استراتيجيات علاج اعتلال الكلية السكري

يمكن تقسيم استراتيجية علاج اعتلال الكلية السكري إلى ثلاث مراحل:

• الوقاية الأولية من اعتلال الكلية السكري، بهدف منع تطور أمراض الكلى لدى المرضى الذين يعانون من البول الطبيعي للألبومين؛
• الوقاية الثانوية من اعتلال الكلية السكري (علاج المرضى الذين يعانون من البول البروتيني الدقيق للوقاية من المرحلة البروتينية الشديدة من اعتلال الكلية السكري)؛
• الوقاية الثلاثية من اعتلال الكلية السكري (التدابير العلاجية في المرضى المصابين بداء السكري مع بروتينية البول من أجل إبطاء تدهور وظيفة الترشيح الكلوي وتطور الفشل الكلوي المزمن).

الوقاية الأولية

الهدف من الوقاية الأولية من اعتلال الكلية السكري هو منع تطور بيلة الألبومين الدقيقة لدى مرضى السكري الذين يعانون من بيلة ألبومين طبيعية، والذين هم أكثر عرضة للإصابة بأمراض الكلى السكرية. تشمل مجموعة خطر الإصابة ببيلة الألبومين الدقيقة مرضى السكري الذين يعانون من:

• تعويض غير مرضي لعملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات (HbA1c>7٪)؛
• مدة الإصابة بمرض السكري أكثر من 5 سنوات؛
• فرط الترشيح واستنزاف الاحتياطي الوظيفي الكلوي؛
• وجود اعتلال الشبكية؛
• وجود ارتفاع نسبة الدهون في الدم.

يتم تعويض استقلاب الكربوهيدرات من خلال الاختيار الرشيد لأدوية خفض سكر الدم. تشير بيانات الدراسات الموسعة إلى أن التعويض الأمثل لاستقلاب الكربوهيدرات (خفض الهيموغلوبين السكري (HbA1c) إلى مستوى أقل من 7.5%) سمح بخفض خطر الإصابة ببيلة الألبومين الدقيقة بنسبة 34%، وبيلة البروتين بنسبة 43% في دراسة DCCT، وخفض خطر الإصابة باعتلال الأوعية الدقيقة بنسبة 25% في دراسة UKPDS.

يُناقش استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لتطبيع ديناميكا الدم داخل الكبيبات بجرعة منخفضة الكابتة (5 ملغ/يوم). في دراسات MV Shestakova على مرضى السكري المصابين بفرط الترشيح ونقص الاحتياطي الكلوي الوظيفي، أدى العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بجرعة منخفضة الكابتة لمدة شهر واحد إلى استعادة معايير ديناميكا الدم داخل الكبيبات. ومع ذلك، من أجل التطوير النهائي لأساليب العلاج، يلزم إجراء دراسات عشوائية واسعة النطاق ومحكومة.

وبالتالي، فإن المبادئ الرئيسية للوقاية الأولية من اعتلال الكلية السكري تعتبر التعويض المثالي (الأمثل) لعملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات - الحفاظ على HbA1c <7.5٪ ووصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في وجود علامات ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات (في حالة عدم وجود احتياطي كلوي وظيفي) حتى مع ضغط الدم الطبيعي.

الوقاية الثانوية

تشمل الوقاية الثانوية من اعتلال الكلية السكري اتخاذ تدابير علاجية تهدف إلى منع تطور التغيرات المرضية في الكلى لدى مرضى السكري المصابين باعتلال الكلية السكري في مرحلة البول الزلالي الدقيق. وكما ذُكر سابقًا، تُعد هذه المرحلة الأخيرة القابلة للعكس من اعتلال الكلية السكري، لذا من الضروري للغاية تشخيصها في الوقت المناسب واتخاذ جميع التدابير الوقائية اللازمة.

يمكن تحديد العديد من عوامل الخطر الأكثر أهمية للتقدم السريع لاعتلال الكلية السكري في مرحلة البول الدقيق:

• HbA1c>7.5٪؛ البول الألبوميني أكثر من 100 ملغ / يوم؛
• ضغط الدم > 130/85 ملم زئبق؛
• الكوليسترول الكلي في المصل أكبر من 5.2 مليمول/لتر.

كما هو الحال في المرحلة السابقة، فإن المبادئ العلاجية الرئيسية التي تهدف إلى منع انتقال البول اللمفاوي الدقيق إلى البول البروتيني تشمل تعويض التمثيل الغذائي للكربوهيدرات، وتصحيح ديناميكا الدم داخل الكلى، وإذا لزم الأمر، العلاج الخافض لضغط الدم والدهون.

لتعويض اختلال استقلاب الكربوهيدرات لدى مرضى داء السكري من النوع الأول، ينبغي أن يكون العلاج المكثف بالأنسولين أساسيًا لتحقيق تحكم استقلابي عالي الجودة. حتى الآن، أُجريت أكثر من خمس دراسات عشوائية واسعة النطاق متعددة المراكز، مما يؤكد مزايا العلاج المكثف بالأنسولين مقارنةً بالعلاج التقليدي في تحقيق تعويض جيد لداء السكري ومنع تطور اعتلال الكلية السكري في مرحلة البول الزلالي الدقيق.

عند تحليل نتائج الدراسات، اتضح أن ليس كل مستوى من مستويات البول الزلالي الدقيق قابل للعكس حتى مع التعويض الأمثل لاستقلاب الكربوهيدرات. وهكذا، أظهرت دراسات ستينو أنه عند مستوى بيلة زلالية دقيقة أقل من 100 ملغ/يوم، أدى تعويض داء السكري إلى انخفاض إفراز الألبومين في البول إلى القيم الطبيعية. أما عند مستوى بيلة زلالية دقيقة > 100 ملغ/يوم، فحتى مع التعويض طويل الأمد لداء السكري، لم ينخفض إفراز الألبومين في البول.

أُجري عدد كبير من الدراسات العشوائية مزدوجة التعمية والمُحكمة لدراسة النشاط الوقائي الكلوي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، والذي استمر من سنتين إلى ثماني سنوات، لدى مرضى ضغط الدم الطبيعي المصابين بداء السكري من النوع الأول واعتلال الكلية السكري في مرحلة البول الألبومين الدقيق. وقد أجمعت جميع الدراسات، دون استثناء، على أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تمنع بفعالية تطور اعتلال الكلية السكري في مرحلة البول الألبومين الدقيق. وقد وجدت أكبر دراسة أنه من بين 235 مريضًا مصابًا بداء السكري من النوع الأول مع البول الألبومين الدقيق، وبعد عامين من العلاج، ظهرت بروتينية البول لدى 7% فقط من المرضى الذين تلقوا الكابتوبريل و21% من المرضى الذين تلقوا الدواء الوهمي (مجموعة دراسة الكابتوبريل للبيلة الألبومينية الدقيقة، 1996). كما يسمح العلاج طويل الأمد (أكثر من 8 سنوات) بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من البول الدقيق بالحفاظ على وظيفة الترشيح في الكلى، مما يمنع الانخفاض السنوي في SCF.

هناك بيانات أقل من الباحثين الأجانب والمحليين حول استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لدى مرضى داء السكري من النوع الثاني مقارنةً بمرضى داء السكري من النوع الأول، ولكنها لا تقل إقناعًا. كما لوحظ تأثير وقائي واضح للكلى من استخدام الأدوية في هذه المجموعة لدى هؤلاء المرضى. أظهرت أول دراسة عشوائية طويلة الأمد مزدوجة التعمية حول استخدام مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لدى مرضى داء السكري من النوع الثاني المصابين ببيلة ألبومينية دقيقة أنه بعد 5 سنوات من العلاج بالدواء، ظهرت بيلة بروتينية لدى 12% فقط من المرضى، بينما ظهرت لدى 42% من المرضى الذين تلقوا العلاج الوهمي. تباطأ المعدل السنوي لانخفاض عامل الخلايا الجذعية لدى المرضى الذين تلقوا مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 5 مرات مقارنةً بالمرضى الذين تلقوا العلاج الوهمي.

عند اكتشاف اضطراب شحميات الدم (فرط كوليسترول الدم و/أو فرط شحوم الدم الثلاثية) لدى مرضى البول الزلالي الدقيق، من الضروري اتخاذ مجموعة من الإجراءات التي تهدف إلى تطبيع استقلاب الدهون، إذ يُعدّ فرط شحميات الدم أحد العوامل الرئيسية في تطور اعتلال الكلية السكري. تشمل هذه الإجراءات العلاج غير الدوائي وإعطاء الأدوية الفعالة. يمكن للعلاج الناجح الخافض لمستوى الدهون أن يُبطئ بشكل كبير من معدل تطور اعتلال الكلية السكري.

يمكن استعادة ديناميكا الدم الكلوية المضطربة بطرق غير دوائية، وخاصةً بتقليل استهلاك البروتين الحيواني. وقد أظهرت الدراسات التجريبية أن اتباع نظام غذائي غني بالبروتين يؤدي إلى زيادة ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات، وبالتالي إلى تطور سريع لتصلب الكبيبات. لذلك، في مرحلة البول الزلالي الدقيق، يُنصح بالحد من تناول البروتين مع الطعام بشكل معتدل لتقليل ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات. يجب ألا يتجاوز محتوى البروتين الأمثل في النظام الغذائي في هذه المرحلة من تلف الكلى 12-15% من إجمالي السعرات الحرارية اليومية، أي ما لا يزيد عن غرام واحد من البروتين لكل كيلوغرام من وزن الجسم.

المبادئ الأساسية للوقاية الثانوية من اعتلال الكلية السكري:

• التعويض المثالي (الأمثل) لعملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات - الحفاظ على HbA1c <7.5٪؛
• استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بجرعات أقل من المعدل الطبيعي عند مستويات ضغط الدم الطبيعية وبجرعات علاجية متوسطة عند ارتفاع ضغط الدم؛
• إجراء علاج لخفض الدهون (في حالة ارتفاع نسبة الدهون في الدم الشديد)؛
• نظام غذائي يحتوي على قيود معتدلة على البروتين الحيواني (لا يزيد عن 1 غرام من البروتين لكل 1 كجم من وزن الجسم).

الوقاية الثلاثية

الوقاية من التدهور السريع في وظيفة الترشيح الكلوي وتطور الفشل الكلوي المزمن لدى مرضى السكري في المرحلة البروتينية من اعتلال الكلية السكري تسمى الوقاية الثلاثية من اعتلال الكلية السكري.

عوامل الخطر للانخفاض السريع في وظيفة إفراز النيتروجين الكلوي في المرضى المصابين بداء السكري في مرحلة البروتين في البول: HbA1c> 8٪، ضغط الدم> 130/85 مم زئبق، فرط شحميات الدم (إجمالي الكوليسترول في المصل أكثر من 5.2 مليمول / لتر، الدهون الثلاثية في المصل أكثر من 2.3 مليمول / لتر)، البروتين في البول أكثر من 2 غرام / يوم، نظام غذائي عالي البروتين (أكثر من 1 غرام بروتين لكل 1 كجم من وزن الجسم)، عدم وجود علاج منهجي لارتفاع ضغط الدم الشرياني (خاصة مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين).

وبناءً على عوامل الخطر المذكورة للتطور السريع للفشل الكلوي المزمن، فإن المبادئ العلاجية الرئيسية في هذه المرحلة هي تعويض عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات، وتصحيح ضغط الدم، والعلاج الخافض للدهون، واتباع نظام غذائي منخفض البروتين.

بالنسبة لمرضى داء السكري من النوع الأول، يُعدّ العلاج المكثف بالأنسولين الطريقة الأكثر عقلانية للحفاظ على تعويض/تعويض نقص استقلاب الكربوهيدرات في مرحلة ارتفاع مستوى البروتين في البول؛ أما بالنسبة لمرضى داء السكري من النوع الثاني، فيُلجأ إلى استخدام أدوية خافضة لسكر الدم عن طريق الفم. في حال عدم فعالية هذه الأدوية، يُنقل المرضى إلى العلاج بالأنسولين.

في مرحلة البيلة البروتينية، يعتمد مصير مريض السكري على الاختيار الصحيح لأدوية خفض ضغط الدم. إذا نجح مريض اعتلال الكلية السكري الحاد في تثبيت ضغط دمه عند مستوى لا يتجاوز 130/85 ملم زئبق، فإن معدل انخفاض وظيفة الترشيح الكلوية يتباطأ بمقدار 3-5 مرات، مما يؤخر بشكل كبير ظهور الفشل الكلوي النهائي. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ذات التأثير القوي في خفض ضغط الدم وحماية الكلى، هي الأكثر فعالية لدى مرضى اعتلال الكلية السكري في مرحلة البيلة البروتينية. لتعزيز التأثير الخافض لضغط الدم، يمكن دمج أدوية هذه المجموعة مع حاصرات قنوات الكالسيوم، ومدرات البول، وحاصرات بيتا.

يجب البدء بالعلاج الفعال لخفض مستوى الدهون في الدم لمرض السكري فقط بعد تحقيق تعويض (أو تعويض جزئي) لاستقلاب الكربوهيدرات. إذا ظل مستوى الكوليسترول ضمن نطاق 5.2-6.2 مليمول/لتر، يُوصف علاج غير دوائي لخفض مستوى الدهون، والذي يشمل اتباع نظام غذائي منخفض الكوليسترول، وزيادة النشاط البدني، والحد من تناول الكحول، وما إلى ذلك. إذا لم تُسفر هذه الإجراءات عن انخفاض في مستويات الكوليسترول خلال 3 أشهر، يُوصف علاج دوائي لخفض مستوى الدهون.

يتم وصف العلاج الدوائي الخافض للدهون على الفور في حالة ارتفاع مستويات الكوليسترول في المصل بشكل كبير (أكثر من 6.5 مليمول / لتر)، حيث ترتبط قيم الكوليسترول هذه بارتفاع خطر الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية.

في مرحلة بيلة البروتين الشديدة، يُطبّق تخفيضٌ أكثر صرامة على استهلاك البروتين الحيواني - إلى 0.7-0.8 غرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم. هذه القيود ضرورية لتقليل الحمل الديناميكي الدموي على الكلى الناتج عن اتباع نظام غذائي غني بالبروتين، ولتقليل حمل ترشيح البروتين على الكلى. وقد أثبتت العديد من الدراسات السريرية فعالية اتباع نظام غذائي منخفض البروتين لدى مرضى السكري منذ فترة طويلة، حيث أظهرت انخفاضًا في بيلة البروتين، وتباطؤًا في التراجع التدريجي في وظيفة الترشيح الكلوية، واستقرارًا في ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرحلة شديدة من اعتلال الكلية السكري. يجب مراعاة هذا التقييد على استهلاك البروتين الحيواني ليس فقط من قِبل المرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية معتدلة، ولكن أيضًا من قِبل المرضى الذين يعانون من متلازمة الكلى المتقدمة، عندما تتجاوز خسائر البروتين في البول 3.5 غرام/يوم.