اضطرابات المشي

يُعدّ ضعف المشي أحد أكثر مظاهر الأمراض العصبية شيوعًا وشدّة، وغالبًا ما يُسبب الإعاقة وفقدان الاستقلالية في الحياة اليومية. وعلى الرغم من أهميته السريرية وانتشاره الواسع، لم تُدرَس اضطرابات المشي بشكل خاص إلا مؤخرًا. وقد عقّدت الأبحاث في السنوات الأخيرة فهم ظواهر وبنية وآليات اضطرابات المشي بشكل كبير. وقد وُجّه اهتمام خاص لما يُسمى باضطرابات المشي عالية المستوى، والتي تنشأ عن تلف الفصوص الجبهية والهياكل تحت القشرية المرتبطة بها، والتي تنجم عن تلف في نظام تنظيم المشي والحفاظ على التوازن.

علم الأوبئة لاضطرابات المشي

اضطرابات المشي شائعة بين السكان، وخاصة بين كبار السن. يزداد انتشارها بشكل كبير مع التقدم في السن. توجد اضطرابات المشي لدى 15% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا و35% ممن تزيد أعمارهم عن 70 عامًا. توجد اضطرابات مشي ذات دلالة سريرية لدى حوالي نصف الأشخاص الذين يتم إدخالهم إلى دور رعاية المسنين. 20% فقط من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 85 عامًا يتمتعون بمشي طبيعي. توجد اضطرابات المشي لدى مرضى الأعصاب المقيمين في المستشفيات في 60% من الحالات. حتى اضطرابات المشي الخفيفة نسبيًا ترتبط بتوقعات بقاء غير مواتية، وهو ما يفسر زيادة حالات السقوط والخرف وأمراض القلب والأوعية الدموية والدماغية لدى هذه الفئة من المرضى، ويزداد التأثير السلبي على البقاء بشكل طبيعي مع شدة الاضطراب.

فسيولوجيا المشي وعلم الأمراض الفسيولوجية للمشي

المشي فعل إيقاعي آلي معقد، يُوفره تآزر - انقباضات متزامنة ومنسقة زمنيًا ومكانيًا لمجموعات عضلية مختلفة، مما يوفر حركات ودية منسقة ومستهدفة. بعض هذه التآزرات تُمكّن الإنسان من الحركة في المكان (تآزرات حركية)، بينما تُحافظ أخرى على توازنه (تآزرات وضعية). إن الوضعية المستقيمة التي يتميز بها الإنسان تجعل الحفاظ على التوازن أثناء المشي أمرًا بالغ الصعوبة. فكل خطوة هي في الأساس سقوط مُتحكم فيه، ويستحيل القيام بها دون انحراف قصير المدى عن حالة التوازن.

المشي مهارة حركية تُكتسب في عملية التطور الفردي. آليات المشي الأساسية متشابهة لدى جميع الأشخاص، إلا أن تطبيقها لدى شخص معين بمعايير بيوميكانيكية محددة يتطلب تدريبًا دقيقًا ومُحسّنًا لمختلف روابط الجهاز الحركي. وبالتالي، لكل شخص أسلوبه الخاص، والذي يتفرد به إلى حد ما، في المشي. يُطلق مصطلح "المشية" على مجموعة السمات التي تُميز أسلوب مشي شخص أو مجموعة من الأشخاص، بالإضافة إلى سمات المشي التي تتشكل في ظل ظروف خارجية خاصة أو أمراض معينة.

يتكون المشي من خطوات. كل خطوة هي دورة حركية أساسية تتكون من مرحلتين رئيسيتين: 1- مرحلة النقل، حيث تنتقل القدم في الهواء إلى الوضع التالي؛ 2- مرحلة الدعم، حيث تلامس القدم السطح. عادةً، تستغرق مرحلة الدعم 60% من وقت كل دورة، بينما تستغرق مرحلة النقل 40%. تتداخل مراحل دعم كلتا الساقين في الوقت، ويستند الشخص على كلتا الساقين لحوالي 20% من مدة كل دورة حركية (مرحلة الدعم المزدوج).

يُوفّر نظامٌ مُعقّدٌ مُنظّمٌ هرميّاً توليدَ التآزرات الحركية والوضعية وتكيّفها مع الظروف البيئية، حيث يُمكن التمييز بين ثلاثة مستويات رئيسية: النخاع الشوكي، وجذع الدماغ - المخيخ، والأعلى (القشري - تحت القشري). تُحلّ هذه الأنظمة الفرعية أربع مشاكل رئيسية: الحفاظ على التوازن في وضعية الوقوف، وبدء المشي، وتوليد حركات خطوات إيقاعية، وتغيير معايير المشي تبعاً لهدف الشخص والظروف الخارجية. تتفاعل آليات المشي والحفاظ على التوازن (التحكم في الوضعية) بشكلٍ وثيق، ولكنها لا تتطابق. لذلك، قد تُعاني أمراضٌ مُختلفة تُصيب هياكل مُعيّنة من الجهاز العصبي المركزي بدرجاتٍ مُتفاوتة، مما يُحدّد مُسبقاً خصائص اضطرابات المشي ويتطلب نهجاً خاصاً لإعادة التأهيل.

• يبدو أن الانقباض المتناوب للعضلات المثنية والباسطة في الساقين، والذي يُعزى إليه المشي، يُولّده آلية متعددة المشابك خاصة مُدمجة في الفقرات القطنية والعجزية من الحبل الشوكي لدى الحيوانات. تتضمن هذه الآلية دوائر خاصة من الخلايا العصبية المتداخلة المتصلة تبادلياً، بعضها يُحفّز العضلات المثنية، والبعض الآخر يُحفّز العضلات الباسطة (مولدات العمود الفقري للمشي). على الرغم من أن الوجود المورفولوجي لهذه الهياكل في الحبل الشوكي البشري لم يُثبت بعد، إلا أن هناك أدلة غير مباشرة على وجودها. يتضح ذلك، على سبيل المثال، من خلال مُلاحظات مرضى الشلل النصفي الناجم عن تلف شديد في الحبل الشوكي: عند وضعهم على جهاز المشي (مع دعم مناسب)، تُلاحظ حركات خطوات.
• تخضع آليات توليد النخاع الشوكي لسيطرة مسارات قشرية نخاعية هابطة ومسارات جذع الدماغ الشوكية، مما يُسهّل بدء المشي، ويُتيح ضبطًا دقيقًا لمعاييره، خاصةً في المواقف المعقدة، مثل الانعطاف، وتجاوز العوائق، والمشي على أسطح غير مستوية، وما إلى ذلك. يعتمد بدء المشي وسرعته إلى حد كبير على نشاط المنطقة الحركية للدماغ الأوسط، التي تقع في الجزء الظهري الوحشي من سقيفة الدماغ المتوسط، والتي تُشبه في البشر، على ما يبدو، النواة السويقة الجسرية. تحتوي هذه النواة على عصبونات كولينية وغلوتاماتية، يأتي ارتباطها (عبر إسقاطات GABAergic) من النواة تحت المهاد، والكرة الشاحبة، والجزء الشبكي من المادة السوداء، والجسم المخطط، بالإضافة إلى المخيخ ونوى جذع الدماغ الأخرى. بدورها، ترسل عصبونات النواة السويقية الجسرية نبضاتٍ إلى الجسم المخطط، وهو الجزء المُدمج من المادة السوداء، والمهاد، وجذع الدماغ، والهياكل الشوكية. ويبدو أن تأثير العقد القاعدية على المشي والحفاظ على التوازن يتوسطه النواة السويقية الجسرية. ويمكن أن يُسبب الضرر الثنائي في هذه المنطقة (مثلاً، بسبب سكتة دماغية) بطءً في المشي، وصعوبةً في بدء المشي، وجمودًا، وعدم استقرار في الوضعية.
• يصحح المخيخ سرعة وسعة الحركات، وينسق حركات الجذع والأطراف، بالإضافة إلى أجزاء مختلفة من أحد الأطراف. يتم توفير تنظيم المشي بشكل رئيسي من خلال الهياكل المتوسطة للمخيخ. يتلقى المخيخ المعلومات عبر السبيلين المخيخي النخاعي والقشري الجسري المخيخي، ويكون قادرًا على مقارنة الحركات الفعلية بالحركات المخطط لها، وإذا انحرفت النتيجة عن المخطط لها، فإنه يولد إشارات تصحيحية. يتحكم الترابط من الهياكل المتوسطة للمخيخ، عبر نوى الخيمة ثم عبر السبيلين الشبكي والدهليزي والأحمر الشوكي، في التآزر الوضعي وحركات الجذع، ويعدل معايير الدورة الحركية. من خلال المهاد، يتصل المخيخ بالقشرة الحركية الأمامية ويشارك في أعلى مستوى من تنظيم المشي.
• تُوفّر القشرة المخية والهياكل تحت القشرية المرتبطة بها أعلى مستويات تنظيم المشي. وتتمثل وظيفتها الرئيسية في تكييف التآزر الوضعي والحركي مع الظروف البيئية المحددة، ووضعية الجسم في الفضاء، والنوايا الفردية. ويمكن تقسيمها إلى نظامين فرعيين رئيسيين.
  • يتكون النظام الفرعي الأول من روابط الدائرة القشرية-تحت القشرية الحركية الرئيسية. ينطلق هذا النظام من أجزاء مختلفة من القشرة، ويشمل على التوالي عصبونات الجسم المخطط، والشاحبة، والمهاد، ثم يعود إلى القشرة الحركية الإضافية. تضمن هذه الأخيرة، بتفاعلها مع روابط أخرى من الدائرة، إعداد وتنفيذ تآزرات حركية ووضعية معقدة ومعززة، بالإضافة إلى اختيار برامج المشي وتبديلها عند تغير الظروف.
  • المكون الرئيسي للنظام الفرعي الثاني من المستوى الأعلى لتنظيم المشي هو القشرة الحركية، التي تُحقق من خلالها الحركات الأقل آلية، وتُبدأ وتُنفذ تحت تأثير المنبهات الخارجية. من خلال العديد من الوصلات القشرية-القشرية، تتفاعل القشرة الحركية مع المناطق الترابطية في القشرة الجدارية، والتي تُشكل مخططًا للجسم والفضاء المحيط به بناءً على المعلومات البصرية، والحسية العميقة، واللمسية، والدهليزية، والسمعية المُستقبلة. تضمن القشرة الحركية تكيف التآزر الحركي مع ظروف السطح المحددة وخصائص البيئة الخارجية الأخرى. يُعد هذا النظام الفرعي مهمًا بشكل خاص للحركات الجديدة غير المعتادة أو عند أداء الحركات المُكتسبة، ولكن في سياق غير عادي. يستحيل المشي الطبيعي والحفاظ على التوازن بدون التغذية الراجعة، التي تُوفرها المعلومات الحسية من ثلاث وسائط رئيسية: الحسية الجسدية، والدهليزية، والبصرية. تُستقبل المعلومات المتعلقة بموضع الجسم في الفضاء والعالم المحيط على جميع مستويات تنظيم المشي، حيث تُعالَج وتؤثر على اختيار وتنفيذ التآزر الحركي والوضعي. يتشكل نظام التمثيلات الداخلية للفضاء المحيط في الأقسام الخلفية من القشرة الجدارية، حيث تُعمَّم المعلومات الحسية المُستقبَلة على شكل خرائط مكانية. تُنقل هذه الخرائط إلى القشرة الحركية الأمامية، والجسم المخطط، والأكمة العلوية، حيث تُشكِّل أساسًا لتنظيم الحركة.

عند تلف المسارات الحسية، قد يتعطل التنسيق المكاني والزماني للحركات بسبب عدم كفاية تمثيل وضع الجسم في الفضاء والبيئة الخارجية، ويصبح اختيار التآزر خاطئًا. عادةً لا يؤدي فقدان المنبهات الحسية لإحدى هذه الوسائط إلى اضطرابات في التوازن أو المشي، ولكن فقدان وسيلتين يُسبب اضطرابًا كبيرًا في التوازن، بينما يؤدي فقدان ثلاث سيلات حتمًا إلى اضطرابات شديدة في التوازن والمشي، مصحوبة عادةً بسقوط متكرر. لدى كبار السن، تضعف القدرة على التعويض، وقد تحدث اضطرابات المشي نتيجة فقدان المنبهات الحسية لإحدى الوسائط فقط أو مزيج من اضطرابات خفيفة لعدة سيلات.

في تكيف التآزر الحركي والوضعي مع الظروف الحالية، تُعد الوظائف المعرفية التنظيمية (مثل الانتباه والتخطيط والتحكم في النشاط) ذات أهمية بالغة، حيث تعتمد على عمل القشرة الجبهية. ويلعب الحُصين والتلفيف المجاور للحُصين دورًا هامًا في الملاحة المكانية. ويتسم الضرر الذي يلحق بكل مستوى من مستويات تنظيم المشي ليس فقط بخلل في آليات معينة، بل أيضًا بخصوصية استراتيجيات التعويض. وبناءً على ذلك، لا تعكس اضطرابات المشي خللًا في بنية معينة فحسب، بل تعكس أيضًا شمول آليات تعويضية متنوعة. وكقاعدة عامة، كلما ارتفع مستوى الضرر، قلّت إمكانيات تعويض الخلل.

تصنيف اضطرابات المشي

تُفسَّر صعوبات تصنيف اضطرابات المشي بتنوع أسبابها وآليات تطورها ومظاهرها السريرية. بالإضافة إلى ذلك، في العديد من الأمراض، تكون اضطرابات المشي ذات طبيعة مشتركة، تنشأ نتيجة تفاعل عدة أسباب. في السنوات الأخيرة، بُذلت محاولات لتصنيف اضطرابات المشي والتوازن حسب المسببات والظواهر وموقع الضرر والآلية المرضية. كانت المحاولة الأكثر نجاحًا التي قام بها JG Nutt وCD Marsden وPD Thompson (1993) لتصنيف اضطرابات المشي بناءً على أفكار H. Jackson حول مستويات تلف الجهاز العصبي. لقد ربطوا اضطرابات المشي بثلاثة مستويات من تلف الجهاز العصبي. تشمل الاضطرابات ذات المستوى الأدنى اضطرابات المشي الناجمة عن تلف الجهاز العضلي الهيكلي والأعصاب الطرفية، بالإضافة إلى ضعف الترابط الحسي. تشمل الاضطرابات ذات المستوى المتوسط اضطرابات المشي الناجمة عن تلف المسالك الهرمية والمخيخ والهياكل خارج الهرمية. تشمل الاضطرابات عالية المستوى اضطراباتٍ معقدةً ومتكاملةً في التحكم الحركي، لا يُمكن تفسيرها بتلفٍ في المستويات الدنيا والمتوسطة. يُمكن أيضًا تصنيف اضطرابات المشي هذه على أنها أولية، لأنها ناتجةٌ مباشرةً عن اضطرابٍ في اختيار وبدء التآزر الحركي والوضعي، وليس عن تنفيذها، ولا تعتمد على أيِّ مرضٍ عصبيٍّ آخر. نقترح تعديلًا لتصنيف جيه جي نوت وآخرون (1993)، والذي يُميّز بموجبه ست فئاتٍ رئيسيةٍ لاضطرابات المشي.

• اضطرابات المشي بسبب آفات الجهاز العضلي الهيكلي (على سبيل المثال، الفصال العظمي، التهاب المفاصل، متلازمات الانعكاس من هشاشة العظام في العمود الفقري، الجنف، آلام العضلات الروماتيزمية، وما إلى ذلك)، والتي غالبا ما تكون مسكنة للألم في طبيعتها.
• اضطرابات المشي بسبب خلل في وظائف الأعضاء والأنظمة الداخلية (فشل تنفسي وقلب حاد، آفة مدمرة لشرايين الأطراف السفلية، انخفاض ضغط الدم الشرياني الانتصابي، إلخ).
• اضطرابات المشي بسبب خلل في الأنظمة الواردة (الحسية، الدهليزية، الترنح البصري، قصور تعدد الحواس).
• اضطرابات المشي الناجمة عن اضطرابات الحركة الأخرى (ضعف العضلات، الشلل الرخو، المتلازمات الهرمية، المتلازمات المخيخية، مرض باركنسون، فرط الحركة).
• اضطرابات المشي غير المرتبطة باضطرابات عصبية أخرى (اضطرابات المشي التكاملية أو الأولية - راجع القسم ذي الصلة أدناه).
• اضطرابات المشية النفسية (خلل المشية النفسي في الهستيريا والاكتئاب وغيرها من الاضطرابات العقلية).

إلى جانب هذا التصنيف، الذي يعكس طبيعة اضطراب المشي، ثمة حاجة إلى تصنيف ظاهري بحت، يستند إلى السمات الرئيسية للمشي، ويُسهّل التشخيص التفريقي. وقد طُرحت خيارات متنوعة للتصنيف الظاهراتي للمشي. وهكذا، حدد ج. يانكوفيتش (2008) 15 نوعًا من المشية المرضية: الشلل النصفي، والشلل النصفي، والحسي (في الرنح الحسي)، والتمايل، والمشي على الأقدام، والحذر، واللامبالاة، والاندفاعية (أو الارتدادية)، والرنحية (في الرنح المخيخي)، واللامستقرة، والخلل التوتري، والرقصي، والمسكن للألم، والاضطراب الدهليزي، والنفسي (الهستيري). ويبدو هذا التصنيف، على الرغم من شموليته، معقدًا للغاية. ويمكن التمييز بين الأنواع التالية من المشية المرضية وخصائصها.

• تتميز المشية المسكنة بتقصير مرحلة الدعم على الطرف المصاب (على سبيل المثال، في حالة حدوث ضرر وحركة محدودة للمفاصل).
• المشية الشللية (نقص التوتر) تحدث بسبب ضعف وانخفاض قوة العضلات (على سبيل المثال، المشية المتمايلة في الاعتلال العضلي، المشية المتدرجة في الاعتلال العصبي المتعدد).
• تتميز المشية التشنجية (الجامدة) بانخفاض سعة الحركات وبطءها، والحاجة إلى جهد إضافي عند أداء حركات الخطوة، وترتبط بتصلب الأطراف السفلية بسبب زيادة قوة العضلات (مع التشنج، والتصلب، وخلل التوتر العضلي).
• تتميز المشية غير الحركية بانخفاض سرعة المشي وتقصير طول الخطوة؛ وهي الأكثر شيوعًا لدى مرضى باركنسون، ولكن سماتها الفردية ممكنة مع الاكتئاب أو اللامبالاة أو الاضطرابات النفسية.
• تتميز المشية الرنحية بعدم الاستقرار، ويتم تعويضها بزيادة في منطقة الدعم عند المشي، وهي ممكنة مع اضطرابات الحساسية العميقة، واعتلال الدهليزي، وأمراض المخيخ، وانخفاض الرؤية، واضطراب التآزر الوضعي، وكذلك الاضطرابات النفسية.
• تتميز المشية الحركية بوجود حركات مفرطة وعنيفة في الساقين والجذع والرأس أثناء المشي. وتُلاحظ في حالات الرقص، والتشنجات اللاإرادية، وخلل التوتر العضلي، والكنع، والترنح، والرمع العضلي، وقد تشمل حركات تعويضية إرادية (باراكينيزيا) تهدف إلى الحفاظ على التوازن أثناء المشي. وفي بعض الحالات، تحدث أيضًا في الاضطرابات النفسية.
• يتميز خلل التمايل باضطراب في بدء المشية والحفاظ عليها (مثل المشية المتجمدة أو المتقطعة)، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بخلل في التآزر الوضعي. يُلاحظ هذا النوع في مرض باركنسون أو خلل التمايل الجبهي (مثل استسقاء الرأس الطبيعي، أو قصور الأوعية الدموية الدماغية، أو الأمراض العصبية التنكسية).
• تتضمن المشية المختلطة ميزات 2 أو أكثر من المتغيرات المدرجة للمشي.

أعراض ضعف المشي

اضطراب المشي في اضطرابات الحركة

قد تصاحب اضطرابات المشي اضطرابات الحركة التي تحدث في أمراض العضلات، والأعصاب الطرفية، وجذور العمود الفقري، والمسالك الهرمية، والمخيخ، والعقد القاعدية. ومن الأسباب المباشرة لاضطرابات المشي ضعف العضلات (كما في الاعتلالات العضلية)، والشلل الرخو (في الاعتلالات العصبية المتعددة، واعتلالات الجذور العصبية، وآفات الحبل الشوكي)، والتصلب الناتج عن النشاط المرضي للخلايا العصبية الحركية الطرفية (في توتر العصب العضلي، ومتلازمة الشخص المتصلب، إلخ)، والمتلازمة الهرمية (الشلل التشنجي)، وترنح المخيخ، وقلة الحركة، والتصلب (في مرض باركنسون)، وفرط الحركة خارج الهرمي.

تشخيص اضطرابات المشي

يُجرى التشخيص على مرحلتين. في مرحلة التشخيص المتلازمي، تُحدد وتُحلل سمات اضطرابات المشي والعلامات السريرية المصاحبة لها، مما يسمح باستنتاج المتلازمة العصبية الرئيسية. بعد ذلك، ومن خلال تحليل بيانات أساليب البحث الإضافية المُستخدمة خلال فترة المرض، تُجرى التشخيصات التصنيفية. غالبًا ما تُشكل الاضطرابات الحركية والحسية المميزة لمرض مُعين في الجهاز العصبي، ومحاولات تعويضها، مشية مُحددة، تُمثل سمة مميزة للمرض، مما يسمح بالتشخيص عن بُعد. تُعد القدرة على تشخيص المرض من خلال مشية المريض من أهم مهارات طبيب الأعصاب.

علاج اضطرابات المشي

في علاج اضطرابات المشي، تُعدُّ التدابير الرامية إلى علاج المرض الكامن ذات أهمية بالغة. من المهم تحديد جميع العوامل الإضافية التي قد تؤثر على المشية ومعالجتها، بما في ذلك اضطرابات العظام، ومتلازمات الألم المزمن، والاضطرابات العاطفية. من الضروري الحد من تناول الأدوية التي قد تُفاقم المشية (مثل المهدئات).

تُعدُّ الجمباز العلاجي، الذي يهدف إلى تدريب مهارات بدء المشي والدوران والحفاظ على التوازن، وما إلى ذلك، بالغة الأهمية. يتيح تحديد الخلل الرئيسي تطوير طريقة لتعويضه من خلال ربط الأجهزة السليمة. على سبيل المثال، يُمكن التوصية بمجموعة من تمارين الجمباز الصيني الخاصة "تاي تشي"، التي تُحسّن استقرار الوضعية. في حالة قصور الحواس المتعددة، يُعدُّ تصحيح الوظائف البصرية والسمعية، وتدريب الجهاز الدهليزي، وتحسين الإضاءة، بما في ذلك الإضاءة الليلية، من الأمور الفعّالة.