استئصال الورم العضلي بالمنظار الرحمي للورم العضلي الرحمي تحت المخاطية

استئصال العضلة الرحمية بالمنظار لعلاج الأورام الليفية تحت المخاطية

يُعتبر الوصول بالمنظار الرحمي حاليًا الخيار الأمثل لإزالة العقد العضلية تحت المخاطية. تُعدّ هذه العملية بديلاً عن فتح البطن، وتتميز بتدخل جراحي بسيط ونتائج أفضل.

دواعي إجراء عملية استئصال العضال الرحمي بالمنظار:

1. ضرورة الحفاظ على الخصوبة.
2. خلل في الوظيفة التناسلية بسبب وجود عقدة تحت المخاطية.
3. نزيف الرحم المرضي.

موانع استئصال الورم العضلي الرحمي بالمنظار:

1. موانع عامة لإجراء أي عملية تنظير للرحم.
2. حجم تجويف الرحم أكبر من 10 سم.
3. الاشتباه في الإصابة بسرطان بطانة الرحم والورم الليفي.
4. مزيج من عقدة تحت المخاطية مع الانتباذ العضلي الواضح ووجود عقد عضلية في أماكن أخرى.

بعد التشخيص الأولي وخصائص تصنيف العقدة تحت المخاطية، يتم اتخاذ القرار بشأن طريقة إزالتها، وتوقيت العملية، والحاجة إلى التحضير قبل الجراحة وطريقة التخدير.

في أغلب الأحيان، يتم إجراء استئصال العضال الرحمي بالمنظار تحت التخدير العام الوريدي أو التخدير فوق الجافية، ولكن عند إزالة عقدة كبيرة ذات مكون بيني كبير، والمدة الطويلة المتوقعة للعملية والحاجة إلى التحكم بالمنظار، يتم إجراء العملية تحت التخدير الرغامي.

يُفضّل إجراء التحضير الهرموني قبل الجراحة باستخدام مُنشِّطات GnRH (زولاديكس، ديكابيبتيل)، وعادةً ما تكفي حقنتان بفاصل 4 أسابيع. في حال استحالة هذا العلاج بسبب ارتفاع تكلفته أو عدم توفره، يُجرى العلاج باستخدام مُحفِّزات الإباضة (نيميستران 2.5 ملغ مرتين أسبوعيًا، نوريثيستيرون 10 ملغ يوميًا، دانوفال 600-800 ملغ يوميًا) لمدة 8 أسابيع، على الرغم من أنه أقل فعالية. ووفقًا لمؤلفي الكتاب، ينبغي إجراء التحضير الهرموني قبل استئصال الورم العضلي عبر عنق الرحم في الحالات التالية:

• إذا كان حجم العقدة تحت المخاطية يتجاوز 4-5 سم؛
• في حالة وجود عقدة تحت المخاطية على قاعدة عريضة، بغض النظر عن حجمها.

لا يهدف التحضير الهرموني قبل الجراحة إلى تصغير حجم العقدة بقدر ما يهدف إلى تصغير حجم الرحم نفسه، مع ضغط العقدة داخل تجويف الرحم وزيادة سماكتها تحت المخاطية. ووفقًا للباحثين، فإن استخدام مُنشِّط GnRH - وهو دواء Zoladex (Zeneca، المملكة المتحدة) - مكّن من تصغير حجم العقد بنسبة 25-35%.

يؤدي العلاج الهرموني قبل الجراحة إلى ضمور بطانة الرحم، مما يُحسّن ظروف إجراء العملية بفضل وضوح الرؤية ويقلل من فقدان الدم أثناءها. كما يسمح هذا التحضير باستعادة تعداد خلايا الدم الحمراء إلى مستوياته الطبيعية وإجراء العملية في ظروف أكثر ملاءمة. إلى جانب الجوانب الإيجابية، قد تصبح العقد اللمفاوية كبيرة الحجم الموجودة في جدار الرحم خلالية أثناء العلاج بناهضات GnRH، مما يُعقّد اختيار الطريقة الجراحية. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يكون من الضروري تأجيل العملية إلى أجل غير مسمى أو إجراء استئصال اللمفاوية باستخدام مداخلة البطن.

اعتمادًا على طبيعة العقدة (عقدة تحت مخاطية على قاعدة ضيقة أو عقدة تحت مخاطية بينية)، يمكن إجراء العملية على مرحلة واحدة أو مرحلتين. يُعد الإزالة في مرحلة واحدة أكثر خطورة. عند إزالة الجزء الخلالي من العقدة، يجب مراعاة عمق الضرر في جدار الرحم، مما يزيد من خطر النزيف واحتمالية زيادة السوائل في الأوعية الدموية. في حال إجراء العملية على مرحلة واحدة، وخاصةً عند إزالة عقدة ذات مكون بيني، يُنصح بإجراء تنظير الرحم أو التصوير بالموجات فوق الصوتية بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر للتأكد من عدم وجود أي أجزاء متبقية من الورم العضلي.

يُنصح بإجراء عملية جراحية على مرحلتين للعقد اللمفاوية، التي يقع معظمها في جدار الرحم (النوع الثاني وفقًا لتصنيف EAG). بعد التحضير الهرموني قبل الجراحة، يُجرى تنظير الرحم واستئصال جزئي للورم العضلي (تحليل الجزء المتبقي من العقدة باستخدام الليزر). ثم تُوصف الهرمونات نفسها مرة أخرى لمدة 8 أسابيع، ويُجرى تنظير الرحم مرة أخرى. خلال هذه الفترة، يُضغط الجزء المتبقي من العقدة داخل تجويف الرحم، مما يُسهّل استئصالها بالكامل. عند إزالة العقد اللمفاوية تحت المخاطية من النوع الثاني، يلزم إجراء عملية جراحية تحت المخاطية (الموجات فوق الصوتية عبر البطن أو تنظير البطن).

اقترح تايلور وآخرون (1993) التكتيكات التالية لإدارة المرضى الذين يعانون من العقد تحت المخاطية.

ينصح المرضى الذين يعانون من العقم والأورام الليفية المتعددة بإزالة العقد الموجودة على أحد جدران الرحم أثناء العملية الأولى، والعقد الموجودة على الجدار المقابل بعد 2-3 أشهر لتجنب تكون الالتصاقات داخل الرحم.

تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من العقد العضلية تحت المخاطية

حجم المكون تحت المخاطي	حجم العقدة، سم
	< 2.5	2.5-5	> 5
>75%	على الفور	على الفور	الهرمونات + مرة واحدة
75-50%	على الفور	الهرمونات + مرة واحدة	الهرمونات + مرة واحدة
أقل من 50%	الهرمونات + مرة واحدة	الهرمونات + مرحلة واحدة أو مرحلتين	الهرمونات + مرحلتين

بالنسبة للنساء فوق سن الأربعين، يوصي العديد من الباحثين بالجمع بين استئصال العضلة الرحمية واستئصال بطانة الرحم أو استئصالها، مما يقلل من خطر تكرار نزيف الطمث بنسبة الثلث خلال العامين التاليين. ولا تزال هذه المسألة قيد النقاش.

هناك حاليا ثلاثة طرق لاستئصال العضال الرحمي بالمنظار:

1. ميكانيكية.
2. الجراحة الكهربائية.
3. جراحة الليزر.

تقنية استئصال الورم العضلي الرحمي بالمنظار الميكانيكي

يُستخدم استئصال العضلة الرحمية ميكانيكيًا للعقد تحت المخاطية ذات القاعدة الضيقة، بأحجام عقد لا تتجاوز 5-6 سم. تعتمد إمكانية إزالة العقد ميكانيكيًا أيضًا على موقعها؛ فالعقد الموجودة في أسفل الرحم هي الأسهل في الإزالة.

في حالة كبر حجم العقد اللمفاوية، يُنصح بإجراء تحضير هرموني قبل الجراحة. لإزالة العقدة، يلزم ضمان توسع كافٍ لقناة عنق الرحم باستخدام موسعات هيجار حتى رقم ١٣-١٦ (حسب حجم العقدة). يستخدم مؤلفو الكتاب طريقتين لإزالة العقد تحت المخاطية.

1. يتم تثبيت العقدة بدقة باستخدام ملقط الإجهاض وإزالتها عن طريق فكها، ثم يتم إجراء فحص منظار الرحم.
2. تحت سيطرة منظار الرحم، يتم تشريح كبسولة العقدة أو ساقها باستخدام أداة القطع، ثم يتم إزالة العقدة من تجويف الرحم.

إذا تعذر إخراج العقدة المنفصلة من تجويف الرحم، وهو أمر نادر الحدوث، فيجوز تركها في الرحم؛ بعد مرور بعض الوقت (عادة أثناء الدورة الشهرية التالية).

إذا لم يكن لدى المنشأة الطبية جهاز قطع، يمكن قطع كبسولة العقدة العضلية أو سويقتها بمقص يتم إدخاله من خلال القناة التشغيلية للمنظار الرحمي، ولكن مثل هذه العملية تستغرق وقتا أطول.

أصبح الأطباء مقتنعين بأن إمكانية الإزالة الميكانيكية للعقدة تحت المخاطية لا تعتمد على حجمها بقدر ما تعتمد على شكلها وقدرتها على الحركة. فالعقد الطويلة تغير شكلها بسهولة، ويمكن إزالتها فورًا، حتى لو كانت كبيرة (حتى 10 سم).

في بعض الحالات، يمكن إزالة العقد العضلية الكبيرة عن طريق القطع، تحت مراقبة بصرية مستمرة باستخدام منظار الرحم.

مزايا استئصال العضال الميكانيكي

1. مدة العملية قصيرة (5-10 دقائق).
2. لا حاجة لمعدات إضافية أو وسط سائل خاص.
3. إمكانية تجنب مضاعفات العملية الجراحية الكهربائية (زيادة السوائل في الأوعية الدموية، واحتمال حدوث أضرار للأوعية الكبيرة والحروق في الأعضاء المجاورة).
4. يمكن إجراء العملية في أي غرفة عمليات في مستشفى أمراض النساء.

ومع ذلك، لا يمكن إجراء عملية استئصال العضال الرحمي عبر عنق الرحم باستخدام ملقط الإجهاض إلا بواسطة طبيب أمراض النساء ذي الخبرة والذي لديه خبرة في العمل مع الأدوات في تجويف الرحم.

تقنية الاستئصال الكهربائي للعقدة تحت المخاطية

في عام ١٩٧٨، أبلغ نيوورث وآخرون عن أول استخدام لمنظار الرحم لإزالة عقدة تحت المخاطية. ومنذ ذلك الحين، أثبت العديد من الباحثين فعالية هذا الإجراء التنظيري وسلامته.

لإجراء استئصال كهربائي للعقدة تحت المخاطية، هناك حاجة إلى نفس المعدات المستخدمة في استئصال بطانة الرحم: منظار الرحم مع حلقات قطع بقطر 6 إلى 9 مم وكرة أو قطب أسطواني لتخثر الأوعية النازفة.

يُوسّع تجويف الرحم باستخدام وسط سائل غير مُحوَّل بالكهرباء (1.5% جليسين، 5% دكسترين، 5% جلوكوز، ويمكن استخدام بولي غلوسين أو ريبولي غلوسين). بعد توسيع قناة عنق الرحم باستخدام موسعات هيغار حتى رقم 9-9.5، يُدخل منظار القطع المزود بجسم تشخيصي إلى تجويف الرحم، ويتم تحديد العقدة. بعد ذلك، يُستبدل الجسم التشخيصي بجسم جراحي مزود بقطب كهربي، وتُزال أنسجة العقدة تدريجيًا على شكل برادة، مع تحريك الحلقة باستمرار نحو الجرّاح.

يتم إزالة القطع المتراكمة من العقدة بشكل دوري من الرحم باستخدام ملقط أو مكشطة صغيرة حادة.

يجب ألا يتجاوز استئصال الجزء الخلالي من العقدة عمق 8-10 مم من مستوى الغشاء المخاطي. يُضغط الجزء الخلالي من العقدة نفسها في تجويف الرحم عند إزالتها. إذا لم يحدث هذا الضغط، يجب إيقاف العملية. بعد ذلك، يُنصح بتكرار استئصال الجزء المتبقي من العقدة بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر.

عادةً ما تكون هذه العملية غير نزيفية، ولكن في حال تلف الطبقات العميقة من عضلة الرحم، يكون النزيف محتملًا، لذا يجب توخي الحذر. يتم ضبط قوة التيار الكهربائي أثناء العملية تحت المراقبة البصرية، وتتراوح بين 80 و110 واط في وضع القطع. في نهاية العملية، يُستبدل قطب الحلقة بقطب كروي، ويُخفض الضغط داخل الرحم، وتُخثر الأوعية النازفة في وضع التخثر بقوة تيار تتراوح بين 40 و80 واط في العديد من أماكن الجزء المتبقي من العقدة، وبعد ذلك يبقى سطح هذا الجزء مغطى بالعديد من المنخفضات الشبيهة بالفوهات ذات الحواف البنية. تُسبب هذه التقنية، التي تُسمى انحلال عضلة الرحم بالمنظار، نخرًا حيويًا لأنسجة العقدة. الغرض من الإجراء هو تقليل حجم الجزء المتبقي من الورم الليفي وتدهور إمداده بالدم. بعد ذلك، تُوصف الهرمونات مرة أخرى لمدة 8 أسابيع، ثم يُجرى تنظير الرحم مرة أخرى لإزالة الجزء المتبقي من العقدة الذي تقلص حجمه وانضغط في تجويف الرحم.

في حالة وجود عدة عقد تحت المخاطية ذات حجم صغير، يتم إجراء عملية تحلل عضلي لكل عقدة باستخدام الطريقة الموضحة أعلاه.

لذا، يُعد استئصال الورم العضلي الرحمي بالمنظار عمليةً فعّالة للغاية تُجنّب استئصال الرحم، وهو أمرٌ بالغ الأهمية للنساء في سن الإنجاب. يعتمد اختيار الطريقة الجراحية على العوامل التالية:

1. نوع العقدة تحت المخاطية وموقعها وحجمها.
2. مجهزة بمعدات التنظير.
3. المهارات العملية للجراح في التنظير.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]