الذئبة الحمامية الجهازية

الذئبة الحمامية الجهازية هي مرض مناعي ذاتي جهازي غير معروف السبب، ويستند إلى اضطراب وراثي في التنظيم المناعي، والذي يحدد تكوين أجسام مضادة غير محددة للأعضاء لمستضدات النواة الخلوية مع تطور الالتهاب المناعي في أنسجة العديد من الأعضاء.

الذئبة الحمامية الجهازية (الذئبة الحمامية المنتشرة) مرض التهابي مزمن يصيب أجهزة متعددة، قد يكون مناعيًا ذاتيًا، ويصيب الشابات بشكل رئيسي. غالبًا ما يظهر المرض على شكل ألم مفصلي والتهاب المفاصل، وآفات جلدية، خاصةً في الوجه، والتهاب الجنبة أو التامور، وتلف في الكلى والجهاز العصبي المركزي، وقلة الكريات الدموية. يُشخص المرض بوجود الأعراض السريرية ونتائج الفحوص المصلية. يتطلب المسار الحاد للمرحلة النشطة من المرض إعطاء الجلوكوكورتيكويدات، وغالبًا هيدروكسي كلوروكين، وفي بعض الحالات مثبطات المناعة.

تحدث 70-90% من حالات الذئبة الحمامية الجهازية لدى النساء (خاصةً في سن الإنجاب)، وهي أكثر شيوعًا لدى السود منها لدى القوقازيين. ومع ذلك، يمكن تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية في أي عمر، حتى لدى حديثي الولادة. يتزايد معدل الإصابة بالذئبة الحمامية الجهازية عالميًا، وفي بعض البلدان، ينافس معدل انتشارها معدل انتشار التهاب المفاصل الروماتويدي. قد يكون سبب الذئبة الحمامية الجهازية عوامل محفزة غير معروفة حتى الآن تُحفز ردود فعل مناعية ذاتية لدى الأفراد ذوي الاستعداد الوراثي. يمكن أن تُسبب بعض الأدوية (وخاصةً الهيدرالازين والبروكيناميد) متلازمة شبيهة بالذئبة.

رمز التصنيف الدولي للأمراض 10

• M32.1. الذئبة الحمامية الجهازية.

علم الأوبئة

الذئبة الحمامية الجهازية هي أكثر أمراض النسيج الضام الجهازية شيوعًا. يتراوح معدل انتشارها بين 1.0 و6.2 حالة لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 10 و19 عامًا، وبين 4.4 و31.1 حالة لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 10 و19 عامًا، ويبلغ متوسط معدل الإصابة 0.4 و0.9 حالة لكل 100 ألف طفل سنويًا.

نادرًا ما يُصيب مرض الذئبة الحمامية الجهازية الأطفال في سن ما قبل المدرسة؛ إذ يُلاحظ ارتفاع في معدل الإصابة بين سن 8-9 سنوات، وتُسجل أعلى معدلات الإصابة بين سن 14-18 عامًا. يُصيب مرض الذئبة الحمامية الجهازية الفتيات بشكل رئيسي، حيث يبلغ متوسط نسبة الفتيات المصابات إلى الأولاد دون سن 15 عامًا 4.5:1.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأعراض الذئبة الحمامية الجهازية.

تتفاوت أعراض الذئبة الحمامية الجهازية بشكل كبير. قد يتطور المرض فجأةً، مصحوبًا بحمى، أو بشكل شبه حاد، على مدى أشهر أو سنوات، مع نوبات من ألم المفاصل وتوعك. قد تشمل الأعراض الأولية للمرض أيضًا الصداع الوعائي، أو الصرع، أو الذهان، ولكن بشكل عام، يمكن أن يظهر المرض مُؤثرًا على أي عضو. عادةً ما يكون للمرض مسارٌ متموج مع تفاقمات دورية.

تُلاحظ أعراض مفصلية، تتراوح بين ألم مفصلي متقطع والتهاب مفصلي حاد متعدد، لدى 90% من المرضى، وغالبًا ما تسبق الأعراض الأخرى بعدة سنوات. معظم حالات التهاب المفاصل الذئبي المتعدد غير مُدمرة وغير مُشوهة. ومع ذلك، مع استمرار المرض لفترة طويلة، قد تتطور التشوهات (على سبيل المثال، قد يؤدي تلف المفاصل السنعية السلامية وبين السلاميات إلى انحراف زندي أو تشوه "رقبة البجعة" دون تآكل العظام والغضاريف، وهو ما يُسمى التهاب مفصل جاكوت).

تشمل الآفات الجلدية احمرارًا على شكل فراشة فوق عظام الوجنتين (مسطحة أو مرتفعة عن سطح الجلد)، وعادةً ما تتجنب الطيات الأنفية الشفوية. يُميز غياب الحطاطات والبثور الاحمرار عن حب الشباب الوردي. قد تظهر أيضًا آفات حمراء صلبة وحطاطية بقعية أخرى على الوجه والرقبة وأعلى الصدر والمرفقين. الفقاعات والتقرحات شائعة، على الرغم من أن التقرحات المتكررة أكثر شيوعًا على الأغشية المخاطية (وخاصةً الحنك الصلب المركزي، بالقرب من تقاطع الحنك الصلب والحنك الرخو، والخدين، واللثة، والحاجز الأنفي الأمامي). الثعلبة المعممة أو البؤرية شائعة في الذئبة الحمامية الجهازية. قد يؤدي التهاب النسيج الدهني إلى ظهور عقيدات تحت الجلد. تشمل الآفات الوعائية احمرار اليدين والأصابع، واحمرارًا حول الزاوية، ونخرًا في صفيحة الظفر، وشرى، وبقعًا أرجوانية محسوسة. قد تظهر بقع نقطية ثانوية على خلفية نقص الصفيحات الدموية. يحدث تحسس للضوء لدى 40% من المرضى.

يُلاحظ التهاب الجنبة المتكرر في الجهازين القلبي الوعائي والقصبي الرئوي، مع أو بدون انصباب جنبي. يُعدّ الالتهاب الرئوي نادرًا، بينما غالبًا ما يُلاحظ ضعف طفيف في وظائف الرئة. في حالات نادرة، يحدث نزيف رئوي حاد، مما يؤدي إلى وفاة المرضى في 50% من الحالات. تشمل المضاعفات الأخرى الانسداد الرئوي، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، والتليف الرئوي. تشمل المضاعفات الخطيرة والنادرة التهاب الأوعية الدموية التاجية والتهاب الشغاف ليبمان-ساكس. يؤدي التطور المتسارع لتصلب الشرايين إلى زيادة وتيرة المضاعفات الناجمة عنه والوفاة. قد تحدث انسدادات قلبية خلقية لدى حديثي الولادة.

يُعد تضخم الغدد الليمفاوية المعمم شائعًا، خاصةً لدى الأطفال والمرضى الصغار والسود. يُبلغ عن تضخم الطحال لدى 10% من المرضى. وقد يُصاب الطحال بالتليف.

قد تحدث اضطرابات عصبية نتيجة تورط أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي المركزي أو المحيطي في العملية المرضية أو تطور التهاب السحايا. وتشمل هذه الاضطرابات تغيرات طفيفة في الوظائف الإدراكية، والصداع، وتغيرات في الشخصية، والسكتات الدماغية الإقفارية، والنزيف تحت العنكبوتية، والنوبات، والذهان، والتهاب السحايا العقيم، والاعتلال العصبي المحيطي، والتهاب النخاع المستعرض، واضطرابات المخيخ.

قد يتطور تلف الكلى في أي مرحلة من مراحل المرض، ويكون العرض الوحيد لمرض الذئبة الحمامية الجهازية. وقد يتفاوت مساره من حميد بدون أعراض إلى سريع التطور ومميت. وقد يتراوح تلف الكلى من التهاب كبيبات بؤري، حميد عادةً، إلى التهاب كبيبات كلى تكاثري منتشر، قد يكون مميتًا. وغالبًا ما يصاحب ذلك بيلة بروتينية، وتغيرات في الفحص المجهري لرواسب البول التي تحتوي على كريات الدم الحمراء والبيضاء المغسولة، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، ووذمة.

في الذئبة الحمامية الجهازية، يزداد معدل الإجهاض في المراحل المبكرة والمتأخرة. ومع ذلك، من الممكن أيضًا الشفاء التام من الحمل، خاصةً بعد فترة هدوء تتراوح بين 6 و12 شهرًا.

تشمل المظاهر الدموية لمرض الذئبة الحمامية الجهازية فقر الدم (غالبًا ما يكون انحلاليًا مناعيًا ذاتيًا)، وقلة الكريات البيض (بما في ذلك قلة اللمفاويات مع انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية إلى أقل من 1500 خلية/ميكرولتر)، وقلة الصفيحات الدموية (التي قد تكون أحيانًا قلة صفيحات مناعية ذاتية مهددة للحياة). تحدث الجلطات الشريانية والوريدية المتكررة، وقلة الصفيحات الدموية، واحتمالية عالية للإصابة بأمراض التوليد في تطور متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، والتي تتميز باكتشاف الأجسام المضادة لأضداد الفوسفوليبيد. ويُحتمل أن يكون التخثر هو سبب العديد من مضاعفات الذئبة الحمامية الجهازية، بما في ذلك أمراض التوليد.

تظهر أعراض الجهاز الهضمي نتيجةً لكلٍّ من التهاب الأوعية الدموية المعوية واضطراب التمعج المعوي. قد يحدث التهاب البنكرياس (سواءً كان ناتجًا مباشرةً عن الذئبة الحمامية الجهازية أو عن العلاج بالجلوكوكورتيكويدات أو الآزاثيوبرين). تشمل الأعراض السريرية لهذه الحالة ألمًا في البطن ناتجًا عن التهاب المصلية، وغثيانًا، وقيئًا، وعلاماتٍ مميزة لثقب الأمعاء وانسداد الأمعاء. في الذئبة الحمامية الجهازية، غالبًا ما يتأثر نسيج الكبد.

أعراض الذئبة الحمامية الجهازية

إستمارات

الذئبة الحمامية القرصية (DLE)

الذئبة الحمامية القرصية، والتي تُسمى أحيانًا الذئبة الجلدية، هي اضطراب جلدي قد يُسبب أو لا يُسبب أعراضًا جهازية. تبدأ الآفات الجلدية على شكل لويحات حمامية تتطور إلى تغيرات ندبية ضامرة. تحدث هذه التغيرات في مناطق الجلد المكشوفة المعرضة للضوء، بما في ذلك الوجه وفروة الرأس والأذنين. في حال عدم علاجها، تُسبب الآفات الجلدية ضمورًا وتندبًا، وقد تنتشر على نطاق واسع، مما يؤدي إلى تساقط الشعر الندبي. في بعض الأحيان، قد يكون المظهر الرئيسي للمرض هو آفات مخاطية، وخاصة في تجويف الفم.

يجب فحص المرضى الذين يعانون من آفات جلدية قرصية نموذجية لاستبعاد الذئبة الحمامية الجهازية. الأجسام المضادة للحمض النووي ثنائي السلسلة (DNA) تكون في أغلب الأحيان غير قابلة للكشف لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية. لا تُفرق خزعة حواف الآفات الجلدية بين الذئبة الحمامية الجهازية والذئبة الحمامية الجهازية، مع أنها تُساعد في استبعاد أمراض أخرى (مثل اللمفوما أو الساركويد).

قد يساعد العلاج المبكر في الوقاية من الضمور بتقليل التعرض لأشعة الشمس أو الأشعة فوق البنفسجية (مثل ارتداء ملابس واقية في الهواء الطلق). عادةً ما تُعزز مراهم الجلوكوكورتيكويد الموضعية (خاصةً للبشرة الجافة) أو الكريمات (الأقل دهنية من المراهم) المُستخدمة من 3 إلى 4 مرات يوميًا (مثل أسيتونيد تريامسينولون 0.1% أو 0.5%؛ فلوسينولون 0.025% أو 0.2%؛ فلوراندرينوليد 0.05%، فاليرات بيتاميثازون 0.1%، وخاصةً ديبروبيونات بيتاميثازون 0.05%) انكماش الآفات الجلدية الصغيرة. مع ذلك، يجب تجنب الإفراط في استخدامها على الوجه (حيث قد يُسبب ضمورًا جلديًا). يُمكن تغطية الآفات المُقاومة بضمادة فلوراندرينوليد. قد يشمل العلاج البديل حقنًا داخل الجلد من مُعلق أسيتونيد تريامسينولون بتركيز 0.1% (أقل من 0.1 مل لكل موضع)، إلا أن هذا العلاج غالبًا ما يُسبب ضمورًا جلديًا ثانويًا. قد تكون مضادات الملاريا (مثل هيدروكسي كلوروكين 200 ملغ فمويًا مرة أو مرتين يوميًا) مفيدة. في الحالات المُقاومة للعلاج، قد يلزم علاج مُركب طويل الأمد (من أشهر إلى سنوات) (مثل هيدروكسي كلوروكين 200 ملغ يوميًا وكيناكرين 50-100 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الذئبة الحمامية الجلدية تحت الحادة

في هذا النوع من الذئبة الحمامية الجهازية، تظهر الآفات الجلدية المتكررة الشديدة أولاً. قد تُلاحظ طفح جلدي حلقي أو حطاطي حرشفي على الوجه والذراعين والجذع. عادةً ما تكون الآفات حساسة للضوء وقد تؤدي إلى نقص تصبغ الجلد، وفي حالات نادرة، إلى ظهور ندبات ضامرة. غالبًا ما يكون هناك التهاب المفاصل وزيادة التعب، ولكن لا يوجد ضرر في الجهاز العصبي والكلى. بناءً على حقيقة اكتشاف الأجسام المضادة للنواة، يُصنف جميع المرضى إلى إيجابيين وسلبيين للأجسام المضادة للنواة. لدى معظم المرضى أجسام مضادة لمستضد Ro (SSA). قد يعاني الأطفال الذين تحمل أمهاتهم أجسامًا مضادة لمستضد Ro من الذئبة الحمامية الجلدية تحت الحادة الخلقية أو انسداد القلب الخلقي. يشبه علاج هذه الحالة علاج الذئبة الحمامية الجهازية.

التشخيص الذئبة الحمامية الجهازية.

ينبغي الاشتباه بالإصابة بالذئبة الحمامية الجهازية، خاصةً لدى الشابات، في حال وجود أعراض متوافقة معها. في المراحل المبكرة، قد تُشبه الذئبة الحمامية الجهازية أمراض النسيج الضام الأخرى (أو غيرها من الأمراض)، بما في ذلك التهاب المفاصل الروماتويدي، إذا سادت متلازمة المفاصل. قد تُشبه الذئبة الحمامية الجهازية أمراض النسيج الضام المختلط، والتصلب الجهازي، والتهاب المفاصل الروماتويدي المتعدد، والتهاب العضلات، والتهاب الجلد والعضلات. كما قد تُحاكي العدوى الناتجة عن العلاج المثبط للمناعة أعراض الذئبة الحمامية الجهازية.

يمكن للفحوصات المخبرية التمييز بين الذئبة الحمامية الجهازية وأمراض النسيج الضام الأخرى؛ ويتطلب ذلك تحديد عيار الأجسام المضادة للنواة، وعدد خلايا الدم البيضاء، وتحليل بول عام، وتقييم وظائف الكلى والكبد. يُعد تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية محتملاً للغاية إذا ظهرت لدى المريض 4 معايير أو أكثر في أي وقت من أوقات المرض، ولكن لا يُستبعد إذا تم الكشف عن أقل من 4 معايير. في حال الاشتباه في التشخيص ولكن لم يتم إثباته، يجب إجراء اختبارات إضافية للأجسام المضادة الذاتية. بالإضافة إلى ذلك، يجب التحقق من التشخيص.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

المعايير التشخيصية لمرض الذئبة الحمامية الجهازية ¹

لتشخيص الذئبة الحمامية الجهازية، هناك حاجة إلى 4 على الأقل من الأعراض التالية:

1. طفح جلدي على شكل جناح فراشة على الوجه
2. طفح جلدي قرصي
3. التحسس الضوئي
4. قرح الفم
5. التهاب المفاصل
6. التهاب المصلية
7. تلف الكلى
8. نقص الكريات البيض (<4000 ميكرولتر)، نقص الخلايا الليمفاوية (<1500 ميكرولتر)، فقر الدم الانحلالي أو قلة الصفيحات الدموية (<100000 ميكرولتر)
9. الاضطرابات العصبية
10. الكشف عن الأجسام المضادة للحمض النووي، مستضد Sm، تفاعل واسرمان الإيجابي الكاذب
11. ارتفاع مستوى الأجسام المضادة للنواة

^١- اقترحت الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم هذه المعايير الأحد عشر، وهي تُستخدم غالبًا لأغراض التشخيص. مع أن وجود أربعة منها على الأقل لدى المريض لا يُعدّ دليلاً قاطعًا على تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية، إلا أنها تُساعد في تحديد أعراض المرض.

قد يتطلب تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية تكرار الفحوصات بعد أشهر أو حتى سنوات. أفضل اختبار لتشخيص الذئبة الحمامية الجهازية هو الكشف المناعي الفلوري عن الأجسام المضادة للنواة؛ وتُظهر نتيجة إيجابية (عادةً ما تكون ذات عيارات عالية، >1:80) لدى أكثر من 98% من المرضى. ومع ذلك، قد تكون نتيجة هذا الاختبار إيجابية كاذبة لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، وأمراض النسيج الضام الأخرى، والأورام الخبيثة، وحتى لدى 1% من الأفراد الأصحاء. يمكن أن تسبب أدوية مثل الهيدرالازين، والبروكيناميد، وحاصرات بيتا، ومضادات عامل نخر الورم ألفا (TNF-a) متلازمات شبيهة بالذئبة، وتؤدي إلى نتائج مخبرية إيجابية كاذبة؛ ومع ذلك، في هذه الحالة، يحدث التحول المصلي عند التوقف عن استخدام هذه الأدوية. إذا تم الكشف عن الأجسام المضادة للنواة، فيجب إجراء دراسة للأجسام المضادة الذاتية للحلزون المزدوج للحمض النووي، والتي تكون مستوياتها العالية خاصة بمرض الذئبة الحمامية الجهازية.

يجب إجراء اختبارات أخرى للأجسام المضادة للنواة والأجسام المضادة للسيتوبلازم [مثل Ro (SSA)، La (SSB)، Sm، RNP، Jo-1] عندما لا يزال تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية غير واضح. مستضد Ro سيتوبلازمي في الغالب؛ وتُوجد أجسام مضادة لـ Ro أحيانًا لدى المرضى الذين لا ينتجون أجسامًا مضادة ذاتية للنواة والذين يعانون من أشكال جلدية مزمنة من الذئبة. كما أنها مميزة للذئبة الوليدية والأطفال المصابين بحصار القلب الخلقي. يتميز مستضد Sm بنوعية عالية للذئبة الحمامية الجهازية، ولكنه، مثل الأجسام المضادة الذاتية للحلزون المزدوج للحمض النووي، يتميز بحساسية منخفضة.

نقص الكريات البيض هو مظهر شائع للمرض؛ وقد يتطور نقص اللمفاويات في المرحلة النشطة. قد يُلاحظ أيضًا فقر الدم الانحلالي. يصعب، بل يستحيل أحيانًا، التمييز بين نقص الصفيحات في الذئبة الحمامية الجهازية والفرفرية قليلة الصفيحات مجهولة السبب، باستثناء المرضى الذين لديهم أجسام مضادة للنواة. تُلاحظ ردود فعل مصلية إيجابية كاذبة لمرض الزهري لدى 5-10% من مرضى الذئبة الحمامية الجهازية. يُعتقد أن هذا يرجع إلى مضاد تخثر الذئبة وإطالة زمن البروثرومبين. لذلك، تشير القيم المرضية لواحد أو أكثر من هذه المعايير إلى وجود أجسام مضادة للفوسفوليبيد (على سبيل المثال، أجسام مضادة للكارديوليبين)، والتي يمكن الكشف عنها بواسطة المقايسة المناعية الإنزيمية. ربما يكون الكشف عن الأجسام المضادة لبروتين بيتا ₂ السكري I أكثر إفادة. إن وجود الأجسام المضادة للفوسفوليبيد يسمح لنا بالتنبؤ بتطور الجلطات الشريانية والوريدية، وقلة الصفيحات الدموية، والإجهاض التلقائي ووفاة الجنين داخل الرحم أثناء الحمل.

تساعد دراسات أخرى في تقييم طبيعة المرض والحاجة إلى علاج محدد. غالبًا ما تنخفض تركيزات مكونات المتممة (C3، C4) في مصل الدم خلال المرحلة النشطة من المرض، وخاصةً لدى مرضى التهاب الكلية النشط. تشير زيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) دائمًا إلى مرحلة نشطة من المرض. في المقابل، ليس من الضروري تحديد تركيز بروتين سي التفاعلي: فقد يكون منخفضًا للغاية في الذئبة الحمامية الجهازية، حتى مع تجاوز قيم معدل ترسيب كريات الدم الحمراء 100 مم/ساعة.

يبدأ تقييم إصابة الكلى بتحليل بول. تشير خلايا الدم الحمراء والأصباغ الزجاجية إلى وجود التهاب كلوي نشط. يجب إجراء تحليل البول دوريًا، كل ستة أشهر تقريبًا، حتى خلال فترة الهدأة. مع ذلك، قد تكون نتائج تحليل البول طبيعية حتى مع تكرار الفحوصات، على الرغم من تأكيد إصابة الكلى بالفحص النسيجي لعينة الخزعة. عادةً ما لا تكون خزعة الكلى ضرورية لتشخيص الذئبة الحمامية الجهازية، ولكنها تساعد في تقييم الحالة (مثل الالتهاب الحاد أو التصلب التالي للالتهاب) واختيار العلاج المناسب. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن وتصلب كبيبات الكلى الحاد، فإن جدوى العلاج المثبط للمناعة المكثفة موضع شك.

تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

علاج او معاملة الذئبة الحمامية الجهازية.

لتبسيط فهم مبادئ العلاج، يمكن تصنيف مسار الذئبة الحمامية الجهازية على أنه خفيف (على سبيل المثال، الحمى، التهاب المفاصل، التهاب الجنبة، التهاب التامور، الصداع، الطفح الجلدي) أو شديد (على سبيل المثال، فقر الدم الانحلالي، فرفرية نقص الصفيحات، آفات الجنبة والتامور الضخمة، ضعف كلوي حاد، التهاب الأوعية الدموية الحاد في الأطراف أو الجهاز الهضمي، إصابة الجهاز العصبي المركزي).

مسار خفيف ومتقطع للمرض

لا يلزم علاج دوائي أو علاج دوائي بسيط ^. عادةً ما تُسيطر مضادات الالتهاب غير الستيرويدية على آلام المفاصل جيدًا. يُنصح باستخدام الأسبرين (بجرعة 80 إلى 325 ملغ مرة واحدة يوميًا) للمرضى الذين لديهم ميل للتجلط والذين لديهم أجسام مضادة للكارديوليبين ولكن لم يُصابوا بالجلطات من قبل؛ ويجب تذكر أن الجرعات العالية من الأسبرين في الذئبة الحمامية الجهازية قد تكون سامة للكبد. قد تكون الأدوية المضادة للملاريا مفيدة عندما تسود أعراض الجلد والمفاصل. في مثل هذه الحالات، يُستخدم هيدروكسي كلوروكين (200 ملغ فمويًا مرة أو مرتين يوميًا) أو مزيج من الكلوروكين (250 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا) والكيناكرين (50 إلى 100 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا). يجب تذكر أن هيدروكسي كلوروكين له تأثير سام على شبكية العين، مما يتطلب فحصًا عينيًا كل 6 أشهر.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

مسار حاد

تُعدّ الجلوكوكورتيكويدات العلاجَ الأول. يُنصح باستخدام بريدنيزولون مع مثبطات المناعة لعلاج آفات الجهاز العصبي المركزي، والتهاب الأوعية الدموية، وخاصةً في الأعضاء الداخلية، والتهاب الكلية الذئبي النشط. يُوصف بريدنيزولون عادةً عن طريق الفم بجرعة تتراوح بين 40 و60 ملغ مرة واحدة يوميًا، ولكن تعتمد الجرعة على شدة أعراض الذئبة الحمامية الجهازية. يمكن استخدام أزاثيوبرين فمويًا (بجرعات تتراوح بين 1 و2.5 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا) أو سيكلوفوسفاميد فمويًا (CPh بجرعات تتراوح بين 1 و4 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا) كمثبطات للمناعة.

نظام العلاج النبضي باستخدام سيكلوفوسفاميد بالاشتراك مع ميسنا الوريدي

يجب أن يكون المريض تحت المراقبة المستمرة لتحمل العلاج أثناء الإجراء بأكمله.

1. قم بتخفيف 10 ملغ من أوندانسيترون و 10 ملغ من ديكساميثازون في 50 مل من المحلول الملحي وإعطائها عن طريق الوريد بالتنقيط على مدى 10-30 دقيقة.
2. قم بتخفيف 250 ملغ من ميسنا في 250 مل من المحلول الملحي وإعطاء المحلول الناتج عن طريق الوريد بالتنقيط على مدى ساعة واحدة.
3. يُخفف سيكلوفوسفاميد في ٢٥٠ مل من المحلول الفسيولوجي بجرعة تتراوح بين ٨ و٢٠ ملغ/كغ، ويُعطى المحلول الناتج بالتنقيط الوريدي على مدار ساعة. يُعطى التسريب التالي من الميسنا بعد ساعتين.
4. يُخفف ٢٥٠ ملغ من ميسنا في ٢٥٠ مل من المحلول الملحي، ويُعطى المحلول الناتج بالتنقيط الوريدي على مدار ساعة. بالتوازي، وباستخدام محقنة وريدية أخرى، يُعطى ٥٠٠ مل من المحلول الملحي بالتنقيط.
5. في صباح اليوم التالي، يجب على المرضى تناول أوندانسيترون (عن طريق الفم بجرعة 8 ملغ).

في حالة تلف الجهاز العصبي المركزي والحالات الحرجة الأخرى، يكون العلاج الأولي هو إعطاء ميثيل بريدنيزولون بالتنقيط الوريدي (لأكثر من ساعة) بجرعة 1 غرام لمدة ثلاثة أيام متتالية، وبعد ذلك يُستخدم السيكلوفوسفاميد عن طريق الوريد وفقًا للمخطط الموضح أعلاه. كبديل للسيكلوفوسفاميد في حالة تلف الكلى، يمكن استخدام ميكوفينولات موفيتيل (عن طريق الفم بجرعات تتراوح من 500 إلى 1000 ملغ مرة أو مرتين يوميًا). يُجرى إعطاء الغلوبولين المناعي ج (IgG) عن طريق الوريد بجرعة 400 ملغ/كغ لمدة 5 أيام متتالية في حالة قلة الصفيحات المقاومة للعلاج. لعلاج الذئبة الحمامية الجهازية المقاومة للعلاج، تُدرس حاليًا طرق زراعة الخلايا الجذعية بعد إعطاء السيكلوفوسفاميد عن طريق الوريد بجرعة 2 غ/م². في حالة الفشل الكلوي النهائي يتم إجراء عملية زرع الكلى.

يحدث التحسن في الذئبة الحمامية الجهازية الشديدة خلال 4-12 أسبوعًا، وقد لا يظهر إلا بعد تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويد تدريجيًا. تتطلب حالات تجلط الدم والانسداد في الدماغ والرئتين والمشيمة إعطاء الهيبارين لفترة قصيرة، وعلاجًا طويل الأمد (أحيانًا مدى الحياة) بالوارفارين حتى الوصول إلى INR 3.

العلاج القمعي

في معظم المرضى، يمكن تقليل خطر التفاقم دون الحاجة إلى علاج طويل الأمد بجرعات عالية من الجلوكوكورتيكويد. يتطلب المرض المزمن علاجًا بجرعات منخفضة من الجلوكوكورتيكويد أو غيره من مضادات الالتهاب (مثل مضادات الملاريا أو مثبطات المناعة منخفضة الجرعة). يجب أن يستند العلاج إلى الأعراض الرئيسية للمرض، بالإضافة إلى عيار الأجسام المضادة للحمض النووي ثنائي السلسلة وتركيز المُتمم. يجب وصف الكالسيوم وفيتامين د والبيسفوسفونات للمرضى الذين يتلقون علاجًا طويل الأمد بالجلوكوكورتيكويد.

المضاعفات المحلية والأمراض المصاحبة

يُعد العلاج المضاد للتخثر طويل الأمد مناسبًا للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بأجسام مضادة للفوسفوليبيد وجلطات دموية متكررة.

في حال اكتشاف أجسام مضادة للفوسفوليبيد لدى المرأة الحامل، يُمكن الوقاية من المضاعفات الخثارية عن طريق وصف الجلوكوكورتيكويدات (بريدنيزولون بجرعة أقل من 30 ملغ مرة واحدة يوميًا)، أو جرعات منخفضة من الأسبرين، أو العلاج المضاد للتخثر بالهيبارين. ويُعتبر العلاج الوقائي الأكثر فعالية هو إعطاء الهيبارين تحت الجلد مع الأسبرين خلال الثلثين الثاني والثالث من الحمل أو كعلاج وحيد.

كيف يتم علاج الذئبة الحمامية الجهازية؟

الوقاية

لم تُطوَّر الوقاية الأولية، نظرًا لعدم تحديد مسببات مرض الذئبة الحمامية الجهازية بشكل كامل. ولمنع تفاقم المرض، يُنصح بتجنب التعرض لأشعة الشمس والأشعة فوق البنفسجية: استخدام واقيات الشمس؛ وارتداء ملابس تغطي الجلد قدر الإمكان، وقبعات ذات حواف؛ وتجنب السفر إلى المناطق ذات مستويات التعرض لأشعة الشمس العالية.

من الضروري تقليل الضغوط النفسية والعاطفية والجسدية: يجب تعليم الأطفال في المنزل (لا يمكنهم الذهاب إلى المدرسة إلا إذا طوروا هدوءًا سريريًا ومختبريًا مستقرًا)، ويجب الحد من دائرتهم الاجتماعية لتقليل خطر الإصابة بالأمراض المعدية.

يُعطى الأطفال لقاحات فقط خلال فترة الشفاء التام من المرض، وفقًا لجدول زمني خاص. ولا يُعطى غاما غلوبولين إلا في حال وجود دواعي استعمال قاطعة.

توقعات

عادةً ما يتميز مرض الذئبة الحمامية الجهازية بمسار مزمن ومتكرر وغير متوقع. قد يستمر التعافي لسنوات. إذا تمت السيطرة على المرحلة الحادة الأولية من المرض بشكل كافٍ، حتى في الحالات الشديدة جدًا (مثل الخثار الوعائي الدماغي أو التهاب الكلية الحاد)، يكون التشخيص على المدى الطويل عادةً مواتيًا: حيث تتجاوز نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات في الدول المتقدمة 95%. ويرتبط تحسن التشخيص، على وجه الخصوص، بالتشخيص المبكر والعلاج الأكثر فعالية. تتطلب الحالات الشديدة علاجًا أكثر سمية، مما يزيد من خطر الوفاة (خاصةً نتيجةً للعدوى المرتبطة بالعلاج المثبط للمناعة، أو أمراض الأوعية الدموية التاجية، أو هشاشة العظام مع الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات).