غسيل الكلى للتسمم الحاد

غسيل الكلى هو طريقة لإزالة المواد السامة (الإلكتروليتات وغير الإلكتروليتات) من المحاليل الغروانية ومحاليل المواد عالية الكثافة الجزيئية، وذلك بناءً على خصائص بعض الأغشية لتمرير الجزيئات والأيونات، مع الاحتفاظ بالجسيمات الغروانية والجزيئات الكبيرة. من الناحية الفيزيائية، غسيل الكلى هو انتشار حر مصحوب بترشيح مادة ما عبر غشاء شبه منفذ.

يمكن تقسيم الأغشية المستخدمة في غسيل الكلى إلى نوعين رئيسيين: اصطناعي (سيلوفان، كوبروفان، إلخ) وطبيعي (صفاق، غشاء قاعدي كبيبي، غشاء الجنب، إلخ). يسمح حجم مسام الغشاء (5-10 نانومتر) فقط للجزيئات الحرة غير المرتبطة بالبروتين والتي يتناسب حجمها مع حجم مسام الغشاء باختراقها. يُعد تركيز الجزء غير المرتبط بالبروتين من المادة السامة هو المعيار الأساسي للتقييم الكمي للتأثير المحتمل لأي غسيل كلوي، لأنه يحدد قدرة المادة الكيميائية على المرور عبر الأغشية الاصطناعية أو الطبيعية، أو ما يُعرف بـ"قابليتها للغسيل". وتُعد خصائص المادة الكيميائية الفيزيائية والسمية ذات أهمية حاسمة في قابليتها للغسيل، ويُصاغ تأثيرها على كفاءة غسيل الكلى كما يلي:

• يجب أن يكون للمادة السامة وزن جزيئي منخفض نسبيًا (يجب ألا يزيد حجم الجزيء عن 8 نانومتر) لتنتشر بحرية عبر الغشاء شبه المنفذ.
• يجب أن يكون قابلاً للذوبان في الماء وموجودًا في البلازما في حالة حرة غير مرتبطة بالبروتين، أو يجب أن تكون هذه الرابطة قابلة للعكس بسهولة، أي عندما ينخفض تركيز السم الحر أثناء الغسيل الكلوي، يجب تجديده باستمرار عن طريق تحريره من رابطته البروتينية.
• يجب أن تدور المادة السامة في الدم لمدة معينة، كافية لتوصيل جهاز "الكلى الاصطناعية" وتمرير عدة خلايا سرطانية قاعدية عبر جهاز غسيل الكلى، أي ما لا يقل عن 6-8 ساعات.
• يجب أن تكون هناك علاقة مباشرة بين تركيز المادة السامة في الدم والمظاهر السريرية للتسمم، والتي تحدد مؤشرات غسيل الكلى ومدتها.

حتى الآن، وعلى الرغم من العدد الكبير من أنواع أجهزة "الكلى الاصطناعية"، فإن مبدأ عملها لم يتغير ويتمثل في إنشاء تدفقات الدم ومحلول الغسيل على جانبي الغشاء شبه المنفذ - وهو الأساس لتشغيل أجهزة غسيل الكلى وتبادل الكتلة.

يُحضّر سائل الديال بطريقة تتوافق فيها خصائصه التناضحية والإلكتروليتية ودرجة حموضته (pH) مع مستوى هذه المؤشرات في الدم. أثناء الديال الدموي، يُسخّن إلى 38-38.5 درجة مئوية، وفي هذه الحالة لا يُسبب استخدامه أي اضطرابات في التوازن الداخلي. يُجرى تغيير المعايير القياسية لسائل الديال وفقًا لمؤشرات خاصة. يحدث انتقال المادة السامة من الدم إلى سائل الديال بسبب اختلاف (تدرج) تركيزاتها على جانبي الغشاء، مما يتطلب كمية كبيرة من سائل الديال، الذي يُسحب باستمرار بعد مروره عبر جهاز الديال.

يعتبر غسيل الكلى طريقة فعالة للغاية لإزالة السموم في حالات التسمم الحاد بالعديد من الأدوية والهيدروكربونات المكلورة (ثنائي كلورو الإيثان، رباعي كلوريد الكربون)، ومركبات المعادن الثقيلة والزرنيخ، وبدائل الكحول (الميثانول والإيثيلين جليكول)، والتي بسبب خصائصها الفيزيائية والكيميائية لديها قابلية غسيل كافية.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه عند العلاج بغسيل الكلى، من الضروري تحديد العلاقة بشكل ديناميكي بين المظاهر السريرية للتسمم وتركيز المادة السامة في الدم، والتي تكون أكثر وضوحًا عند التعرض للمواد المؤثرة على العقل ويمكن أن تتغير على النحو التالي:

• تترافق الديناميكيات الإيجابية للبيانات السريرية أثناء غسيل الكلى مع انخفاض كبير في تركيز المادة السامة في الدم، مما يشير إلى مسار مواتٍ للمرض، والذي يُلاحظ عادةً مع الاستخدام المبكر لغسيل الكلى في اليوم الأول من العلاج.
• لا تصاحب الديناميكيات السريرية الإيجابية انخفاض موازٍ في تركيز المادة السامة في الدم. يمكن تفسير تحسن البيانات السريرية لدى هذه المجموعة من المرضى بالتأثير الإيجابي على نقل الأكسجين الناتج عن جهاز "الكلى الاصطناعية"، وهو ما تؤكده الدراسات المقابلة لتركيبة غازات الدم. يُلاحظ بعض التدهور في الحالة السريرية وزيادة طفيفة موازية في تركيز المادة السامة لدى بعض مرضى هذه المجموعة بعد 1-5 ساعات من غسيل الكلى. ويعود ذلك بوضوح إلى استمرار دخولها من الجهاز الهضمي أو معادلة تركيزها في الدم مع تركيزها في أنسجة الجسم الأخرى.
• لا يصاحب الانخفاض الملحوظ في تركيز المادة السامة في الدم أي أعراض سريرية إيجابية، بل يحدث مع تطور فشل أعضاء متعددة.

تُستخدم تعديلات الترشيح لغسيل الكلى في المرحلة السامة في الحالات التي يتم فيها، كقاعدة عامة، القبول المتأخر للمرضى، عندما تكون هناك حاجة، إلى جانب إزالة السموم من الدم، لتصحيح التغييرات في معايير التوازن الداخلي التي تنشأ نتيجة لاضطرابات نقص الأكسجين والتمثيل الغذائي طويلة الأمد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تقنية غسيل الكلى للتسمم الحاد

معدات	آلة الكلى الاصطناعية
جهاز نقل الكتلة	جهاز غسيل الكلى
نظام الطرق السريعة	خاص للاستخدام مرة واحدة
الوصول الوعائي	قسطرة الوريد الرئيسي بقسطرة مزدوجة التجويف باستخدام الوريد تحت الترقوة - يتبعها فحص بالأشعة السينية لأعضاء الصدر
التحضير الأولي
تخفيف الدم	12-15 مل من السوائل لكل 1 كجم من وزن جسم المريض حتى ينخفض الهيماتوكريت بنسبة 35-40% ويصل الضغط الوريدي المركزي إلى حوالي 80-120 ملم زئبق
الهيبارين	٥٠٠-١٠٠٠ وحدة دولية/ساعة من هيبارين الصوديوم لكل ١ كجم من وزن المريض. في حال وجود خطر نزيف، يُعطى هيبارين مُحدد الجرعة مع تخفيض جرعة هيبارين الصوديوم بمقدار ١.٥-٢ مرة مع إعطائه بالتنقيط الوريدي المستمر في محاليل الجلوكوز أو الإلكتروليت متساوية التوتر، أو يُعطى هيبارين موضعي مع تثبيط هيبارين الصوديوم باستخدام كبريتات البروتامين عند مخرج جهاز الغسيل الكلوي.
معدل تدفق الدم	150-200 مل/دقيقة (ضمن التصفية المزدوجة للمادة السامة) مع زيادة تدريجية في معدل التروية إلى المستوى المطلوب على مدى 10-15 دقيقة
حجم تروية الدم	من 36 إلى 100 لتر لكل جلسة غسيل كلوي (5-15 BCC)
دواعي الاستخدام	التسمم السريري بالسموم القابلة للغسيل الكلوي، والأدوية، والهيدروكربونات المكلورة، والميثانول، وإيثيلين جليكول، والمعادن الثقيلة، والزرنيخ. وجود تركيزات حرجة من السموم القابلة للغسيل الكلوي في الدم في المختبر ، يُظهر صورة سريرية واضحة للتسمم بالسموم المنتشرة في الدم لفترة طويلة.
موانع الاستعمال	انخفاض ضغط الدم المقاوم للعلاج وإعطاء مضيقات الأوعية الدموية. نزيف الجهاز الهضمي والأحشاء.
الأوضاع الموصى بها	مدة جلسة غسيل الكلى الواحدة لا تقل عن 6-8 ساعات. في حالة التسمم بالباربيتورات، يمكن زيادتها (حتى 12-14 ساعة) بناءً على البيانات المخبرية أو الديناميكيات العصبية الإيجابية قبل بدء الغيبوبة السطحية. في حالة التسمم الحاد بمركبات المعادن الثقيلة والزرنيخ، يستمر غسيل الكلى لمدة 10-12 ساعة لتنقية الدم بالكامل. يتراوح استهلاك اليونيثيول في حالة التسمم متوسط الشدة بمركبات المعادن الثقيلة والزرنيخ بين 20-30 مل/ساعة، وفي حالة التسمم الحاد - 30-40 مل/ساعة من محلول 5%، والإيثانول في حالة التسمم بالإيثيلين جلايكول والميثانول - 2-3 مل من محلول 96% لكل 1 كجم من وزن جسم المريض (بتخفيف عشرة أضعاف في محلول جلوكوز 5 أو 10%). في حالة التسمم بالمواد العضوية الورقية، تُزاد جرعات الترياق (الأتروبين، مُنشِّطات الكولينستراز) بمقدار 2-3 مرات. إذا أمكن إجراء فحوصات مخبرية، تُعطى جرعة الترياق بحيث يتجاوز محتواه في الدم مستوى السم فيه. إذا ارتفع تركيز المادة السامة في الدم أو استمرت الأعراض السريرية للتسمم بعد انتهاء غسيل الكلى، تُكرر جلساته. في حالة التسمم بـ FOI، يتراوح عدد جلسات غسيل الكلى بين 4 و10 جلسات، حتى يتم تطهير الدم من المستقلبات السامة وبدء استعادة إنزيم الأسيتيل كولينستراز بشكل مستقر. في حالات التسمم الشديد، يُفضل غسيل الكلى لفترات طويلة (عدة أيام - أسبوع).