ذبحة صدرية غير مستقرة

تُعتبر الذبحة الصدرية غير المستقرة مرحلةً بالغة الخطورة من تفاقم مرض القلب الإقفاري، إذ تُهدد بالإصابة باحتشاء عضلة القلب أو الموت المفاجئ. من حيث المظاهر السريرية والقيمة التنبؤية، تحتل الذبحة الصدرية غير المستقرة مرتبةً متوسطةً بين الذبحة الصدرية المستقرة واحتشاء عضلة القلب الحاد، ولكن على عكس الاحتشاء، لا تكفي درجة نقص التروية ومدتها في الذبحة الصدرية غير المستقرة للإصابة بنخر عضلة القلب.

ما الذي يسبب الذبحة الصدرية غير المستقرة؟

يحدث احتشاء عضلة القلب فجأةً، دون أي أعراض سابقة. ولكن في أغلب الأحيان، قبل عدة أيام أو حتى أسابيع، يعاني المرضى من أعراض تُعتبر علامات على بداية أو تفاقم قصور الشريان التاجي. قد يكون هذا تغيرًا في طبيعة الذبحة الصدرية الموجودة، أي أن النوبات قد تصبح أكثر تكرارًا، أو تشتد، أو تتغير أو تتوسع منطقة الإشعاع، وتحدث بتوتر أقل. قد تنضم إليها نوبات ليلية أو نوبات من عدم انتظام ضربات القلب.

عادةً ما يرتبط تطور الذبحة الصدرية غير المستقرة بتمزق لويحة تصلب الشرايين، وما يتبعه من تكوّن خثرة داخل الشريان التاجي. في بعض الحالات، يكون السبب هو زيادة توتر الشرايين التاجية أو تشنجها.

أحيانًا، تتميز فترة ما قبل الاحتشاء بأعراض غير محددة نسبيًا لقصور الشريان التاجي، مثل زيادة التعب أو الضعف العام. ويصعب تفسير هذه العلامات إلا إذا كانت مصحوبة بتغيرات في تخطيط كهربية القلب في حالة نقص تروية عضلة القلب.

كيف تظهر أعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة؟

تشمل الذبحة الصدرية غير المستقرة ما يلي:

• الذبحة الصدرية حديثة التطور (خلال 28-30 يومًا من لحظة ظهور أول نوبة ألم)؛
• الذبحة الصدرية التقدمية (بشكل مشروط - خلال الأسابيع الأربعة الأولى). تزداد نوبات الألم تواترًا، وتزداد حدتها، ويقل تحمل الإجهاد، وتحدث نوبات الذبحة الصدرية أثناء الراحة، وتنخفض فعالية الأدوية المضادة للذبحة الصدرية المستخدمة سابقًا، وتزداد الحاجة اليومية للنيتروجليسرين؛
• الذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء (في غضون أسبوعين من تطور احتشاء عضلة القلب)؛
• الذبحة الصدرية التلقائية (ظهور نوبات ألم شديدة في حالة الراحة، تستمر غالبًا لأكثر من 15-20 دقيقة وتكون مصحوبة بالتعرق، والشعور بضيق في التنفس، واضطرابات في الإيقاع والتوصيل، وانخفاض في ضغط الدم).

لا تتطلب الذبحة الصدرية حديثة التطور تعريفًا إضافيًا. الذبحة الصدرية التقدمية هي تدهور مفاجئ في المسار السريري للذبحة الصدرية: حدوث نوبات ذبحة صدرية مجهدة مع تخفيف الحمل، وزيادة مدتها، وظهور الذبحة الصدرية أثناء الراحة، وظهور تغيرات في تخطيط القلب تستمر بعد توقف الذبحة الصدرية. في الذبحة الصدرية التقدمية، غالبًا ما تستمر النوبات لأكثر من 20 دقيقة، وتحدث ليلًا، وتظهر أعراض إضافية: الخوف، والتعرق، والغثيان، وخفقان القلب.

هناك نوع منفصل وهو الذبحة الصدرية التي تظهر في الفترة المبكرة بعد احتشاء عضلة القلب (خلال أسبوعين إلى شهر واحد من بداية احتشاء عضلة القلب) أو بعد جراحة مجازة الشريان التاجي.

تقترح المبادئ التوجيهية لتشخيص وعلاج الذبحة الصدرية غير المستقرة التي تم تطويرها في الولايات المتحدة الأمريكية (1994) التمييز بين المتغيرات السريرية التالية للذبحة الصدرية غير المستقرة:

1. الذبحة الصدرية أثناء الراحة (عادة ما تستمر النوبات لأكثر من 20 دقيقة؛
2. الذبحة الصدرية حديثة التطور (على الأقل من الدرجة الوظيفية الثالثة)؛
3. الذبحة الصدرية التقدمية - زيادة في شدة الذبحة الصدرية من الدرجة الأولى إلى الدرجة الثالثة أو الرابعة.

إن تصنيف الذبحة الصدرية غير المستقرة الذي اقترحه ج. براونوالد (1989) معروف على نطاق واسع:

مستوى المخاطر	خيار
I - الذبحة الصدرية الشديدة (حديثة التطور أو المتقدمة)	أ - ثانوي
II - الذبحة الصدرية شبه الحادة في حالة الراحة (التحسن خلال الـ 48 ساعة الماضية)	ب - الابتدائية
III - الذبحة الصدرية الحادة في حالة الراحة (النوبات خلال الـ 48 ساعة الماضية)	ج- بعد احتشاء عضلة القلب

تتضمن الذبحة الصدرية غير المستقرة الثانوية الحالات التي يكون فيها سبب عدم الاستقرار هو عوامل خارج القلب (فقر الدم، العدوى، الإجهاد، عدم انتظام ضربات القلب، وما إلى ذلك).

في حالة الذبحة الصدرية غير المستقرة، يزداد خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب بشكل حاد. ويكون أقصى احتمال للإصابة باحتشاء عضلة القلب خلال أول 48 ساعة من الذبحة الصدرية غير المستقرة (الدرجة الثالثة - ذبحة صدرية حادة غير مستقرة أثناء الراحة).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

كيف يتم التعرف على الذبحة الصدرية غير المستقرة؟

عادةً، في الذبحة الصدرية غير المستقرة، لا يُلاحظ ارتفاع مستمر في القطعة ST على مخطط كهربية القلب، ولا تُطلق أي مؤشرات حيوية لنخر عضلة القلب (إنزيمات خاصة بالقلب) في مجرى الدم. في بعض الحالات، لا تُلاحظ أي تغيرات تُشير إلى نقص التروية أو تلف عضلة القلب. العلامات التنبؤية السلبية في الذبحة الصدرية غير المستقرة:

• انخفاض القطعة ST؛
• ارتفاع مؤقت في القطعة ST؛
• انعكاس الموجة T (انعكاس القطبية).

قد يكشف فحص صدى القلب لمرضى الذبحة الصدرية غير المستقرة عن ضعف في حركة المناطق الإقفارية في عضلة القلب. وتعتمد درجة هذه التغيرات بشكل مباشر على شدة الأعراض السريرية للمرض.

من المهم جدًا تسجيل تخطيط كهربية القلب أثناء النوبات وفي الفترة الفاصلة بين النوبات. على الرغم من أن غياب التغيرات في تخطيط كهربية القلب لا يسمح باستبعاد وجود نقص التروية، إلا أن خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب لدى هؤلاء المرضى يكون منخفضًا نسبيًا عادةً. من ناحية أخرى، يشير تسجيل أي تغيرات في تخطيط كهربية القلب واستمرارها بعد توقف النوبات إلى ارتفاع خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب ومضاعفاته. غالبًا ما يعاني مرضى الذبحة الصدرية غير المستقرة من انخفاض في القطعة ST أو موجات T سالبة. في بعض المرضى، تتجلى الذبحة الصدرية غير المستقرة على شكل نوبات ذبحة صدرية عفوية مع ارتفاع القطعة ST. تجدر الإشارة إلى أن الذبحة الصدرية حديثة الحدوث قد تكون مستقرة (أو مستقرة بشكل مشروط) في مسارها السريري، على سبيل المثال، الذبحة الصدرية حديثة الحدوث من جهد FC II.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]