتطبيع الحالة الوظيفية لكريات الدم الحمراء وتحسين التغذية الجنينية ، Actovegin ، الذي يحسن إمداد الأنسجة بالأكسجين والجلوكوز ، وينشط إنزيمات الفسفرة التأكسدية ، ويعيد الحالة الحمضية القاعدية للخلية) ، التصحيح المناعي (Viferonotherapy ، الذي يساعد في تقليل المضاعفات المعدية ويؤثر على الآليات المسببة للأمراض لتطور الربو القصبي ، Metipred عند اكتشاف علامات APS) وعلاج متلازمة DIC المزمنة (الهيبارين ، الذي ينشط نظام مضاد الثرومبين وبالتالي تطبيع معايير الإرقاء ، ويربط أيضًا بالمجمعات المناعية المتداولة ؛ عوامل مضادة للصفيحات - curantil ، trental ، يوفيلين، الذي يزيد من تخليق البروستاسيكلين في جدار الأوعية الدموية ويُقلل من تراكم الصفائح الدموية داخل الأوعية. في حال اكتشاف ارتفاع مستوى IgE، وعلامات العمليات المناعية الذاتية (مضاد تخثر الذئبة، والأجسام المضادة لهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية) مع علامات ضائقة جنينية داخل الرحم وعدم فعالية العلاج المحافظ، يُنصح بالعلاج بالبلازمافيريسيس. تُجرى 4-5 إجراءات بمعدل مرة أو مرتين أسبوعيًا مع إزالة ما يصل إلى 30% من حجم البلازما المتداولة.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]