مرض الحصوة المرارية - العلاج الدوائي

العلاج التحللي عن طريق الفم هو الطريقة المحافظة الوحيدة الفعالة لعلاج حصوات المرارة.

يُلاحظ انخفاض في مستوى الأحماض الصفراوية لدى مرضى حصوات المرارة. وقد حفّز هذا الأمر دراسة إمكانية إذابة حصوات المرارة عن طريق تناول الأحماض الصفراوية عن طريق الفم، وقد كانت نتائج هذه الدراسة ناجحة. لا تتمثل آلية تأثير التحلل الحَصَوي في زيادة محتوى الأحماض الصفراوية، بل في انخفاض مستوى الكوليسترول في الصفراء. يُثبّط حمض الكينوديوكسيكوليك الامتصاص المعوي للكوليسترول وتخليقه في الكبد. كما يُقلّل حمض أورسوديوكسيكوليك من امتصاص الكوليسترول ويُثبّط التنشيط التعويضي الطبيعي لتخليق الكوليسترول. عند استخدام هذه الأدوية، لا يتغير إفراز الأحماض الصفراوية بشكل ملحوظ، ولكن انخفاض إفراز الكوليسترول يؤدي إلى إزالة تشبع الصفراء. بالإضافة إلى ذلك، يُطيل حمض أورسوديوكسيكوليك من مدة ترسب الكوليسترول.

دواعي الاستعمال

يُوصف العلاج بأحماض الصفراء الفموية عادةً للمرضى غير المؤهلين للجراحة أو غير الراغبين فيها. يجب أن يستوفي المريض معايير الأهلية وأن يكون مستعدًا للخضوع لعلاج طويل الأمد (سنتان على الأقل). تشمل معايير الأهلية الأعراض الخفيفة إلى المتوسطة (لا يُوصف علاج للحصوات "الصامتة")، والحصوات الشفافة للأشعة، وخاصةً الحصوات "العائمة" والصغيرة، التي يصل قطرها إلى 15 مم، ويفضل أن يكون قطرها أقل من 5 مم، ووجود قناة كيسية سالكة.

للأسف، لا توجد طرق تصوير يمكنها تحديد تركيب الحصوات بدقة. في هذا الصدد، يُعد التصوير المقطعي المحوسب أكثر دقة من الموجات فوق الصوتية، لذا نظرًا لارتفاع تكلفة علاج الأحماض الصفراوية، فإن استخدامه مُبرر. الحصوات التي يقل معامل التوهين فيها عن 100 وحدة هاونسفيلد (نسبة الكالسيوم فيها منخفضة) تكون أكثر عرضة للذوبان.

موانع استخدام العلاج المحافظ لحصوات المرارة:

1. حصوات المرارة المعقدة، بما في ذلك التهاب المرارة الحاد والمزمن، حيث يحتاج المريض إلى تنظيف سريع للقنوات الصفراوية واستئصال المرارة.
2. المرارة منفصلة.
3. نوبات متكررة من المغص الصفراوي.
4. الحمل.
5. السمنة المفرطة.
6. قرحة مفتوحة في المعدة أو الاثني عشر.
7. أمراض الكبد المصاحبة - التهاب الكبد الحاد والمزمن، تليف الكبد.
8. الإسهال المزمن.
9. سرطان المرارة.
10. وجود حصوات كولسترولية متكلسة ومصبغة في المرارة.
11. الحصوات التي يزيد قطرها عن 15 ملم.
12. حصوات متعددة تشغل أكثر من 50% من تجويف المرارة.

حمض الكينوديوكسيكوليك

يُستخدَم حمض الكينوديوكسيكوليك بجرعة تتراوح بين 12 و15 ملغ/كغ يوميًا للأشخاص غير المصابين بالسمنة. في حالات السمنة المفرطة، يُلاحَظ ارتفاع في نسبة الكوليسترول في العصارة الصفراوية، لذا تُزاد الجرعة إلى 18-20 ملغ/كغ يوميًا. يُعدّ تناول الدواء مساءً أكثر فعالية. ونظرًا لأن الإسهال من الآثار الجانبية للعلاج، تُزاد الجرعة تدريجيًا، بدءًا من 500 ملغ/يوم. تشمل الآثار الجانبية الأخرى زيادةً في نشاط إنزيم AST مرتبطةً بالجرعة، والتي عادةً ما تنخفض لاحقًا. من الضروري مراقبة نشاط إنزيم AST عن طريق قياسه شهريًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى، ثم بعد 6 و12 و18 و24 شهرًا من بدء العلاج.

حمض أورسوديوكسيكوليك

عُزل هذا الدواء من عصارة الدب البني الياباني. وهو مُركّب 7-p-epimer لحمض الكينوديوكسيكوليك، ويُستخدم بجرعة تتراوح بين 8 و10 ملغم/كغم يوميًا، مع زيادة الجرعة في حالات السمنة المفرطة. يُذيب هذا الدواء حوالي 20-30% من الحصوات الشفافة للأشعة بشكل كامل وأسرع من حمض الكينوديوكسيكوليك. لا توجد له أي آثار جانبية.

أثناء العلاج، قد يصبح سطح الحصوات متكلسًا، ولكن لا يبدو أن هذا يؤثر على فعاليته.

العلاج المركب

إن الجمع بين حمض الكينوديوكسيكوليك وحمض أورسوديوكسيكوليك، الموصوف بجرعة 6-8 ملغ/كغ يوميًا، أكثر فعالية من العلاج الأحادي بحمض أورسوديوكسيكوليك، ويتجنب الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج الأحادي بحمض الكينوديوكسيكوليك بجرعات أعلى.

نتائج

يُعد العلاج الفموي بالأحماض الصفراوية فعالاً في 40% من الحالات، ومع الاختيار الدقيق للمرضى، يصل إلى 60%. تذوب الحصوات "العائمة" التي يصل قطرها إلى 5 مم بشكل أسرع (تختفي تمامًا في 80-90% من الحالات خلال 12 شهرًا)، بينما تتطلب الحصوات الأكبر حجمًا والثقيلة ("الغارقة") دورات علاجية أطول أو لا تذوب على الإطلاق. يمكن للتصوير المقطعي المحوسب تحديد درجة التكلس وتجنب العلاج غير الموصوف بالأحماض الصفراوية.

يمكن تأكيد ذوبان حصوات المرارة بالموجات فوق الصوتية أو تصوير المرارة عن طريق الفم. تُعد الموجات فوق الصوتية طريقة أكثر دقة، إذ تتيح رؤية بقايا صغيرة غير مرئية أثناء تصوير المرارة. يمكن أن تُشكل هذه البقايا نواة لتكوين حصوات جديدة.

تختلف مدة وشدة تأثير العلاج بأحماض الصفراء الفموية. تحدث الانتكاسات لدى ٢٥-٥٠٪ من المرضى (١٠٪ سنويًا)، ويكون احتمال حدوثها أعلى في أول عامين، وأقل في السنة الرابعة بعد انتهاء العلاج في فترات أطول.

أُبلغ عن انخفاض في معدل تكرار الحصوات مع إعطاء حمض أورسوديوكسيكوليك وقائيًا بجرعات منخفضة (٢٠٠-٣٠٠ ملغ/يوم). ويكون تكرار الحصوات أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين يعانون من حصوات متعددة قبل العلاج.

الظروف الأكثر ملاءمة لنتيجة تفتيت الحصى عن طريق الفم هي:

• في المراحل المبكرة من المرض؛
• في الحالات غير المعقدة من حصوات المرارة، نوبات نادرة من المغص الصفراوي، متلازمة الألم المعتدل؛
• في وجود حصوات الكوليسترول النقية (تطفو أثناء تصوير المرارة عن طريق الفم)؛
• في وجود حصوات غير متكلسة في المثانة (معامل التوهين المقطعي المحوسب أقل من 70 وحدة هونسفيلد)؛
• بالنسبة للحصوات التي لا يزيد حجمها عن 15 مم (بالاشتراك مع تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة - حتى 30 مم)، تتم ملاحظة أفضل النتائج للحصوات التي يصل قطرها إلى 5 مم؛ بالنسبة للحصوات المفردة التي لا تشغل أكثر من ثلث المرارة؛ مع الحفاظ على وظيفة الانقباض للمرارة.

معايير اختيار المرضى الصارمة تجعل هذه الطريقة متاحة لمجموعة صغيرة جدًا من المرضى الذين يعانون من أمراض غير معقدة - حوالي 15% منهم مصابون بحصوات المرارة. كما أن التكلفة العالية تحد من استخدام هذه الطريقة.

تتراوح مدة العلاج بين 6 و24 شهرًا مع الاستمرار في تناول الأدوية. وبغض النظر عن فعالية العلاج المُذيب للحصوات، فإنه يُخفف من شدة متلازمة الألم ويُقلل من احتمالية الإصابة بالتهاب المرارة الحاد. يُجرى العلاج تحت مراقبة حالة الحصوات وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية كل 3-6 أشهر. بعد ذوبان الحصوات، يُكرر الفحص بالموجات فوق الصوتية بعد شهر إلى ثلاثة أشهر.

بعد إذابة الحصوات، ينصح بتناول حمض أورسوديوكسيكوليك لمدة 3 أشهر بجرعة 250 ملغ/يوم.

إن غياب الديناميكيات الإيجابية وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية بعد 6 أشهر من تناول الأدوية يشير إلى عدم فعالية العلاج التحللي غير الفموي ويشير إلى الحاجة إلى إيقافه.

علاج مضاد للبكتيريا. يُستخدم لعلاج التهاب المرارة الحاد والتهاب القناة الصفراوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]