فقدان الوعي المفاجئ

في معظم حالات فقدان الوعي المفاجئ، يصعب الحصول على معلومات تاريخية عن الأحداث التي سبقته مباشرةً. كما قد تكون المعلومات التاريخية البعيدة، التي قد تتضمن معلومات تشخيصية مفيدة، غير معروفة. قد يكون فقدان الوعي المفاجئ قصير الأمد أو مستمرًا، وقد يكون له أصل عصبي (مثل الإغماء العصبي، والصرع، والسكتة الدماغية) وجسدي (مثل اضطرابات القلب، وانخفاض سكر الدم، إلخ).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب الرئيسية لفقدان الوعي المفاجئ:

1. الإغماء العصبي وغيره من الأسباب
2. الصرع
3. نزيف داخل المخ
4. نزيف تحت العنكبوتية
5. تخثر الشريان القاعدي
6. إصابة الدماغ الرضحية
7. الاضطرابات الأيضية (في أغلب الأحيان نقص سكر الدم واليوريميا)
8. التسمم الخارجي (يتطور عادة بشكل شبه حاد)
9. نوبة نفسية المنشأ

إغماء

السبب الأكثر شيوعًا لفقدان الوعي المفاجئ هو الإغماء بأنواعه المختلفة. غالبًا، لا يقتصر الأمر على سقوط المريض (قصور الوضعية الحاد)، بل يشمل أيضًا فقدان الوعي لفترة تُقاس بالثواني. يُعد فقدان الوعي طويل الأمد أثناء الإغماء نادرًا. أكثر أنواع الإغماء شيوعًا هي: الإغماء الوعائي المبهمي (الخافض للأوعية، المحرك للأوعية)؛ إغماء فرط التنفس؛ الإغماء المصاحب لفرط حساسية الجيب السباتي (متلازمة GCS)؛ إغماء السعال؛ التبول الليلي؛ نقص سكر الدم؛ الإغماء الانتصابي بأسباب مختلفة. في جميع أنواع الإغماء، يُلاحظ المريض حالة ما قبل الإغماء: شعور بالغثيان، ودوخة غير جهازية، وشعور بفقدان الوعي.

أكثر أنواع الإغماء شيوعًا هو الإغماء الخافض للأوعية الدموية (البسيط)، والذي يحدث عادةً نتيجة لحدث مُرهق (مثل توقع الألم، أو رؤية الدم، أو الخوف، أو الاختناق، إلخ). أما إغماء فرط التنفس، فيحدث نتيجة فرط التنفس، والذي عادةً ما يكون مصحوبًا بدوار، وصداع خفيف، وخدر ووخز في الأطراف والوجه، واضطرابات بصرية، وتشنجات عضلية (تشنجات تيتانية)، وخفقان.

يتميز الإغماء الليلي بصورة سريرية نموذجية: عادةً ما يكون نوبات فقدان وعي ليلية، تحدث أثناء التبول أو (في أغلب الأحيان) بعده مباشرةً، نتيجةً للحاجة التي تُجبر المريض على الاستيقاظ ليلًا. ويجب أحيانًا تمييزها عن النوبات الصرعية باستخدام تخطيط كهربية الدماغ التقليدي.

يساعد تدليك الجيب السباتي على تحديد فرط حساسية الجيب السباتي. غالبًا ما يكون لدى هؤلاء المرضى تاريخ من ضعف تحمل الياقات والربطات الضيقة. قد يؤدي ضغط الطبيب على منطقة الجيب السباتي لدى هؤلاء المرضى إلى الدوار وحتى الإغماء مع انخفاض ضغط الدم ومظاهر أخرى غير طبيعية.

قد يكون انخفاض ضغط الدم الانتصابي والإغماء من أصل عصبي (كما في صورة فشل الجهاز العصبي اللاإرادي المحيطي الأولي) وجسدي المنشأ (فشل الجهاز العصبي اللاإرادي الثانوي). يُطلق على النوع الأول من الفشل العصبي اللاإرادي المحيطي (PAF) أيضًا اسم الفشل العصبي اللاإرادي التدريجي. يتميز هذا النوع بمسار مزمن، ويتمثل في أمراض مثل انخفاض ضغط الدم الانتصابي مجهول السبب، وتنكس المخطط الأسود، ومتلازمة شاي-دراجر (متغيرات ضمور الجهاز المتعدد). أما انخفاض ضغط الدم الانتصابي الثانوي، فله مسار حاد، ويتطور على خلفية أمراض جسدية (الداء النشواني، وداء السكري، وإدمان الكحول، والفشل الكلوي المزمن، والبورفيريا، وسرطان الشعب الهوائية، والجذام، وأمراض أخرى). ويصاحب الدوخة في حالة فشل الجهاز العصبي اللاإرادي المحيطي دائمًا أعراض مميزة أخرى لفشل الجهاز العصبي اللاإرادي المحيطي، مثل: انعدام التعرق، وعدم انتظام ضربات القلب، وغيرها.

في تشخيص أي نوع من أنواع انخفاض ضغط الدم الانتصابي والإغماء، بالإضافة إلى الاختبارات القلبية الوعائية الخاصة، من المهم أن نأخذ في الاعتبار العامل الانتصابي في حدوثها.

من الممكن حدوث نقص في التأثيرات الأدرينالية وبالتالي المظاهر السريرية لانخفاض ضغط الدم الانتصابي في صورة مرض أديسون، في بعض حالات استخدام العوامل الدوائية (حاصرات سكر الدم، وخافضات ضغط الدم، ومقلدي الدوبامين مثل ناكوم، ومادوبار وبعض ناهضات مستقبلات الدوبامين).

تحدث اضطرابات الدورة الدموية الانتصابية أيضًا مع أمراض عضوية في القلب والأوعية الدموية. لذا، قد يكون الإغماء عرضًا شائعًا لانسداد تدفق الدم الأبهر مع تضيق الأبهر، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني، وتسرع القلب، والرجفان، ومتلازمة الجيب الأنفي المريض، وبطء القلب، وانسداد الأذيني البطيني، واحتشاء عضلة القلب، ومتلازمة فترة كيو تي الطويلة، وغيرها. يعاني كل مريض تقريبًا يعاني من تضيق أبهري شديد من نفخة انقباضية و"خرخرة قطة" (يُسمع بسهولة في وضعية الوقوف أو وضعية "vous").

قد يؤدي استئصال العصب الودي إلى نقص في عودة الدم الوريدي، وبالتالي اضطرابات في الدورة الدموية الانتصابية. تحدث نفس آلية تطور انخفاض ضغط الدم الانتصابي والإغماء عند استخدام حاصرات العقد العصبية، وبعض المهدئات، ومضادات الاكتئاب، والعوامل المضادة للأدرينالية.

عند انخفاض ضغط الدم نتيجةً لمرض وعائي دماغي مستمر، غالبًا ما يتطور نقص تروية في منطقة جذع الدماغ (إغماء وعائي دماغي)، والذي يتجلى بأعراض جذع الدماغ المميزة، والدوار غير الجهازي، والإغماء (متلازمة أونترهارنشايدت). لا تصاحب نوبات السقوط شحوم الدم والإغماء. يحتاج هؤلاء المرضى إلى فحص شامل لاستبعاد الإغماء القلبي (اضطراب نظم القلب)، والصرع، وأمراض أخرى.

العوامل المهيئة لفرط شحميات الدم والإغماء الانتصابي هي اضطرابات جسدية مرتبطة بانخفاض حجم الدم الدائر: فقر الدم، وفقدان الدم الحاد، ونقص بروتين الدم، وانخفاض حجم البلازما، والجفاف. لدى المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بنقص حجم الدم أو يُعانون منه بالفعل (إغماء نقص حجم الدم)، يُعدّ تسرع القلب غير المعتاد أثناء الجلوس في السرير ذا أهمية تشخيصية بالغة. كما يُعدّ نقص سكر الدم عاملاً مهمًا آخر يُهيئ للإصابة بالإغماء.

غالبًا ما يتطلب الإغماء الانتصابي تشخيصًا تفريقيًا مع الصرع. نادرًا ما يحدث الإغماء في الوضع الأفقي، ولا يحدث أبدًا أثناء النوم (مع أنه ممكن عند النهوض من السرير ليلًا). يمكن اكتشاف انخفاض ضغط الدم الانتصابي بسهولة باستخدام جهاز قياس ضغط الدم (تغيير سلبي لوضعية الجسم). يُعتبر انخفاض ضغط الدم الانتصابي مؤكدًا عندما ينخفض ضغط الدم الانقباضي بمقدار 30 ملم زئبق على الأقل عند الانتقال من الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي. يلزم إجراء فحص قلبي لاستبعاد الطبيعة القلبية لهذه الاضطرابات. يتميز اختبار آشنر بقيمة تشخيصية معينة (يشير تباطؤ النبض بأكثر من 10-12 نبضة في الدقيقة أثناء اختبار آشنر إلى زيادة تفاعل العصب المبهم، وهو أمر شائع لدى مرضى الإغماء الحركي الوعائي)، بالإضافة إلى تقنيات مثل ضغط الجيب السباتي، واختبار فالسالفا، واختبار الوقوف لمدة 30 دقيقة مع قياس دوري لضغط الدم ومعدل ضربات القلب.

اختبار فالسالفا هو الأكثر إفادة للمرضى الذين يعانون من التبول الليلي والإغماء الناتج عن السعال وغيرها من الحالات المصحوبة بزيادة قصيرة المدى في الضغط داخل الصدر.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

نوبة صرع معممة

للوهلة الأولى، لا يُفترض أن يُسبب تشخيص حالة ما بعد النوبة صعوبات. في الواقع، غالبًا ما يتعقد الوضع نظرًا لأن التشنجات نفسها أثناء نوبة الصرع قد لا تُلاحظ، أو قد تكون النوبة غير تشنجية. قد لا تظهر أعراض مميزة مثل عض اللسان أو الشفتين. قد يحدث التبول اللاإرادي لأسباب عديدة. قد يُضلل الشلل النصفي التالي للنوبة الطبيب إذا كان المريض صغيرًا في السن. تُوفر زيادة مستوى فوسفوكيناز الكرياتين في الدم معلومات تشخيصية مفيدة. يساعد النعاس التالي للنوبة، والنشاط الصرعي في تخطيط كهربية الدماغ (التلقائي أو الناجم عن زيادة فرط التنفس أو الحرمان من النوم)، ومراقبة النوبة، في التشخيص الصحيح.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

نزيف داخل المخ

يحدث النزف داخل المخ عادةً لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن. والسبب هو تمزق تمدد الأوعية الدموية في وعاء دموي صغير الحجم متغير التصلب؛ وأكثر مواقعه شيوعًا هي العقد القاعدية والجسر والمخيخ. يكون المريض نائمًا أو فاقدًا للوعي. من المرجح وجود شلل نصفي، والذي يمكن اكتشافه لدى مريض في حالة غيبوبة من خلال انخفاض أحادي في توتر العضلات. قد تنخفض ردود الفعل العميقة على جانب الشلل، ولكن غالبًا ما تكون أعراض بابينسكي إيجابية. في حالة النزف في نصف الكرة المخية، غالبًا ما يكون من الممكن اكتشاف اختطاف مصاحب لمقلة العين تجاه الآفة. في حالة النزف في الجسر، يُلاحظ شلل رباعي مع ردود فعل باسطة ثنائية واضطرابات مختلفة في حركة العين. مع اختطاف العينين المصاحب، تُوجَّه النظرة إلى الجانب المقابل لجانب الآفة الجسرية، على عكس النزيف النصفي الكروي، حيث تُوجَّه النظرة نحو الآفة (حيث يدفع الجهاز الحركي للعين في نصفي الكرة المخية السليم مقلتي العينين إلى الجانب المقابل). تُلاحَظ حركات العين "العائمة" المصاحبة أو غير المصاحبة بشكل متكرر، وليس لها قيمة تشخيصية في تحديد موقع الآفة داخل جذع الدماغ. غالبًا ما تكون الرأرأة العفوية أفقية في آفات الجسرية، وعمودية في حالة وجود الآفة في الدماغ المتوسط.

غالبًا ما يُلاحظ اهتزاز العين نتيجة انضغاط جذع الدماغ السفلي بفعل عملية تشغل الحيز المخيخي. غالبًا (ولكن ليس دائمًا) يكون هذا العرض علامة على خلل وظيفي لا رجعة فيه في جذع الدماغ. يتزامن فقدان المنعكس العيني الرأسي مع تفاقم الغيبوبة.

غالبًا ما توجد اضطرابات في حدقة العين. يشير تضيق الحدقة الثنائي مع وجود تفاعلات ضوئية سليمة إلى تلف في مستوى الجسر، وفي بعض الأحيان لا يمكن التحقق من سلامة التفاعلات الضوئية إلا باستخدام عدسة مكبرة. يُلاحظ توسع حدقة العين أحادي الجانب مع تلف نواة العصب القحفي الثالث أو أليافه الصادرة اللاإرادية في سقيفة الدماغ المتوسط. يُعد توسع حدقة العين الثنائي علامة خطيرة، لكنها غير مواتية من الناحية التشخيصية.

في معظم الحالات، يكون السائل الدماغي الشوكي ملطخًا بالدم. تُحدد دراسات التصوير العصبي بوضوح موقع وحجم النزيف وتأثيره على أنسجة المخ، وتُقرر مدى الحاجة إلى تدخل جراحي عصبي.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

نزيف تحت العنكبوتية (SAH)

تجدر الإشارة إلى أن بعض المرضى بعد نزيف تحت العنكبوتية يُفقدون الوعي. غالبًا ما يُكتشف تصلب الرقبة، ويُظهر البزل القطني سائلًا دماغيًا نخاعيًا ملطخًا بالدم. يُعدّ الطرد المركزي للسائل النخاعي ضروريًا، إذ قد تدخل الإبرة في وعاء دموي أثناء البزل، وسيحتوي السائل النخاعي على دم متسرب. يكشف التصوير العصبي عن نزيف تحت العنكبوتية، ويمكن أحيانًا استخدام حجمه وموقعه للتنبؤ بالحالة. مع وجود كمية كبيرة من الدم المتسرب، يُتوقع حدوث تشنج شرياني خلال الأيام القليلة التالية. كما يُتيح التصوير العصبي الكشف المبكر عن استسقاء الرأس المتصل.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

تخثر الشريان القاعدي

تُعد خثرة الشريان القاعدي دون أعراض سابقة نادرة. عادةً ما تظهر هذه الأعراض لعدة أيام قبل ظهور المرض، وتشمل تلعثم الكلام، وازدواج الرؤية، والترنح، أو تنمل الأطراف. عادةً ما تتقلب شدة هذه الأعراض التحذيرية حتى يحدث فقدان مفاجئ أو سريع للوعي. يُعدّ أخذ التاريخ المرضي أمرًا ضروريًا. تُشبه الحالة العصبية تلك التي تُلاحظ في نزيف الجسر. يُعدّ فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية الأكثر قيمة في مثل هذه الحالات لأنه يكشف عن النمط المميز لتدفق الدم غير الطبيعي في الأوعية الكبيرة. يكون تشخيص خثرة الشريان القاعدي أكثر احتمالية عند اكتشاف مقاومة عالية في الشرايين الفقرية، والتي يمكن اكتشافها حتى في حالة انسداد الشريان القاعدي. يقيس فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية عبر الجمجمة تدفق الشريان القاعدي مباشرةً، وهو إجراء تشخيصي مفيد للغاية للمرضى الذين يحتاجون إلى تقييم تصويري للأوعية الدموية.

أثناء تصوير الأوعية الدموية في الجهاز الفقري القاعدي، يتم الكشف عن تضيق أو انسداد في هذا الحوض، وعلى وجه الخصوص، "انسداد قمة الشريان القاعدي"، والذي له أصل انسدادي.

في حالة تضيق حاد أو انسداد في الأوعية الفقرية القاعدية، قد يستفيد المريض من التدابير العاجلة - إما العلاج بالتسريب الوريدي بالهيبارين أو العلاج الانحلالي للخثرات داخل الشرايين.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

إصابة الدماغ الرضحية

قد لا تتوفر معلومات عن الإصابة نفسها (قد لا يكون هناك شهود). يُكتشف المريض في غيبوبة مع الأعراض المذكورة أعلاه، والتي تظهر بمجموعات مختلفة. يجب فحص كل مريض في حالة غيبوبة للكشف عن أي تلف محتمل في الأنسجة الرخوة للرأس وعظام الجمجمة. في حالة إصابة الدماغ الرضحية، من المحتمل ظهور ورم دموي فوق الجافية أو تحتها. يجب الاشتباه في حدوث هذه المضاعفات إذا تفاقمت الغيبوبة وظهر شلل نصفي.

الاضطرابات الأيضية

نقص سكر الدم (ورم الأنسولين، نقص سكر الدم الهضمي، الحالة بعد استئصال المعدة، آفات شديدة في أنسجة الكبد، جرعة زائدة من الأنسولين لدى مرضى السكري، قصور وظائف قشرة الغدة الكظرية، قصور وظائف الغدة النخامية الأمامية وضمورها) مع تطوره السريع، يمكن أن يُسهم في الإغماء العصبي لدى الأشخاص المُهيأين له، أو يؤدي إلى حالة من النعاس والغيبوبة. ومن الأسباب الأيضية الشائعة الأخرى ارتفاع مستوى اليوريميا، ولكنه يؤدي إلى تدهور تدريجي في حالة الوعي. في حال عدم وجود تاريخ مرضي، تظهر أحيانًا حالة من الذهول والنعاس. تُعدّ فحوصات الدم المخبرية للكشف عن الاضطرابات الأيضية حاسمة في تشخيص الأسباب الأيضية لفقدان الوعي المفاجئ.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

التسمم الخارجي

غالبًا ما يؤدي إلى تدهور شبه حاد في الوعي (بسبب الأدوية النفسية، الكحول، المخدرات، إلخ)، ولكنه قد يُعطي أحيانًا انطباعًا بفقدان الوعي المفاجئ. في حالة الغيبوبة، يجب مراعاة هذا السبب لفقدان الوعي عند استبعاد العوامل المسببة الأخرى المحتملة لفقدان الوعي المفاجئ.

[ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

النوبات النفسية (عدم الاستجابة النفسية)

من العلامات النموذجية لـ"الغيبوبة" النفسية: إغلاق العينين قسرًا عند محاولة الطبيب فتحهما لفحص وظائف العين الحركية واضطرابات الحدقة، والنفور المتعمد من العينين للأعلى عند فتح الطبيب لجفون المريض المغلقة (تدحرج العين)، وعدم استجابة المريض للمنبهات المؤلمة مع الحفاظ على رد فعل الرمش عند لمس الرموش. يتجاوز وصف جميع العلامات السلوكية المحتملة لوجود نوبة نفسية لدى المريض نطاق هذا الفصل. سنشير فقط إلى ضرورة تطوير الطبيب لحدس معين يسمح له باكتشاف بعض "الاختلالات" في الحالة العصبية للمريض الذي يُظهر حالة فاقد للوعي. يوضح تخطيط كهربية الدماغ، كقاعدة عامة، الحالة إذا تمكن الطبيب من التمييز بين تخطيط كهربية الدماغ غير النشط في غيبوبة ألفا وتخطيط كهربية الدماغ في حالة اليقظة مع تفاعلات تنشيط يمكن اكتشافها بسهولة. كما يُعد التنشيط الخضري سمة مميزة وفقًا لمؤشرات معدل ضربات القلب ومعدل ضربات القلب وضغط الدم.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]

الاختبارات التشخيصية لفقدان الوعي المفاجئ

في حالة فقدان الوعي المفاجئ يتم إجراء الاختبارات التشخيصية التالية:

التشخيصات المختبرية

• -تحليل الدم العام والكيميائي الحيوي؛
• سكر الدم الصائم؛
• تحليل البول؛
• تحليل السائل النخاعي؛
• فحص الاضطرابات الأيضية.

التشخيص الآلي:

• تخطيط كهربية القلب، بما في ذلك مراقبة هولتر؛
• تخطيط صدى القلب؛
• اختبارات القلب والأوعية الدموية؛
• تخطيط كهربية الدماغ؛
• التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي؛
• اختبار اشنر؛
• تدليك الجيب السباتي؛
• اختبار الوقوف لمدة 30 دقيقة؛
• التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر للأوعية الرئيسية في الرأس؛
• الاختبارات الانتصابية والكليوستاتيكية؛
• تصوير الأوعية الدموية الدماغية.

تظهر الاستشارات مع المتخصصين التاليين:

• استشارة مع المعالج؛
• فحص طبيب العيون (قاع العين والمجال البصري).

[ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]