التعتيم التدريجي: الأسباب والأعراض والتشخيص

على عكس الإغماء أو السكتة الدماغية النزفية أو الصرع، حيث يضعف الوعي فجأة، فإن ضعف الوعي التدريجي حتى الغيبوبة العميقة هو سمة من سمات أمراض مثل التسمم الخارجي والداخلي، والعمليات التي تشغل الحيز داخل الجمجمة، والآفات الالتهابية في الجهاز العصبي، ونادراً ما تكون أسباب أخرى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب الرئيسية للتغيم التدريجي للوعي:

1. التسمم الخارجي
2. عملية احتلال الحيز داخل الجمجمة
3. تجلط الجيوب الدماغية والسكتة الدماغية
4. نقص تروية الدماغ المنتشر
5. التهاب الدماغ والتهاب السحايا
6. اعتلال الدماغ فيرنيكه
7. الحالة الصرعية (النوبات الجزئية البسيطة والمعقدة)
8. الاضطرابات الأيضية
9. زيادة لزوجة الدم (الجفاف)

التسمم الخارجي

مما لا شك فيه أن السبب الأكثر شيوعًا لتغيم الوعي التدريجي (الذهول، والغيبوبة) هو التسمم. ترجع زيادة الأعراض وشدتها إلى الامتصاص المستمر للعامل السام (بما في ذلك المخدرات أو الكحول) وجرعته التراكمية. يحدد وجود وطبيعة الاستجابة للمنبهات الخارجية عمق فقدان الوعي. قد يعاني المريض من حركات عائمة بطيئة لمقلة العين، والتي قد تكون موافقة أو غير موافقة. قد يكون المنعكس العيني الرأسي، أي تحويل العينين المنعكس إلى الجانب المقابل للمتاهة المحفزة أثناء الدوران السلبي لرأس المريض في المستوى الجانبي أو الرأسي، غائبًا. قد يكون المنعكس العيني الحراري (الرأرأة إلى الجانب المقابل لجانب المتاهة المحفزة) غائبًا. تكون حدقة العين متضيقة، وعادةً ما يتم الحفاظ على ردود الفعل الضوئية الحدقية. مع تقدم الغيبوبة، تتوسع حدقة العين وتختفي ردود الفعل الضوئية. قد تُلاحظ ظاهرة تصلب انفصال الدماغ في الأطراف. ومع تفاقم فقدان الوعي، يتطور انخفاض التوتر العضلي، وفقدان المنعكسات (غيبوبة ارتخائية)، وضعف حاد في الوظائف الحيوية (الدورة الدموية والتنفس). تشير هذه الديناميكيات من الأعراض إلى خلل وظيفي تدريجي (تثبيط) في الأجهزة الرئيسية لجذع الدماغ.

الغياب التام للعلامات السريرية للنشاط الوظيفي للدماغ (غياب التنفس التلقائي، فقدان القدرة على تنظيم درجة الحرارة، توقف جميع ردود الفعل الدماغية - القرنية، السعال، العين القلبية، العين الدهليزية، رد الفعل الضوئي الحدقي، البلع) عادةً (ولكن ليس دائمًا) يشير إلى تلف لا رجعة فيه، ويُعرّف بأنه غيبوبة شديدة، ويُعتبر أحد معايير حالة موت الدماغ. تشمل معايير تشخيص موت الدماغ أيضًا صمت الدماغ الكهربائي الحيوي (خط متساوي الكهربية على تخطيط كهربية الدماغ)؛ وغياب تدفق الدم الدماغي (ظاهرة الخثار الكاذب في تصوير الأوعية السباتية والفقرية)؛ وغياب اختلاف الأكسجين الشرياني الوريدي الدماغي.

بعض المعايير المذكورة أعلاه (وخاصةً الصمت الحيوي الكهربائي للدماغ، وغياب ردود الفعل الدماغية، والتنفس التلقائي، وتنظيم الحرارة) لا تكفي لتشخيص موت الدماغ إذا عولج المريض بانخفاض حرارة الجسم أو إذا كانت حالة الغيبوبة ناجمة عن التسمم بالمهدئات. في هذه الحالات، يُمكن استعادة وظائف الدماغ حتى بعد إقامة طويلة نسبيًا (لساعات) في حالة تُطابق الخصائص السريرية للغيبوبة الشديدة. ولأن هذه الحالة ليست نهائية، تُعرف بأنها غيبوبة مصحوبة بفقدان وظائف الجهاز العصبي، ولا تُعتبر مؤشرًا على موت الدماغ.

ينبغي النظر إلى التسمم كسبب لضعف الوعي في غياب عوامل سببية أخرى محتملة للذهول أو الغيبوبة.

غالبًا ما يكون تشخيص التسمم مستحيلًا دون دراسات إضافية. لا يكشف التصوير العصبي وتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية عبر الجمجمة عن أي تغيرات مرضية. في حالة تناول جرعة زائدة من الباربيتورات والبنزوديازيبينات، يُسجل تخطيط كهربية الدماغ نشاط بيتا السائد؛ أما في حالة التسمم بأدوية أخرى، فتُكتشف تغيرات منتشرة في النشاط الكهربائي للدماغ. تكشف هذه الدراسات الكهربية الفيزيولوجية فقط عن خلل في البنية القشرية والجذعية. من المفيد البحث عن آثار المواد أو الأدوية التي تم تناولها في جيوب الملابس، وأماكن تخزين الأدوية، وفي طاولات السرير، وما إلى ذلك. تتمثل طرق التشخيص الرئيسية في فحوصات الدم والبول للكشف عن المواد السامة؛ وفي حال وجود أسباب كافية للاشتباه في التسمم، يُستخدم إدرار البول القسري، وإعطاء الترياق، وغسيل الكلى.

عملية احتلال الحيز داخل الجمجمة

يشير وجود أعراض تلف دماغي بؤري إلى احتمال وجود عملية حجمية داخل الجمجمة (ورم، ورم دموي، خراج). قد يكون سبب تشوش الوعي تمزق أحد الأوعية الدموية المغذية للورم، أو زيادة الوذمة الدماغية، أو اضطراب التدفق الوريدي. قد لا توجد معلومات تذكرية تشير إلى احتمال وجود أمراض دماغية، ولا يُلاحظ دائمًا وجود وذمة في الأقراص البصرية. يكشف تخطيط كهربية الدماغ عن تغيرات بؤرية ومنتشرة في النشاط الكهربائي. يرتبط البزل القطني بخطر الإصابة، إذ من الممكن أن يُسبب تمزق الفص الصدغي أو انغراس المخيخ في الثقبة العظمى وضغط جذع الدماغ.

ويتم التشخيص عن طريق دراسات التصوير العصبي أو تصوير الأوعية الدماغية.

تجلط الجيوب الدماغية والسكتة الدماغية

في حالات نادرة، قد يكون التشويش التدريجي للوعي العرض الوحيد لخثار الجيب الدماغي. قد تكون بداية المرض حادة، أو شبه حادة، أو مزمنة. في معظم الحالات، تكون الأعراض الأولى نوبات صرع وشلل نصفي أو شلل أحادي. إذا ظهرت هذه الأعراض أثناء المخاض، فإن التشخيص الأكثر احتمالاً هو خثار الجيب الوريدي. ومع ذلك، فإن حالات الخثار "العفوي" ليست نادرة، وفي هذه الحالة يكون التشخيص السريري الفوري معقدًا للغاية. قد يتم الكشف عن كثرة كريات الدم الحمراء في السائل الدماغي الشوكي (مما يؤدي، كقاعدة عامة، إلى افتراض خاطئ بوجود نزيف تحت العنكبوتية).

أسباب الخثار العقيم للجيوب الأنفية الكبيرة في الدماغ: الحمل وفترة ما بعد الولادة، مرض بهجت، الذئبة الحمامية الجهازية، استخدام وسائل منع الحمل عن طريق الفم، كثرة الكريات الحمر، متلازمة الفوسفوليبيد، نقص مضاد الثرومبين الثالث، بروتين سي، فقر الدم الانحلالي، إصابة الدماغ الرضحية، أورام الدماغ، الجفاف الشديد، انسداد الشرايين الدماغية.

أسباب الخثار الإنتاني: العدوى العامة والمحلية، أمراض الأذن والحنجرة والأنف والأسنان، الدمامل في الوجه، خراجات الدماغ، التهاب العظم والنقي، الالتهاب الرئوي، التهاب بطانة الرحم بعد الولادة، الحالات الإنتانية.

يتم إجراء التشخيص التفريقي لجلطة الجيب الجافية مع ضعف الدورة الدموية الشريانية الدماغية، وورم المخ، والتهاب السحايا والدماغ، وتسمم الحمل.

غالبًا ما تصاحب السكتة الدماغية النزفية تطور سريع (وأحيانًا فوري) لحالة غيبوبة، ولكن من المحتمل تدهور الحالة ببطء (شبه حاد) وزيادة الأعراض العصبية. وقد تظهر متلازمات نصفية، وعلامات هرمية ثنائية الجانب، ومتلازمة سحائية، وتلف في الأعصاب القحفية. وكما هو الحال مع السكتات الدماغية الإقفارية، فإن جميع الحوادث الدماغية الوعائية الأخرى أكثر شيوعًا لدى كبار السن وكبار السن، وتتطور على خلفية عوامل خطر معروفة.

يعتمد التشخيص على دراسات التصوير العصبي أو تصوير الأوعية الدموية، مع التركيز بشكل خاص على سرعة تدفق الدم وتصوير الجيوب الأنفية خلال المرحلة المتأخرة من موجة النبض. في حال تأكيد تشخيص خثار الجيوب الأنفية، يلزم إجراء دراسة مفصلة لنظام الإرقاء.

تعتبر طرق التصوير العصبي مفيدة بشكل خاص في التشخيص ("علامة دلتا" في التصوير المقطعي المحوسب: يشكل عامل التباين المحيط بالجيب المتخثر شكل حرف A، يشبه الحرف اليوناني دلتا).

نقص تروية الدماغ المنتشر

نقص التروية الدماغية المنتشر المصاحب لنقص الأكسجين في حالة الانسداد الأذيني البطيني أو الرجفان البطيني، أو على سبيل المثال، التسمم بأول أكسيد الكربون، قد يؤدي إلى غموض تدريجي للحالة. للتشخيص، من المهم معرفة التاريخ المرضي الذي يشير إلى أمراض القلب، وتحليل الأعراض السريرية، وتخطيط كهربية القلب.

التهاب الدماغ والتهاب السحايا

غالبًا ما يكون تشخيص التهاب الدماغ في مرحلته الحادة صعبًا. من المهم مراعاة وجود نوعين من التهاب الدماغ. عادةً ما يتطور التهاب الدماغ التالي للعدوى (التهاب الدماغ والنخاع) بعد عدوى فيروسية غير واضحة، وعادةً ما يصيب الجهاز التنفسي، وهو أكثر شيوعًا لدى الأطفال. يتجلى هذا المرض بشكل رئيسي بأعراض دماغية عامة، أبرزها الخمول، ونوبات الصرع المعممة، وتباطؤ منتشر في نشاط تخطيط كهربية الدماغ مع عدم وجود تغيرات بؤرية أو وجود تغيرات طفيفة. تتنوع الأعراض العصبية وتعكس موقع الآفة السائدة، وتسود علامات إزالة الميالين.

بخلاف التهاب الدماغ التالي للعدوى، ينطوي التهاب الدماغ الفيروسي الحاد على تلف بؤري في أنسجة الدماغ في أحد نصفي الكرة المخية بسبب عامل فيروسي، والذي يتجلى (بالإضافة إلى تشويش تدريجي للوعي) بأعراض بؤرية، مثل فقدان القدرة على الكلام أو الشلل النصفي. لا نتناول هنا العدوى الفيروسية البطيئة.

يتميز التهاب الدماغ الفيروسي ببداية حادة وحُمّى. تشمل الأعراض السريرية لمعظم التهابات الدماغ الفيروسية الصداع، والحمى، وتغير مستوى الوعي، والتوهان، واضطرابات الكلام والسلوك، وعلامات عصبية مثل الشلل النصفي أو النوبات الصرعية. تُميّز هذه الأعراض التهاب الدماغ الفيروسي عن التهاب السحايا الفيروسي، الذي عادةً ما يظهر فقط مع تصلب الرقبة، والصداع، ورهاب الضوء، والحمى. بعض الفيروسات لها توجه خاص تجاه أنواع معينة من الخلايا في الدماغ (فيروس شلل الأطفال يؤثر بشكل تفضيلي على الخلايا العصبية الحركية؛ فيروس داء الكلب - الخلايا العصبية في الجهاز الحوفي؛ يؤدي تلف الخلايا العصبية القشرية إلى نوبات صرع وأعراض بؤرية؛ يؤثر الهربس البسيط بشكل رئيسي على الفصوص الصدغية (فقدان القدرة على الكلام، فقدان حاسة الشم، النوبات الصدغية، وأعراض بؤرية أخرى). يمكن أن يساعد الوضع الوبائي في تحديد طبيعة الفيروس. عادةً ما توجد كثرة الكريات (الخلايا وحيدة النواة بشكل أساسي) وزيادة محتوى البروتين في السائل النخاعي. في بعض الأحيان قد يكون السائل النخاعي طبيعيًا. يكشف تخطيط كهربية الدماغ والتصوير بالرنين المغناطيسي عن تغيرات بؤرية في الدماغ. لا تساعد الدراسات المصلية للسائل النخاعي في الفترة الحادة دائمًا في التشخيص.

تشخيص التهاب السحايا

تشخيص التهاب السحايا أقل صعوبة. في الصورة السريرية لفقدان الوعي، تهيمن متلازمة السحايا. تحليل السائل النخاعي يحل معظم مشاكل التشخيص.

اعتلال الدماغ فيرنيكه

إن ظهور اضطرابات حدقة العين الحادة أو شبه الحادة لدى المريض، مثل اتساع حدقة العين غير المنتظم مع ضعف ردود الفعل الضوئية، يُسهّل تشخيص اعتلال الدماغ الفيرنيكي. ويُؤكد التشخيص بظهور اضطرابات في حركة العين، وترنح، ورأرأة، وارتباك. تنشأ هذه الأعراض نتيجة تلف في الدماغ المتوسط. في هذه المرحلة من المرض، لا يُلاحظ سوى ضعف طفيف في الوعي، لأن الجهاز الشبكي المُنشّط لم يتضرر بشكل كبير بعد. يُعاني جميع المرضى تقريبًا من علامات سريرية لإدمان الكحول المزمن: يرقان خفيف في الجلد، ودوالي، وارتعاش في الأصابع، وفقدان منعكسات أخيل. من المهم الحصول على تاريخ مرضي موضوعي من أقارب المريض أو معارفه.

الحالة الصرعية (النوبات الجزئية البسيطة والمعقدة)

في سلسلة من نوبات الصرع الجزئية (البسيطة أو المعقدة)، قد لا يحدث غشاوة تدريجية على الوعي. تُناقش هذه الحالة في هذا الفصل لأن لحظة التغير المفاجئ في مستوى الوعي قد تغيب عن انتباه الطبيب، وقد يلاحظ الطبيب فقط تدهورًا تدريجيًا في الحالة. نادرًا ما تبدأ متلازمة الصرع مع الحالة الصرعية؛ إذا علم الطبيب أن المريض لديه تاريخ من نوبات الصرع، فإن تشخيص الحالة الصرعية لا ينبغي أن يسبب صعوبات. الأعراض الرئيسية هي التشنجات والحركات النمطية المميزة. في حالة الحالة الصرعية في النوبات الجزئية البسيطة، تكون هذه رعشة صاعدة للعينين بتردد حوالي 3 في الثانية، وأحيانًا، انقباض عضلات الوجه. في النوبات الجزئية المعقدة، تُلاحظ حركات مضغ أو بلع معروفة و/أو أي حركات نمطية تقوم بها كلتا اليدين، وأحيانًا صوت. يتم تأكيد التشخيص بنتائج تخطيط كهربية الدماغ: تُسجَّل فترات من نشاط موجيّ تصاعديّ عامّ بتردد 3 نبضات في الثانية، أو مُركّبات موجية حادة وموجية بطيئة ثنائية في القطبين الصدغيين. على الرغم من أن هذه الحالة تتطور بشكل حاد، إلا أنه في حال عدم تقديم المساعدة لأي سبب، قد تؤدي الحالة الصرعية إلى وذمة دماغية مُتفاقمة ووفاة المريض.

الاضطرابات الأيضية

المظاهر السريرية لاضطرابات التمثيل الغذائي غير محددة تمامًا، ولا يمكن تشخيصها إلا من خلال مجموعة واسعة من الفحوص المخبرية. السبب الأكثر شيوعًا هو ارتفاع سكر الدم (داء السكري)، مع كون الشكل المفرط الأسمولي أكثر شيوعًا من الحماض الكيتوني. عند استبعاد داء السكري، يلزم استشارة معالج وفحص اضطرابات التمثيل الغذائي الأخرى (مثل اليوريمية، وفشل الكبد، وما إلى ذلك).

زيادة لزوجة الدم (الجفاف)

في كثير من الأحيان، يُدخل المرضى المسنون الذين لا يتلقون رعاية كافية إلى المستشفى في مرحلة من فقدان الوعي التدريجي، نتيجة الجفاف. هذا ممكن، على سبيل المثال، لدى مرضى الخرف - فقد ينسون ببساطة شرب الماء. ومع ذلك، لا تقتصر هذه المتلازمة على المرضى في المنزل. فقد يواجه طبيب الأعصاب مثل هذه الحالة في مستشفى جراحي، عندما لا يحصل المريض الذي يتلقى التغذية الوريدية على كمية كافية من السوائل في فترة ما بعد الجراحة. إن الإفراط في استخدام مدرات البول لدى المرضى المسنين، وخاصةً مرضى السكري (الذين لا يُلاحظون ذلك أحيانًا)، محفوف دائمًا بتدهور الحالة.

يمكن أن يكون التدهور التدريجي للوعي ناجمًا عن أمراض جسدية أخرى (قصور القلب، الالتهاب الرئوي)، والتي عادة ما تكون مصحوبة بصورة سريرية مميزة ونتائج مقابلة للفحص السريري (تخطيط كهربية القلب، الأشعة السينية للصدر، إلخ).