تسمع القلب

يُعدّ التسمع من أهمّ طرق فحص القلب. يُفضّل استخدام سماعة طبية مزودة بغشاء يُتيح إدراكًا أفضل للأصوات عالية التردد (منظار صوتي). في هذه الحالة، يُطبّق الغشاء بإحكام على الصدر. يُعدّ التسمع من أكثر الطرق فعاليةً في تحديد عيوب القلب. في هذه الحالة، غالبًا ما يُوضع التشخيص النهائي بناءً على الاستماع إلى القلب. لإتقان هذه الطريقة، يتطلّب الأمر ممارسة يومية، حيث من الضروري في البداية التعلّم على إدراك الصورة الطبيعية للقلب بشكل صحيح.

يُثبّت جرس المنظار الصوتي بإحكام على سطح الصدر في منطقة بروز القلب. لدى بعض المرضى، يُعيق نمو الشعر الزائد عملية التسمع، مما يستدعي أحيانًا حلاقته أو ترطيبه بالماء والصابون. يُجرى التسمع في المقام الأول والمريض مستلقٍ على ظهره، وفي بعض الحالات (انظر أدناه) يُستكمل بالتسمع في وضعية على الجانب الأيسر، أو على البطن، أو واقفًا أو جالسًا، مع حبس النفس عند الشهيق أو الزفير، بعد بذل مجهود بدني.

كل هذه التقنيات تسمح لنا باكتشاف عدد من الأعراض التي لها قيمة تشخيصية مهمة وغالبا ما تحدد تكتيكات إدارة المريض.

أصوات القلب

في الأشخاص الأصحاء، يتم سماع نغمتين على كامل منطقة القلب:

1. النغمة الأولى، التي تحدث في بداية انقباض البطين وتسمى الانقباضية، و
2. النغمة الثانية تحدث في بداية الانبساط وتسمى الانبساطية.

يرتبط أصل أصوات القلب في المقام الأول بالاهتزازات التي تحدث في صماماته أثناء انقباضات عضلة القلب.

تحدث النغمة الأولى في بداية انقباض البطين بالفعل في الوقت الذي تغلق فيه شرفات الصمامات الأذينية البطينية اليسرى (التاجية) واليمنى (ثلاثية الشرفات)، أي خلال فترة الانقباض المتساوي القياس للبطينين. تُعطى الأهمية الأكبر في حدوثها لتوتر الصمامات الأذينية البطينية اليسرى واليمنى، المكونة من أنسجة مرنة. بالإضافة إلى ذلك، تلعب الحركات التذبذبية لعضلة القلب لكلا البطينين أثناء توترهما الانقباضي دورًا في تكوين النغمة الأولى. المكونات الأخرى للنغمات الأولى أقل أهمية: ترتبط النغمة الوعائية بتذبذبات الأقسام الأولية من الشريان الأورطي والجذع الرئوي عندما يتم تمديدهما بالدم، وترتبط النغمة الأذينية بانقباضهما.

النغمة الثانية تحدث في بداية الانبساط نتيجة انغلاق صمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي.

في الظروف العادية، يسهل نسبيًا تمييز النغمة الأولى عن الثانية، إذ يُحدَّد بينهما توقف انقباضي قصير نسبيًا. أما بين النغمتين الأولى والثانية أثناء الانبساط، فيكون التوقف أطول بكثير. مع ازدياد إيقاع القلب، قد يصعب تمييز النغمات. تجدر الإشارة إلى أن النغمة الأولى تُشير إلى نبض القلب أو نبض الشريان السباتي الذي يسهل تحديده.

نقاط الاستماع للقلب

كما ذُكر سابقًا، يرتبط حدوث النغمات، بالإضافة إلى الأصوات الأخرى في القلب، بشكل أساسي باهتزازات صمامات القلب، الواقعة بين الأذينين والبطينين، وبين البطينين والأوعية الدموية الكبيرة. تُقابل كل فتحة صمام نقطة استماع محددة. لا تتطابق هذه النقاط تمامًا مع بروز الصمامات على جدار الصدر الأمامي. تنتقل الأصوات الصادرة من فتحات الصمامات على طول مجرى الدم.

تم تحديد النقاط التالية للحصول على أفضل استماع لصمامات القلب:

1. الصمام التاجي - قمة القلب؛
2. الصمام ثلاثي الشرفات - الجزء السفلي من جسم القص؛
3. الصمام الأبهري - الفراغ الوربي الثاني على اليمين عند حافة القص؛
4. الصمام الرئوي - الفراغ الوربي الثاني على اليسار عند حافة القص؛
5. النقطة V هي الفراغ الوربي الثالث على اليسار بالقرب من القص، ويتيح الاستماع إلى هذه المنطقة سماع نفخة الانبساط التي تحدث مع قصور الصمام الأبهري بشكل أكثر وضوحًا.

يُسمع ويُقيّم صوت القلب الثاني ومكوناته المرتبطة بانغلاق الصفائح الهلالية لصمامات الشريان الأورطي والرئوي بشكل أفضل دائمًا من خلال الصورة السمعية في الحيز الوربي الثاني على اليسار أو اليمين عند حافة القص. يُقيّم صوت القلب الأول، المرتبط أساسًا بتوتر شرفات الصمام التاجي، من خلال التسمع عند قمة القلب، وكذلك عند الحافة السفلية لعظم القص. وبالتالي، نتحدث عن تقوية أو إضعاف صوت القلب الثاني عند الاستماع عند قاعدة القلب (الحيز الوربي الثاني)، وعن تقوية أو إضعاف صوت القلب الأول عند الاستماع عند القمة. إذا كان صوت القلب الثاني يتكون من مكونين عند الاستماع عند قاعدة القلب، فيمكننا التحدث عن تشعبه. إذا استمعنا إلى مكون إضافي بعد صوت القلب الثاني في القمة، فلا ينبغي لنا أن نتحدث عن انقسام أو تشعب صوت القلب الثاني، بل عن ظهور صوت قلب إضافي بعد صوت القلب الثاني ويرتبط بشكل واضح باهتزازات الصمامات.

قد يتغير مستوى أصوات القلب بشكل رئيسي بتأثير عوامل خارج القلب. قد يضعف سماعها مع زيادة سمك الصدر، وخاصةً بسبب زيادة كتلة العضلات، وتراكم السوائل في تجويف التامور. على العكس، مع سماكة الصدر لدى الأشخاص النحيفين، وخاصةً مع إيقاع أكثر تواترًا (حركة أسرع للصمامات)، قد تكون أصوات القلب أعلى.

في الأطفال والمصابين بالوهن، من الممكن أحيانًا سماع النغمات الثالثة والرابعة.

يُسمع النغمة الثالثة بعد النغمة الثانية بفترة وجيزة (٠٫١٥ ثانية). وينتج عن تذبذبات عضلات البطينين أثناء امتلائها السريع السلبي بالدم (من الأذينين) في بداية الانبساط.

النغمة الرابعة تحدث قبل النغمة الأولى في نهاية انبساط البطينين وترتبط بامتلاءهما السريع بسبب انقباضات الأذينين.

التغيرات المرضية في أصوات القلب

يمكن ملاحظة ضعف كلا النغمتين مع تلف منتشر واضح في عضلة القلب البطينية وانخفاض في قدرتها على الانقباض.

يُلاحظ ضعف النغمة الأولى عند قمة القلب أيضًا في حالة تلف صمامات القلب، وخاصةً الصمام التاجي، بالإضافة إلى الصمام ثلاثي الشرفات، مما يؤدي إلى غياب ما يُسمى بفترة انغلاق الصمامات وانخفاض المكون الصمامي للنغمات الأولى. كما يضعف النغم الأول في حالات قصور القلب الشديد نتيجةً لانخفاض المكون العضلي.

يمكن ملاحظة زيادة في النغمة الأولى مع انخفاض ملء البطين في بداية الانقباض بسبب مكونه العضلي، وفي هذه الحالة غالبًا ما يتم تعريف النغمة الأولى على أنها "تصفيق".

تتم ملاحظة تقلبات كبيرة في شدة النغمة الأولى في الرجفان الأذيني بسبب الاختلافات في فترات الانبساط، وبالتالي في ملء البطين الأيسر.

يحدث ضعف النغمة الثانية مع انخفاض الضغط في الأوعية الكبيرة، وانخفاض امتلاءها بالدم. كما يمكن أن يحدث ضعف النغمة الثانية مع تلف صمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي، مما يؤدي إلى خلل في انقباضهما.

تشتد النغمة الثانية مع زيادة الضغط في الأوعية الكبيرة - الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي؛ في هذه الحالة، يتحدثون عن لهجة النغمة الثانية على أحد الأوعية أو الآخر، على التوالي. في هذه الحالة، تُسمع النغمة الثانية، على سبيل المثال، على يمين القص على أنها أكثر كثافة بشكل ملحوظ من اليسرى، والعكس صحيح. يتم تفسير لهجة النغمة الثانية من خلال إغلاق أسرع للصمامات المقابلة وصوت أعلى يُدرك أثناء التسمع. يتم تحديد لهجة النغمة الثانية على الشريان الأورطي في ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وكذلك في التغيرات التصلبية الواضحة في الشريان الأورطي مع انخفاض في مرونة جدرانه. يتم تحديد لهجة النغمة الثانية على الشريان الرئوي من خلال زيادة الضغط فيه لدى المرضى الذين يعانون من عيوب الصمام التاجي وأمراض القلب الرئوية.

يُقال إن تشعب النغمات يحدث عند الكشف عن مكوناتها الرئيسية بشكل منفصل. عادةً ما يُلاحظ تشعب النغمة الثانية. قد يرتبط هذا بانغلاق غير متزامن لصمامات الشريان الأورطي والرئوي، والذي يرتبط باختلاف فترات انقباض البطينين الأيسر والأيمن بسبب تغيرات في الدورة الدموية الكبرى والصغرى على التوالي. مع زيادة الضغط، على سبيل المثال، في الشريان الرئوي، يرتبط المكون الثاني من النغمة الثانية بانغلاق لاحق لصمام الشريان الرئوي. بالإضافة إلى ذلك، يرتبط تشعب النغمة الثانية بزيادة امتلاء الدم في الدورة الدموية الكبرى أو الصغرى.

يمكن أن يحدث انقسام طفيف في النغمة الثانية، كما هو الحال دائمًا عند قاعدة القلب، أي في الحيز الوربي الثاني، في ظل ظروف فسيولوجية. أثناء التنفس العميق، وبسبب زيادة تدفق الدم إلى الجانب الأيمن من القلب، قد تكون مدة انقباض البطين الأيمن أطول قليلًا من البطين الأيسر، مما يؤدي إلى سماع انقسام في النغمة الثانية على الشريان الرئوي، حيث يرتبط مكونه الثاني بانغلاق صمام الشريان الرئوي. يُسمع هذا الانقسام الفسيولوجي للنغمة الثانية بشكل أفضل لدى الشباب.

يتم الكشف عن الإغلاق المتأخر للصمام الرئوي مقارنة بالصمام الأبهري عند توسع البطين الأيمن، على سبيل المثال، عند تضيق فتحة الشريان الرئوي أو عند انتهاك توصيل الإثارة على طول الساق اليمنى للحزمة الأذينية البطينية (حزمة هيس)، مما يؤدي أيضًا إلى الإغلاق المتأخر لزوايا هذا الصمام.

في حالة وجود عيب في الحاجز الأذيني ، تؤدي زيادة حجم الدم في الأذين الأيمن، ثم في البطين الأيمن، إلى انقسام واسع في الصمام الرئوي الثاني. ولكن بما أن الأذينين الأيمن والأيسر على اتصال دائم بهذا العيب، فإن حجم الدم في البطينين الأيمن والأيسر يتذبذب في هذا الاتصال في اتجاه واحد ويتزامن مع الدورة التنفسية. يؤدي هذا إلى انقسام ثابت في الصمام الرئوي الثاني على الشريان الرئوي، وهو ما يُعدّ علامةً مرضيةً على وجود عيب في الحاجز الأذيني.

في ارتفاع ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المصابين بأمراض الرئة المزمنة، يكون انقسام الصوت الثاني أقل وضوحًا وتميزًا، نظرًا لأن البطين الأيمن (على الرغم من أنه يعمل ضد زيادة الضغط في الرئتين) يكون متضخمًا عادةً، وبالتالي لا يطول انقباضه.

تحدث أصوات قلبية إضافية لأسباب عديدة. عادةً ما ينفتح الصمام التاجي بصمت في بداية الانبساط. عند تصلب شرفات الصمام التاجي لدى مرضى تضيق الصمام التاجي، يكون فتحها في بداية الانبساط محدودًا، مما يؤدي إلى اهتزاز هذه الشرفات نتيجة تدفق الدم، ويُدرك هذا الصوت كصوت إضافي. يُسمع هذا الصوت بعد الصوت الثاني بفترة وجيزة، ولكن فقط عند قمة القلب، مما يدل على ارتباطه باهتزازات الصمام التاجي. يُسمع صوت مشابه لفتح الصمام ثلاثي الشرفات في الجزء السفلي من عظم القص، ولكن نادرًا ما يحدث.

تُسمع نغمات القذف الانقباضي بعد وقت قصير من أول صوت للقلب، وهي تنشأ بسبب اهتزازات الصمام الأبهري أو الرئوي، ولذلك يُسمع صوتها بشكل أفضل في الحيز الوربي الثاني على اليسار أو اليمين عند حافة القص. ويرتبط ظهورها أيضًا بظهور اهتزازات جدران الأوعية الدموية الكبيرة، وخاصةً أثناء تمددها. يُسمع صوت القذف الأبهري بشكل أفضل عند نقطة الشريان الأورطي. وغالبًا ما يُصاحب تضيق الأبهر الخلقي. ويمكن ملاحظة تشعب الصوت الأول مع انتهاك التوصيل داخل البطين على طول أرجل الحزمة الأذينية البطينية، مما يؤدي إلى تأخر انقباض أحد البطينين.

تُجرى عمليات زراعة الصمام الأبهري أو التاجي بشكل متكرر. يُستخدمصمام كروي اصطناعي أو صمام بيولوجي. تُصدر الصمامات الميكانيكية نغمتين في كل دورة قلبية: نغمة فتح ونغمة إغلاق. في الصمام التاجي الاصطناعي، تُسمع نغمة إغلاق عالية بعد صوت القلب الأول. تتبع نغمة الفتح صوت القلب الثاني، كما هو الحال في تضيق الصمام التاجي.

إيقاع العَدْو هو إيقاع قلب ثلاثي الأجزاء، يُسمع على خلفية تسرع القلب ، أي زيادة الإيقاع، ويشير إلى تلف شديد في عضلة القلب البطينية. يمكن سماع نغمة إضافية في إيقاع العَدْو في نهاية الانبساط (قبل النغمة الأولى) - إيقاع العَدْو قبل الانقباض، وفي بداية الانبساط (بعد النغمة الثانية) - إيقاع العَدْو قبل الانبساط. يُحدَّد إيقاع العَدْو إما عند قمة القلب، أو في الحيز الوربي الثالث أو الرابع على اليسار بالقرب من القص.

يرتبط أصل هذه النغمات الإضافية بالامتلاء السريع للبطينين في بداية الانبساط (نغمة III إضافية) وأثناء الانقباض الأذيني (نغمة IV إضافية) في ظل ظروف تغير حاد في خصائص عضلة القلب مع انتهاك مرونتها. عندما تحدث على خلفية تسرع القلب، تُسمع أصوات، يشبه إيقاعها عدو الحصان. في هذه الحالة، غالبًا ما تُسمع نغمات القلب III وIV هذه في وقت واحد تقريبًا، مما يتسبب في تكوين إيقاع ثلاثي الأعضاء. على عكس نغمات القلب III وIV الطبيعية، الموجودة لدى الشباب ذوي إيقاع القلب الطبيعي، يحدث إيقاع العدو في تلف عضلة القلب الشديد مع تمدد البطين الأيسر وأعراض قصور القلب.

قد يُسمع أحيانًا لدى كبار السن الذين يعانون من تغير طفيف في نظم القلب، نغمة إضافية تسبق النغمة الأولى، على خلفية إيقاع قلب نادر نسبيًا. أما النغمتان الثالثة والرابعة، بما في ذلك النغمات المقابلة لإيقاع الركض، فيُسمعان بشكل أفضل عندما يكون المريض مستلقيًا على جانبه الأيسر.