النزيف التوليدي

النزيف التوليدي هو نزيف يحدث في النصف الثاني من الحمل، أثناء الولادة وبعدها. النزيف المبكر بعد الولادة هو النزيف الذي يحدث في أول ساعتين، والنزيف المتأخر هو النزيف الذي يحدث بعد أكثر من ساعتين من الولادة.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• O44.1 المشيمة المنزاحة مع النزيف
• 045.0 انفصال المشيمة المبكر مع اضطراب النزيف
  • O45.8 انفصال المشيمة المبكر الآخر
  • O45.9 انفصال المشيمة المبكر، غير محدد
• O46.0 نزيف ما قبل الولادة مع اضطراب التخثر
  • O46.8 نزيف ما قبل الولادة الآخر
  • O46.9 نزيف ما قبل الولادة، غير محدد
• O67.0 نزيف أثناء الولادة مع اضطراب التخثر
  • O67.8 نزيف آخر أثناء الولادة
  • O67.9 نزيف أثناء الولادة، غير محدد
• O69.4 الولادة المعقدة بسبب الأوعية الدموية المنزاحة
  • O71.0 تمزق الرحم قبل بدء المخاض
  • O71.1 تمزق الرحم أثناء المخاض
  • O71.2 انقلاب الرحم بعد الولادة
  • O71.3 تمزق عنق الرحم التوليدي
  • O71.4 تمزق التوليد في الجزء العلوي من المهبل فقط
  • O71.7 ورم دموي حوضي توليدي
• O72.0 نزيف في المرحلة الثالثة من المخاض
  • O72.1 نزيف آخر في فترة ما بعد الولادة المبكرة
  • O72.2 نزيف ما بعد الولادة المتأخر أو الثانوي
• O75.1 صدمة أثناء المخاض والولادة أو بعدهما

الأسباب النزيف التوليدي

تُعتبر أسباب النزيف أثناء الحمل والولادة هي الانفصال المبكر للمشيمة الطبيعية والمنخفضة ، والمشيمة المنزاحة ، وتمزق الرحم ، والالتصاق الخيطي للحبل السري. أما أسباب النزيف في الفترة الثالثة من المخاض وفترة ما بعد الولادة المبكرة فهي انخفاض ضغط الدم وارتخاء الرحم ، وعيوب المشيمة، والالتصاق الضيق والدوران للمشيمة، وصدمة قناة الولادة ، وانقلاب الرحم، واضطرابات تخثر الدم. ويُقترح تعريف أسباب نزيف ما بعد الولادة بالرمز 4 "T":

• نغمة،
• المنسوجات،
• إصابة،
• الثرومبين.

يموت حوالي 125,000 امرأة سنويًا بسبب نزيف الولادة حول العالم. وتراوحت وفيات الأمهات الناجمة عن النزيف التوليدي في الاتحاد الروسي بين 63 و107 حالات وفاة لكل 100,000 ولادة حية، أي ما يعادل 15.8% و23.1% من إجمالي وفيات الأمهات خلال الفترة 2001-2005.

يُعتبر فقدان الدم الفسيولوجي فقدانًا للدم أثناء الولادة، يتراوح بين 300 و500 مل، أو 0.5% من وزن الجسم. يتراوح فقدان الدم أثناء الولادة القيصرية بين 750 و1000 مل، وفي الولادة القيصرية المخطط لها مع استئصال الرحم - 1500 مل، وفي استئصال الرحم الطارئ - يصل إلى 3500 مل.

يُعرَّف النزيف التوليدي الغزير بأنه فقدان أكثر من 1000 مل من الدم، أو أكثر من 15% من حجم خلايا الدم القاعدية، أو أكثر من 1.5% من وزن الجسم. ويُعتبر النزيف الحاد المُهدِّد للحياة:

• فقدان 100% من سرطان الخلايا القاعدية خلال 24 ساعة، أو 50% من سرطان الخلايا القاعدية خلال 3 ساعات،
• فقدان الدم بمعدل 150 مل/دقيقة، أو 1.5 مل/(كجم × دقيقة) (لفترة تزيد عن 20 دقيقة)،
• فقدان الدم لمرة واحدة أكثر من 1500-2000 مل، أو 25-35٪ من سرطان الخلايا القاعدية.

[ 1 ]، [ 2 ]

طريقة تطور المرض

يؤدي فقدان أكثر من 15% من الدم من سرطان الخلايا القاعدية (BCC) إلى عدد من التفاعلات التعويضية، بما في ذلك تحفيز الجهاز العصبي الودي نتيجةً لردود الفعل من مستقبلات الضغط في منطقة الجيب السباتي، والشرايين الصدرية الكبيرة، وتنشيط الجهاز الوطائي النخامي الكظري مع إطلاق الكاتيكولامينات، والأنجيوتنسين، والفازوبريسين، والهرمون المضاد لإدرار البول (ADH). يؤدي هذا إلى تشنج الشرايين الصغيرة، وزيادة توتر الأوعية الوريدية (زيادة العائد الوريدي والحمل المسبق)، وزيادة معدل ضربات القلب وقوته، وانخفاض إفراز الصوديوم والماء في الكلى. ونظرًا لانخفاض الضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية بدرجة أكبر منه في النسيج الخلالي، بدءًا من الساعة الأولى وحتى 40 ساعة بعد فقدان الدم، تحدث حركة بطيئة للسائل بين الخلايا إلى قاع الأوعية الدموية (تجديد عبر الشعيرات الدموية). يؤدي انخفاض تدفق الدم في الأعضاء والأنسجة إلى تغيرات في التوازن الحمضي القاعدي للدم الشرياني، مما يؤدي إلى زيادة تركيز اللاكتات وزيادة العجز القاعدي. وللحفاظ على مستوى الحموضة الطبيعي، عندما يؤثر حموضة الدم على المستقبلات الكيميائية لمركز التنفس في جذع الدماغ، تزداد التهوية الدقيقة، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط ثاني أكسيد الكربون.

مع فقدان الدم لأكثر من 30٪ من BCC، يحدث تعويض، معبر عنه في انخفاض ضغط الدم الشرياني، أي انخفاض في ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 90 ملم زئبق. في الوقت نفسه، مع ارتفاع ضغط الدم السابق، يمكن أن يكون هذا المستوى 100 ملم زئبق، ومع تسمم الحمل الشديد - حتى أرقام ضغط الدم الانقباضي الطبيعية. يؤدي إطلاق المزيد من هرمونات التوتر إلى تحلل الجليكوجين، وتحلل الدهون مع ارتفاع سكر الدم المعتدل ونقص بوتاسيوم الدم. لم يعد فرط التنفس يوفر درجة الحموضة الطبيعية للدم الشرياني، ونتيجة لذلك يتطور الحماض. يؤدي المزيد من الانخفاض في تدفق الدم في الأنسجة إلى زيادة التمثيل الغذائي اللاهوائي مع زيادة إفراز حمض اللاكتيك. نتيجة للحماض اللبني الأيضي التدريجي، ينخفض درجة الحموضة في الأنسجة ويتم انسداد تضيق الأوعية الدموية. تتوسع الشرايين، ويملأ الدم سرير الدورة الدموية الدقيقة. هناك تدهور في النتاج القلبي، وقد يتطور تلف الخلايا البطانية، تليها متلازمة DIC.

مع فقدان الدم لأكثر من 40٪ من BCC وانخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 50 مم زئبق بسبب نقص تروية الجهاز العصبي المركزي، يحدث تحفيز إضافي للجهاز العصبي الودي مع تكوين ما يسمى بالهضبة الثانية لضغط الدم لبعض الوقت. بدون علاج مكثف قوي، تنتقل الصدمة إلى مرحلة لا رجعة فيها تتميز بتلف الخلايا على نطاق واسع، واحتشاء عضلة القلب المتعدد، وتدهور انقباض عضلة القلب حتى السكتة القلبية. يُعتقد أنه بعد زيادة ضغط الدم واستعادة تدفق الدم، يُلاحظ تلف أكثر وضوحًا في الأعضاء مقارنةً بفترة انخفاض ضغط الدم. بسبب تنشيط العدلات، وإطلاقها لجذور الأكسجين، وإطلاق الوسطاء الالتهابيين من الأنسجة الإقفارية، يحدث تلف في الأغشية الخلوية، وزيادة في نفاذية البطانة الرئوية مع احتمال تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وتلف الكبد الفسيفسائي داخل الفصيصات مع زيادة فورية في مستوى ناقلات الأمين في البلازما. من المحتمل حدوث تشنج في الشرايين الواردة للكبيبات الكلوية، مع تطور نخر أنبوبي حاد وفشل كلوي حاد. قد يتعطل إمداد القلب والدماغ بعناصر الطاقة نتيجة انخفاض إفراز الجلوكوز من الكبد، واضطراب إنتاج الكيتون الكبدي، وتثبيط تحلل الدهون المحيطي.

التغيرات الفسيولوجية في أواخر الحمل

إن التغيرات التعويضية في ديناميكا الدم والجهاز التنفسي وتبادل الغازات التي تحدث في نهاية الحمل تؤثر على التشخيص وتنفيذ العلاج المكثف في حالة النزيف الشديد.

خلال فترة الحمل، يزداد حجم الخلايا القاعدية (BCC) بنسبة 30-50%. يزداد حجم البلازما وعدد كريات الدم الحمراء بشكل غير متناسب، مما يُسبب تخفيفًا فيزيولوجيًا للدم. يرتفع ثاني أكسيد الكربون بنسبة 30-50%، خاصةً في الثلثين الأول والثاني من الحمل بسبب حجم السكتة الدماغية، وبدرجة أقل في الثلث الثالث بسبب زيادة معدل ضربات القلب بنسبة 15-20%. لا يتغير ضغط الدم الرئوي المركزي (CVP) وضغط الدم الرئوي المحيطي (PCWP) بشكل ملحوظ، على الرغم من الزيادة الكبيرة في الحجم داخل الأوعية الدموية. يحدث هذا نتيجة انخفاض في المقاومة الوعائية الكلية الطرفية والرئوية. إلى أقصى حد، هناك انخفاض في المقاومة الوعائية وزيادة في تدفق الدم في أوعية الرحم والكلى.

ينخفض الضغط الانكوتي إلى ١٨ ملم زئبق في المتوسط (بنسبة ١٤٪). يزداد خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني أثناء العلاج بالتسريب الوريدي نتيجة انخفاض تدرج الضغط الانكوتي/ضغط الدم الشرياني الكلي.

خلال فترة الحمل، تتضخم حجرات القلب الأربع، ويزداد سمك جدار البطين الأيسر. هناك استعداد للإصابة باضطرابات نظم البطين وفوق البطين. تظهر على أكثر من 90% من النساء الحوامل السليمات علامات ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات، بينما يعاني ثلثهن من ارتجاع طفيف في الصمام التاجي. تعود أحجام حجرات الأذين والبطين الأيسر تدريجيًا إلى وضعها الطبيعي بعد أسبوعين من الولادة، بينما يعود سمك جدار البطين الأيسر إلى حالته الطبيعية بعد 24 أسبوعًا.

تحدث تغيرات أيضًا في الجهاز التنفسي. زيادة استهلاك الأكسجين بنسبة 20% ناتجة عن زيادة الاحتياجات الأيضية للأم والجنين. تؤدي زيادة التهوية الدقيقة وحجم المد والجزر بنسبة 40% إلى قلاء تنفسي معوض مع انخفاض ضغط ثاني أكسيد الكربون إلى 27-32 ملم زئبق. لا يوجد تغيير كبير في الرقم الهيدروجيني بسبب انخفاض تركيز بيكربونات البلازما بواسطة الكلى إلى 18-21 مليمول/لتر. قد يحد انخفاض تركيز بيكربونات البلازما من سعة التخزين المؤقت أثناء الحمل. يجب أخذ هذه التغيرات في الاعتبار عند تفسير بيانات توازن الحمض القاعدي في الدم لدى مريضة مصابة بصدمة. يُفترض أن فرط التهوية الفسيولوجي أثناء الحمل ناتج عن زيادة مستويات هرمون البروجسترون في الدم، والذي ينخفض تركيزه بسرعة بعد الولادة.

الأعراض النزيف التوليدي

تظهر علامات صدمة نقص حجم الدم خارج فترة الحمل مع فقدان ما بين 15% و20% من حجم خلايا الدم القاعدية. قد يكون التطبيق العملي لمخطط شدة صدمة نقص حجم الدم أثناء الحمل وفي فترة ما بعد الولادة المبكرة صعبًا، نظرًا لأن المرضى، بفضل زيادة حجم خلايا الدم القاعدية وCO2، وصغر سنهم وحالتهم البدنية الجيدة، قادرون على تحمل فقدان كمية كبيرة من الدم مع تغيرات طفيفة في ديناميكا الدم حتى مرحلة متأخرة جدًا. لذلك، بالإضافة إلى مراعاة فقدان الدم، تكتسب العلامات غير المباشرة لنقص حجم الدم أهمية خاصة.

العلامة الرئيسية لانخفاض تدفق الدم المحيطي هي اختبار امتلاء الشعيرات الدموية، أو ما يُعرف بأعراض "البقعة البيضاء". يُجرى هذا الاختبار بالضغط على فراش الظفر، أو رفع الإبهام، أو أي جزء آخر من الجسم لمدة 3 ثوانٍ حتى يظهر لون أبيض، مما يدل على توقف تدفق الدم الشعري. بعد توقف الضغط، يُفترض أن يعود اللون الوردي في أقل من ثانيتين. يُلاحظ ازدياد في الوقت اللازم لاستعادة اللون الوردي لفراش الظفر بأكثر من ثانيتين في حالات ضعف الدورة الدموية الدقيقة.

إن انخفاض ضغط النبض هو علامة مبكرة على نقص حجم الدم مقارنة بضغط الدم الانقباضي والانبساطي، ويتم تقييمهما بشكل منفصل.

مؤشر الصدمة هو نسبة معدل ضربات القلب إلى ضغط الدم الانقباضي. القيم الطبيعية تتراوح بين ٠٫٥ و٠٫٧.

غالبًا ما تُستخدم تركيزات الهيموغلوبين والهيماتوكريت لتحديد كمية الدم المفقودة. يشير الانخفاض الملحوظ في تركيزات الهيموغلوبين والهيماتوكريت إلى فقدان دم كبير، ويتطلب اتخاذ إجراء فوري لتحديد مصدر النزيف وإيقافه. بعد نزف 1000 مل، أو 15% من حجم الدم المركزي، أو 1.5% من وزن الجسم، لا يُلاحظ أي تغيير ملحوظ في هذه القيم لمدة 4 ساعات على الأقل. أما التغيرات في تركيزات الهيموغلوبين والهيماتوكريت التي تحدث بعد هذه الفترة، فتتطلب ما يصل إلى 48 ساعة. قد يؤدي التسريب الوريدي إلى انخفاض مبكر في تركيزات الهيموغلوبين والهيماتوكريت.

غالبًا ما يسبق انخفاض إدرار البول المصحوب بنقص حجم الدم علامات أخرى لاضطرابات الدورة الدموية. يدل إدرار البول الكافي لدى مريض لا يتناول مدرات بول على تدفق دم كافٍ في الأعضاء الداخلية. يكفي 30 دقيقة لقياس معدل إدرار البول.

• عدم كفاية إدرار البول (قلة البول) - أقل من 0.5 مل/(كجم/ساعة).
• انخفاض إدرار البول - 0.5-1 مل/(كجم/ساعة).
• إدرار البول الطبيعي يكون أكثر من 1 مل/(كجم/ساعة).

يُقسّم النزيف التوليدي عادةً إلى أربع فئات حسب كمية الدم المفقود. لتقييمه بشكل تقريبي وتحديد كمية التسريب اللازمة، يجب الاسترشاد بالعلامات السريرية المرافقة له.

نادرًا ما يُعاني مرضى النزيف من الدرجة الأولى من نقص في حجم الدم. أما النزيف من الدرجة الثانية، فغالبًا ما يُصاحبه شكاوى من قلق غير مبرر، أو شعور بالبرودة، أو ضيق في التنفس، أو توعك. الأعراض المبكرة هي تسرع خفيف في القلب و/أو تسرع في التنفس.

زيادة معدل التنفس هي استجابة غير محددة لانخفاض حجم الدم الدائر، وهي علامة مبكرة نسبيًا على نقصه الطفيف، وغالبًا ما تمر دون أن تُلاحظ. قد يُعاني مرضى النزيف من الدرجة الثانية من تغيرات في ضغط الدم الانتصابي، واضطرابات في الدورة الدموية الطرفية، وذلك من خلال ظهور نتيجة إيجابية لاختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية. ومن علامات النزيف من الدرجة الثانية أيضًا انخفاض ضغط النبض إلى 30 ملم زئبق أو أقل.

يتميز النزيف من الدرجة الثالثة بعلامات صدمة نقص حجم الدم: انخفاض حاد في ضغط الدم، وتسارع في دقات القلب، وتسارع في التنفس. تكون اضطرابات الدورة الدموية الطرفية أكثر وضوحًا. قد يكون الجلد باردًا ورطبًا.

في حالة النزيف من الدرجة الرابعة، يُصاب المرضى بصدمة عميقة، وقد لا يكون هناك نبض في الشرايين الطرفية، مع انخفاض ضغط الدم بشكل ملحوظ، وقلة البول أو انقطاعه. في حال عدم وجود علاج ضخ كافٍ لتعويض حجم الدم، يُتوقع حدوث انهيار في الدورة الدموية وتوقف القلب.

التشخيص النزيف التوليدي

تُستخدم طرق مختلفة لتقدير كمية الدم المفقودة. التقييم البصري الشائع الاستخدام ذو طابع شخصي، ويؤدي إلى تقدير أقل من متوسط فقدان الدم، وهو أمر شائع، بنسبة 30-50%. في الوقت نفسه، يُبالغ في تقدير الكمية الأقل من المتوسط، ويُقلل بشكل كبير من تقدير كمية الدم المفقودة الكبيرة. أما الطرق الكمية فهي أكثر تطورًا، ولكنها ليست خالية من العيوب. يتيح استخدام وعاء القياس حساب كمية الدم المنسكبة، ولكنه لا يسمح بقياس كمية الدم المتبقية في المشيمة (حوالي 153 مل). ومن الممكن حدوث عدم دقة عند خلط الدم مع السائل الأمنيوسي والبول.

طريقة الوزن - تحديد الفرق في وزن المادة قبل الاستخدام وبعده. يجب أن تكون المناديل والكرات والحفاضات ذات أحجام قياسية. هذه الطريقة ليست خالية من الأخطاء في وجود السائل الأمنيوسي.

الطريقة الأكثر دقة هي طريقة الهيماتين الحمضي - تحديد حجم البلازما باستخدام النظائر المشعة، باستخدام كريات الدم الحمراء المسمىة، ولكنها أكثر تعقيدًا وتتطلب معدات إضافية.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علاج او معاملة النزيف التوليدي

يُعدّ النزيف التوليدي الغزير مشكلةً معقدةً تتطلب إجراءاتٍ منسقةً وسريعةً، ومتزامنةً إن أمكن. تُنفَّذ العناية المركزة (الإنعاش) وفقًا لمخطط ABC: مجرى الهواء، والتنفس، والدورة الدموية.

بعد تقييم تنفس المريضة وبدء استنشاق الأكسجين، يتم إخطارها وتجهيزها للعمل المشترك القادم لأطباء التوليد وأمراض النساء، والقابلات، وممرضات الجراحة، وأطباء التخدير والإنعاش، وممرضات التخدير، ومختبر الطوارئ، وخدمة نقل الدم. وإذا لزم الأمر، يتم استدعاء جراح أوعية دموية وأخصائي تصوير الأوعية الدموية.

الخطوة الأهم هي ضمان وصول وريديّ موثوق. يُفضّل استخدام قسطرتين طرفيتين - 14G (315 مل/دقيقة) أو 16G (210 مل/دقيقة). مع ذلك، حتى القسطرة 20G (65 مل/دقيقة) العاملة تُتيح مزيدًا من المساعدة. في حال انهيار الأوردة الطرفية، يُنصح باستئصال الوريد أو قسطرة الوريد المركزي.

عند تركيب القسطرة الوريدية، من الضروري أخذ كمية كافية من الدم لتحديد المعلمات الأولية لتخطيط التخثر، وتركيز الهيموجلوبين، والهيماتوكريت، وعدد الصفائح الدموية، وإجراء اختبارات التوافق لنقل الدم المحتمل.

يجب إجراء قسطرة للمثانة، مع توفير مراقبة ديناميكية دموية بسيطة (تخطيط كهربية القلب، قياس التأكسج النبضي، قياس ضغط الدم غير الباضع). يجب توثيق جميع التغييرات، مع مراعاة فقدان الدم.

طرق إيقاف النزيف التوليدي

عند توقف النزيف أثناء الحمل، يُنصح بالولادة الطارئة واستخدام أدوية تزيد من توتر عضلة الرحم. في حال عدم فعالية هذه الأدوية، يُرجى اتخاذ الإجراءات التالية:

• الانسداد الانتقائي للشرايين الرحمية (إن أمكن)،
• خياطة وقف النزيف وفقًا لـ B-Lynch، أو خياطة وقف النزيف "المربعة" وفقًا لـ Cho، و/أو ربط الشرايين الرحمية،
• ربط الأوعية الرئيسية (ربط الأوعية الدموية تحت المهاد)،
• استئصال الرحم.

لإيقاف النزيف بعد الولادة، يجب استخدام ما يلي بالترتيب المذكور:

• التدليك الخارجي للرحم،
• مقويات الرحم،
• الفحص اليدوي للرحم،
• خياطة تمزقات قناة الولادة.

بعد الفحص اليدوي، يمكن استخدام سدادة بالونية داخل الرحم (اختبار السدادة). في حال عدم وجود أي نتائج، يُنصح باستخدام جميع الطرق الجراحية المذكورة أعلاه (بما فيها تصوير الأوعية الدموية) لوقف النزيف.

التهوية الاصطناعية للرئتين

عادةً ما يكون استخدام التهوية الاصطناعية بداية التخدير العام عند إيقاف النزيف جراحيًا. في الحالات الحرجة - مع أعراض فشل القلب الحاد واضطراب الوعي - يُنصح باستخدام التهوية الاصطناعية.

• استخدام التهوية الاصطناعية:
• يمنع الاستنشاق في حالات انخفاض الوعي،
• يحسن الأكسجين،
• هو إجراء علاجي لفشل الجهاز التنفسي الحاد،
• يساعد على تصحيح الحماض الأيضي،
• يقلل من عمل التنفس، مما يزيد من استهلاك الأكسجين بنسبة 50-100% ويقلل من تدفق الدم الدماغي بنسبة 50%.

يشمل التخدير العام مضادات الحموضة الوقائية (أوميبرازول ٢٠ ملغ وميتوكلوبراميد ١٠ ملغ عن طريق الوريد)، والأكسجة المسبقة، والتحريض التسلسلي السريع مع الضغط الحلقي، والتنبيب الرغامي. يُجرى التخدير باستخدام الكيتامين بجرعة مخفضة تتراوح بين ٠.٥ و١ ملغ/كغ أو إيتوميدات ٠.٣ ملغ/كغ، ويُجرى الاسترخاء باستخدام كلوريد السوكساميثونيوم ١-١.٥ ملغ/كغ، متبوعًا باستخدام مرخيات عضلية غير مزيلة للاستقطاب. في حالة المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة، مع أقصى تحفيز للجهاز العصبي الودي، قد يكون للكيتامين تأثير مثبط لعضلة القلب. في هذه الحالة، يكون الإيتوميدات هو الدواء الأمثل، مما يضمن استقرار الدورة الدموية. إلى أن يتم استعادة مستوى كافٍ من سرطان الخلايا القاعدية، يجب تجنب الأدوية التي تسبب توسع الأوعية الدموية الطرفية. عادةً ما يُحافظ على مسار التخدير بإعطاء جرعات صغيرة من الكيتامين والمسكنات المخدرة على دفعات.

عند إجراء التهوية الميكانيكية لمريض مصاب بصدمة، يكون ضبط ضغط نهاية الزفير الإيجابي ضروريًا لمنع انهيار الحويصلات الهوائية مما يؤدي إلى اضطرابات التهوية والتروية ونقص الأكسجين في الدم.

إذا بدأ التخدير الناحي قبل حدوث نزيف حاد، فيمكن الاستمرار فيه حتى إيقاف النزيف بنجاح واستقرار الدورة الدموية. في الحالات غير المستقرة، يُنصح بالتحول المبكر إلى التخدير العام.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

مميزات العلاج بالتسريب

أثناء العلاج بالتسريب، يتم إعطاء الأولوية لاستعادة وصيانة:

• سرطان الخلايا القاعدية،
• نقل الأكسجين الكافي وأكسجة الأنسجة،
• أنظمة وقف النزيف،
• درجة حرارة الجسم، والتوازن الحمضي القاعدي والإلكتروليت.

في عملية تجديد حجم الدم، لم تُحدد ميزة الغرويات أو البلوريات. تُستبدل البلوريات، مقارنةً بالغرويات، الماء خارج الخلايا بفعالية أكبر، بينما ينتقل 80% منها إلى الحيز الخلالي. تحافظ المحاليل الغروية على حجم الدم داخل الأوعية الدموية ودوران الأوعية الدقيقة بفعالية أكبر، وتزيد من ثاني أكسيد الكربون، وتوصيل الأكسجين، وضغط الدم عند أحجام تسريب أصغر بثلاث مرات تقريبًا من البلوريات. جميع الغرويات الاصطناعية في الدراسات المختبرية، والتي تم تأكيدها سريريًا، تؤثر على الإرقاء، مما يُسبب ميلًا إلى نقص التخثر بترتيب تنازلي: دكسترين، هيدروكسي إيثيل نشا 200/0.5، هيدروكسي إيثيل نشا 130/0.42، 4% جيلاتين مُعدّل. لا يُنصح حاليًا باستخدام دكسترين. في عملية تجديد حجم الدم في حالة النزيف، يُفضل استخدام هيدروكسي إيثيل نشا 130/0.42 و4% جيلاتين مُعدّل.

يُعد الألبومين استخدامًا محدودًا في حالة الصدمة النزفية ويُستطب في الحالات التالية:

• كوسيلة إضافية عند الوصول إلى الجرعة القصوى من الغرويات الاصطناعية،
• مع نقص ألبومين الدم أقل من 20-25 جم / لتر.

النهج العقلاني هو العلاج المتوازن باستخدام البلورات والغرويات. في حالة فقدان دم يصل إلى 30% من حجم نزيف سرطان الخلايا القاعدية (فئة النزيف 1 أو 2) وتوقف النزيف، يكون استبدال البلورات بكمية تعادل ثلاثة أضعاف حجم فقدان الدم كافيًا. إذا استمر النزيف أو بلغ فقدان الدم 30% أو أكثر من حجم نزيف سرطان الخلايا القاعدية (فئة النزيف 3 أو 4)، يلزم استخدام مزيج من البلورات والغرويات مع تأثير ضئيل على وقف النزيف. قد يكون من الخيارات الممكنة لاستبدال سرطان الخلايا القاعدية الأولي في حالة النزيف من فئتي 3-4 مع فقدان دم يتراوح بين 30 و40% من حجم نزيف سرطان الخلايا القاعدية، حقن لترين من البلورات ولتر إلى لترين من الغرويات. قد يلزم استخدام أجهزة خاصة لتسريع الحقن.

يتم إجراء التجديد الأولي لحجم الدم الدائر بمعدل 3 لتر لمدة 5-15 دقيقة تحت سيطرة تخطيط القلب وضغط الدم والتشبع واختبار ملء الشعيرات الدموية وتوازن الحمض القاعدي في الدم وإدرار البول. من الضروري السعي لتحقيق قيم ضغط الدم الانقباضي التي تزيد عن 90 مم زئبق أو، في حالة ارتفاع ضغط الدم السابق، أكثر من 100 مم زئبق. في حالات انخفاض تدفق الدم المحيطي وانخفاض ضغط الدم، قد يكون قياس ضغط الدم غير الباضع غير دقيق أو خاطئ (حتى 25٪ من الملاحظات). الطريقة الأكثر دقة هي قياس ضغط الدم الباضع، والذي يسمح أيضًا بدراسة غازات الدم الشرياني وتوازن الحمض القاعدي. لا يعكس معدل ضربات القلب وضغط الدم حالة تدفق الدم في الأنسجة، والتي تعد استعادتها الهدف النهائي للعلاج بالتسريب. تشير القيم الطبيعية لقياس التأكسج النبضي واختبار ملء الشعيرات الدموية وإدرار البول إلى كفاية العلاج بالتسريب. نقص قاعدي أقل من 5 ملي مول/لتر، وتركيز لاكتات أقل من 4 ملي مول/لتر هما علامتان على الصدمة، ويشير تطبيعهما إلى استعادة تروية الأنسجة. قد تشير قيمة إدرار البول الساعية التي تقل عن 0.5 مل/كجم × ساعة أو أقل من 30 مل/ساعة بعد التجديد الأولي لحجم الدم الدائر إلى عدم كفاية تدفق الدم في الأنسجة. يشير تركيز الصوديوم في البول أقل من 20 ملي مول/لتر، ونسبة الأسمولية في البول إلى البلازما أكثر من 2، والأسمولالية في البول التي تزيد عن 500 ملي أسمول/كجم إلى انخفاض تدفق الدم الكلوي والفشل الكلوي قبل الكلوي. ولكن قد يكون استعادة معدل إدرار البول بطيئًا مقارنةً باستعادة ضغط الدم وتروية الأنسجة في حالات تسمم الحمل الشديد وتطور الفشل الكلوي الحاد. إدرار البول هو انعكاس نسبي لتدفق الدم في الأنسجة، ويجب تأكيد تقييم حالته من خلال علامات أخرى (اختبار ملء الشعيرات الدموية، وقياس التأكسج النبضي، وتوازن الحمض القاعدي في الدم).

في حالة الصدمة النزفية أو فقدان الدم بما يزيد عن 40% من حجم الدم المتداول، يوصى بإجراء قسطرة الوريد المركزي، والتي تضمن:

• وصول وريدي إضافي للتسريب،
• التحكم في ديناميكا الدم المركزية أثناء العلاج بالتسريب يمكن إدخال قسطرة (يفضل أن تكون متعددة التجاويف) في أحد الأوردة المركزية

الطريقة المُفضّلة هي قسطرة الوريد الوداجي الداخلي، ولكن في حالات نقص حجم الدم، قد يكون من الصعب تشخيصها. في حالات ضعف تخثر الدم، يُفضّل الوصول عبر الوريد المرفقي.

تشير قيم CVP السلبية إلى نقص حجم الدم. ويمكن أن يحدث هذا الأخير أيضًا مع قيم CVP الإيجابية، لذا تكون الاستجابة لزيادة حجم الدم أكثر دقة، والتي تتم بالتسريب بمعدل 10-20 مل/دقيقة لمدة 10-15 دقيقة. تشير زيادة CVP بأكثر من 5 سم مكعب من الماء أو PCWP بأكثر من 7 مم زئبق إلى قصور القلب أو فرط حجم الدم، بينما تشير الزيادة الطفيفة في CVP أو PCWP أو غيابهما إلى نقص حجم الدم.

في حالة الصدمة النزفية، يزداد التوتر الوريدي وتنخفض السعة الوريدية، لذا قد يكون تعويض فقدان حجم الدم الدائر مهمة صعبة. يُعتبر التسريب الوريدي السريع لأول 2-3 لترات (على مدى 5-10 دقائق) آمنًا. يمكن إجراء المزيد من العلاج إما بشكل منفصل بمقدار 250-500 مل على مدى 10-20 دقيقة مع تقييم معايير الدورة الدموية، أو مع المراقبة المستمرة لضغط الدم الرئوي (CVP). قد تكون هناك حاجة إلى قيم ضغط دم رئوي عالية جدًا (10 سم ماء وأعلى) للحصول على ضغط ملء كافٍ لحجرات القلب اليسرى لاستعادة تروية الأنسجة. في حالات نادرة، عندما يستمر انخفاض تدفق الدم في الأنسجة مع قيم ضغط دم رئوي موجبة، يجب تقييم انقباض البطين الأيسر. في مجالات طبية أخرى، تُستخدم قسطرة الشريان الرئوي، والتي نادرًا ما تُستخدم في طب التوليد ولها عدد من المضاعفات الخطيرة، كتقنية قياسية لهذا الغرض. وتشمل البدائل تحليل محيط النبض أثناء قسطرة الشريان الكعبري، وتقييم المعلمات الهيموديناميكية المركزية ومؤشرات حجم الصدر أثناء التخفيف الحراري عبر الرئة (طريقة RICCO)، وتخطيط صدى القلب عبر المريء.

تُستخدم تصفية اللاكتات وتشبع الدم الوريدي المختلط لتقييم تروية الأنسجة. تتطلب تصفية اللاكتات قياس توازن الحمض والقاعدة في الدم مرتين أو أكثر. إذا لم ينخفض تركيز اللاكتات بنسبة 50% خلال الساعة الأولى من العلاج المكثف، فيجب بذل جهود إضافية لتحسين تدفق الدم الجهازي. يجب مواصلة العلاج المكثف حتى ينخفض تركيز اللاكتات إلى أقل من 2 مليمول/لتر. إذا لم يعد تركيز اللاكتات إلى مستواه الطبيعي خلال 24 ساعة، فإن التشخيص غير مؤكد.

يعكس تشبع الأكسجين الوريدي المختلط التوازن بين توصيل الأكسجين واستهلاكه، ويرتبط بمؤشر القلب. ينبغي السعي لتحقيق قيم تشبع الأكسجين الوريدي المختلط (تشبع الأكسجين الوريدي المركزي) بنسبة 70% أو أكثر.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

ميزات علاج فقدان الدم في حالات تسمم الحمل الشديد

في حالات تسمم الحمل الشديد، غالبًا ما لا تحدث زيادة وقائية في حجم الدم الدائر أثناء الحمل. قد تؤثر أدوية خفض ضغط الدم المستخدمة في العلاج على القدرة على تعويض التشنج الوعائي في حالة النزيف. كما يزداد احتمال الإصابة بداء الليشمانيات الليفية أثناء العلاج بالتسريب الوريدي بسبب زيادة نفاذية الشعيرات الدموية، ونقص ألبومين الدم، واختلال وظيفة البطين الأيسر.

استعادة وظيفة نقل الأكسجين في الدم

نقل الأكسجين هو نتاج تفاعل ثاني أكسيد الكربون مع محتوى الأكسجين في الدم الشرياني. عادةً، يتجاوز نقل الأكسجين VO2 في حالة الراحة بمقدار 3-4 مرات. يصل نقل الأكسجين إلى مستوى حرج، وعند انخفاضه، لا يتوفر VO2، ويحدث نقص أكسجة في الأنسجة. يتكون محتوى الأكسجين في الدم الشرياني من الأكسجين المرتبط بالهيموغلوبين والمذاب في البلازما. لذلك، يمكن زيادة محتوى الأكسجين في الدم الشرياني ونقله:

• زيادة في SV،
• زيادة تشبع الهيموجلوبين بالأكسجين،
• عن طريق زيادة تركيز الهيموجلوبين.

يمكن أن يزيد نقل خلايا الدم الحمراء من محتوى الأكسجين في الدم الشرياني بشكل ملحوظ، ويُجرى عادةً عندما يكون تركيز الهيموغلوبين أقل من 60-70 غ/لتر. كما يُنصح بنقل خلايا الدم الحمراء عندما يتجاوز فقدان الدم 40% من حجم الدم المركزي، أو في حال استمرار عدم استقرار الدورة الدموية رغم استمرار النزيف، وتسريب لترين من البلورات ولتر إلى لترين من الغرويات. في هذه الحالات، يُتوقع انخفاض تركيز الهيموغلوبين إلى أقل من 60 غ/لتر.

في مريض يزن 70 كجم، تزيد جرعة واحدة من كتلة خلايا الدم الحمراء تركيز الهيموجلوبين بحوالي 10 جم/لتر، والهيماتوكريت بنسبة 3%. لتحديد العدد المطلوب من جرعات كتلة خلايا الدم الحمراء (p) مع استمرار النزيف وتركيز الهيموجلوبين أقل من 60-70 جم/لتر، يُسهّل الحساب التقريبي باستخدام الصيغة التالية:

P = (100- [Hb])/15،

حيث أن n هو العدد المطلوب من جرعات خلايا الدم الحمراء، و[Hb] هو تركيز الهيموجلوبين.

بالنسبة لنقل الدم، من المستحسن استخدام نظام مزود بمرشح للكريات البيضاء، مما يساعد على تقليل احتمالية حدوث ردود فعل مناعية ناجمة عن نقل الكريات البيضاء.

بدائل لنقل خلايا الدم الحمراء. طُرحت الطرق التالية كبدائل لنقل خلايا الدم الحمراء: التبرع الذاتي، والتخفيف الحاد لحجم الدم الطبيعي أو المفرط.

خيار آخر هو إعادة تسريب الدم بالأجهزة أثناء الجراحة، والذي يتضمن جمع الدم أثناء الجراحة، وغسل خلايا الدم الحمراء، ثم نقل معلق خلايا الدم الحمراء الذاتية. من موانع استخدامه وجود السائل الأمنيوسي. لإزالته، يُستخدم جهاز شفط جراحي منفصل لإزالة السائل، وغسل خلايا الدم الحمراء بكمية مضاعفة من المحلول، واستخدام مرشح كريات الدم البيضاء عند إعادة خلايا الدم الحمراء. على عكس السائل الأمنيوسي، يمكن لخلايا الدم الحمراء الجنينية دخول معلق خلايا الدم الحمراء الذاتية. لذلك، إذا كان المولود الجديد موجب العامل الرايزيسي (Rh)، فيجب إعطاء الأم سالبة العامل الرايزيسي (Rh) جرعة متزايدة من الغلوبولين المناعي البشري المضاد للعامل الرايزيسي (Rho) [D].

صيانة نظام تخثر الدم

أثناء علاج مريض يعاني من النزيف، يمكن في أغلب الأحيان أن تتعطل وظائف نظام وقف النزيف بسبب:

• تأثير الأدوية الوريدية،
• اعتلال تخثر الدم التخفيفي،
• متلازمة DIC.

يُعد اعتلال تخثر الدم المُخفف ذا أهمية سريرية عند استبدال أكثر من 100% من حجم الدم المتداول، ويتجلى بشكل رئيسي في انخفاض تركيز عوامل تخثر البلازما. عمليًا، يصعب تمييزه عن متلازمة التخثر المُنخَفِّض (DIC)، والتي من الممكن حدوثها:

• في حالة انفصال المشيمة، وخاصةً مع موت الجنين داخل الرحم،
• انسداد السائل الأمنيوسي،
• صدمة نزفية مع الحماض وانخفاض حرارة الجسم.

تتجلى مرحلة نقص التخثر في متلازمة DIC بانخفاض سريع في تركيز عوامل التخثر وعدد الصفائح الدموية (تكون عوامل التخثر أقل من 30% من المعدل الطبيعي، ويزداد زمن البروثرومبين وزمن زمن الجلطات الجزئي (APTT) بأكثر من مرة ونصف عن مستواهما الأولي). سريريًا، يُؤكد التشخيص بغياب الجلطات في الدم المتسرب مع استمرار النزيف.

في البداية، يُمكن تقييم حالة التخثر باستخدام زمن تخثر لي-وايت، حيث يُوضع مل واحد من الدم الوريدي في أنبوب اختبار صغير قطره 8-10 مم. يجب إمالة الأنبوب بزاوية 50 درجة كل 30 ثانية.

يتم تحديد اللحظة التي يتوقف فيها مستوى الدم عن اتخاذ الوضع الأفقي. يُجرى الاختبار على أفضل وجه عند 37 درجة مئوية. المدة الطبيعية هي 4-10 دقائق. بعد تكوّن الجلطة، يُمكن ملاحظة انكماشها أو انحلالها. بعد ذلك، يجب تشخيص وعلاج متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) من خلال المراقبة المخبرية لمعايير مخطط التخثر، وتحديد نشاط عوامل التخثر، بما في ذلك مضاد الثرومبين الثالث، ومخطط مرونته، وتركيز وتجمع الصفائح الدموية.

البلازما الطازجة المجمدة (FFP)

إن دواعي نقل FFP هي استبدال عوامل تخثر البلازما في الحالات التالية:

• زاد زمن البروثرومبين ووقت حدوث الجلطات الجزئية أكثر من مرة ونصف عن المستوى الأساسي مع استمرار النزيف،
• في حالة النزيف من الدرجة 3-4، قد يكون من الضروري البدء بنقل الدم من FFP قبل الحصول على قيم مخطط تخثر الدم.

من الضروري مراعاة أن عملية إذابة التجميد تستغرق حوالي ٢٠ دقيقة. الجرعة الأولية هي ١٢-١٥ مل/كغ، أو ٤ عبوات من محلول FFP (حوالي ١٠٠٠ مل)، وتُكرر الجرعات من ٥ إلى ١٠ مل/كغ. تشير البيانات إلى أن جرعات FFP التي تزيد عن ٣٠ مل/كغ في مرحلة نقص التخثر من متلازمة DIC تكون فعالة. يجب أن يكون معدل نقل الدم FFP ١٠٠٠-١٥٠٠ مل/ساعة على الأقل، ومع استقرار مؤشرات التخثر، ينخفض المعدل إلى ٣٠٠-٥٠٠ مل/ساعة. الغرض من استخدام FFP هو تطبيع زمن البروثرومبين وAPTT. يُنصح باستخدام FFP بعد إجراء عملية تقليل كريات الدم البيضاء.

يُستعمل مرسب برديّ يحتوي على الفيبرينوجين وعامل التخثر الثامن كعلاج إضافي لاضطرابات التخثر التي تزيد فيها مستويات الفيبرينوجين عن 1 غ/لتر. الجرعة المعتادة هي 1-1.5 وحدة لكل 10 كجم من وزن الجسم (8-10 أكياس). الهدف هو زيادة تركيزات الفيبرينوجين إلى أكثر من 1 غ/لتر.

مركز الثرومبوكونسترات

ينبغي النظر في إمكانية نقل الصفائح الدموية إذا كانت المظاهر السريرية لنقص الصفيحات الدموية/اعتلال الصفيحات الدموية (طفح جلدي نقطي) موجودة، بالإضافة إلى عدد الصفائح الدموية:

• أقل من 50x10 ⁹ / لتر على خلفية النزيف،
• أقل من 20-30x10 ⁹ / لتر دون نزيف.

جرعة واحدة من مُركّز الصفائح الدموية تزيد تعداد الصفائح الدموية بحوالي ٥×١٠٩ ^/ لتر. عادةً، تُستخدم وحدة واحدة لكل ١٠ كيلوغرامات من وزن الجسم (٥-٨ عبوات).

مضادات الفيبرينوليتيك

يُثبّط حمض الترانيكساميك والأبروتينين نشاط البلازمينوجين ونشاط البلازمين. دواعي استخدام مضادات انحلال الفيبرين هي التنشيط الأولي المرضي لانحلال الفيبرين. لتشخيص هذه الحالة، يُستخدم اختبار انحلال جلطة الأيوغلوبولين مع تنشيط الستربتوكيناز، أو اختبار انحلال لمدة 30 دقيقة باستخدام تصوير مرونة الخثرة.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تركيز مضاد الثرومبين الثالث

إذا انخفض نشاط مضاد الثرومبين الثالث إلى أقل من 70%، يُنصح باستعادة نظام مضادات التخثر بنقل مُركّز FFP أو مُركّز مضاد الثرومبين الثالث. يجب الحفاظ على نشاطه عند مستوى 80-100%.

طُوِّر عامل النمو المُعاد التركيب VIla لعلاج النزيف لدى مرضى الهيموفيليا A وB. ومع ذلك، وباعتباره مُرقئًا تجريبيًا، بدأ استخدام هذا الدواء بفعالية في حالات مُختلفة مُرتبطة بنزيف حادّ غير مُتحكّم فيه. ونظرًا لقلة الملاحظات، لم يُحدَّد دور عامل النمو المُعاد التركيب VIla في علاج النزيف التوليدي بشكل قاطع. يُمكن استخدام الدواء بعد استخدام الوسائل الجراحية والطبية المُعتادة لوقف النزيف. شروط الاستخدام:

• تركيز الهيموجلوبين - أكثر من 70 جم / لتر، الفيبرينوجين - أكثر من 1 جم / لتر، عدد الصفائح الدموية - أكثر من 50 × 10 ⁹ / لتر،
• الرقم الهيدروجيني - أكثر من 7.2 (تصحيح الحماض)،
• تدفئة المريض (مرغوب فيه، ولكن ليس ضروريا).

بروتوكول التطبيق المحتمل:

• الجرعة الأولية - 40-60 ميكروغرام/كغ عن طريق الوريد،
• إذا استمر النزيف، كرر الجرعات من 40-60 ميكروجرام/كجم 3-4 مرات كل 15-30 دقيقة،
• إذا وصلت الجرعة إلى 200 ميكروجرام/كجم ولم يكن هناك أي تأثير، فتحقق من شروط الاستخدام وقم بإجراء التعديلات إذا لزم الأمر،
• لا يمكن إعطاء الجرعة التالية (100 ميكروجرام/كجم) إلا بعد التصحيح.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

الحفاظ على درجة الحرارة وتوازن الحمض والقاعدة والإلكتروليت

يجب قياس درجة حرارة كل مريض مصاب بصدمة نزفية باستخدام جهاز استشعار مريئي أو بلعومي. عند درجة حرارة 34 درجة مئوية، قد يُصاب المريض باضطراب نظم القلب الأذيني، بما في ذلك الرجفان الأذيني، وعند 32 درجة مئوية، يُحتمل حدوث رجفان أذيني. يُضعف انخفاض حرارة الجسم وظيفة الصفائح الدموية، ويُقلل من معدل تفاعلات تخثر الدم بنسبة 10% لكل درجة مئوية واحدة تنخفض فيها درجة حرارة الجسم. بالإضافة إلى ذلك، يتدهور أداء الجهاز القلبي الوعائي، ونقل الأكسجين (انحراف منحنى تفكك الأوكسي هيموغلوبين إلى اليسار)، ووظائف الكبد في التخلص من الدواء. لذلك، من الضروري للغاية تدفئة كل من المحاليل الوريدية والمريض. يجب الحفاظ على درجة حرارة الجسم عند مستوى أعلى من 35 درجة مئوية.

يمكن إدخال البوتاسيوم خارج الخلية مع نقل خلايا الدم الحمراء. كما أن انخفاض الرقم الهيدروجيني لخلايا الدم الحمراء المحفوظة قد يُفاقم الحماض الأيضي. تشمل عواقب حموضة الدم انزياح منحنى تفكك الأوكسي هيموغلوبين نحو اليمين، وانخفاض حساسية مستقبلات الأدرينالية، وضعفًا إضافيًا في تخثر الدم. عادةً ما يُصحح الحماض بتحسين تروية الأعضاء والأنسجة. ومع ذلك، يمكن تصحيح الحماض الشديد الذي يقل الرقم الهيدروجيني فيه عن 7.2 باستخدام بيكربونات الصوديوم.

أثناء نقل الدم بكميات كبيرة، تدخل كمية كبيرة من السترات مع البلازما وكتلة كريات الدم الحمراء، مما يؤدي إلى امتصاص الكالسيوم المتأين. للوقاية من نقص كالسيوم الدم المؤقت، يُنصح بإعطاء 5 مل من غلوكونات الكالسيوم عن طريق الوريد بعد كل عبوة من FFP أو كتلة كريات الدم الحمراء.

في العناية المركزة، يجب تجنب فرط ثاني أكسيد الكربون، ونقص بوتاسيوم الدم، وزيادة السوائل، والتصحيح المفرط للحموضة باستخدام بيكربونات الصوديوم.

موضع طاولة العمليات

في حالة الصدمة النزفية، يكون الوضع الأفقي للطاولة هو الأمثل. يُعدّ وضع ترندلنبورغ العكسي خطيرًا لاحتمال حدوث رد فعل انتصابي وانخفاض في MC، وفي وضع ترندلنبورغ، تكون الزيادة في CO قصيرة الأمد، ويحل محلها انخفاض بسبب زيادة الحمل اللاحق.

منبهات الأدرينالية

يتم استخدام المنشطات الأدرينالية في حالة الصدمة، وفي حالة النزيف أثناء التخدير الإقليمي والحصار الودي، عندما يكون هناك حاجة إلى الوقت لإنشاء خطوط وريدية إضافية، في حالة الصدمة نقص حجم الدم الديناميكي.

قد يكون للعوامل الخلطية المُفرَزة أثناء نقص تروية الأنسجة تأثيرٌ سلبيٌّ على التقلص العضلي في حالات الصدمة الشديدة. الشرطُ لاستخدام مُحاكيات الأدرينالية في حالات الصدمة نقص الديناميكية هو الاستبدال الكافي لسرطان الخلايا القاعدية.

بالتوازي مع تجديد خلايا سرطان الخلايا القاعدية (BCC)، قد يُوصى بإعطاء إيفيدرين بجرعة 5-50 ملغ وريديًا، مع تكرارها عند الحاجة. كما يُمكن استخدام 50-200 ميكروغرام من فينيليفرين، و10-100 ميكروغرام من الأدرينالين. يُفضّل معايرة تأثير مُحفّزات الأدرينالية عن طريق التسريب الوريدي للدوبامين - 2-10 ميكروغرام/كجم × دقيقة أو أكثر، والدوبوتامين - 2-10 ميكروغرام/كجم × دقيقة، وفينيليفرين - 1-5 ميكروغرام/كجم × دقيقة، والأدرينالين - 1-8 ميكروغرام/كجم × دقيقة. ينطوي استخدام هذه الأدوية على خطر تفاقم تشنج الأوعية الدموية ونقص تروية الأعضاء، ولكنه قد يكون مُبررًا في الحالات الحرجة.

[ 26 ]

مدرات البول

لا ينبغي استخدام مدرات البول العروية أو التناضحية في المرحلة الحادة أثناء العناية المركزة. فزيادة إنتاج البول الناتجة عن استخدامها تُقلل من أهمية مراقبة إدرار البول أثناء تجديد حجم البول. علاوة على ذلك، يزيد تحفيز إدرار البول من احتمالية الإصابة بالفشل الكلوي الحاد. وللسبب نفسه، يُنصح بعدم استخدام المحاليل المحتوية على الجلوكوز، لأن ارتفاع سكر الدم الشديد قد يُسبب لاحقًا إدرار بول تناضحي. يُستعمل فوروسيميد (5-10 ملغ وريديًا) فقط لتسريع بدء حركة السوائل من الحيز الخلالي، والذي يُفترض أن يحدث بعد حوالي 24 ساعة من النزيف والجراحة.

العلاج بعد الجراحة لنزيف الولادة

بعد إيقاف النزيف، يُواصل العلاج المكثف حتى استعادة التروية النسيجية الكافية. أهداف العلاج هي:

• الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي فوق 100 ملم زئبق (مع ارتفاع ضغط الدم السابق فوق 110 ملم زئبق)،
• الحفاظ على تركيزات الهيموجلوبين والهيماتوكريت عند مستويات كافية لنقل الأكسجين،
• تطبيع وقف النزيف، وتوازن الكهارل، ودرجة حرارة الجسم (أكثر من 36 درجة مئوية)،
• إدرار البول أكثر من 1 مل/(كجم/ساعة)،
• زيادة في SV،
• عكس الحماض، وخفض تركيز اللاكتات إلى المستوى الطبيعي.

يقومون بالوقاية والتشخيص وعلاج المظاهر المحتملة لمرض التهاب البنكرياس.

معايير إيقاف التنفس الميكانيكي وتحويل المريض إلى التنفس المستقل:

• تم حل المشكلة التي تسببت في التنفس الاصطناعي (تم إيقاف النزيف واستعادة تدفق الدم إلى الأنسجة والأعضاء)،
• الأكسجين كافٍ (pO2 أكثر من 300 مع ضغط نهاية الزفير الإيجابي 5 سم H2O وFiO2 0.3-0.4)،
• - استقرار ديناميكا الدم، أي أنه لا يوجد انخفاض في ضغط الدم الشرياني، وتم إيقاف ضخ العوامل الأدرينالية،
• المريض واعي ويتبع الأوامر وتم إيقاف إعطاء المهدئات
• تمت استعادة قوة العضلات،
• هناك محاولة للاستنشاق.

يتم إجراء إزالة الأنبوب الرغامي بعد مراقبة مدى كفاية التنفس المستقل للمريض لمدة 30-120 دقيقة.

مع مزيد من التحسن في الحالة إلى شدة متوسطة، يمكن التحقق من كفاية تجديد BCC باستخدام الاختبار الانتصابي. يستلقي المريض بهدوء لمدة 2-3 دقائق، ثم يتم تسجيل ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يُطلب من المريض الوقوف (يكون خيار الوقوف أكثر دقة من الجلوس على السرير). إذا ظهرت أعراض نقص تدفق الدم الدماغي، مثل الدوخة أو ما قبل الإغماء، فيجب إيقاف الاختبار ويجب أن يستلقي المريض. إذا لم تكن هناك مثل هذه الأعراض، يتم تسجيل ضغط الدم ومعدل ضربات القلب بعد دقيقة. يُعتبر الاختبار إيجابيًا إذا زاد معدل ضربات القلب بأكثر من 30 أو كانت هناك أعراض نقص تدفق الدم الدماغي. نظرًا للتباين الكبير، لا تؤخذ التغيرات في ضغط الدم في الاعتبار. يمكن أن يكشف الاختبار الانتصابي عن عجز BCC بنسبة 15-20٪. من غير الضروري والخطير إجراؤه في حالة انخفاض ضغط الدم في وضع أفقي أو علامات الصدمة.