اعتلال الكلية السكري - نظرة عامة على المعلومات

اعتلال الكلية السكري هو آفة محددة في الأوعية الكلوية في مرض السكري، مصحوبة بتكوين تصلب كبيبات الكلى العقدي أو المنتشر، وتتميز المرحلة النهائية منه بتطور الفشل الكلوي المزمن.

داء السكري هو مجموعة من الأمراض الأيضية التي تتميز بارتفاع مستمر في سكر الدم نتيجة خلل في إفراز الأنسولين أو تأثيره أو كليهما (منظمة الصحة العالمية، ١٩٩٩). في الممارسة السريرية، المجموعة الرئيسية من مرضى داء السكري هم مرضى داء السكري من النوع الأول (المعتمد على الأنسولين) وداء السكري من النوع الثاني (غير المعتمد على الأنسولين).

مع التعرض المطول لفرط سكر الدم في الأوعية والأنسجة العصبية في الجسم، تحدث تغيرات هيكلية ووظيفية محددة في الأعضاء المستهدفة، والتي تتجلى في ظهور مضاعفات داء السكري. تُصنف هذه المضاعفات تقليديًا إلى اعتلالات الأوعية الدقيقة (تلف الأوعية الصغيرة والمتوسطة)، واعتلالات الأوعية الكبيرة (تلف الأوعية الدموية الكبيرة)، واعتلال الأعصاب (تلف الأنسجة العصبية).

يُصنف اعتلال الكلية السكري ضمن اعتلال الأوعية الدقيقة. ويُعتبر من المضاعفات المتأخرة لداء السكري من النوعين الأول والثاني.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة لاعتلال الكلية السكري

يُعتبر اعتلال الكلية السكري، المصحوب بتطور الفشل الكلوي المزمن، السبب الرئيسي للوفاة لدى مرضى السكري من النوع الأول حول العالم. أما لدى مرضى السكري من النوع الثاني، فيُعدّ اعتلال الكلية السكري ثاني أكثر أسباب الوفاة شيوعًا بعد أمراض القلب والأوعية الدموية. في الولايات المتحدة واليابان، يُعدّ اعتلال الكلية السكري أكثر أمراض الكلى شيوعًا (35-40%)، مما يضع أمراض الكلى الأولية، مثل التهاب كبيبات الكلى والتهاب الحويضة والكلية وداء الكلى المتعدد الكيسات، في المرتبة الثانية أو الثالثة. أما في الدول الأوروبية، فيُعدّ وباء اعتلال الكلية السكري أقل خطورة، ولكنه يُشكّل ما بين 20-25% من أسباب العلاج خارج الجسم للفشل الكلوي المزمن.

في روسيا، لا يتجاوز معدل الوفيات الناجمة عن الفشل الكلوي لدى مرضى السكري من النوع الأول، وفقًا لسجل الدولة (1999-2000)، 18%، وهو أقل بثلاث مرات من المعدل العالمي المسجل خلال الثلاثين عامًا الماضية. أما بالنسبة لمرضى السكري من النوع الثاني، فيبلغ معدل الوفيات الناجمة عن الفشل الكلوي المزمن في روسيا 1.5%، وهو أقل بمرتين من المعدل العالمي.

أصبح اعتلال الكلية السكري السبب الأكثر شيوعًا للفشل الكلوي المزمن في الولايات المتحدة والدول الأوروبية. وتعود أسباب هذه الظاهرة بشكل رئيسي إلى الانتشار السريع لمرض السكري من النوع الثاني وزيادة متوسط العمر المتوقع لمرضى السكري.

يعتمد انتشار اعتلال الكلية السكري بشكل أساسي على مدة المرض. ويتضح ذلك بشكل خاص لدى مرضى داء السكري من النوع الأول، الذين لديهم تاريخ دقيق نسبيًا لبدء المرض. نادرًا ما يتطور اعتلال الكلية في أول 3-5 سنوات لدى مرضى داء السكري من النوع الأول، ويتم اكتشافه لدى ما يقرب من 30% من المرضى بعد 20 عامًا. في أغلب الأحيان، يتطور اعتلال الكلية السكري بعد 15-20 عامًا من ظهور المرض. بالنسبة لمرضى داء السكري من النوع الأول، يُعد عمر ظهور المرض مهمًا للغاية. يكون الحد الأقصى لتكرار اعتلال الكلية السكري لدى الأشخاص الذين يبدأ مرض السكري لديهم في سن 11-20 عامًا، والذي يتم تحديده من خلال التأثير المرضي على الكلى بالتزامن مع التغيرات الهرمونية المرتبطة بالعمر في الجسم.

إن انتشار اعتلال الكلية السكري لدى مرضى السكري من النوع الثاني أقل دراسةً، ويعود ذلك أساسًا إلى عدم التأكد من موعد ظهور داء السكري من النوع الثاني، والذي عادةً ما يتطور بعد 40 عامًا، وغالبًا ما يُفاقم أمراض الكلى الموجودة. لذلك، عند تشخيص داء السكري من النوع الثاني، يُمكن اكتشاف بيلة زلالية دقيقة لدى 17-30% من المرضى، وبيلة بروتينية لدى 7-10%، وفشل كلوي مزمن لدى 1% منهم.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أسباب وتطور اعتلال الكلية السكري

يرتبط تطور تلف الكلى في مرض السكري بالتأثير المتزامن لعاملين مسببين للأمراض - الأيضي (ارتفاع سكر الدم وفرط شحميات الدم) والديناميكي الدموي (تأثير ارتفاع ضغط الدم الجهازي وداخل الكبيبات).

يُعدّ ارتفاع سكر الدم العامل الأيضي الرئيسي المُسبّب لتلف الكلى السكري. في حال عدم وجود ارتفاع سكر الدم، لا تُرصد أي تغيرات في أنسجة الكلى تُميّز داء السكري.

هناك عدة آليات للتأثير السام للكلى الناتج عن ارتفاع سكر الدم:

• الجليكوزيل غير الأنزيمي لبروتينات الغشاء الكلوي، مما يؤدي إلى تغيير بنيتها ووظيفتها؛
• التأثير السام المباشر للجلوكوز على أنسجة الكلى، مما يؤدي إلى تنشيط إنزيم بروتين كيناز سي، مما يزيد من نفاذية الأوعية الكلوية؛
• تنشيط التفاعلات التأكسدية مما يؤدي إلى تكوين عدد كبير من الجذور الحرة والتي لها تأثير سام للخلايا.

فرط شحميات الدم هو عامل أيضي آخر يُسهم في تطور اعتلال الكلية السكري. يُلحق البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) المُعدّل الضرر بالكلى عبر اختراقه بطانة الشعيرات الدموية الكبيبية التالفة، مُعززًا تطور عمليات تصلب فيها.

ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات (ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية للكبيبات الكلوية) هو العامل الرئيسي لديناميكية الدم في تطور اعتلال الكلية السكري. وتعتمد هذه الظاهرة في داء السكري على اختلال توازن الشرايين الواردة والصادرة للكبيبة الكلوية: فمن جهة، يحدث انكماش في الشريان الكبيبي الوارد نتيجةً للتأثير السام لفرط سكر الدم وتنشيط الهرمونات الموسعة للأوعية الدموية، ومن جهة أخرى، يحدث تضييق في الشريان الكلوي الصادر نتيجةً لتأثير الأنجيوتنسين 2 الموضعي.

ومع ذلك، في مرض السكري من النوع الأول والثاني، يعتبر ارتفاع ضغط الدم الشرياني العامل الأقوى في تطور الفشل الكلوي، والذي من حيث تأثيره الضار أكبر بعدة مرات من تأثير العوامل الأيضية (ارتفاع سكر الدم وارتفاع دهون الدم).

أسباب وتطور اعتلال الكلية السكري

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

أعراض اعتلال الكلية السكري

في المراحل الأولية (الأولى والثانية)، يكون مسار اعتلال الكلية السكري بدون أعراض. عند إجراء اختبار ريبيرج، يُلاحظ ارتفاع في تركيز سائل الكلى السكري (>140-150 مل/دقيقة × 1.73 متر مربع ⁾.

في المرحلة الثالثة (مرحلة اعتلال الكلية السكري الأولي)، تكون الأعراض غائبة أيضًا، ويتم تحديد نسبة الألبومين في البول (20-200 مجم / لتر) مع وجود SCF طبيعي أو مرتفع.

ابتداءً من مرحلة اعتلال الكلية السكري الشديد (المرحلة الرابعة)، يصاب المرضى بأعراض سريرية لاعتلال الكلية السكري، والتي تشمل في المقام الأول:

• ارتفاع ضغط الدم الشرياني (يظهر ويزداد بسرعة)؛
• تورم.

أعراض اعتلال الكلية السكري

تشخيص اعتلال الكلية السكري

يعتمد تشخيص وتحديد مرحلة اعتلال الكلية السكري على بيانات التاريخ المرضي (مدة ونوع مرض السكري)، ونتائج الفحوصات المخبرية (الكشف عن البول الزلالي الدقيق، والبروتين في البول، والنيتروجين في الدم، واليوريميا).

إن أول طريقة لتشخيص اعتلال الكلية السكري هي الكشف عن بيلة الألبومين الدقيقة. ويعتمد معيار بيلة الألبومين الدقيقة على إفراز الألبومين بشكل انتقائي للغاية في البول بكمية تتراوح بين 30 و300 ملغم/يوم، أو 20 إلى 200 ميكروغرام/دقيقة في البول الليلي. كما يُشخص بيلة الألبومين الدقيقة من خلال نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في بول الصباح، مما يُجنّب الأخطاء في جمع البول اليومي.

تشخيص اعتلال الكلية السكري

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

علاج اعتلال الكلية السكري

أساس العلاج الفعال لاعتلال الكلية السكري هو التشخيص المبكر والعلاج المناسب لمرحلة المرض. تهدف الوقاية الأولية من اعتلال الكلية السكري إلى منع حدوث بيلة ألبومينية ميكو، أي التأثير على عوامل الخطر القابلة للتعديل (مثل مستوى تعويض استقلاب الكربوهيدرات، وديناميكا الدم داخل الكبيبات، واضطراب استقلاب الدهون، والتدخين).

تتضمن المبادئ الرئيسية للوقاية من اعتلال الكلية السكري وعلاجه ما يلي:

• التحكم في نسبة السكر في الدم؛
• التحكم في ضغط الدم (يجب أن يكون مستوى ضغط الدم أقل من 135/85 ملم زئبق لدى المرضى المصابين بداء السكري في حالة عدم وجود بيلة ألبومينية دقيقة، وأقل من 130/80 ملم زئبق في وجود بيلة ألبومينية دقيقة وأقل من 120/75 ملم زئبق لدى المرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية)؛
• السيطرة على اضطراب شحميات الدم.

علاج اعتلال الكلية السكري