التصلب المتعدد

يتميز مرض التصلب المتعدد بظهور بؤر منتشرة من إزالة الميالين في الدماغ والحبل الشوكي.

تشمل الأعراض المميزة اضطرابات بصرية وحركية، وخدر، وضعف، وخلل في الحوض، وضعف الإدراك.

عادةً ما يكون العجز العصبي متعددًا، مع فترات هدوء وتفاقم، مما يؤدي تدريجيًا إلى الإعاقة. يُشخَّص التصلب المتعدد بوجود فترات هدوء وتفاقم، ووجود اضطرابين عصبيين منفصلين موضعيًا على الأقل ، يتم اكتشافهما سريريًا أو بالأجهزة، وتغيرات في التصوير بالرنين المغناطيسي أو معايير أخرى (حسب الشكاوى). علاج التصلب المتعدد: الجلوكوكورتيكويدات أثناء التفاقم، ومُعدِّلات المناعة للوقاية من التفاقم، والعلاج العرضي.

اقرأ أيضًا: التصلب المتعدد: وجهًا لوجه

التصلب اللويحي هو السبب الأكثر شيوعًا لإزالة الميالين المكتسبة للجهاز العصبي المركزي، وهي في الأساس عملية التهابية موجهة ضد الميالين في الدماغ والحبل الشوكي. يُعد التصلب اللويحي مرضًا شائعًا إلى حد ما في نصف الكرة الغربي وأوروبا، وهو أحد الأسباب الرئيسية للإعاقة لدى البالغين في منتصف العمر والشباب. بالنسبة لمعظم المرضى، إن لم يكن جميعهم، يُعد التصلب اللويحي مصدرًا لمعاناة جسدية ونفسية كبيرة، ويسبب أضرارًا اقتصادية واجتماعية كبيرة للمجتمع. في الولايات المتحدة، يعاني ما بين 300,000 و400,000 شخص من التصلب اللويحي. على الرغم من أن السبب الدقيق للتصلب اللويحي لا يزال مجهولًا ولا يمكن علاج المرض تمامًا، فقد ظهرت في السنوات الأخيرة أدوية تؤثر على مسار المرض، وتؤثر على العمليات المرضية الكامنة وراءه، وتكون قادرة على تحسين نوعية الحياة والصحة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة لمرض التصلب المتعدد

من المحتمل أن يكون التصلب المتعدد (MS) مرتبطًا بآلية مناعية، ومن المحتمل وجود عدوى (فيروس كامن غير محدد) تُحفز استجابة مناعية ثانوية. يشير انتشار بعض الأنماط الجينية لمعقد التوافق النسيجي الرئيسي (HLA-DR2) لدى بعض العائلات إلى وجود استعداد وراثي. يُعد التصلب المتعدد أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين قضوا السنوات الخمس عشرة الأولى من حياتهم في مناخات معتدلة (1/2000) منه لدى من يعيشون في المناطق الاستوائية (1/10000). كما يزيد التدخين من خطر الإصابة. يبدأ المرض في سن 15-60 عامًا، وعادةً ما يكون بين 20-40 عامًا. والنساء أكثر عرضة للإصابة.

التصلب المتعدد - علم الأوبئة

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أسباب التصلب المتعدد

تظهر مناطق إزالة الميالين (تُسمى لويحات)، والتي يحدث داخلها وحولها تدمير للخلايا الدبقية قليلة التغصن، والتهاب حول الأوعية الدموية، وتغيرات كيميائية في مكونات الميالين الدهنية والبروتينية. من المحتمل أيضًا حدوث تلف محوري، لكن أجسام الخلايا والمحاور تبقى سليمة نسبيًا. يتطور التدلي الفبريني في لويحات متناثرة في جميع أنحاء الجهاز العصبي المركزي، أولًا في المادة البيضاء، وخاصةً في الأعمدة الجانبية والخلفية (خاصةً في منطقة العنق)، والعصب البصري، والمناطق المحيطة بالبطينات. تتأثر مسارات التوصيل في الدماغ المتوسط، والجسر، والمخيخ. تتأثر المادة الرمادية في الدماغ والحبل الشوكي بدرجة أقل.

التصلب المتعدد - الأسباب والمرض

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

أعراض التصلب المتعدد

يتميز التصلب اللويحي بفترات هدوء وتفاقم في العجز العصبي. ويتفاوت معدل تكرار التفاقم، حيث يبلغ متوسطه حوالي ثلاث مرات سنويًا. ومن أكثر الأعراض الأولية شيوعًا: تنمل في طرف واحد أو أكثر، أو الجذع، أو جانب واحد من الوجه؛ وضعف أو خلل في الذراع أو الساق؛ واضطرابات بصرية (مثل فقدان جزئي للرؤية وألم في إحدى العينين بسبب التهاب العصب خلف المقلة، وازدواج الرؤية بسبب شلل العين الحركي، والعتمة). ومن الأعراض المبكرة الشائعة الأخرى للتصلب اللويحي: خدر أو زيادة إرهاق أحد الأطراف، واضطرابات في المشي والحوض، والدوار. وقد تكون هذه العلامات، التي تشير إلى تأثر الجهاز العصبي المركزي، بالكاد ملحوظة. وقد تتفاقم الأعراض مع ارتفاع درجة الحرارة (مثل ارتفاع درجة الحرارة، أو الاستحمام بماء ساخن، أو الحمى).

عادةً ما يكون هناك تدهور إدراكي طفيف، وأحيانًا لامبالاة، وانخفاض في النقد والانتباه، واضطرابات عاطفية، بما في ذلك عدم الاستقرار العاطفي، والنشوة، أو في أغلب الأحيان، الاكتئاب. قد يكون الاكتئاب تفاعليًا أو يتطور نتيجة تلف في الدماغ. كما يُحتمل حدوث نوبات صرع.

الأعصاب القحفية

التهاب العصب البصري أحادي الجانب (غير المتماثل) وشلل العين بين النوى ثنائي الجانب هما من الأعراض الشائعة. يؤدي التهاب العصب البصري إلى ضعف البصر (من العتمة إلى العمى)، وألم في العين، وتضييق في مجالات الرؤية أحيانًا، ووذمة القرص البصري، وعيب جزئي أو كلي في الحدقة الواردة. ينتج شلل العين بين النوى عن تلف الحزمة الطولية الإنسية، التي توحد نوى الزوجين الثالث والسادس من الأعصاب القحفية. عند النظر في المستوى الأفقي، ينخفض تقريب إحدى العينين وتظهر رأرأة العين الأخرى؛ ولا يتأثر التقارب. تُعد التذبذبات السريعة منخفضة السعة للعين أثناء النظر المباشر (رأرأة السويقة) من سمات التصلب المتعدد، ولكنها نادرة. كما يُعد الدوار شائعًا. قد يحدث خدر متقطع في الوجه أحادي الجانب، أو ألم (يشبه ألم العصب الثلاثي التوائم)، أو شلل، أو تشنج. قد يحدث عسر التلفظ الخفيف نتيجةً لاضطرابات التحكم البصلي أو المخيخي أو القشري. أما إصابة أعصاب قحفية أخرى فهي نادرة، ولكنها قد تُعقّد آفات جذع الدماغ.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

كرة المحرك

عادةً ما يتطور الشلل التشنجي الثنائي، الذي يصيب غالبًا الأطراف السفلية، نتيجة تلف المسارات القشرية الشوكية على مستوى النخاع الشوكي. تزداد منعكسات الأوتار (الركبة ووتر أخيل)، وكثيرًا ما تُكتشف منعكسات الباسطة الأخمصية (منعكس بابنسكي) وارتعاش القدمين والرضفة. قد تُجبر اضطرابات المشي المريض على استخدام كرسي متحرك مع مرور الوقت. في المراحل المتأخرة، يحدث تشنج مؤلم في العضلات المثنية استجابةً لمنبهات حسية (مثل لمس أغطية السرير). قد يؤدي تلف الدماغ إلى شلل نصفي.

ارتعاش النية - اهتزاز الطرف أثناء الحركة - قد يُحاكي خلل القياس المخيخي (حركات الأطراف غير المنتظمة). يُلاحظ أيضًا ارتعاش أثناء الراحة، خاصةً عند حرمان الرأس من أي دعم إضافي.

المخيخ

في المراحل المتقدمة من التصلب المتعدد، يؤدي ترنح المخيخ وتشنجه إلى إعاقة دائمة. قد تشمل الأعراض الأخرى لتلف المخيخ عسر التلفظ، والكلام الممسوحة ضوئيًا (نطق بطيء مع تردد في بداية الكلمة أو المقطع)، وارتعاش النية، والرأرأة.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

حساسية

من السمات المميزة لهذه الحالة التنميل وفقدان جزئي للحساسية من أي نوع (مثلاً، في الذراعين أو الساقين). قد تحدث اضطرابات حسية مختلفة (مثل إحساس حارق أو ألم كما لو تعرض لصدمة كهربائية) تلقائيًا أو كاستجابة للمس، وخاصةً في حالات تلف النخاع الشوكي. ومن الأمثلة على ذلك علامة ليرميت، حيث ينتشر ألم يشبه الصدمة الكهربائية من أعلى إلى أسفل على طول العمود الفقري وصولاً إلى الساقين عند إمالة الرأس للأمام. أما العلامات الموضوعية للاضطرابات الحسية فهي عابرة.

الحبل الشوكي

يؤدي تضرر النخاع الشوكي إلى خلل في وظائف الحوض (مثل الحاجة الملحة للتبول، أو احتباس البول، أو سلس البول). وقد يحدث إمساك، وضعف انتصاب لدى الرجال، وتخدير في الأعضاء التناسلية لدى النساء.

التهاب النخاع البصري ( داء ديفك ) هو أحد أشكال التصلب اللويحي المتعدد، وهو التهاب حاد في العصب البصري، وأحيانًا ثنائي الجانب، مصحوبًا بزوال الميالين في الحبل الشوكي العنقي أو الصدري، مما يؤدي إلى فقدان البصر والشلل النصفي. ومن الأشكال الأخرى ضعف الحركة المعزول الناتج عن تلف الحبل الشوكي دون أي عجز عصبي آخر (اعتلال النخاع التدريجي).

التصلب المتعدد - الأعراض

تشخيص التصلب المتعدد

يجب الاشتباه بالتصلب المتعدد في حال وجود التهاب العصب البصري، وشلل العين بين النوى، وأعراض أخرى متوافقة مع التصلب المتعدد، خاصةً إذا كان الخلل متعدد البؤر أو متقطعًا. تتطلب معظم معايير تشخيص التصلب المتعدد تاريخًا من التفاقم والهدأة، ودليلًا موضوعيًا على وجود آفتين بؤريتين أو أكثر في الجهاز العصبي المركزي. يُجرى تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، وأحيانًا للحبل الشوكي. إذا لم تكن نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي والنتائج السريرية حاسمة، فقد يلزم إجراء فحوصات إضافية لإثبات وجود الآفات بشكل موضوعي. عادةً ما يكون تحليل السائل الدماغي الشوكي، وتحليل الجهد المُستحث عند الضرورة، الخطوة الأولى.

يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر طرق التصوير العصبي دقة. فهو يسمح باستبعاد الأمراض القابلة للعكس والتي تُحاكي التصلب المتعدد. من بينها الآفات غير المُزيلة للميالين في منطقة انتقال النخاع الشوكي إلى النخاع المستطيل (مثل الأكياس تحت العنكبوتية والأورام في منطقة الثقبة العظمى). يُساعد تعزيز التباين باستخدام الغادولينيوم على التمييز بين الالتهاب النشط واللويحات القديمة. يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب المُعزّز بالتباين بديلاً. يُمكن زيادة حساسية التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب عن طريق تكرار إعطاء التباين وتأخير المسح.

عادةً ما يكون مستوى IgG في السائل الدماغي الشوكي مرتفعًا مقارنةً بالبروتين (الطبيعي <11%)، والألبومين (الطبيعي <27%)، وغيرها من المؤشرات. يرتبط مستوى IgG بشدة المرض. عادةً ما يكشف تحليل الأغاروز الكهربائي في السائل الدماغي الشوكي عن منطقة من العناقيد قليلة النسائل. في مرحلة إزالة الميالين النشطة، قد يرتفع البروتين الأساسي للميالين. قد ترتفع مستويات الخلايا الليمفاوية والبروتين في السائل الدماغي الشوكي.

غالبًا ما تكون طريقة قياس الجهد المُستحث (فترات الكمون للاستجابات للمحفزات الحسية) لتشخيص التصلب المتعدد أكثر دقة من الشكاوى. تكشف الجهد المُستحث بصريًا عن آفات دماغية خفية (على سبيل المثال، مع وجود آفات مؤكدة في النخاع الشوكي فقط). في بعض الأحيان، تُقيّم الجهد المُستحث حسيًا جسديًا، بما في ذلك على مستوى جذع الدماغ. تسمح لنا فحوصات الدم الروتينية أحيانًا باستبعاد، على سبيل المثال، الذئبة الحمامية الجهازية، وداء لايم، وما إلى ذلك.

التصلب المتعدد - التشخيص

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

علاج التصلب المتعدد

يهدف العلاج إلى تقليل مدة النوبات، وتواترها، وشدة الأعراض؛ ومن المهم بشكل خاص ضمان القدرة على المشي. في النوبات التي تؤدي إلى عجز موضوعي (مثل فقدان البصر أو القوة أو التنسيق)، تُوصف جرعات قصيرة من الجلوكوكورتيكويدات (بريدنيزولون 60-100 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا مع تقليل الجرعة على مدى أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، وميثيل بريدنيزولون 500-1000 ملغ وريديًا مرة واحدة يوميًا لمدة 3-5 أيام). يمكن للكورتيكوستيرويدات أن تُقصّر مدة النوبة الحادة، ولكنها لا تُحدث تأثيرًا طويل الأمد. ومع ذلك، يمكن لميثيل بريدنيزولون أن يُؤخر تطور التهاب العصب البصري الحاد والشديد.

يقلل العلاج بتعديل المناعة من تكرار النوبات ويمكن أن يؤخر خطر الإعاقة. من بين الأدوية المعدلة للمناعة، إنترفيرون بيتا 1ب 8 ملايين وحدة دولية تحت الجلد كل يومين، إنترفيرون بيتا 1أ 6 ملايين وحدة دولية عضليًا أسبوعيًا. الآثار الجانبية: أعراض تشبه أعراض الإنفلونزا، اكتئاب (يقل مع مرور الوقت)، ظهور أجسام مضادة معادلة بعد أشهر من العلاج، وقلة الكريات الدموية. يمكن استخدام أسيتات جلاتيرامير 20 ملغ تحت الجلد مرة واحدة يوميًا. لا يُعد إنترفيرون بيتا وأسيتات جلاتيرامير مثبطات للمناعة، وفي مرض التصلب العصبي المتعدد التدريجي، يمكن أن يساعد ميتوكسانترون، مثبط المناعة، 12 ملغ/م ² عن طريق الوريد كل 3 أشهر لمدة عام. ناتاليزوماب هو جسم مضاد لـ ألفا ₄ إنتغرين - يمنع مرور الكريات البيضاء عبر الحاجز الدموي الدماغي. مع الحقن الشهري، يُساعد على تقليل تكرار النوبات وظهور آفات جديدة، ولكن تم تعليق اعتماده في السوق ريثما تُستكمل دراسة ارتباطه باعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر التقدمي. في حال عدم فعالية العلاج المُعدّل للمناعة، قد يُساعد إعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي شهريًا. في حالات التصلب المتعدد الشديد التقدمي، تُستخدم مثبطات المناعة (ميثوتريكسات، أزاثيوبرين، ميكوفينولات، سيكلوفوسفاميد، كلادريبين)، ولكن مبررات استخدامها لا تزال موضع جدل.

لعلاج التشنج، يُعطى باكلوفين، مع زيادة الجرعة تدريجيًا من 10 إلى 20 ملغ فمويًا 3-4 مرات يوميًا، أو تيزانيدين 4-8 ملغ فمويًا 3 مرات يوميًا. يُعدّ تدريب المشي والتمارين الرياضية فعالين. لعلاج آلام الأعصاب، يُوصف جابابنتين 100-600 ملغ فمويًا 3 مرات يوميًا، أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (مثل أميتريبتيلين 25-75 ملغ فمويًا قبل النوم؛ إذا تسبب أميتريبتيلين في آثار جانبية مضادة للكولين، فيُعطى ديسيبرامين 25-100 ملغ فمويًا قبل النوم)، وكاربامازيبين 200 ملغ فمويًا 3 مرات يوميًا، بالإضافة إلى المواد الأفيونية. أما بالنسبة لاضطرابات الحوض، فيعتمد العلاج على آلية حدوثها.

التشجيع والدعم مفيدان. حتى في المراحل المتقدمة، يُنصح بممارسة التمارين الرياضية بانتظام (مثل ركوب الدراجة، أو جهاز المشي، أو السباحة) لتدريب العضلات والقلب. فهي تُقلل من التشنج العضلي، وتُساعد على منع التقلصات العضلية، وتُفيد الحالة النفسية. ينبغي على المرضى الحفاظ على نمط حياة نشط إن أمكن، مع تجنب الإفراط في العمل وارتفاع درجة الحرارة. لا تزيد التطعيمات من خطر تفاقم الحالة. يحتاج المرضى الذين يعانون من ضعف في المناعة إلى الوقاية من قرح الفراش والتهابات المسالك البولية؛ وقد يلزم أحيانًا إجراء قسطرة ذاتية متقطعة للمثانة.

• علاج تفاقم التصلب المتعدد
• الإنترفيرونات والتصلب المتعدد
• العلاج العرضي لمرض التصلب المتعدد

تشخيص التصلب المتعدد

مسار المرض غير متوقع ومتغير. في أغلب الأحيان، عادةً عند ظهور المرض لأول مرة بالتهاب العصب البصري، قد يستمر التحسن لأكثر من عشر سنوات. في حالات أخرى، وخاصةً لدى الرجال الذين يصابون بالمرض في منتصف العمر، تحدث تفاقمات متكررة، مما يؤدي إلى الإعاقة. يمكن أن يُسرّع التدخين من مسار المرض. ينخفض متوسط العمر المتوقع فقط في الحالات الأكثر شدة.

[ 27 ]، [ 28 ]