إزالة السموم من الجسم بشكل شامل

إزالة السموم المعقدة من الجسم في المرحلة السامة للتسمم الحاد

إن إزالة السموم بشكل كامل في حالات التسمم الخفيف وبعض الحالات المتوسطة ليست بالأمر الصعب، ويمكن تحقيقها من خلال تعزيز عمليات إزالة السموم الطبيعية. أما في حالات التسمم الحاد، فيُشترط عادةً استخدام طرق إزالة السموم الاصطناعية التي تُنقّي الدم وسائر أعضاء الجسم، بغض النظر عن درجة الحفاظ على وظيفة إزالة السموم الطبيعية.

في المرحلة السُمّية من التسمم، يُستخدم امتصاص الدم بنجاح كبير. ومن أهم مزايا امتصاص الدم عند استخدام مواد ماصة غير انتقائية كفاءته العالية في تنقية الدم من مجموعة واسعة من السموم ذات المنشأ الخارجي والداخلي، والتي، نظرًا لخصائصها الفيزيائية والكيميائية (تكوين مركبات كبيرة مع جزيئات بروتينية، وكرهها للماء)، لا تُزال من الجسم بشكل كافٍ عن طريق الإفراز الكلوي أو غسيل الكلى.

من المهم للغاية أن يكون لامتصاص الدم آليات علاجية غير محددة مرتبطة بتأثيره التصحيحي على معايير التوازن الداخلي. ويتجلى ذلك في الفعالية السريرية العالية لامتصاص الدم، على الرغم من أن نسبة تتراوح بين 3% و25% فقط من إجمالي كمية المادة السامة الممتصة تُزال من الدم أثناء العملية. ويُلاحظ أيضًا أنه في الحالات التي توجد فيها تصفيات مماثلة، يكون عمر النصف للمواد السامة (T1/2) أثناء امتصاص الدم أقصر بكثير (بمرتين تقريبًا) منه أثناء غسيل الكلى.

بشكل عام، نتيجة لاستخدام امتصاص الدم، يتم تقليل معدل الوفيات في أنواع مختلفة من التسمم الحاد بشكل كبير (بنسبة 7-30٪).

ومع ذلك، فإن الخصائص الحركية السمية لطرق إزالة السموم المختلفة تملي الحاجة إلى استخدامها معًا مع تدابير إزالة السموم الأخرى الفعالة للغاية.

من بين طرق إزالة السموم هذه، غسيل الكلى. يتم التخلص من السموم منخفضة الوزن الجزيئي بأقصى قدر من الفعالية باستخدام هذه الطريقة، ولذلك يُستخدم غسيل الكلى على نطاق واسع في حالات التسمم بها، وكذلك في حالات الفشل الكلوي الحاد، مما يسمح بتنقية الدم من اليوريا والكرياتينين، والقضاء على اضطرابات الإلكتروليت. ونظرًا لضآلة تأثير غسيل الكلى السلبي على مؤشرات الدورة الدموية والعناصر المكونة للدم، يمكن إجراؤه لفترة طويلة مع ضخ كميات كبيرة من الدم في جلسة واحدة، مما يسمح بالتخلص من كميات كبيرة من المستقلبات السامة من الجسم.

في بعض الحالات، مثل التسمم بالمعادن الثقيلة والزرنيخ والميثانول وإيثيلين جليكول، يُعتبر غسيل الكلى حاليًا الطريقة الأكثر فعالية لإزالة السموم الاصطناعية من الجسم. في الآونة الأخيرة، ولتحديد أكثر موضوعية لمؤشرات استخدام غسيل الكلى أو امتصاص الدم، تُستخدم مؤشرات حجم توزيع السموم المختلفة، المنشورة في الكتب المرجعية. على سبيل المثال، إذا كان حجم التوزيع أقل من 1.0 لتر/كجم، أي أن المادة السامة موزعة في الحجم الوعائي الرئيسي للبيئة الحيوية للجسم، فيوصى بامتصاص الدم، وإذا كان أكثر من 1.0 لتر/كجم، فمن الأفضل استخدام غسيل الكلى، الذي لديه القدرة على تنقية حجم أكبر بكثير من البيئات الحيوية التي تحتوي على سموم خارجية أو داخلية.

إن الاستخدام الواسع النطاق لتعديلات مثل UF وGF وHDF المعزولة للدم يسمح بتنقية الدم بفعالية أكبر من السموم متوسطة الجزيئات، ويساهم في تصحيح سريع لتوازن الماء والإلكتروليت والحمض والقاعدة. وفي الحالة الأخيرة، تُمكّن المزايا المذكورة لطرق الترشيح من تصنيفها كإجراءات إنعاش. يُعد غسيل الكلى البريتوني إحدى الطرق البسيطة والشائعة لإزالة السموم الاصطناعية. يتيح استخدام الغشاء البريتوني كغشاء غسيل كلوي ذي مساحة سطحية كبيرة إزالة الجزيئات الأكبر حجمًا أثناء غسيل الكلى البريتوني، مما يزيد بشكل كبير من نطاق المواد السامة التي يُزالها الجسم.

إلى جانب مشكلة إزالة السموم من الدم، من الضروري للغاية إزالة السموم من الأمعاء لمنع امتصاصها في الدم والحفاظ على تركيزاتها السامة فيه. يُستخدم غسيل الأمعاء للتخلص من المستودع المُنشأ، مما يُقلل بشكل كبير من مدة المرحلة السامة، وبالتالي يُحسّن نتائج العلاج. ومن المزايا القيّمة لغسيل الأمعاء، كما هو الحال مع استئصال المرارة، إمكانية استخدامه في حالات اضطرابات الدورة الدموية.

يؤدي الجمع بين أساليب تعزيز إزالة السموم الطبيعية وعلاج غسيل الكلى بالامتصاص، مع أساليب تعزيز التحول الحيوي، إلى تسريع عملية التخلص من السموم من الجسم بمقدار 1.5-3 مرات. على سبيل المثال، يزداد معدل التخلص من السموم النفسية بشكل ملحوظ عند دمجه مع GHN. في الوقت نفسه، تُسرّع عملية تطهير الجسم بفضل تأكسد المادة السامة بشكل مكثف بمساعدة GHN، الذي يُحقن في عملية امتصاص الدم.

ومع تزايد شدة التسمم، تتضمن تقنية إزالة السموم الاستخدام المتزامن لعدة طرق لإزالة السموم وفقًا لخصائص آليات العلاج.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

إزالة السموم المعقدة من الجسم في المرحلة الجسدية للتسمم

في حالات التسمم الحاد، بالإضافة إلى التأثير السام المحدد للمادة السامة، تتطور أيضًا اضطرابات غير محددة في التوازن الداخلي، والتي تحدد إلى حد كبير العواقب العامة للتسمم.

أحد هذه الاضطرابات هو التسمم الداخلي، والذي يتطور بالفعل في الساعات الأولى من لحظة التسمم، وبغض النظر عن العامل المسبب، فإنه يصاحبه اضطرابات متزايدة في الجهاز العصبي المركزي والجهاز القلبي الوعائي والأعضاء الإخراجية بسبب عملية تراكم المنتجات الأيضية السامة في الجسم بشكل عام، وهو أمر ملحوظ سريريًا بشكل واضح في المرحلة الجسدية للتسمم بعد إزالة المادة السامة الخارجية الرئيسية من الجسم.

في الوقت نفسه، لا يقل تأثير التركيزات السامة للمواد السامة "الحيوية" خطورةً عن تأثير المواد الغريبة سابقًا. وينتج عن التسمم الداخلي اضطرابات جسيمة في الدورة الدموية الدقيقة، وخاصةً في الرئتين، وتلف في الأعضاء والأجهزة، مع تطور التهاب العصب البصري (PON).

يساهم هذا المرض في تطور المضاعفات الإنتانية التي تهدد الحياة، وخاصة الالتهاب الرئوي، فضلاً عن تفاقم الاضطرابات الديناميكية الدموية وتدهور نتائج العلاج بشكل عام.

غالبًا ما يتطور التسمم الداخلي الأكثر وضوحًا في حالات التسمم الحاد بمواد سامة للكبد والكلى، وذلك نتيجةً لاختلال وظائف الكبد والكلى، وهما العضوان المسؤولان عن تعطيل المواد السامة وإخراجها من الجسم. يؤدي تراكم نواتج الأيض المرضية، والإنزيمات النشطة للعضيات داخل الخلايا، وهرمونات الأنسجة في الجسم إلى تنشيط عمليات LPO، ونظام الكاليكرين-كينين، ونقص الأكسجين داخل الخلايا. في ظل ظروف زيادة نفاذية الأوعية الدموية واختلال التوازن الداخلي، يحدث انحلال خلوي، وتفقد الأعضاء الحيوية وظائفها المحددة. وتحت تأثير السموم الداخلية، تتغير الخلفية الهرمونية، ويُثبط الجهاز المناعي، وهو عامل مُهيئ لتطور المضاعفات المعدية.

في التسمم الخارجي الحاد، يتم التمييز بين ثلاث درجات من اعتلال الكلية واعتلال الكبد.

يتجلى اعتلال الكلية من الدرجة الأولى بتغيرات طفيفة وقصيرة المدى في التركيب المورفولوجي للبول (زيادة في عدد كريات الدم الحمراء تصل إلى 20-60 في مجال الرؤية، بيلة بروتينية معتدلة - من 0.033 إلى 0.33٪، بيلة بيضاء معتدلة، بيلة أسطوانية). يُلاحظ انخفاض طفيف في تعداد الكريات البيضاء (76.6 ± 2.7 مل/دقيقة) وتدفق البلازما الكلوي (582.2 ± 13.6 مل/دقيقة) في الفترة الحادة من المرض، مع عودة سريعة إلى الوضع الطبيعي (خلال أسبوع إلى أسبوعين) مع الحفاظ على التركيز ووظيفة الكلى البولية.

يتجلى اعتلال الكلية من الدرجة الثانية بقلة البول، وارتفاع متوسط في تركيز الآزوتيمية، وتغيرات مورفولوجية واضحة وطويلة الأمد في تكوين البول (تصل إلى أسبوعين-ثلاثة أسابيع). في هذه الحالة، يُلاحظ وجود بروتينية ملحوظة في البول، وبيلة دموية كبيرة، وبيلة أسطوانية، ووجود خلايا ظهارية كلوية في رواسب البول، وانخفاض تركيز الفوسفاتيز القلوية (KF) إلى 60+2.8 مل/دقيقة، وإعادة الامتصاص الأنبوبي إلى 98.2±0.1%، وتدفق البلازما الكلوي إلى 468.7±20 مل/دقيقة.

اعتمادًا على نوع المادة السامة التي تسببت في التسمم، يتميز اعتلال الكلية بتطور اعتلال الكلية الصباغي الحاد، أو اعتلال الكلية الهيموغلوبيني، أو اعتلال الكلية الميوغلوبيني، أو اعتلال الكلية المائي.

يتميز اعتلال الكلية من المرحلة الثالثة (SIN) بقمع جميع وظائف الكلى بسبب قلة أو انقطاع البول، وارتفاع مستوى الآزوتيمية، وانخفاض حاد في التليف الكيسي أو غيابه، وتثبيط أو توقف إعادة امتصاص الماء في الأنابيب الكلوية. وتصاحب هذه التغيرات صورة سريرية حادة ناجمة عن خلل في وظائف أعضاء وأجهزة أخرى، على شكل أمراض أعضاء متعددة.

اعتلال كبدي من الدرجة الأولى. أثناء الفحص، لم تُكتشف أي علامات سريرية تشير إلى تلف الكبد. يتميز خلل وظائف الكبد بزيادة معتدلة (1.5-2 مرة) في نشاط الإنزيمات السيتوبلازمية، مع عودتها إلى طبيعتها بحلول اليوم السابع إلى العاشر، وفرط بيليروبين الدم الخفيف - لا يتجاوز 40 ميكرومول/لتر.

اعتلال كبدي من الدرجة الثانية. تُلاحظ أعراض سريرية لتلف الكبد: تضخمه، وألم، وفي بعض الحالات مغص كبدي، ويرقان متوسط (يصل إجمالي البيليروبين إلى 80 ميكرومول/لتر)، وخلل بروتين الدم، وفرط تخمر الدم مع زيادة في نشاط الإنزيم بمقدار 3-5 مرات.

اعتلال الكبد من المرحلة الثالثة (فشل كبدي حاد). يتميز بتلف الجهاز العصبي المركزي من اعتلال دماغي إلى غيبوبة، ويرقان (بيليروبين أعلى من 85 ميكرومول/لتر)، وفرط تخمر دم أكثر وضوحًا، ومتلازمة النزف.

اعتلال الكلية الكبدي الحاد الناتج عن التسمم بمواد سامة للكلى هو نتيجة تأثير متباين تمامًا لمادة كيميائية على النيفرون وخلايا الكبد. نتيجةً لتلف الأغشية والهياكل داخل الخلايا في الأعضاء، تحدث عمليات انحلال خلوي، تنتهي بنخر النسيج الحشوي.

يحدث تلف كلوي محدد مصحوبًا بتطور نخر أنبوبي واستسقاء داخل الخلايا في حالات التسمم بالجليكولات وأملاح المعادن الثقيلة والزرنيخ. في حالة الجرعة الزائدة (أو زيادة الحساسية للدواء) من المضادات الحيوية والسلفوناميدات والباراسيتامول وعوامل التباين الإشعاعي وغيرها من الأدوية، قد يحدث خلل في وظائف الكلى على شكل التهاب كلوي خلالي أو نخر أنبوبي أو حليمي. أما التغيرات في الكبد فهي غير محددة بطبيعتها، بدءًا من التهاب الكبد الصفراوي مع وجود مناطق ارتشاحات التهابية في الفراغات المحيطة بالبوابة الكلوية، وصولًا إلى نخر فصيصي مركزي واسع الانتشار.

تشمل المواد الكيميائية التي لها تأثير كبدي رئيسي، مع تطور عملية مدمرة في خلايا الكبد، الهيدروكربونات المكلورة، والفطريات السامة، وعدد من الأدوية في حالة الجرعة الزائدة - الكلوربرومازين، والهالوثان، ومستحضرات الزرنيخ، وما إلى ذلك. تتجلى التغيرات في الكبد من خلال التنكس الدهني، والتهاب الكبد الصباغي، ونخر الفصيص المركزي على نطاق واسع.

تحدث تغيرات محددة في الكبد والكلى أيضًا عند تطور انحلال الدم الحاد نتيجة التسمم بالأحماض العضوية، ومحلول كبريتات النحاس، وهيدروجين الزرنيخ، وعند تناول فطريات غير مطبوخة جيدًا، مثل فطر موريل وفطر جيروميترا، صالحة للأكل بشروط. لا ترجع أسباب هذا الاعتلال الكلوي الكبدي (الكلى الحاد الناتج عن بيلة هيموغلوبينية والتهاب الكبد الصباغي) إلى انحلال الدم الحاد فحسب، بل ترجع أيضًا، إلى حد كبير، إلى التأثير السام المباشر للمادة الكيميائية (سم الفطر) على الأعضاء المتنيّة.

هناك نوع آخر من تطور أمراض الكبد والكلى، لا يتضمن تغيرات مورفولوجية محددة بدقة في الأعضاء المتنيّة، وهو اعتلال الكلية الكبدي الحاد غير النوعي. غالبًا ما تكون هذه الأعراض نتيجة صدمة خارجية سامة، حيث يؤدي ضعف الدورة الدموية واللمفاوية، بالإضافة إلى نقص الأكسجين في الدم، إلى زيادة التأثير السام للمادة الكيميائية على الكبد والكلى. يحدث اعتلال الكلية الكبدي غير النوعي أيضًا لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد والكلى المزمنة (التهاب الحويضة والكلية، حصوات المسالك البولية، التهاب الكبد المزمن، إلخ). في حالات زيادة الحساسية للمادة السامة، يمكن أن تؤدي حتى جرعة صغيرة إلى علاج شديد يصعب علاجه، وقصور وظيفي في الأعضاء المتنيّة.

يُلاحظ وجود سمة خاصة ومحددة لتلف الكلى والكبد في متلازمة الضغط الموضعي للأنسجة الرخوة، على شكل كلاء ميوغلوبيني والتهاب الكبد الصباغي. يسبق ظهور هذه المتلازمة التسمم بالمواد الكيميائية (أول أكسيد الكربون، عوادم السيارات)، والإيثانول، والعوامل النفسية الدوائية (المخدرات، والمهدئات، والمنومات، إلخ) - وهي مواد تُثبط نشاط الجهاز العصبي المركزي، مما يُؤدي إلى حالة غيبوبة. نتيجةً للضغط الذي يُسببه وزن الجسم على العضلات الوعائية المخططة والملساء، لدى مريض في وضعية إجبارية ثابتة، غالبًا ما يكون أحد أطرافه منطويًا، يحدث تلف في الأنسجة الرخوة، وخاصةً العضلات المخططة. تدخل الميوغلوبين داخل الخلايا، والكرياتين، والبراديكينين، والبوتاسيوم، وغيرها من المواد النشطة بيولوجيًا، إلى مجرى الدم بكميات كبيرة. وينتج عن التلف غير الرضحي للأنسجة الرخوة فشل كلوي وكبدي حاد. يتميز الطرف المصاب بمظهر مميز ناتج عن الوذمة: فهو مضغوط ويزداد حجمه بشكل ملحوظ. يكشف الفحص عن ضعف في الإحساس في الأجزاء البعيدة. عادةً ما تكون الحركات النشطة مستحيلة، والحركات السلبية محدودة بشدة.

يتضمن علاج متلازمة التسمم الداخلي في الفشل الكلوي والكبدي الحاد مرحلتين رئيسيتين مرتبطتين بردود الفعل التعويضية والتكيفية للجسم:

• في مرحلة التعويض - استخدام أساليب لتعزيز إزالة السموم الطبيعية واستخدام الأدوية، بما في ذلك الترياقات (اليونيثيول)، التي تهدف إلى الحد من تكوين ونشاط السموم الداخلية.
• في مرحلة التعويض - استخدام إزالة السموم المعقدة التي تدعم النشاط الوظيفي للكبد والكلى لإزالة مجموعة واسعة من السموم الذاتية من الجسم، والتي يرتبط تكوينها بـ PON.

يتضمن تعزيز عملية إزالة السموم الطبيعية الطرق التالية:

• يتم إجراء إدرار البول القسري وفقًا للطريقة المقبولة عمومًا مع الحفاظ على وظيفة البول في الكلى من أجل إزالة أصباغ الصفراء منخفضة الجزيئات والقابلة للذوبان في الماء والمواد السامة ذات الأصل البروتيني من الجسم،
• يتم وصف محلول اللاكتولوز عن طريق الفم بجرعة 30-50 مل يوميًا طوال الفترة الحادة من المرض لتقليل محتوى الأمونيا والمواد السامة الأخرى ذات الأصل البروتيني في الأمعاء، وكذلك لتعزيز التمعج المعوي وتسريع إزالة المواد السامة من الجسم،
• تُستخدم الممتصات المعوية لربط السموم الداخلية في الجهاز الهضمي. تُوصف عن طريق الفم ثلاث مرات يوميًا قبل ساعة من تناول الوجبات أو الأدوية.
• لاستعادة بنية خلايا الكبد والأغشية الخلوية والحفاظ عليها، وتنظيم استقلاب البروتينات والدهون، يُعطى علاج مضاد للأكسدة ومثبت للأغشية، وذلك بإعطاء فيتامين هـ، والفوسفوليبيدات "الأساسية"، والهيبترال، والجلوكوكورتيكويدات، وفيتامينات المجموعة ب، ج، وPP. تعمل هذه الأدوية على تثبيط عمليات الجذور الحرة في أغشية خلايا الكبد والخلايا البطانية، وتطبيع عملية الأيض عبر الشعيرات الدموية وتفاعلات الأكسدة والاختزال داخل الخلايا.
• إزالة السموم الاصطناعية النشطة هي مزيج من طرق غسيل الكلى بالترشيح وطرق الامتصاص لإزالة السموم، وهو مُوصى به لمرضى الفشل الكلوي والكبدي الحاد، عندما يتم تحديد المواد السامة ذات الوزن الجزيئي المنخفض والمتوسط والكبير في الجسم بتركيزات متزايدة. في هذه الحالات، يدخل دم المريض أولاً إلى عمود يحتوي على مادة ماصة، ثم إلى جهاز غسيل الكلى في جهاز "الكلى الاصطناعية".

مع الاستخدام المشترك لـ HDF والامتصاص الدموي، يهدف العلاج إلى إزالة مجموعة واسعة من المستقلبات السامة من الجسم - من 60 إلى 20000 دالتون. مع الجمع بين طريقتي العلاج، يكون تصفية اليوريا 175-190 مل / دقيقة، والكرياتينين - 190-250 مل / دقيقة. في الحالات الشديدة من المرض، يُستكمل العلاج بامتصاص البلازما. عند استخدام الطريقتين، يُلاحظ تأثير إزالة السموم بشكل أكثر وضوحًا. وبالتالي، مع امتصاص البلازما، مقارنةً بالامتصاص الدموي، يكون التخلص من اليوريا والكرياتينين والبيليروبين الكلي أعلى بمقدار 1.3-1.7 مرة. ومع ذلك، فإن استحالة إنشاء تدفق بلازما يزيد عن 150 مل في الدقيقة في النظام خارج الجسم يقلل بشكل كبير من التأثير الكلي لإزالة السموم من الإجراءات على مستوى الجسم.

لذا، ينبغي أن يكون علاج الفشل الكلوي والكبدي الحاد لكل مريض فرديًا تمامًا، وتعتمد كمية وطبيعة علاج إزالة السموم على الحالة العامة للمريض وبيانات الفحوصات المخبرية والأدوات. تتطلب إزالة السموم المعقدة من الجسم، في جوهرها، نهجًا موحدًا يجمع بين إجراءات إزالة السموم المباشرة واستعادة معايير التوازن الداخلي المضطربة. في هذه الحالة، يُحدد اختيار طريقة إزالة السموم بناءً على توافقها مع البيئات البيولوجية للجسم، بالإضافة إلى الخصائص الحركية للمواد السامة المرتبطة بمستواها الأولي في الدم وطبيعة توزيعها في الأعضاء والأنسجة.

من الأهمية الحاسمة لإزالة المواد السامة من الجسم هو القضاء على الظروف لدخولها إلى الدم (تطهير الجهاز الهضمي، وتطهير البؤر الإنتانية، وإزالة الأنسجة الميتة، واستعادة وظائف الكبد والكلى).

تجدر الإشارة إلى أن تحقيق تأثير إيجابي عند استخدام أي من الطرق المذكورة أعلاه للتصحيح البيولوجي يرتبط بالامتثال لمواصفات استخدامه (اختيار الوقت وجرعة التعرض والتوافق مع التدابير العلاجية الأخرى).

في حالات التسمم الحاد، يتم تحقيق أفضل النتائج في حالات الاستخدام المبكر لطرق إزالة السموم الاصطناعية، مما يسمح، من خلال تنفيذ قدراتها الوقائية، بمنع مضاعفات المرض.

إن النهج المتباين لإزالة السموم المعقدة من الجسم يسمح لنا بتعديل هذه العملية بشكل كبير، وجعلها أكثر قابلية للإدارة وبالتالي التأثير بشكل كبير على نتائج العلاج.