تشخيص ضعف المشي

يُشخَّص اضطرابات المشي والمشي على مرحلتين. في مرحلة التشخيص المتلازمي، تُحدَّد وتُحلَّل سمات اضطرابات المشي والعلامات السريرية المصاحبة لها، مما يُمكِّن من استخلاص استنتاجات حول المتلازمة العصبية الرئيسية. بعد ذلك، يُجرى التشخيص التصنيفي للأمراض، وذلك من خلال تحليل بيانات أساليب البحث الإضافية المُستقاة أثناء المرض. غالبًا ما تُشكِّل الاضطرابات الحركية والحسية المُميِّزة لمرض مُعيَّن في الجهاز العصبي، ومحاولات تعويضها، نمط مشية مُحدَّد، وهو ما يُمثِّل سمةً مميزةً للمرض، مما يُتيح التشخيص عن بُعد. تُعَدُّ القدرة على تشخيص المرض من خلال نمط مشية المريض من أهم مهارات طبيب الأعصاب.

عند مراقبة مريض، من الضروري التركيز على كيفية اتخاذه الخطوة الأولى، وسرعة مشيه، وطول الخطوات وتواترها، وما إذا كان المريض يرفع قدميه تمامًا عن الأرض أو يجر قدميه، وكيف يتغير مشيته عند الدوران، أو المرور عبر فتحة ضيقة، أو تجاوز عقبة، وما إذا كان قادرًا على تغيير السرعة طوعًا، وارتفاع رفع الساقين، وغيرها من معايير المشي. من الضروري ملاحظة كيفية قيام المريض من وضعية الجلوس أو الاستلقاء، وكيفية جلوسه على كرسي، ومدى ثباته في وضعية رومبرغ مع فتح العينين وإغلاقهما، وذراعيه لأسفل ومدهما للأمام، وعند المشي على أصابع القدمين والكعبين، والمشي الثنائي، وعند الدفع للأمام أو الخلف أو الجانب.

لاختبار ثبات الوضعية، يقف الطبيب عادةً خلف المريض، ويحذره من أفعاله التالية ويطلب منه الحفاظ على التوازن من خلال البقاء في مكانه أو اتخاذ خطوة إلى الوراء، وبعد ذلك يدفعه بسرعة من كتفيه بقوة تجعل المريض يتراجع خطوة إلى الوراء (اختبار تيفينارد). عادةً، يستعيد المريض توازنه بسرعة من خلال رفع أصابع قدميه بشكل انعكاسي، أو إمالة جسمه إلى الأمام، أو اتخاذ خطوة أو خطوتين تصحيحيتين سريعتين إلى الوراء. في علم الأمراض، يواجه المريض صعوبة في الحفاظ على التوازن، أو يتخذ عدة خطوات صغيرة غير فعالة (عكسية) إلى الوراء (الدفع الخلفي) أو يسقط دون أي محاولة للحفاظ على التوازن (مثل شجرة منشورة). عادةً ما يتم تقييم ثبات الوضعية بناءً على نتائج المحاولة الثانية (تعتبر الأولى اختبارًا)، ولكن قد تكون نتيجة المحاولة الأولى أكثر إفادة، لأنها ترتبط بشكل أفضل بخطر السقوط. لتحديد الخلل في الأداء الإدراكي، يجب أن يُطلب من المريض تقليد الحركات الحركية الإيقاعية في وضعية الاستلقاء أو الجلوس، أو رسم رقم أو شكل بإصبع القدم، أو القيام بعمل رمزي آخر بالقدم (على سبيل المثال، ركل الكرة).

التقييم السريري لاضطرابات التوازن والمشي

الوظائف	مميزة
تقييم التوازن (الاستاتيكا)	النهوض من الكرسي والسرير (تآزرات الوقوف). الثبات في وضعية مستقيمة مع فتح العينين وإغلاقهما على سطح مستوٍ وغير مستوٍ، في وضعية طبيعية أو خاصة، مثل مد ذراع واحدة للأمام (تآزرات داعمة). الثبات في حالة اختلال التوازن التلقائي أو المُستحث، مثل الدفع المُتوقع أو غير المتوقع للخلف أو الأمام أو الجانب (تآزرات تفاعلية، إنقاذية، وقائية).
تقييم المشية (الحركة)	بدء المشي، وجود تأخير في البداية، التجميد. نمط المشي (السرعة، العرض، الارتفاع، الانتظام، التناسق، إيقاع الخطوات، رفع القدمين عن الأرض، منطقة الدعم، تناسق حركات الجسم والذراعين). القدرة على أداء المنعطفات أثناء المشي (المنعطفات بجسم واحد، التجميد، الدوس، وما إلى ذلك). القدرة على تغيير سرعة المشي وخطواته طوعًا. المشي الثنائي واختبارات خاصة أخرى (المشي للخلف، مع إغلاق العينين، تجاوز الحواجز أو الدرجات المنخفضة، اختبار الكعب والركبة، حركات الساقين في وضعي الجلوس والاستلقاء، حركات الجذع).

لتقييم اضطرابات المشي كميًا، يتم استخدام ما يلي:

• مقاييس التقييم السريرية، مثل مقياس المشية والتوازن (GABS) الذي اقترحه م. توماس وآخرون (2004)، أو مقياس التوازن والنشاط الحركي الذي اقترحه م. تينيتي (1986)؛
• اختبارات مؤقتة بسيطة، مثل اختبار الثلاثة أمتار، والذي يتضمن قياس الوقت الذي يستغرقه المريض للنهوض من الكرسي، والمشي لمسافة 3 أمتار، والالتفاف، والعودة إلى الكرسي، والجلوس؛ وقد ثبت أن زيادة وقت الاختبار (>14 ثانية) ترتبط بزيادة خطر السقوط؛
• الأساليب الآلية لتحليل المشية (على سبيل المثال قياس القدم، الذي يقيم بنية دورة الخطوة، والتحليل الحركي للمشية، وطرق المراقبة المستقلة لحركات الخطوة)؛ يجب دائمًا تحليل البيانات من الدراسات الآلية لاضطرابات المشي في سياق البيانات السريرية.

في مرحلة التشخيص التصنيفي، من الضروري تحديد الأسباب القابلة للإزالة، والتي تشمل التسمم والاضطرابات الأيضية (مثل نقص فيتامين ب)، واستسقاء الرأس الطبيعي، والالتهابات (مثل الزهري العصبي). من المهم دراسة مسار المرض. يجب سؤال المريض وأقاربه بالتفصيل عن وقت ظهور اضطرابات المشي، ومعدل تطورها، ودرجة تقييد الحركة. من المهم مراعاة أن العديد من المرضى الذين يعانون من اضطرابات المشي الأولية لا يشكون من صعوبة أو عدم يقين عند المشي، بل من الدوار أو الضعف. يجب سؤال المريض وأقاربه عن حالات السقوط والظروف التي حدثت فيها، والخوف من السقوط. من الضروري توضيح التاريخ الدوائي: يمكن أن تتفاقم اضطرابات المشي بسبب البنزوديازيبينات والمهدئات الأخرى، والأدوية التي تسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي، ومضادات الذهان.

في حالات اضطرابات المشي والتوازن الحادة، من الضروري استبعاد فشل الأعضاء الداخلية، واضطرابات اختلال توازن الماء والكهارل، وما إلى ذلك. من المهم تحليل الأعراض المصاحبة التي قد تشير إلى تلف في الجهاز العضلي الهيكلي، والجهاز القلبي الوعائي، والأعضاء الحسية، والأعصاب الطرفية، والحبل الشوكي أو الدماغ، والاضطرابات النفسية. لاستبعاد انخفاض ضغط الدم الانتصابي، يجب قياس ضغط الدم في وضعي الاستلقاء والوقوف. من الضروري ليس فقط تحديد بعض الاضطرابات، بل أيضًا قياس شدتها مع طبيعة الاضطرابات وشدتها. على سبيل المثال، لا يمكن لوجود علامات هرمية، أو اضطرابات حساسية عميقة، أو التهاب مفاصل الورك أن يُفسر المشي بصعوبة بدء المشي والتجمد المتكرر.

في حال الاشتباه في تلف الجهاز العصبي المركزي، يُنصح بإجراء تصوير عصبي. يُمكن للتصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي للدماغ تشخيص آفات الدماغ الوعائية، واستسقاء الرأس الطبيعي، وإصابات الدماغ الرضحية، والأورام، وبعض الأمراض العصبية التنكسية. يجب توخي الحذر عند تشخيص ضمور الدماغ المتوسط، أو وجود شريط رقيق حول البطينات من فرط الكريات البيضاء، أو بؤر جوفية معزولة، والتي غالبًا ما تُلاحظ لدى كبار السن الأصحاء. في حال الاشتباه في استسقاء الرأس الطبيعي، يُستخدم أحيانًا اختبار السائل النخاعي: إذ يُمكن أن يُحسّن سحب 40-50 مل من السائل النخاعي المشي، مما يُنبئ بتأثير إيجابي لجراحة المجازة. في حال الاشتباه في اعتلال النخاع الشوكي، يكون تصوير العمود الفقري العنقي بالرنين المغناطيسي ضروريًا. يُعدّ اكتشاف اضطرابات المشي التكاملية أساسًا لدراسة الوظائف الإدراكية، وخاصةً تلك التي تعكس نشاط الفصوص الجبهية، بالإضافة إلى الوظائف العاطفية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]