تشخيص اعتلال الكلية السكري

يعتمد تشخيص وتحديد مرحلة اعتلال الكلية السكري على بيانات التاريخ المرضي (مدة ونوع مرض السكري)، ونتائج الفحوصات المخبرية (الكشف عن البول الزلالي الدقيق، والبروتين في البول، والنيتروجين في الدم، واليوريميا).

إن أول طريقة لتشخيص اعتلال الكلية السكري هي الكشف عن بيلة الألبومين الدقيقة. ويعتمد معيار بيلة الألبومين الدقيقة على إفراز الألبومين بشكل انتقائي للغاية في البول بكمية تتراوح بين 30 و300 ملغم/يوم، أو 20 إلى 200 ميكروغرام/دقيقة في البول الليلي. كما يُشخص بيلة الألبومين الدقيقة من خلال نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في بول الصباح، مما يُجنّب الأخطاء في جمع البول اليومي.

تشمل علامات تلف الكلى "قبل السريرية" في اعتلال الكلية السكري وجود نسبة ضئيلة من الألبومين في البول، أو استنزاف الاحتياطي الوظيفي الكلوي أو زيادة في نسبة الترشيح بأكثر من 22%، وزيادة قيم SCF بأكثر من 140-160 مل/دقيقة.

يُعتبر البول الزلالي الدقيق المعيارَ قبل السريري الأكثر موثوقيةً لتلف الكبيبات الكلوية. يشير هذا المصطلح إلى إفراز الألبومين في البول بكميات قليلة (من 30 إلى 300 ملغ/يوم)، وهو ما لا يُحدَّد بفحص البول التقليدي.

مرحلة بيلة الألبومين الميكورالي هي المرحلة الأخيرة القابلة للشفاء من اعتلال الكلية السكري، مع العلاج الموصوف في الوقت المناسب. بخلاف ذلك، يُصاب 80% من مرضى داء السكري من النوع الأول و40% من مرضى داء السكري من النوع الثاني، ممن يعانون من بيلة الألبومين الميكورالي، بمرحلة حادة من اعتلال الكلية السكري.

يُعدّ وجود الألبومين الدقيق في البول مؤشرًا ليس فقط للمرحلة المتقدمة من اعتلال الكلية السكري، بل أيضًا لأمراض القلب والأوعية الدموية. لذلك، يُعدّ وجود الألبومين الدقيق في البول مؤشرًا لإجراء فحوصات للكشف عن أمراض القلب والأوعية الدموية، وكذلك للعلاج الفعال الذي يستهدف عوامل الخطر لأمراض القلب والأوعية الدموية.

للتحديد النوعي لبيلة الألبومين الدقيقة، تُستخدم شرائط اختبار تصل حساسيتها إلى 95%، وخصوصيتها إلى 93%. يجب تأكيد النتيجة الإيجابية باستخدام طريقة مناعية كيميائية أكثر دقة. بالنظر إلى التقلبات اليومية في إفراز الألبومين، لتأكيد وجود بيلة ألبومين دقيقة حقيقية، يلزم الحصول على نتيجتين إيجابيتين على الأقل، وثلاث نتائج خلال 3-6 أشهر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تصنيف البول الألبوميني

	إفراز الألبومين في البول		تركيز ألبومين البول	نسبة الألبومين/الكرياتين في البول
	في الجزء الصباحي	يوميا
البول الطبيعي للألبومين	<20 ملغ/دقيقة	أقل من 30 ملغ	<20 ملغ/ل	<2.5 ملغ/مليمول' <3.5 ملغ/مليمول 2
البول الزلالي الدقيق	20-200 ملغ/دقيقة	30-300 ملغ	20-200 ملغ/ل	2.5-25 ملغ/مليمول 3.5-25 ملغ/مليمول 2
البول الزلالي الكبير	>200 ملغ/دقيقة	>300 ملغ	>200 ملغ/ل	>25 ملغ/مليمول

1- للرجال. 2- للنساء.

وفقًا لتوصيات الجمعية الأمريكية للسكري (1997) والمجموعة الأوروبية لدراسة مرض السكري (1999)، يتم تضمين دراسة البول الدقيق في قائمة الطرق الإلزامية لفحص المرضى المصابين بمرض السكري من النوع 1 و 2.

يُعد تحديد الاحتياطي الكلوي الوظيفي إحدى الطرق غير المباشرة لتشخيص ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات، والذي يُعد الآلية الرئيسية لتطور اعتلال الكلية السكري. يُفهم الاحتياطي الكلوي الوظيفي على أنه قدرة الكلى على الاستجابة لمحفز (مثل تناول البروتين عن طريق الفم، أو إعطاء جرعات منخفضة من الدوبامين، أو تناول مجموعة معينة من الأحماض الأمينية) عن طريق زيادة مستوى السائل الكلوي. تشير زيادة مستوى السائل الكلوي الوظيفي بعد هذا المحفز بنسبة 10% مقارنةً بالمستوى الأساسي إلى الحفاظ على الاحتياطي الكلوي الوظيفي، وغياب ارتفاع ضغط الدم في الكبيبات الكلوية.

يُقدم مؤشر نسبة الترشيح معلومات مماثلة، وهو النسبة المئوية لقيمة SCF إلى تدفق البلازما الكلوية. عادةً، تكون قيمة نسبة الترشيح حوالي ٢٠٪، وتشير قيمتها التي تزيد عن ٢٢٪ إلى زيادة في SCF نتيجةً لزيادة الضغط داخل الكبيبة الكلوية.

كما أن القيم المطلقة لـ SCF التي تتجاوز 140-160 مل/دقيقة تعتبر أيضًا بمثابة علامة غير مباشرة لتطور ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات.

في المرحلتين الأولى والثانية من تطور اعتلال الكلية السكري، يُشار بشكل غير مباشر إلى تورط الكلى في العملية المرضية من خلال مؤشرات تعكس حالة ارتفاع ضغط الدم في الكبيبة الكلوية - ارتفاع قيم SCF التي تتجاوز 140-160 مل/دقيقة، أو غياب أو انخفاض ملحوظ في الاحتياطي الكلوي الوظيفي، أو ارتفاع قيم كسر الترشيح. يتيح الكشف عن البول الزلالي الدقيق تشخيص اعتلال الكلية السكري في المرحلة الثالثة من التطور.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

تشخيص المرحلة السريرية لاعتلال الكلية السكري

تبدأ المرحلة السريرية لاعتلال الكلية السكري بالمرحلة الرابعة، وفقًا لموغينسن. وعادةً ما تتطور بعد 10-15 عامًا من ظهور داء السكري، وتتجلى في:

• بروتينية في البول (في 1/3 من الحالات مع تطور متلازمة الكلى)؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• تطور اعتلال الشبكية؛
• انخفاض في SCF خلال المسار الطبيعي للمرض بمعدل متوسط قدره 1 مل / شهر.

تُعتبر متلازمة الكلى، التي تُعقّد مسار اعتلال الكلية السكري في 10-15% من الحالات، علامة سريرية سلبية تنبؤية لاعتلال الكلية السكري. عادةً ما تتطور تدريجيًا؛ ويعاني بعض المرضى من ظهور مبكر لمقاومة الوذمة لمدرات البول. تتميز متلازمة الكلى، المصاحبة لاعتلال الكلية السكري، بانخفاض ملحوظ في السائل النخاعي، واستمرار متلازمة الوذمة، وارتفاع نسبة البروتين في البول، على الرغم من تطور الفشل الكلوي المزمن.

المرحلة الخامسة من اعتلال الكلية السكري تتوافق مع مرحلة الفشل الكلوي المزمن.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

صياغة تشخيص اعتلال الكلية السكري

تمت الموافقة على الصيغ التالية لتشخيص اعتلال الكلية السكري:

• اعتلال الكلية السكري، مرحلة البول الدقيق؛
• اعتلال الكلية السكري، مرحلة البروتين في البول، مع الحفاظ على وظيفة إفراز النيتروجين في الكلى؛
• اعتلال الكلية السكري، مرحلة الفشل الكلوي المزمن.

فحص اعتلال الكلية السكري

للتشخيص المبكر لاعتلال الكلية السكري والوقاية من المضاعفات الوعائية المتأخرة لمرض السكري، وُضع برنامج لفحص اعتلال الكلية السكري لدى مرضى السكري، واقتُرحت هذه الخطة في إطار إعلان سانت فنسنت. ووفقًا لهذا البرنامج، يبدأ الكشف عن اعتلال الكلية السكري بتحليل سريري عام للبول. في حال اكتشاف وجود بروتين في البول، وتأكيده من خلال دراسات متعددة، يُشخَّص بأنه "اعتلال كلية سكري، مرحلة وجود بروتين في البول"، ويُوصف العلاج المناسب.

في حال عدم وجود بروتين في البول، يُجرى فحص بول للكشف عن بيلة ألبومينية دقيقة. إذا كان إفراز الألبومين في البول 20 ميكروغرام/دقيقة، أو كانت نسبة الألبومين/الكرياتينين في البول أقل من 2.5 ملغ/مليمول لدى الرجال وأقل من 3.5 ملغ/مليمول لدى النساء، تُعتبر النتيجة سلبية، ويُوصى بإعادة فحص البول للكشف عن بيلة ألبومينية دقيقة خلال عام. إذا تجاوز إفراز الألبومين في البول القيم المحددة، فيجب إعادة الفحص ثلاث مرات على مدى 6-12 أسبوعًا لتجنب أي خطأ محتمل. في حال الحصول على نتيجتين إيجابيتين، يُشخَّص "اعتلال الكلية السكري، مرحلة بيلة ألبومينية دقيقة" ويُوصف العلاج.

يرتبط تطور اعتلال الكلية السكري دائمًا بتفاقم المضاعفات الوعائية الأخرى لمرض السكري، ويُعدّ عامل خطر للإصابة بأمراض القلب التاجية. لذلك، بالإضافة إلى فحص البول الألبوميني بانتظام، يحتاج مرضى السكري من النوعين الأول والثاني إلى مراقبة دورية من قِبل طبيب عيون، وطبيب قلب، وطبيب أعصاب.

الدراسات اللازمة في مرضى السكري حسب مرحلة اعتلال الكلية السكري

مرحلة اعتلال الكلية	يذاكر	وتيرة الدراسات
الفشل الكلوي المزمن	سكر الدم	يوميًا
	مستوى ضغط الدم	يوميًا
	بيلة بروتينية	مرة واحدة في الشهر
	إس كيه إف	مرة واحدة شهريًا (قبل التحول إلى غسيل الكلى)
	الكرياتينين واليوريا في المصل	مرة واحدة في الشهر
	البوتاسيوم في المصل	مرة واحدة في الشهر
	الدهون في المصل	مرة واحدة في 3 أشهر
	تخطيط كهربية القلب	بناء على توصية طبيب القلب
	إجمالي الهيموجلوبين في الدم	مرة واحدة في الشهر
	قاع العين	بناء على توصية طبيب العيون
البول الزلالي الدقيق	الهيموغلوبين السكري التراكمي (HbA1c)	مرة واحدة في 3 أشهر
	البول الألبوميني	مرة واحدة في السنة
	مستوى ضغط الدم	مرة واحدة في الشهر (مع القيم الطبيعية)
	الكرياتينين واليوريا في المصل	مرة واحدة في السنة
	الدهون في المصل	مرة واحدة في السنة (تحت القيم الطبيعية)
	تخطيط كهربية القلب (اختبارات الإجهاد إذا لزم الأمر)	مرة واحدة في السنة
	قاع العين	توصية طبيب العيون
بيلة بروتينية	الهيموغلوبين السكري التراكمي (HbA1c)	مرة واحدة في 3 أشهر
	مستوى ضغط الدم	يوميا بقيم عالية
	بيلة بروتينية	مرة واحدة في 6 أشهر
	إجمالي البروتين/الألبومين في المصل	مرة واحدة في 6 أشهر
	الكرياتينين واليوريا في المصل	مرة واحدة في 3-6 أشهر
	إس كيه إف	مرة واحدة في 6-12 شهرًا
	الدهون في المصل	مرة واحدة في 6 أشهر
	تخطيط كهربية القلب، تخطيط صدى القلب (اختبارات الإجهاد إذا لزم الأمر)	مرة واحدة في 6 أشهر
	قاع العين	مرة واحدة كل 3-6 أشهر (توصية طبيب العيون)
	البحث في الاعتلال العصبي اللاإرادي والحسي	توصية طبيب الأعصاب

إن وتيرة الفحص الموصى بها لمرضى داء السكري واعتلال الكلية السكري تختلف باختلاف حالة المريض والحاجة الفعلية لكل فحص. تشمل الفحوصات اللازمة في جميع مراحل تلف الكلى مراقبة سكر الدم، وضغط الدم، والكرياتينين واليوريا في المصل، والدهون في المصل، ومستوى السائل الكلوي (SCF) (للتنبؤ بموعد بدء الفشل الكلوي النهائي). في جميع مراحل اعتلال الكلية السكري، من الضروري استشارة طبيب عيون، وطبيب أعصاب، وطبيب قلب لتحديد أساليب العلاج للمضاعفات المصاحبة. في مرحلة الفشل الكلوي المزمن، يجب تحديد أساليب العلاج الكلوي البديل ونوعه.

يعد الفحص السنوي لاعتلال الكلية السكري ضروريًا للفئات التالية من مرضى السكري:

• المرضى المصابين بمرض السكري من النوع الأول مع بداية المرض في سن ما بعد البلوغ - 5 سنوات من بداية المرض؛
• المرضى المصابين بمرض السكري من النوع الأول مع بداية المرض في مرحلة الطفولة المبكرة - من سن 10-12 سنة؛
• المرضى المصابين بمرض السكري من النوع الأول مع بداية المرض في سن البلوغ - من لحظة تشخيص مرض السكري؛
• مرضى السكري من النوع الثاني - منذ لحظة تشخيص الإصابة بمرض السكري.

التشخيص التفريقي لاعتلال الكلية السكري

عند مرضى داء السكري المُشخَّص حديثًا ببيلة ألبومينية دقيقة، من الضروري التمييز بين اعتلال الكلية السكري والأسباب الأخرى لبيلة الألبومينية الدقيقة. من الممكن حدوث زيادة مؤقتة في إفراز الألبومين في الأمراض والحالات التالية:

• تعويض عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات؛
• نظام غذائي عالي البروتين؛
• مجهود بدني شاق؛
• التهابات المسالك البولية؛
• سكتة قلبية؛
• حمى؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد.

عند المرضى المصابين بداء السكري من النوع 2، يجب التمييز بين اعتلال الكلية السكري وأمراض الكلى الخلفية (في هذه الحالة، يكون تاريخ أمراض الكلى، والدراسات الآلية التي تؤكد وجود حصوات المسالك البولية، وتضيق الشريان الكلوي، وما إلى ذلك ذات أهمية خاصة).

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]