الارتباك

ارتباك الوعي هو شكل من أشكال تشويش الوعي، يجمع بين عناصر فردية من متلازماته المختلفة، وفي مقدمتها الخرف والهذيان. غالبًا ما تظهر الأسباب العصبية للارتباك الحاد على شكل اضطراب عقلي. يُلاحظ فقدان التوجيه (جزئيًا أو كليًا) في المكان والزمان، وشخصية المريض، وزيادة التشتت، والارتباك، والشعور بالحيرة. يُثبّت الانتباه بصعوبة، ويكون الإدراك وردود الفعل بطيئين، وهناك انفعالات غير كافية، ووجود أوهام وهلوسات غير متبلورة وغير مستقرة، وتجارب وهمية مجزأة.

في حالات الارتباك الحاد، غالبًا ما يكون من المستحيل الحصول على تاريخ مرضي. في هذه الحالة، يجب مراعاة عدد كبير من التشخيصات المحتملة. كما يجب تذكر أن العلاج العرضي قد يُغير الصورة ويمنع تحديد سبب حالات الارتباك الحاد. علاوة على ذلك، يجب تصنيف الأسباب المحتملة بسرعة لتقليل عدد الإجراءات التشخيصية. يمكن استخدام التصنيف التالي للأسباب المحتملة للارتباك الحاد: السمية، الالتهابية، الوعائية، تفاقم الأمراض التنكسية، الأيضية، الرضحية، وغيرها.

[ 1 ]

الأسباب الرئيسية للارتباك هي:

1. متلازمة انسحاب الكحول
2. التسمم بالمخدرات
3. التهاب الدماغ
4. أمراض الأوعية الدموية الدماغية
5. مرض الزهايمر
6. الاضطرابات الأيضية
7. النزيف الخفي (بما في ذلك النزيف المعوي)
8. حالات الشفق الصرعية
9. الذهان ما بعد الصدمة
10. اصطناعي (بعد الإنعاش، بعد عدة جلسات من العلاج بالصدمات الكهربائية).

متلازمة انسحاب الكحول

يُعد التسمم الكحولي الأكثر شيوعًا. يسهل تمييز حالة الارتباك الحاد الناتجة عن تناول كميات كبيرة من الكحول. لا يُفترض أن تُشكل الصورة الكاملة لمتلازمة انسحاب الكحول ("حالة الارتعاش") مشكلة خطيرة في التشخيص. عادةً ما يكون هؤلاء المرضى قلقين ومضطربين، ومشوشين في الزمان والمكان، ولا يفهمون الوضع الذي يجدون أنفسهم فيه عند سؤالهم عنه. بما أن بدء متلازمة الانسحاب يتطلب تناول الكحول لفترة طويلة، فسيكشف الفحص عن رعشة كحولية في الذراعين الممدودتين. ويكتمل هذا الوضع بيرقان في الصلبة وتضخم في الكبد عند الجس. ومن أهم الدراسات المخبرية البيانات التي تُشير إلى وجود خلل في إنزيمات الكبد.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

التسمم بالمخدرات

يمكن أن تُسبب الأدوية المهدئة أيضًا التسمم، وبالتالي الارتباك وفقدان التوجه. لا يشعر هؤلاء المرضى بالقلق أو الانفعال، بل بانخفاض مستوى اليقظة. تُفيد أعراض العين في هذه الحالات: فالعديد من الأدوية تُسبب رعشة العين واضطرابات حدقة العين.

أعراض العين في حالة التسمم

أعراض العين	سبب
تقبض الحدقة	مشتقات المورفين ريزيربين ميبروبامات مثبطات الأسيتيل كولينستراز
توسع حدقة العين	قلويدات البلادونا كلوربيرفينازين إيميبرامين التسمم الغذائي الكوكايين
رأرأة العين	الباربيتورات البنزوديازيبينات ديفينين

قد يكون هناك رعشة، ولكن لا يوجد يرقان صلبوي، وتكون النتائج المخبرية عادية. عادةً ما يُكتشف التسمم الدوائي من خلال تخطيط كهربية الدماغ: موجات بيتا أمامية (باربيتورات) أو عامة (بنزوديازيبينات)، أو مجموعات موجات خلل النظم، خاصةً في المناطق الصدغية. يُعدّ فحص سمية البول مفيدًا، ولكن عادةً ما يكون الاختبار طويلًا بما يكفي ليكون مفيدًا فورًا. إذا أمكن تحديد مستويات أدوية الصرع في المصل بالطرق الأنزيمية، فإن هذا ينطبق أيضًا على الباربيتورات والبنزوديازيبينات، وهما أكثر الأدوية شيوعًا. كما تتوفر أدوية أخرى ذات تأثير نفسي، مثل الليثيوم.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

التهاب الدماغ

الحالة التالية التي يُلاحظ فيها ظهور حاد للارتباك هي التهاب الدماغ. ليس من الضروري وجود أي مرض حموي قبل ظهور التهاب الدماغ. للأسف، الأعراض الأولى للمرض - الارتباك وتغيرات تخطيط كهربية الدماغ - غير محددة تمامًا. قد لا تظهر العلامات العصبية فورًا. ارتفاع الحرارة ليس دائمًا موجودًا. لا يُمكن الكشف عن كثرة الكريات الدموية في السائل النخاعي بعد. ارتفاع مستوى البروتين وحده يُشير إلى تشخيص التهاب الدماغ. ستتوفر البيانات المصلية خلال أسبوع على الأقل.

غالبًا ما يُشخَّص التهاب الدماغ باستبعاد الأسباب المحتملة الأخرى. من المفيد الانتباه إلى ظهور أعراض حادة كالحمى والصداع واضطراب الوعي. في حالة التدهور السريع لحالة المريض، يُنصح ببدء العلاج حتى في حال عدم وجود تأكيد مصليّ.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

أمراض الأوعية الدموية الدماغية

تشمل المجموعة الفرعية لأمراض الأوعية الدموية حالات ذات مسببات مختلفة، والتي عادةً ما يسهل تمييزها. في السكتة الدماغية الإقفارية، نادرًا ما تسود الاضطرابات النفسية، بينما قد يؤدي النزيف داخل المخ إلى ارتباك قبل تطور الشلل النصفي أو متلازمة جذع الدماغ. يمكن الاشتباه في التشخيص إذا عانى المريض من ارتفاع ضغط الدم الشرياني لفترة طويلة. ومع ذلك، لا ينبغي أن يكون هذا الظرف المبرر الوحيد لإجراء البزل القطني. يمكن أن تؤكد الزيادة في التغيرات الموضعية والمعممة في تخطيط كهربية الدماغ التشخيص، ولكن التصوير العصبي فقط يسمح بالتشخيص الدقيق. يكون ظهور النزيف تحت العنكبوتية مفاجئًا، وكقاعدة عامة، يسبب صداعًا لدى الأشخاص الذين لم يعانوا من ارتباك من قبل. مع استثناءات قليلة جدًا، يوجد تصلب في الرقبة. تظهر علامات سحائية أخرى لاحقًا. غالبًا ما يتم اكتشاف أعراض حركية العين وحركية الحدقة، وحالة تحت الحمى. أثناء البزل القطني، يتم العثور على الدم في السائل النخاعي، والذي يصبح زانثوكرومي بعد الطرد المركزي.

في السكتات الدماغية الثنائية في منطقة الشريان الدماغي الخلفي، يُعد فقدان البصر والارتباك أمرًا شائعًا. قد يكون فقدان البصر موجودًا في العمى القشري الحاد. لا يستجيب هؤلاء المرضى للمحفزات البصرية، بينما تجذب المحفزات السمعية النظر، ولكن هذا ليس تثبيتًا دقيقًا. بالإضافة إلى ذلك، ينكر المرضى وجود العمى ويصفون محيطهم إذا طُلب منهم ذلك، ويلجؤون إلى اختلاقات تُكمل الارتباك. ولا يُصابون بالرأرأة الحركية البصرية.

يمكن أن يؤدي الخرف متعدد النوبات إلى حالات دورية من الارتباك. تؤدي سلسلة من السكتات الدماغية الصغيرة (وأحيانًا الكبيرة) إلى تدهور تدريجي في مختلف الوظائف الإدراكية، مثل الذاكرة والكلام والانتباه، مما يُشكل الخرف متعدد النوبات. غالبًا ما تُلاحظ نوبات من الارتباك الليلي. تتلاشى المشاعر، ويظهر الرضا عن النفس، وأحيانًا يتطور الضحك والبكاء المرضي.

في هذه الحالة، تُصاب المريضة بالسكتة الدماغية اللاحقة في حالة من الارتباك. يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي المميز والاختلالات العصبية المرتبطة بالإصابة في أحد الأوعية الدموية. يكشف فحص التصوير العصبي عن آثار متبقية من السكتات الدماغية السابقة.

عمليًا، من المهم جدًا التمييز بين مرضى "تصلب الشرايين" الذين ليس لديهم تاريخ من الخرف الناتج عن احتشاءات متعددة، وهم كبار السن المتزنون والعاقلون. على سبيل المثال، بعد إجراء جراحة تحت التخدير العام، يمكنهم الاستيقاظ في حالة من الارتباك الشديد، وكذلك أثناء أي مرض حاد. يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن علامات احتشاءات "صامتة" سابقة، وعادةً ما تكون جوفية.

مرض الزهايمر

في المقابل، يتميز مرض الزهايمر بعجز عصبي نفسي تدريجي. قد تظهر أعراض عصبية خفيفة (خاصةً في حالات الخرف المختلط). في البداية، تبقى ردود الفعل العاطفية، وكذلك المهارات الاجتماعية المعتادة للمرضى. غالبًا ما يرتبط ظهور الارتباك الحاد بتغيرات في حياة المريض، مثل الانتقال إلى مكان آخر، أو فقدان أحد الأحباء، أو دخول المستشفى. تشير بيانات التصوير العصبي إلى انخفاض عام في حجم الدماغ. ويؤكد الفحص العصبي النفسي التشخيص.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

الاضطرابات الأيضية

يكاد يكون من المستحيل تشخيص الارتباك الحاد الناتج عن اضطرابات التمثيل الغذائي سريريًا. ومن المعروف أن رعشة الرفرفة، أو ما يُعرف بالارتعاش النجمي، تُلاحظ في أمراض الكبد والكلى وغيرها من الاضطرابات الأيضية. ومع ذلك، يعتمد التشخيص عادةً على البيانات المخبرية. وفي حال وجود ارتباك حاد مجهول السبب، يلزم فحص الاضطرابات الأيضية.

تشمل قائمة الأسباب الرئيسية، والتي ليست كاملة بالتأكيد، ما يلي: داء السكري، ومرض أديسون، والجفاف، وفرط كالسيوم الدم، وفرط الأنسولين، وفرط وقصور الغدة جارة الدرقية، والبرفيريا، والحماض التنفسي ونقص الثيامين، والفشل الكلوي والكبدي، وأمراض الرئة المزمنة، وما إلى ذلك. وعادةً ما تكون الاعتلالات الدماغية الأيضية مصحوبة بميل إلى إبطاء النشاط الكهربائي الحيوي على مخطط كهربية الدماغ.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

نزيف مخفي

في هذا الصدد، تجدر الإشارة إلى أن النزيف الخفي، بما في ذلك النزيف المعوي، قد يؤدي إلى انخفاض كبير في عدد خلايا الدم الحمراء المتداولة، مما يؤدي إلى نقص أكسجة دماغي شامل، يبدأ بحالة من الارتباك دون اضطرابات عصبية نفسية أو انخفاض في مستوى اليقظة. من السمات المميزة شحوب الوجه، وخاصةً تسرع القلب في وضعية الجلوس؛ وفي حالة النزيف المعوي، يكون البراز أسود اللون. في أغلب الأحيان، يؤدي النزيف الداخلي الخفي إلى الإغماء.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

حالات الشفق الصرعية

قد تحدث نوبات الصرع الشفقية ليس فقط لدى المرضى الذين يدركون مرضهم، بل أيضًا بعد النوبة الأولى. وقد تتبع هذه النوبات نوبةً شديدةً أو سلسلةً من النوبات. في هذه الحالة، يكون المريض مشوشًا في الوقت المناسب، ولا يستطيع تقييم الوضع بشكل صحيح. قد يُعاني المريض من اضطراباتٍ وهمية، وإحساسٍ غامضٍ بالخطر، وتفسيرٍ خاطئٍ حتى لحركات الأشخاص من حوله، وعدوانية.

في سلسلة متواصلة من النوبات الجزئية المعقدة، لا تُعدّ العدوانية سمةً شائعة. غالبًا ما يتحرك المرضى ببطء، ويقومون بتصرفات غير لائقة، ويُعطون انطباعًا باليقظة الجزئية. يُسهّل التشخيص بشكل كبير وجود حركات فموية تلقائية كالمضغ والبلع و/أو حركات يد نمطية، كما يُلاحظ غالبًا في النوبات الجزئية المعقدة المعزولة. يعتمد التشخيص النهائي على مراقبة المريض وتخطيط كهربية الدماغ.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

الذهان ما بعد الصدمة

غالبًا ما لا تُشخَّص حالة الذهان التالي للصدمة عند استيقاظ المريض من فقدان وعيه في جناح الجراحة. من سماتها المميزة القلق والأرق وتفسير وهمي ومضطرب للبيئة المحيطة. يميل المرضى إلى مغادرة فراشهم أو حتى مغادرة الجناح، على الرغم من التعليمات الصارمة بالبقاء في الفراش. غالبًا ما يُنظر إلى هذا على أنه انتهاك للنظام، ولا يُعترف بالطبيعة المرضية للحالة.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

حالة ارتباك اصطناعية

في بعض الأحيان، في حالة ما بعد الإنعاش أو بعد عدة جلسات من العلاج بالصدمات الكهربائية، تتطور حالة عابرة من الارتباك وفقدان الاتجاه والسلوك غير المناسب.

[ 42 ]

الاختبارات التشخيصية للارتباك

فحص الدم العام والكيميائي الحيوي، فحص البول، تخطيط كهربية الدماغ، استشارة الطبيب النفسي، التصوير بالرنين المغناطيسي أو المقطعي، تخطيط كهربية القلب، فحص الدم العام والكيميائي الحيوي، فحص الاضطرابات الأيضية.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]