الاعتلالات البقعية الناتجة عن الأدوية

الأدوية المضادة للملاريا

الكلوروكين (نيفاكين، أفلوكور) والهيدروكسي كلوروكين (بلاكويني) من مشتقات الكينولون، ويُستخدمان في الوقاية من الملاريا وعلاجها، وكذلك في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي، والذئبة الحمامية الجهازية، والذئبة الجلدية. كما يُنصح باستخدام الكلوروكين لعلاج اضطرابات استقلاب الكالسيوم في الساركويد. الأدوية المضادة للملاريا مُولِّدة للصبغة، وتُفرز من الجسم ببطء شديد، مما يؤدي إلى تراكمها في هياكل العين التي تحتوي على الميلانين، مثل الظهارة الصبغية الشبكية والمشيمية. يُعد سمية الشبكية وترسب القرنية من الآثار الجانبية الرئيسية للأدوية المضادة للملاريا. تُعد تغيرات الشبكية نادرة ولكنها قد تكون خطيرة، بينما لا تُعتبر تغيرات القرنية (اعتلال القرنية القمعي)، وهي شائعة جدًا، خطيرة.

1. ترتبط سمية الشبكية للكلوروكين بالجرعة التراكمية الكلية. عادةً ما تكون الجرعة اليومية أقل من 250 ملغ. نادرًا ما ترتبط الجرعات التراكمية التي تقل عن 100 غرام أو فترات العلاج التي تقل عن عام واحد بتلف الشبكية. يزداد خطر السمية بشكل ملحوظ عندما تتجاوز الجرعة التراكمية 300 غرام (أي 250 ملغ يوميًا لمدة 3 سنوات). ومع ذلك، هناك تقارير عن مرضى تلقوا جرعات تراكمية تتجاوز 1000 غرام ولم يتعرضوا لتلف الشبكية. عند الضرورة، يمكن استخدام الكلوروكين عندما تكون الأدوية الأخرى غير فعالة.
2. يُعدّ هيدروكسي كلوروكين أقل خطورة من الكلوروكين، وخطر التسمم الشبكي الناتج عن استخدامه ضئيلًا إذا لم تتجاوز الجرعة اليومية 400 ملغ. ينبغي على الطبيب أن يوصي باستخدام هيدروكسي كلوروكين بدلًا من الكلوروكين كلما أمكن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن الكلوروكين

• تتميز حالة ما قبل اعتلال البقعة بحدة بصر طبيعية مع غياب المنعكس البقعي. ويصاحب ذلك ظهور تغيرات حبيبية دقيقة في البقعة، والتي قد تترافق مع ضعف متوسط في رؤية الألوان وبقع داكنة صغيرة على نمط شبكة أمسلر الحمراء. يمكن عكس هذه الحالة عند التوقف عن تناول الدواء.
• يتميز اعتلال البقعة الصفراء المبكر بانخفاض معتدل في حدة البصر (6/9-6/12). يكشف فحص قاع العين عن تغير طفيف في البقعة الصفراء، يتميز بتصبغ مركزي في البقعة الصفراء، محاط بمنطقة من فقدان التصبغ (منطقة ضمور الظهارة الصبغية الشبكية)، والتي تُحاط بدورها بحلقة من فرط التصبغ. يمكن اكتشاف الآفة بشكل أفضل باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (FAG) مقارنةً بتنظير العين، حيث تظهر بؤر ضمور الظهارة الصبغية الشبكية كعيب "محدود". هذه المرحلة قابلة للعكس عند التوقف عن تناول الدواء.

1. يتميز اعتلال البقعة المتقدم بانخفاض أكثر وضوحًا في حدة البصر (6/18-6/24) وصورة واضحة لتلف البقعة من نوع "عين الثور".
2. يتميز اعتلال البقعة الصفراء الشديد بانخفاض كبير في حدة البصر (6/36-6/60) مع ضمور واسع النطاق في الظهارة الصبغية الشبكية المحيطة بالحفرة.
3. تتميز المرحلة الأخيرة من اعتلال البقعة بانخفاض ملحوظ في حدة البصر وضمور ملحوظ في الظهارة الصبغية الشبكية مع انكشاف الأوعية الدموية المشيمية الكبيرة. قد تصبح الشرايين الشبكية أيضًا أرق، وقد تتكون رواسب من الظهارة الصبغية الشبكية على محيط الشبكية.

الفحص

لا حاجة لمراقبة المرضى الذين يتناولون هيدروكسي كلوروكين. في الممارسة السريرية، يُمكن وصف الكلوروكين بأمان للمرضى الذين لا يحتاجون إلى فحوصات عيون دورية متكررة أو استخدام اختبارات معقدة. في هذه الحالة، يكفي فحص حدة البصر وقاع العين.

يمكن للمريض استخدام شبكة أمسلر بشكل مستقل مرة واحدة في الأسبوع، وإذا تم اكتشاف أي خلل، فيجب إحالته لإجراء فحص عيني.

إذا لزم الأمر، يمكن لطبيب العيون استخدام عدد من التقنيات الأكثر تعقيدًا، مثل اختبار المجال البصري، واختبار عتبة حساسية البقعة الصفراء، واختبار رؤية الألوان، وحساسية التباين، واختبار كهربية العين.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

اعتلال البقعة البلورية السامة

تاموكسيفين

تاموكسيفين (نولفودكس، إمبلون، نولتان، تاموفين) هو مانع انتقائي لمستقبلات الإستروجين، ويُستخدم لدى بعض المرضى لعلاج سرطان الثدي. آثاره الجانبية الجهازية والموضعية (العينية) القليلة نادرة عند تناول جرعات يومية تتراوح بين 20 و40 ملغ. قد تحدث أحيانًا سمية شبكية العين لدى المرضى الذين يتناولون جرعات أعلى، وتتميز بظهور رواسب صفراء بلورية حلقية الشكل، عديدة وغير ضارة نسبيًا، عادةً في بقعة الشبكية في كلتا العينين، وتستمر حتى بعد توقف العلاج. تشمل الآثار الجانبية العينية الأخرى الأقل شيوعًا اعتلال القرنية القمعي والتهاب العصب البصري، وهما قابلان للعكس عند توقف العلاج. ونظرًا لندرة اعتلال البقعة، فلا داعي لإجراء فحص روتيني.

ثيوريدازين

يُستخدم ثيوريدازين (ميليريل) في علاج الفصام وأنواع الذهان الأخرى. تتراوح الجرعة اليومية الاعتيادية بين 150 و600 ملغ. عند تجاوز الجرعات 800 ملغ يوميًا، قد تكفي عدة أسابيع لخفض حدة البصر وتعطيل تكيف إيقاع العين. تشمل العلامات السريرية لتسمم الشبكية التدريجي ما يلي:

• اضطراب تصبغ الملح والفلفل الذي يصيب الجزء المركزي والمحيط الأوسط من شبكية العين.
• تصبغ يشبه اللويحة الخشنة وغياب بؤري لصبغة الظهارة الشبكية والمشيمية.
• غياب منتشر لصبغة الشبكية والمشيمية.

الكلوربرومازين

يُستخدم الكلوربرومازين (لارجاكتيل) كمهدئ وفي علاج الفصام. تتراوح الجرعة اليومية عادةً بين 75 و300 ملغ. يحدث تلف في شبكية العين مع زيادة الجرعات اليومية على مدى فترة طويلة، ويتميز بتراكم غير محدد للصبغة وحبيبات. تشمل الآثار الجانبية العينية الحميدة الأخرى ترسب حبيبات صفراء-بنية على كبسولة العدسة الأمامية ورواسب بطانة القرنية.

كانثاكسانثين

هذا كاروتينويد يُستخدم لتحسين سمرة العين. قد يؤدي استخدامه طويل الأمد إلى تكوّن رواسب صفراء صغيرة لامعة، مرتبة بشكل متماثل عند القطب الخلفي للعين، على كلا الجانبين. تتركز هذه الرواسب في الطبقات السطحية للشبكية، وهي غير ضارة.

ميثوكسيفلوران

ميثوكسيفلوران (بينلرين) دواء يُستخدم للتخدير العام عن طريق الاستنشاق. يُستقلب بواسطة حمض الأكساليك، الذي يتحد مع الكالسيوم لتكوين ملح غير قابل للذوبان (أكسالات الكالسيوم)، ويترسب في الأنسجة، بما في ذلك الظهارة الصبغية الشبكية. قد يؤدي الاستخدام طويل الأمد إلى فرط الأكسجة الثانوي، والفشل الكلوي، وترسب بلورات غير ضارة في أوعية الشبكية.