سرطان المريء

يُعد سرطان الخلايا الحرشفية أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا في المريء، يليه السرطان الغدي. تشمل أعراض سرطان المريء عسر البلع التدريجي وفقدان الوزن. يُشخَّص سرطان المريء بالتنظير الداخلي، يليه التصوير المقطعي المحوسب والموجات فوق الصوتية بالمنظار لتحديد مرحلة المرض. يعتمد علاج سرطان المريء على المرحلة، ويشمل عادةً الجراحة مع أو بدون علاج كيميائي وإشعاعي. يُلاحظ بقاء المريض على قيد الحياة لفترة طويلة في نسبة ضئيلة من الحالات، باستثناء المرضى الذين يعانون من مرض محدود.

يتم تشخيص ما يقرب من 13500 حالة من سرطان المريء سنويًا في الولايات المتحدة ويحدث 12500 حالة وفاة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما الذي يسبب سرطان المريء؟

سرطان الخلايا الحرشفية في المريء

يتم تشخيص حوالي 8000 حالة في الولايات المتحدة سنويًا. يُعد هذا المرض أكثر شيوعًا في أجزاء من آسيا وجنوب أفريقيا. في الولايات المتحدة، يُعد سرطان الخلايا الحرشفية أكثر شيوعًا بين السود منه بين البيض بأربع إلى خمس مرات، وأكثر شيوعًا بين الرجال بمرتين إلى ثلاث مرات منه بين النساء.

عوامل الخطر الرئيسية هي تعاطي الكحول وتعاطي التبغ بجميع أشكاله. تشمل عوامل الخطر الأخرى تعذر الارتخاء المريئي، وفيروس الورم الحليمي البشري، والحروق الكيميائية بالقلويات (التي تؤدي إلى تضيق المريء)، والعلاج بالتصليب، ومتلازمة بلامر-فينسون، وتعريض المريء وغشاء المريء للإشعاع. العوامل الوراثية غير واضحة، ولكن في المرضى المصابين بتقرن الجلد (فرط التقرن الراحي والأخمصي)، وهو اضطراب وراثي جسمي سائد، يحدث سرطان المريء لدى 50% من المرضى في سن 45 و95% في سن 55.

سرطان المريء الغدي

يصيب سرطان المريء الغدي الجزء البعيد من المريء. ويتزايد معدل الإصابة به؛ إذ يُمثل 50% من سرطانات المريء لدى البيض، وهو أكثر شيوعًا لدى البيض منه لدى السود بأربع مرات. لا يُمثل الكحول عامل خطر رئيسي، ولكن التدخين يُسهم في تطور الورم. يصعب التمييز بين سرطان المريء الغدي وسرطان المعدة الغدي بسبب غزو الورم للمريء البعيد.

تتطور معظم الأورام الغدية السرطانية في مريء باريت، وهو نتيجة لمرض الارتجاع المعدي المريئي المزمن والتهاب المريء الارتجاعي. في مريء باريت، يحل غشاء مخاطي أسطواني غدي يشبه الأمعاء محل الظهارة الحرشفية الطبقية للجزء البعيد من المريء خلال مرحلة الشفاء من التهاب المريء الحاد.

[ 5 ]، [ 6 ]

أورام خبيثة أخرى في المريء

تشمل الأورام الخبيثة النادرة سرطان الخلايا المغزلية (نوع ضعيف التمايز من سرطان الخلايا الحرشفية)، والسرطان الثؤلولي (نوع جيد التمايز من سرطان الخلايا الحرشفية)، والساركوما الكاذبة، وسرطان الجلد المخاطي، وسرطان الخلايا الحرشفية الغدية، والورم الأسطواني (السرطان الغدي الكيسي)، وسرطان الخلايا الشوفانية الأولي، وسرطان المشيمة، والورم الكارسينويدي، والساركوما، والورم الميلانيني الخبيث الأولي.

يُمثل سرطان المريء النقيلي 3% من سرطانات المريء. يمكن أن ينتشر الورم الميلانيني وسرطان الثدي إلى المريء؛ وتشمل المصادر الأخرى سرطانات الرأس والرقبة، والرئة، والمعدة، والكبد، والكلى، والبروستاتا، والخصية، والعظام. عادةً ما تُصيب هذه الأورام النسيج الضام الرخو المحيط بالمريء، بينما تبدأ سرطانات المريء الأولية في الغشاء المخاطي أو تحت المخاطي.

أعراض سرطان المريء

عادةً ما تكون المراحل المبكرة من سرطان المريء بدون أعراض. يحدث عسر البلع عندما يصبح تجويف المريء أصغر من 14 مم. يواجه المريض في البداية صعوبة في بلع المواد الصلبة، ثم المواد شبه الصلبة، وأخيرًا السوائل واللعاب؛ ويشير هذا التطور المستمر إلى وجود ورم خبيث وليس تشنجًا، أو حلقة شاتزكي حميدة، أو تضيقًا هضميًا. قد يكون هناك ألم في الصدر، وعادةً ما ينتشر إلى الخلف.

يُعد فقدان الوزن، حتى لدى المرضى ذوي الشهية الجيدة، أمرًا شائعًا. قد يؤدي ضغط العصب الحنجري الراجع إلى شلل الحبال الصوتية وبحة في الصوت. قد يؤدي ضغط الأعصاب الودية إلى متلازمة هورنر، وقد يؤدي ضغط العصب في مكان آخر إلى آلام الظهر، أو الفواق، أو شلل الحجاب الحاجز. قد يؤدي تضخم الجنبة مع الانصباب الجنبي أو النقائل الرئوية إلى ضيق التنفس. قد يسبب نمو الورم داخل التجويف ألمًا في البلع، وقيءً، وقيءً دمويًا، وتغوطًا أسود، وفقر دم ناتج عن نقص الحديد، وشفطًا، وسعالًا. قد تؤدي الناسور بين المريء والقصبة الهوائية إلى خراج رئوي والتهاب رئوي. تشمل التشوهات الأخرى التي قد تُلاحظ متلازمة الوريد الأجوف العلوي، والاستسقاء السرطاني، وآلام العظام.

من السمات المميزة للورم انتشاره إلى العقد اللمفاوية الوداجية الداخلية، والعنقية، وفوق الترقوة، والمنصفية، والبطنية. عادةً ما ينتشر الورم إلى الرئتين والكبد، وأحيانًا إلى مواقع بعيدة (مثل العظام، والقلب، والدماغ، والغدد الكظرية، والكلى، والصفاق).

تشخيص سرطان المريء

لا توجد حاليًا أي اختبارات فحص. ينبغي على المرضى المشتبه بإصابتهم بسرطان المريء الخضوع للتنظير الداخلي مع أخذ خزعة وفحص الخلايا. مع أن فحص الباريوم قد يُظهر وجود آفة انسدادية، إلا أن التنظير الداخلي ضروري لأخذ خزعة وفحص الأنسجة.

يجب على المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالسرطان الخضوع لتصوير مقطعي محوسبللصدر والبطن لتحديد مدى انتشار الورم. في حال عدم وجود أي علامات على نقائل، يُجرى تصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار لتحديد عمق انتشار الورم في جدار المريء والعقد اللمفاوية المحيطة. تساعد البيانات المُحصلة في تحديد العلاج والتشخيص.

ينبغي إجراء فحوصات الدم الأساسية، بما في ذلك تعداد الدم الكامل ، واختبارات الكهارل، واختبارات وظائف الكبد.

[ 7 ]، [ 8 ]

علاج سرطان المريء

يعتمد علاج سرطان المريء على مرحلة نمو الورم وحجمه وموقعه ورغبات المريض (يمتنع الكثيرون عن العلاج العدواني).

المبادئ العامة لعلاج سرطان المريء

في المرضى المصابين بالمرحلتين 0.1 وB، تُحقق الاستئصال الجراحي نتائج جيدة؛ ولا يتطلب الأمر العلاج الكيميائي أو الإشعاعي. أما في المرحلتين IIb وIII، فلا يكفي العلاج الجراحي وحده نظرًا لانخفاض معدلات البقاء على قيد الحياة؛ بل تزداد فعالية الجراحة ومعدلات البقاء على قيد الحياة من خلال الاستخدام الإضافي للعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي قبل الجراحة لتقليل حجم الورم قبل الاستئصال. يُنصح بالعلاج التلطيفي المشترك لسرطان المريء، بما في ذلك العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي، للمرضى الذين يرفضون الجراحة أو لديهم موانع. فعالية العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي وحدهما منخفضة جدًا. يحتاج مرضى المرحلة الرابعة من المرض إلى العلاج التلطيفي فقط، ولا يحتاجون إلى علاج جراحي.

مراحل سرطان المريء

منصة	الورم (أقصى غزو)	نقائل إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية	النقائل البعيدة
0	هذا	رقم 0	م0
أنا	ت1	رقم 0	م0
IIa، ب	T2 أو T3	رقم 0	م0
الثالث	T3 أو T4	ن1	م0
الرابع	أي تي	أي ن	م1

¹ تصنيف TNM: Tis - سرطان في الموقع؛ T1 - الصفيحة المخصوصة أو تحت المخاطية. T2 - بروبريا عضلية. T3 - البرانية. T4 - الهياكل المجاورة. N0 - لا شيء؛ N1 - حاضر. M0 - لا شيء؛ م1 - حاضر.

بعد العلاج، يُعرض على المرضى فحوصات متكررة بالمنظار والتصوير المقطعي المحوسب للرقبة والصدر والبطن كل 6 أشهر لمدة 3 سنوات، ثم مرة واحدة كل عام.

يحتاج المرضى الذين يعانون من مريء باريت إلى علاج مكثف طويل الأمد لمرض الارتجاع المعدي المريئي والمراقبة بالمنظار للتحول الخبيث على مدى فترة تتراوح من 3 إلى 12 شهرًا، اعتمادًا على درجة التحول.

العلاج الجراحي لسرطان المريء

يتطلب العلاج استئصالًا شاملًا مع إزالة الورم بالكامل على مستوى الأنسجة الطبيعية البعيدة والقريبة من الورم، بالإضافة إلى جميع الغدد الليمفاوية التي يحتمل تأثرها وجزء من المعدة القريبة التي تحتوي على مسار التصريف الليمفاوي البعيد. تتطلب العملية تحريكًا إضافيًا للمعدة لأعلى مع تكوين منظار المريء والمعدة، وتحريك الأمعاء الدقيقة أو الغليظة. يضمن رأب البواب تصريفًا إلزاميًا للمعدة، حيث أن إزالة المريء مصحوبة بالضرورة بقطع العصب المبهم الثنائي. لا يتحمل المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا هذه الجراحة المكثفة بشكل جيد، وخاصة مع أمراض القلب أو الرئة الكامنة المصاحبة [كسر القذف أقل من 40٪، أو FE ^ (حجم الزفير القسري في ثانية واحدة) <1.5 لتر / دقيقة]. بشكل عام، يبلغ معدل الوفيات الجراحية حوالي 5٪.

تشمل مضاعفات الإجراء تسربًا تفاغريًا، وناسورًا وتضيقات، وارتجاعًا معديًا مريئيًا صفراويًا، ومتلازمة الإغراق. قد يكون الألم الحارق خلف القص الناتج عن ارتجاع الصفراء بعد استئصال المريء البعيد أشد من أعراض عسر البلع المعتادة، وقد يتطلب جراحة ترميمية باستخدام مفاغرة الصائم على شكل حرف Y (Roux-en-Y) لتحويل الصفراء. قد يؤدي إدخال جزء من الأمعاء الدقيقة أو الغليظة في تجويف الصدر إلى انقطاع إمداد الدم، والالتواء، ونقص التروية، والغرغرينا في الأمعاء.

العلاج الإشعاعي الخارجي

يُستخدم العلاج الإشعاعي عادةً مع العلاج الكيميائي لدى المرضى الذين يعانون من شكوك في فعالية الجراحة أو يعانون من أمراض مصاحبة. يُمنع استخدام العلاج الإشعاعي لدى مرضى النواسير الرغامية المريئية لأن انكماش الورم يؤدي إلى تضخم الناسور. وبالمثل، قد يؤدي انكماش الورم لدى المرضى الذين يعانون من غزو وعائي إلى نزيف حاد. في المراحل المبكرة من العلاج الإشعاعي، قد يؤدي الوذمة إلى تدهور سالكية المريء، وصعوبة البلع، وألم عند البلع. قد تتطلب هذه المشكلة توسيع المريء أو وضع أنبوب معدي جلدي للتغذية. تشمل الآثار الجانبية الأخرى للعلاج الإشعاعي الغثيان، والتقيؤ، وفقدان الشهية، والتوعك، والتهاب المريء، وزيادة إنتاج المخاط في المريء، وجفاف الفم، والتضيقات، والتهاب الرئة الإشعاعي، والتهاب التامور الإشعاعي، والتهاب عضلة القلب، والتهاب النخاع الشوكي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

العلاج الكيميائي

الأورام تستجيب للعلاج الكيميائي بشكل ضعيف فقط. يُلاحظ التأثير (الذي يُعرّف بأنه انخفاض في حجم الورم بنسبة تزيد عن ٥٠٪) في ١٠-٤٠٪ من الحالات، ولكن الفعالية بشكل عام ضئيلة (انكماش طفيف في الورم) ومؤقتة. لم تُلاحظ أي فروق في فعالية الدواء.

يستخدم السيسبلاتين و5-فلورويوراسيل بشكل شائع معًا، على الرغم من أن العديد من الأدوية الأخرى، بما في ذلك ميتوميسين، ودوكسوروبيسين، وفينديسين، وبليوميسين، وميثوتريكسات، فعالة أيضًا ضد سرطان الخلايا الحرشفية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

العلاج التلطيفي لسرطان المريء

يهدف العلاج التلطيفي لسرطان المريء إلى تقليل انسداد المريء بما يكفي للسماح بالتغذية الفموية. قد تكون أعراض انسداد المريء شديدة، وتشمل إفراز اللعاب وتكرار الشفط. تشمل خيارات العلاج إجراءات توسيع المريء (البوجناج)، ووضع دعامة فموية، والعلاج الإشعاعي، والتخثير الضوئي بالليزر، والعلاج الضوئي الديناميكي. في بعض الحالات، يلزم إجراء فغر المريء العنقي مع فغر الصائم للتغذية.

لا تدوم فعالية توسيع المريء لأكثر من بضعة أيام. تُعدّ حلقة الدعامة المعدنية المرنة أكثر فعالية في الحفاظ على سالكية المريء. يمكن استخدام بعض النماذج المغلفة بالبلاستيك لإغلاق ناسور القصبة الهوائية المريئي، وقد تحتوي بعضها على صمام لمنع الارتجاع إذا دعت الحاجة إلى وضع الدعامة بالقرب من العضلة العاصرة المريئية السفلية.

قد يكون التخثير الضوئي بالليزر بالمنظار فعالاً في علاج عسر البلع، إذ يُحرق قناة مركزية عبر الورم، ويمكن تكراره عند الحاجة. يتضمن العلاج الضوئي الديناميكي إعطاء بورفايمر الصوديوم، وهو مشتق من الهيماتوبورفيرين يمتصه النسيج ويعمل كمحسس ضوئي. عند تنشيطه بشعاع ليزر موجه إلى الورم، يُطلق هذا المركب الأكسجين الأحادي السام للخلايا، مما يُدمر خلايا الورم. يجب على المرضى الذين يتلقون هذا العلاج تجنب التعرض لأشعة الشمس لمدة تصل إلى 6 أسابيع بعد العلاج، لأن الجلد يصبح حساسًا للضوء أيضًا.

الرعاية الداعمة لسرطان المريء

يُعزز الدعم الغذائي بالتغذية المعوية أو الوريدية استدامة جميع خيارات العلاج وفعاليتها. كما يُوفر التنبيب بالمنظار أو الجراحة تغذيةً طويلة الأمد في حالة انسداد المريء.

لأن معظم حالات سرطان المريء مميتة، ينبغي أن تركز الرعاية في مرحلة الاحتضار على الحد من آثار المرض، وخاصةً الألم وعدم القدرة على البلع. سيحتاج معظم المرضى إلى جرعات كبيرة من المواد الأفيونية في مرحلة ما. ينبغي نصح المرضى باتخاذ قرارات علاجية خلال فترة المرض، وتسجيل رغباتهم في حال تفاقم المرض.

ما هو تشخيص سرطان المريء؟

يختلف تشخيص سرطان المريء، إذ يعتمد على مرحلة المرض، ولكنه ليس جيدًا بشكل عام (معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات: أقل من 5%) نظرًا لتقدم المرض لدى المرضى. في مرضى السرطان المقتصر على الغشاء المخاطي، تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة حوالي 80%، وتنخفض إلى أقل من 50% في حالة إصابة الطبقة تحت المخاطية، و20% في حالة انتشار الورم إلى العضلة العاصرة، و7% في حالة إصابة البنى المجاورة، وأقل من 3% في حالة النقائل البعيدة.