فطار الأظافر: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

فطريات الأظافر هي عدوى فطرية تصيب صفائح الأظافر، وهي منتشرة على نطاق واسع بين سكان جميع بلدان العالم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما الذي يسبب فطريات الأظافر؟

يُعاني حوالي 10% من السكان من فطريات الأظافر. وتشمل فئة الخطر المرضى المصابين بفطريات الجلد في باطن القدم، وضمور الأظافر، واضطرابات الدورة الدموية، وكبار السن. تُصاب أظافر القدمين بالعدوى أكثر بعشر مرات من أظافر اليدين. وتُسبب الفطريات الجلدية (مثل الشعروية الحمراء) ما يقارب 60-80% من الحالات. أما في الحالات المتبقية، فتُسببها فطريات الرشاشيات، والفطريات القشرية، والفطريات المغزلاوية. وقد يُصاب مرضى داء المبيضات المخاطي الجلدي المزمن بفطريات الأظافر المبيضية (وهي أكثر شيوعًا في اليدين).

في الوقت الحاضر، أصبحت الفطريات الشبيهة بالخميرة من جنس المبيضات وفطريات العفن، فضلاً عن العدوى الفطرية المختلطة، ذات أهمية متزايدة في علم أسباب فطريات الأظافر.

نادرًا ما تُصاب صفيحة الظفر بالفطريات. عادةً ما يحدث تلف ثانوي للأظافر عندما ينتشر الفطر من جلد الإصبع المصاب، كما هو الحال في فطريات القدمين واليدين. كما يُحتمل أيضًا دخول الفطر عن طريق الدم إلى منطقة مصفوفة الظفر.

يحدث هذا النوع من فطار الأظافر مع صدمة في سلامى الظفر، وكذلك في المرضى الذين يعانون من أمراض الغدد الصماء، وحالات نقص المناعة، على وجه الخصوص، مع العلاج طويل الأمد بالجلوكوكورتيكوستيرويدات، والخلايا الخلوية، والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية، وما إلى ذلك. في التسبب في فطار الأظافر، تكون اضطرابات الدورة الدموية في الأطراف، وخاصة السفلية منها (الدوالي، والتهاب بطانة الشريان المسدود، وفشل القلب مع عيوب الصمامات وارتفاع ضغط الدم) ذات أهمية كبيرة. الأمراض الوظيفية والعضوية للجهاز العصبي، مما يؤدي إلى ضعف التغذية النسيجية، مهمة أيضًا. في السنوات الأخيرة، زاد عدد المرضى الشباب المصابين بداء العصب الوعائي، وخاصةً مجمع أعراض رينود، كأساس ممرض لتطور فطار الأظافر. ونظرًا للمظاهر الجهازية لظاهرة رينود، غالبًا ما تُصادف عدوى فطرية واسعة النطاق للأظافر، وعادةً ما تكون مصحوبة بتلف في صفائح أظافر اليدين. تشمل العوامل المهيئة للإصابة بفطريات الأظافر أمراض الغدد الصماء (فرط إفراز قشر الظفر الداخلي والخارجي، وداء السكري، واضطرابات وظيفة الغدد التناسلية)، ونقص المناعة (تناول الكورتيكوستيرويدات، والأدوية المثبطة للخلايا، ومثبطات المناعة، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية)، وبعض الأمراض الجلدية المزمنة التي تتميز باضطرابات التقرن وضمور صفائح الظفر (السماك، وتقرن الجلد، والحزاز المسطح). ومن بين الأسباب الخارجية، تلعب إصابات صفائح الظفر والأجزاء البعيدة من الأطراف - الميكانيكية والكيميائية (المنزلية والمهنية)، بالإضافة إلى قضمة الصقيع وداء الطفيليات دورًا هامًا. لا تساهم الصدمات في اختراق الفطريات لصفائح الظفر فحسب، بل غالبًا ما تُحفز تطور فطريات الأظافر لدى الأشخاص المصابين بها بالفعل. وبالتالي، فإن الصدمات التي تُصيب طية الظفر أثناء العناية بالأظافر والقدمين تُسهم في تطور فطريات الأظافر في اليدين لدى الأشخاص المصابين بفطريات الأظافر وفطريات الأظافر في القدمين.

أعراض فطريات الأظافر

في حالة فطار الأظافر، غالبًا ما تُصيب صفائح أظافر القدمين، وبدرجة أقل اليدين. عادةً ما تبدأ الإصابة بإصبعي القدم الأول والخامس. تتمثل الأعراض السريرية الرئيسية لفطريات الأظافر في تغيرات في لون وشكل الظفر نتيجة فرط التقرن تحت الظفر وتلف صفيحة الظفر. أما في حالة فطار الأظافر الناتج عن فطريات جلدية أو ميكروبات مختلطة، فلا تتأثر عادةً ثنية الظفر.

اعتمادًا على الأعراض السريرية السائدة، يتم التمييز بين ثلاثة أشكال سريرية من فطريات الأظافر: تضخمي، طبيعي التغذية وضامر.

في الشكل الضخامي، يزداد سمك صفيحة الظفر بسبب فرط التقرن تحت الظفر، ويكتسب لونًا مصفرًا. في الوقت نفسه، قد يبقى سطح الظفر أملسًا لفترة طويلة. لاحقًا، قد تنفصل صفيحة الظفر عن فراش الظفر، وتفقد لمعانها، وتصبح حوافها خشنة.

في الشكل الطبيعي للآفة، توجد مناطق صفراء وبيضاء في سمك الظفر، بينما لا يتغير شكل صفيحة الظفر، ولا يتم التعبير عن فرط التقرن تحت الظفر.

يتميز الشكل الضموري من فطريات الأظافر بترقق كبير، وانفصال صفيحة الظفر عن فراش الظفر، وتكوين فراغات أو تدميرها جزئيًا.

في طب الأمراض الجلدية الأوروبي والأمريكي، يُصنف فطار الأظافر عادةً بناءً على السمات السريرية لصفيحة الظفر المصابة، بالإضافة إلى طرق اختراق الفطريات لها. ويُميز بين فطار الأظافر البعيد، وفطار الأظافر الجانبي البعيد، وفطار الأظافر الأبيض السطحي، وفطار الأظافر تحت الظفر القريب، وفطار الأظافر الضموري الكلي.

يُعدّ فطر الأظافر تحت الظفر، سواءً كان في الطرف البعيد أو الطرف البعيد الجانبي، أكثر أشكال فطريات الأظافر شيوعًا، ويتسبب فيه فطر الشعروية الحمراء في 85% من الحالات. في هذا الشكل، يدخل العامل الممرض عادةً إلى الظفر من جلد القدم المصاب. تُصاب صفيحة الظفر من الحافة الحرة، وعادةً ما تنتشر العملية المرضية ببطء بعد إصابة فراش الظفر نحو المصفوفة على شكل شظية أو بقعة بيضاوية صفراء. قد يصاحب هذا الشكل ظهور فرط التقرن تحت الظفر.

غالبًا ما يُسبب فطريات الأظافر البيضاء السطحية فطريات الشعروية (حوالي 90% من الحالات)، ويقل ارتباطها بفطريات العفن من جنس الرشاشيات. في فطريات الأظافر البيضاء السطحية، عادةً ما تُصيب صفيحة الظفر الأولى. الشرط الأساسي لتطور هذا النوع من فطريات الأظافر هو تليين صفيحة الظفر في بيئة رطبة، فبينما يكون العامل الممرض موضعيًا سطحيًا، لا تُصيب مصفوفة الظفر وسريره. يتميز هذا الشكل السريري بآفات بيضاء سطحية على صفيحة الظفر، تُشبه ابيضاض الأظافر العادي.

فطار الأظافر تحت الظفر الداني، مثل الفطار الأبيض السطحي، نادر الحدوث. يحدث نتيجة دخول العامل الممرض من الطية المحيطة بالظفر أو الجلد المحيط به، أو، وهو الأندر، يتطور على خلفية فطار الأظافر الأبيض السطحي. يتميز هذا النوع بظهور المرض من الجزء الداني من صفيحة الظفر وإصابة سريعة لمصفوفة الظفر. سريريًا، في فطار الأظافر الداني، تظهر أولاً مناطق تغير لون هلال صفيحة الظفر، وبعد ذلك قد يحدث انحلال الظفر (انفصال الظفر عن فراشه) بسرعة كبيرة.

يتطور فطر الأظافر الضموري الكلي على خلفية فطريات الأظافر البعيدة أو البعيدة الجانبية، وفي حالات نادرة، القريبة. يحدث هذا النوع مع تلف ناتج عن الفطريات الجلدية والعفن، بالإضافة إلى فطريات المبيضات. أثناء الفحص، يُسجل تضرر صفيحة الظفر بأكملها، وغالبًا ما يكون ذلك مصحوبًا بتدمير جزئي أو كلي.

تشخيص فطريات الأظافر

يُعد تقييم المظاهر السريرية لأمراض صفيحة الظفر في حالات ضمور الأظافر أمرًا بالغ الأهمية لتشخيص مختلف الأمراض الجلدية والأمراض الجسدية. ويُحدد التفسير الصحيح للحالة الجلدية، بما في ذلك حالة صفيحة الظفر، اتجاه البحث التشخيصي في مختلف مجالات الطب. وهذا ما يزيد من أهمية تقييم حالة الأظافر، ليس فقط لتشخيص مرض معين، بل أيضًا لتقييم حالة الكائن الحي.

تُكمّل طرق التشخيص المخبرية التشخيص السريري، أو تُؤكّده، أو تُستبعده. في ممارسة طبيب الأمراض الجلدية، يُستخدم الفحص الفطري (المجهر والزرع) على نطاق واسع. كما تُجرى فحوصات ميكروبيولوجية ونسيجية (في حال الاشتباه بأورام حميدة وخبيثة في فراش الظفر). يعتمد اختيار طرق التشخيص على المظاهر السريرية في منطقة الظفر المصاب. يشمل تقييم حالة الظفر تقييم شكله، وسطحه، وسمكه، ولونه. ويلعب تحليل المظاهر السريرية في منطقة طية الظفر دورًا لا شك فيه في التشخيص.

يُحدد التشخيص بناءً على ظهور التغيرات، كما يلزم إجراء تحليل مجهري وفحص الكشطات. قد يكون أخذ العينة اللازمة صعبًا أحيانًا، إذ لا تحتوي جميع المناطق المصابة على فطريات. عند التشخيص، من الضروري التمييز بين الصدفية والحزاز المسطح.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

التشخيص التفريقي لمرض فطريات الأظافر

تحدث مظاهر سريرية مماثلة في الأظافر المصابة بالصدفية، والقرنية الجلدية، والحزاز المسطح، واعتلال الأظافر.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج فطريات الأظافر

يُعد علاج فطريات الأظافر مشكلةً مُلحة في طب الأمراض الجلدية والتجميل الحديث. غالبًا ما يُصبح هذا المرض مشكلةً تجميليةً للمرضى، مما يؤثر بشكل كبير على جودة حياتهم وحالتهم النفسية والجسدية. يُمكن علاج فطريات الأظافر خارجيًا وجهازيًا. يُبرر استخدام الأدوية المضادة للفطريات الخارجية فقط في حالة الإصابة الأولية للجزء البعيد من صفيحة الظفر، عندما لا يتجاوز الضرر ثلثها ولا يوجد فرط تقرن تحت الظفر واضح. في حالات أخرى، يُوصى باستخدام الأدوية المضادة للفطريات الجهازية. بشكل عام، عند اختيار طريقة العلاج، يُقترح على الطبيب التركيز على مجموعة من العلامات: حجم إصابة صفيحة الظفر (حتى 1/3 أو أكثر من 1/3)، وموقع الآفة (البعيد أو القريب)، ووجود فطريات الأظافر على اليدين و/أو القدمين، وعدد الأظافر المصابة، والأصابع المصابة، ودرجة شدة فرط التقرن تحت الظفر.

كان إدخال مضادات الفطريات الفموية من مجموعة الآزول (إيتراكونازول، فلوكونازول) وتيربينافين في منتصف ثمانينيات القرن الماضي، والتي تتمتع بتأثير أقوى وأكثر انتقائية على الأنظمة الإنزيمية للفطريات من الكيتوكونازول، إنجازًا هامًا في علاج الفطريات السطحية والجهازية. وتتمثل مزايا هذه الأدوية في طيف واسع من التأثير، والقدرة على التراكم بشكل انتقائي والبقاء في صفيحة الظفر دون العودة إلى مجرى الدم. ويُوصف إيتراكونازول (أورونجال، إلخ)، الذي يتميز بلا شك بطيف واسع من التأثير (له تأثير مبيد للفطريات على الفطريات الخيطية والخميرة والعفن)، باستخدام طريقة العلاج النبضي: 200 ملغ مرتين يوميًا خلال الأسبوع الأول من كل شهر. وتبلغ مدة علاج فطار أظافر اليدين شهرين، أما فطار أظافر القدمين، فيُنصح بوصف الدواء لمدة 3 أشهر. يعد استخدام العلاج النبضي لمرض فطريات الأظافر فعالاً، ويقلل بشكل كبير من حدوث الآثار الجانبية ويقلل الجرعة الإجمالية للدواء.

يُعدّ تيربينافين (لاميسيل، إيكايفين، إلخ) أيضًا من الأدوية المُفضّلة لعلاج فطريات الأظافر، خاصةً إذا كانت ناجمة عن فطريات جلدية. يُؤخذ الدواء مرة واحدة يوميًا بجرعة ٢٥٠ ملغ. لعلاج فطريات أظافر اليدين والقدمين، يُوصف لاميسيل لفترة تتراوح بين ٦ أسابيع وثلاثة أشهر.

يُوصف فلوكونازول (ديفلوكان، ميكوسيست، إلخ) لعلاج فطريات الأظافر في اليدين والقدمين الناتجة عن الفطريات الجلدية أو البكتيريا المختلطة. جرعة الدواء 150 ملغ مرة واحدة أسبوعيًا لمدة 6 أشهر لفطريات الأظافر في اليدين، ولمدة 6-12 شهرًا لفطريات الأظافر في القدمين.

تجدر الإشارة إلى أن الإزالة الجراحية للأظافر في علاج فطريات الأظافر غير مرغوب فيها للغاية نظرًا لاحتمالية حدوث تلف لا رجعة فيه في المصفوفة، وما يترتب على ذلك من تطور مستمر لنمو الأظافر مع تكوّن الظفرة. يسمح استخدام مضادات الفطريات الحديثة، التي تتميز بخاصية التراكم في الزوائد القرنية للجلد، بالحفاظ على تركيز مبيد للفطريات في المنطقة المصابة لفترة طويلة. بالتزامن مع العلاج الجهازي، يمكن إجراء علاج خارجي مضاد للفطريات؛ حيث تُستخدم أشكال خاصة مخصصة لصفيحة الظفر - أشكال من الورنيش مع عوامل مضادة للفطريات مختلفة (أمورولفين - لوتسيريل، سيكلوبيروكسولامين - باترافين). بالتوازي مع ذلك، من الضروري علاج فطريات القدم المصاحبة باستخدام عوامل خارجية مضادة للفطريات. تُوصف المجموعات التالية من الأدوية على شكل كريم، مرهم، وبخاخ:

• الرماد: كلوتريمازول (كلوتريمازول، كانستين، كانديد، إلخ)، كيتوكونازول (يايزورال)، ميكونازول (داكتارين)، بيفونازول - (ميكوسبور)، إيكونازول (بيفاريل، إلخ)، إيزوكونازول (تروجين)؛
• الأليلامينات (تيربينافين - لاميسيل، نافتيفين - إكسوديريل)؛
• مشتقات المورفالين (أمورولفين - لوسيريل)؛
• مشتقات هيدروكسي بيريدين (سيكلوبيروكسولامين - باترافين)
• وسائل أخرى.

تعتمد المدة الإجمالية للعلاج الخارجي على معدل نمو صفيحة الظفر. يُنصح بالعناية بها، وبردها بانتظام، واستخدام عوامل مُحَلِّلة للكيراتين (مثل كولوديون اللاكتيك-ساليسيليك، إلخ).

يجب أن يشمل علاج فطريات الأظافر ليس فقط العلاج المسبب للمرض، بل أيضًا العلاج المسبب للمرض، بالإضافة إلى الكشف عن الأمراض المصاحبة الكامنة وتصحيحها. بالتوازي مع وصف المضادات الحيوية المضادة للفطريات، يُعد العلاج الهادف إلى تحسين الدورة الدموية الدقيقة في الأطراف البعيدة ضروريًا. يُستخدم البنتوكسيفيلين (ترنتال، أغابورين) بجرعة 400 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، ومكملات الكالسيوم (دوكسيكيم، دوكسيوم) بجرعة 250-500 ملغ ثلاث مرات يوميًا، ومستحضرات حمض النيكوتينيك (زانثينول نيكوتينات بجرعة 150-300 ملغ ثلاث مرات يوميًا مع الوجبات، أو 1 مل من محلول حمض النيكوتينيك 1% حقنًا عضليًا بجرعة 10-15 ملغ لكل جرعة). يُعرض على المرضى إجراءات العلاج الطبيعي التي تهدف إلى تحسين الدورة الدموية في الأطراف البعيدة. لهذا الغرض، يُنصح بإجراءات متنوعة على المناطق المحيطة بالفقرات في العمود الفقري القطني العجزي والصدريّ العنقي، مثل العلاج بالموجات فوق الصوتية (UHF)، والعلاج بالنبضات النبضية، والعلاج الحراري (بمعدل 7-10 مرات يوميًا)، وغيرها. كما يُستخدم أيضًا تشعيع الدم بالليزر فوق الأوعية الدموية في بروز الشرايين الطرفية. تتراوح قوة الإشعاع الخارجة من 15 إلى 50 ميلي واط، ويتراوح وقت التعرض بين 6 و10 دقائق لكل منطقة تشعيع. تُحدد مناطق التعرض ومدتها وعدد الإجراءات حسب نوع أمراض الأوعية الدموية ونوع فطريات الأظافر. لزيادة فعالية هذه التقنية، يُستخدم جهاز لخلق ضغط سلبي (0.1-0.13 ضغط جوي) في منطقة التعرض لإشعاع الليزر.

تعتمد فعالية علاج فطريات الأظافر بشكل كبير على دقة العلاج المضاد للفطريات للأحذية والأدوات المنزلية الأخرى. لهذا الغرض، يمكن استخدام محلول فورمالين 10%، ومحلول كلورهيكسيدين بيغلوكونات 0.5%، وبخاخ ميكونازول (داكتارين).

بعد الانتهاء من العلاج من فطريات الأظافر، يوصى بالعلاج الوقائي لألواح الأظافر والقدمين باستخدام الكريمات المضادة للفطريات الحديثة والورنيش والبخاخات (مجموعات الأدوية: الآزولات، تيربينافين، أمورولفين، سيكلوبيروكسولامين، إلخ).

ولمنع الانتكاس، من الضروري قص الأظافر، وتجفيف القدمين جيداً بعد الاستحمام، واستخدام مساحيق مضادة للفطريات.