الزَّرَق مغلق الزاوية

يُعدّ الجلوكوما الأولية ذات الزاوية المغلقة أقل شيوعًا بمرتين إلى ثلاث مرات من الجلوكوما الأولية ذات الزاوية المفتوحة. والنساء أكثر عرضة للإصابة به من الرجال.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

طريقة تطور المرض

تلعب العوامل الوراثية والعصبية والغدد الصماء والأوعية الدموية دورًا في تطور الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية. يُظهر الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية نفس الأعراض الرئيسية للجلوكوما مفتوحة الزاوية: ارتفاع ضغط العين، وتضييق مجال الرؤية من جهة الأنف، وتطور ضمور العصب البصري الجلوكوماي مع تكوّن تجويف مميز في قرصه على قاع العين.

تُحدد الوراثة السمات الهيكلية للعين التي تُهيئ للإصابة بهذا المرض. تكمن هذه السمات في التركيب التشريحي للعين (ضيق زاوية الحجرة الأمامية، صغر حجم مقلة العين، صغر الحجرة الأمامية، كبر العدسة، قصر المحور الأمامي الخلفي، الانكسار السريري للعين الذي غالبًا ما يكون مفرط الطول، زيادة حجم الجسم الزجاجي). تشمل العوامل الوظيفية اتساع حدقة العين مع ضيق زاوية الحجرة الأمامية، وزيادة رطوبة العين، وزيادة امتلاء الأوعية الدموية داخل العين بالدم.

هناك آليتان لتطور الجلوكوما الانسدادية الزاوية الأولية: انسداد الحدقة وتكوين طية ذات قزحية مسطحة تشريحياً.

يحدث انسداد الحدقة عندما تكون الحدقة ملتصقة بالعدسة بشكل وثيق للغاية، مما يتسبب في تراكم السوائل الداخلية في الغرفة الخلفية للعين، مما يتسبب في انتفاخ جذر القزحية باتجاه الغرفة الأمامية وسد زاويتها.

عندما يتوسع الحدقة، تقوم طية الجذر للقزحية بإغلاق منطقة الترشيح للزاوية الضيقة للغرفة الأمامية في حالة عدم وجود انسداد حدقة العين.

نتيجةً لتراكم السوائل في الحجرة الخلفية، يتحرك الجسم الزجاجي للأمام، مما قد يؤدي إلى انسداد عدسة زجاجي بلوري. في هذه الحالة، تضغط العدسة على جذر القزحية على الجدار الأمامي لزاوية الحجرة الأمامية. بالإضافة إلى ذلك، تتشكل الالتصاقات، ويصطدم جذر القزحية بالجدار الأمامي لزاوية الحجرة الأمامية ويؤدي إلى حجبها. في أغلب الأحيان، يُصادف مرضى يعانون من انسداد حدقة العين (80%) في حالة زرق انسداد الزاوية الأولي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض الزرق مغلق الزاوية

[ 12 ]، [ 13 ]

نوبة حادة من الجلوكوما

تضيق حدقة العين بواسطة العضلة العاصرة للقزحية، والتي يعصبها الجزء الباراسمبثاوي من الجهاز العصبي اللاإرادي. تتوسع حدقة العين بواسطة العضلة الموسعة للقزحية، والتي يعصبها الجزء الودي من الجهاز العصبي اللاإرادي. هناك حالات تنشط فيها كلتا عضلتي القزحية في وقت واحد، أي تعملان في اتجاهين متعاكسين، مما يزيد من ضغط القزحية على العدسة. يُلاحظ هذا أثناء التوتر أو الصدمة العاطفية. من الممكن حدوث حالة مماثلة أثناء النوم. مسار المرض يشبه الموجة مع نوبات من فترات النوبات المضطربة. يتم التمييز بين النوبات الحادة وشبه الحادة من الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية، والتي يرتفع خلالها ضغط العين.

أثناء النوبة، يتطور ضمور العصب البصري بسرعة كبيرة بحيث يجب تقديم المساعدة على الفور.

يمكن أن تحدث نوبة حادة من الجلوكوما بسبب المواقف العصيبة، أو البقاء في الظلام، أو العمل لفترة طويلة في وضع منحني، أو إدخال أدوية توسيع حدقة العين، أو الآثار الجانبية لبعض الأدوية المستخدمة بشكل شائع.

يظهر ألم شديد في العين، وينتشر إلى الحاجب المقابل أو نصف الرأس. تكون العين حمراء، ويزداد النمط الوعائي على الملتحمة والصلبة بشكل حاد. تبدو القرنية خشنة وباهتة وغائمة مقارنة بالقرنية السليمة الشفافة اللامعة؛ ويمكن رؤية بؤبؤ بيضاوي واسع من خلال القرنية الغائمة التي لا تتفاعل مع الضوء. يتغير لون القزحية (عادةً ما تصبح صدئة مخضرة)، ويكون نمطها ناعمًا وغير واضح. تكون الغرفة الأمامية إما صغيرة جدًا أو غائبة تمامًا، ويمكن رؤيتها باستخدام الإضاءة البؤرية (الجانبية). يكون جس هذه العين مؤلمًا. بالإضافة إلى ذلك، يشعر المريض بكثافة حجرية في مقلة العين. تنخفض الرؤية بشكل حاد، ويبدو للمريض أن هناك ضبابًا كثيفًا أمام العين، وتظهر دوائر قوس قزح حول مصادر الضوء. يرتفع ضغط العين إلى 40-60 ملم زئبق. نتيجة لتضييق بعض الأوعية، يتطور نخر بؤري أو قطاعي في سدى القزحية، يليه التهاب معقم. تكوّن التصاقات خلفية على حافة الحدقة، التصاق زاوي، تشوه ونزوح الحدقة. غالبًا، بسبب الألم الشديد في العين الناتج عن ضغط الألياف العصبية الحساسة، يرتفع ضغط الدم الشرياني بشكل ملحوظ، ويحدث الغثيان والقيء. لهذا السبب، يتم تقييم هذه الحالة السريرية خطأً على أنها أزمة ارتفاع ضغط الدم، أو السكتة الدماغية الديناميكية، أو التسمم الغذائي. تؤدي هذه الأخطاء إلى انخفاض ضغط العين لدى المريض متأخرًا جدًا، عندما تصبح اضطرابات العصب البصري غير قابلة للعكس، وتؤدي إلى تطور الجلوكوما المزمنة ذات الزاوية المغلقة مع ارتفاع ضغط العين باستمرار.

تحدث نوبة شبه حادة من زرق انسداد الزاوية الأولي بشكل أخف إذا لم تُغلق زاوية الحجرة الأمامية تمامًا أو لم تُغلق بإحكام كافٍ. تتميز النوبات شبه الحادة بعدم اختناق الأوعية الدموية وعدم وجود عمليات نخرية أو التهابية في القزحية. يشكو المرضى عادةً من عدم وضوح الرؤية وظهور دوائر قوس قزح عند النظر إلى الضوء. يكون الألم في مقلة العين خفيفًا. عند الفحص، يُلاحظ وذمة طفيفة في القرنية، واتساع معتدل في حدقة العين، واحتقان في الأوعية الدموية فوق الصلبة. بعد النوبة شبه الحادة، لا يُلاحظ تشوه في حدقة العين، أو ضمور قطعي في القزحية، أو تكوّن التصاقات خلفية أو التصاقات زاويّة.

مسار الجلوكوما الانسدادية الزاوية الأولية مع انسداد الحدقة

عادةً ما يُكتشف الجلوكوما خلال نوبة حادة أو شبه حادة. في المراحل المبكرة من المرض، يرتفع ضغط العين فقط أثناء النوبات، ويكون طبيعيًا بين النوبات. بعد تكرار النوبات، يتطور الجلوكوما المزمن، الذي يتشابه مساره إلى حد كبير مع مسار الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية: يرتفع ضغط العين باستمرار، وتتطور تغيرات في مجال الرؤية والقرص البصري، وهي سمة مميزة للجلوكوما.

[ 14 ]

نوبة شبه حادة من الجلوكوما

هذا الشكل نادر جدًا، ويحدث عند وجود استعدادات تشريحية في العين (صغر حجم مقلة العين، كبر حجم العدسة، ضخامة الجسم الهدبي). يتراكم السائل في الجزء الخلفي من العين. يتحرك الحجاب الحاجز القزحي-العدسي للأمام ويسد زاوية الحجرة الأمامية. في هذه الحالة، قد تنضغط العدسة في حلقة الجسم الهدبي.

صورة سريرية لنوبة حادة من الجلوكوما. أثناء الفحص، يُلاحظ التصاق القزحية بكامل سطحها بالعدسة، بالإضافة إلى حجرة أمامية صغيرة جدًا تشبه الشق. العلاج التقليدي لهذا النوع من الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية غير فعال، ولذلك يُسمى "الجلوكوما الخبيثة".

قزحية مسطحة تشريحيًا

تُعد القزحية المسطحة تشريحيًا أحد العوامل التي يمكن أن تسبب زيادة في ضغط العين. وعلى عكس انسداد الحدقة، في حالة تسطح القزحية، يحدث إغلاق زاوية الغرفة الأمامية بسبب البنية التشريحية، حيث تسد القزحية، التي تكون في الوضع الأمامي المتطرف، زاوية الغرفة الأمامية. عندما تتوسع الحدقة، يزداد سمك محيط القزحية وتتشكل طيات. قد يحدث إغلاق كامل لزاوية القزحية القرنية. ويتعطل تدفق الخلط المائي، ويزداد ضغط العين. ومع التقدم في السن، تزداد احتمالية حدوث مثل هذه الحالة. ولكي تحدث نوبة مع إغلاق زاوية الغرفة الأمامية، يجب أن تكون الحدقة متوسعة بشكل كبير. بالمقارنة مع انسداد الحدقة، فإن إغلاق الزاوية في حالة تسطح القزحية أقل شيوعًا بكثير، ولكن يُلاحظ مزيج من كلا الخيارين، وفي بعض الأحيان يكون من الصعب التمييز بينهما. تحدث النوبة الحادة أو شبه الحادة نتيجة انسداد الزاوية الضيقة للحجرة الأمامية بواسطة الطية الطرفية للقزحية أثناء اتساع حدقة العين تحت تأثير موسعات حدقة العين أو الإثارة العاطفية أو التواجد في الظلام.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج او معاملة الزرق مغلق الزاوية

بسبب ارتفاع ضغط العين والمتلازمة الشديدة، يلزم العلاج العاجل. الهدف الرئيسي هو إزالة القزحية من الشبكة التربيقية وبالتالي تسهيل تدفق الخلط المائي. أولاً، من الضروري معادلة الضغط في الغرف الأمامية والخلفية للعين. للقيام بذلك، يتم عمل فتحة اصطناعية على محيط القزحية باستخدام شعاع ليزر أو طريقة جراحية. بهذه الطريقة، يتلقى الخلط المائي مسار تدفق جديد ويخترق الغرفة الأمامية بشكل مستقل عن الحدقة. يُطلق على الإجراء الأول اسم استئصال القزحية بالليزر، والآخر هو استئصال القزحية الجراحي. ومع ذلك، يصعب إجراء كلا الإجراءين عندما يكون ضغط العين مرتفعًا جدًا. يُعد استئصال القزحية بالليزر صعبًا بسبب وذمة القرنية وصعوبة فحص الهياكل الداخلية للعين، لذلك هناك خطر تلف أنسجة العين الأخرى بالليزر. كما أن الجراحة في العين ذات الضغط المرتفع تشكل خطورة أيضًا: فقد يتم ضغط أنسجة العين التي تتحرك للأمام بسبب الضغط المرتفع داخل العين في الشق.

لهذه الأسباب، من الضروري أولًا خفض ضغط العين بالأدوية، على الأقل خلال الساعات الأولى من نوبة حادة من الجلوكوما. قطرات العين، المستخدمة عادةً لعلاج الجلوكوما المزمنة، لا تُجدي نفعًا في الجلوكوما مغلقة الزاوية. لا تمتص أنسجة العين الأدوية عمليًا، نظرًا لصعوبة انتشارها. في هذا الصدد، من الضروري وصف أدوية جهازية قوية. لا تُطبق هذه الأدوية موضعيًا (على شكل قطرات أو مراهم)، بل تُعطى على شكل أقراص أو حقن وريدية وتصل إلى المنطقة التي تؤثر عليها بفضل دورانها في مجرى الدم. هذه المواد، مثل الأسيتازولاميد، تُقلل من إنتاج الخلط المائي، والمانيتول، مثل البروتينات، يُوجه السائل من العين إلى مجرى الدم، وبالتالي يُخفض ضغط العين. عند انخفاض ضغط العين بشكل كافٍ، تُوصف قطرات العين لخفض ضغط العين، ويُجرى العلاج بالليزر أو الجراحة.

لمنع ارتفاع حاد في ضغط العين، من الضروري تحقيق تضيق معتدل ومستمر في حدقة العين (تضييق حدقة العين). ويكفي أحيانًا وصف جرعة متوسطة من دواء مضيق للحدقة ليلًا.

الوقاية

الأهم هو منع اتساع حدقة العين الشديد. في الحالات الشديدة، وخاصةً إذا حدثت النوبات بالفعل، من الضروري إجراء تضيق حدقة العين دوائي خفيف، خاصةً ليلاً. في حالة وجود آليتين محتملتين لحدوث النوبة (انغلاق الزاوية بسبب تسطح القزحية وحصار الحدقة)، يُنصح بإجراء استئصال القزحية الطرفي للوقاية.

يُنصح بمنع حدوث نوبة حادة من الجلوكوما. ولهذا الغرض، يُنصح بإجراء كلٍّ من استئصال القزحية واستئصالها. تُعد هذه الإجراءات ضرورية في حال تأكد طبيب العيون أثناء الفحص من حدوث نوبة حادة، أو عند حدوث نوبة حادة من الجلوكوما الانسدادية الزاوية في العين الأخرى.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]