مرض الحصوة المرارية - العلاج الجراحي

في حالات حصوات المرارة غير المصحوبة بأعراض، وكذلك في حالة نوبة واحدة من المغص الصفراوي ونوبات الألم المتقطعة، يُنصح بالانتظار والترقب. ويمكن إجراء تفتيت الحصوات عن طريق الفم في هذه الحالات، إذا لزم الأمر.

دواعي العلاج الجراحي لحصوات المرارة:

• وجود حصوات كبيرة وصغيرة في المرارة، تشغل أكثر من ثلث حجمها؛
• مسار المرض مع نوبات متكررة من المغص الصفراوي، بغض النظر عن حجم الحصوات؛
• المرارة المعوقة؛
• حصوات المرارة المعقدة بسبب التهاب المرارة و/أو التهاب القناة الصفراوية؛
• تركيبة مع حصوات القناة الصفراوية؛
• حصوات المرارة المعقدة بسبب تطور متلازمة ميريزي؛
• حصوات المرارة المصحوبة بالاستسقاء وتقيح المرارة؛
• حصوات المرارة المعقدة بسبب الثقب والاختراق والناسور؛
• حصوات المرارة المعقدة بسبب التهاب البنكرياس الصفراوي؛
• حصوات المرارة المصحوبة بانسداد المرارة المشتركة
• القناة الصفراوية.

طرق العلاج الجراحي: استئصال المرارة بالمنظار أو بالمنظار المفتوح، استئصال الحليمة العضلة العاصرة بالمنظار (مناسب لحالات حصوات القناة الصفراوية)، تفتيت الحصى بالموجات الصادمة من خارج الجسم.

استئصال المرارة. لا يُنصح به لحاملي الحصوات الذين لا تظهر عليهم أعراض، لأن مخاطر الجراحة تفوق مخاطر ظهور الأعراض أو المضاعفات. مع ذلك، في بعض الحالات، يُعتبر استئصال المرارة بالمنظار مبررًا حتى في غياب الأعراض السريرية.

في حال وجود أعراض حصوات المرارة، وخاصةً المتكررة منها، يُنصح باستئصال المرارة. يُفضّل اللجوء إلى خيار المنظار في أكبر عدد ممكن من الحالات (متلازمة ألم أقل حدة، إقامة أقصر في المستشفى، صدمة أقل، فترة ما بعد الجراحة أقصر، نتيجة تجميلية أفضل).

لا يزال توقيت استئصال المرارة في حالات التهاب المرارة الحاد مثيرًا للجدل حتى يومنا هذا. يُعتبر العلاج الجراحي المتأخر (6-8 أسابيع) بعد العلاج المحافظ بالمضادات الحيوية الإلزامية لتخفيف الالتهاب الحاد خيارًا تقليديًا. ومع ذلك، فقد تم الحصول على بيانات تشير إلى أن استئصال المرارة بالمنظار في وقت مبكر (خلال أيام قليلة من ظهور المرض) يصاحبه نفس معدل المضاعفات، ولكنه يسمح بتخفيض كبير في مدة العلاج.

تُزيل هذه العملية حصوات المرارة والعوامل المُسببة لتكوينها. في الولايات المتحدة، تُجرى حوالي 500,000 عملية استئصال مرارة سنويًا، وهو ما يُعادل تجارةً بملايين الدولارات.

يخضع معظم المرضى لاستئصال المرارة بالمنظار، وهو إجراء بدأ تطبيقه في أواخر ثمانينيات القرن الماضي، ليحل محل الجراحة المفتوحة. يُستخدم استئصال المرارة التقليدي عندما لا يكون بالإمكان إجراء الجراحة بالمنظار، لذا يجب أن يتمتع الجرّاح بمهارات استئصال المرارة التقليدية.

في استئصال المرارة التقليدي المخطط له، يبلغ معدل الوفيات لدى المرضى دون سن 65 عامًا 0.03%، وللمرضى فوق سن 65 عامًا - 0.5%. يُعد استئصال المرارة التقليدي طريقة موثوقة وفعالة لعلاج حصوات المرارة. إلا أن مراجعة القناة الصفراوية المشتركة، والتقدم في السن (فوق 75 عامًا)، والجراحة الطارئة، التي تُجرى غالبًا لعلاج ثقب المرارة والتهاب الصفاق الصفراوي، تزيد من خطر التدخل الجراحي. ولتقليل هذا الخطر، يُقترح إجراء جراحة مبكرة مخطط لها في حال ظهور أعراض حصوات المرارة، وخاصة لدى المرضى المسنين.

يتطلب استئصال المرارة الناجح مساعدين ذوي خبرة، وسهولة الوصول، وإضاءة جيدة، والقدرة على إجراء تصوير القنوات الصفراوية أثناء الجراحة. يُجرى هذا التصوير فقط في حال وجود علامات سريرية وشعاعية وتشريحية لوجود حصوات في القناة الصفراوية المشتركة (تحصي القناة الصفراوية). بعد فتح القناة الصفراوية المشتركة، يُنصح بإجراء تنظير القناة الصفراوية، مما يقلل من احتمالية خروج الحصوات.

الخصائص المقارنة للتدخلات المختلفة على المرارة لعلاج حصوات المرارة.

طريقة	وصف	المزايا	عيوب
استئصال المرارة	المرارة وإزالة الحصوات	يؤدي إلى شفاء تام من المرض، ويمنع الانتكاسات، واحتمالية الإصابة بسرطان المرارة. تُعد هذه الطريقة مثالية لعلاج التهاب المرارة الحاد.
استئصال الحليمة العاصرة بالمنظار	الوصول إلى القنوات الصفراوية من خلال منظار يتم إدخاله من خلال الفم؛ باستخدام أدوات خاصة، يتم إجراء استئصال العضلة العاصرة وإزالة الحصوة من القناة الصفراوية المشتركة	معيار تشخيصي لحصوات القناة الصفراوية؛ تقليل مدة الإقامة في المستشفى؛ فترة نقاهة أقصر؛ يمكن استخدامه أيضًا في التهاب القناة الصفراوية الحاد
تفتيت الحصى بموجات الصدمة	يؤدي التطبيق الموضعي للموجات عالية الطاقة إلى سحق الحجارة	طريقة العلاج غير الجراحية	المضاعفات: المغص الصفراوي، التهاب المرارة الحاد، التهاب البنكرياس، حصوات القناة الصفراوية مع تطور اليرقان الميكانيكي، بيلة دموية دقيقة وكبيرة. أورام دموية في الكبد والمرارة

لا توجد عمليًا أي موانع مطلقة للجراحة بالمنظار. تشمل الموانع النسبية التهاب المرارة الحاد الذي يستمر لأكثر من 48 ساعة، والتهاب الصفاق، والتهاب القناة الصفراوية الحاد، واليرقان الانسدادي، والناسور الصفراوي الداخلي والخارجي، وتليف الكبد، واعتلال تخثر الدم، والتهاب البنكرياس الحاد غير المشفّى، والحمل، والسمنة المرضية، وقصور القلب الرئوي الحاد.

استئصال المرارة بالمنظار

تحت التخدير العام، وبعد ضخ ثاني أكسيد الكربون إلى تجويف البطن، يتم إدخال منظار البطن والأدوات الجراحية.

تُعزل القناة الكيسية وأوعية المرارة بعناية وتُقصّ. يُستخدم التخثير الكهربائي أو الليزر لإيقاف النزيف. تُعزل المرارة عن مكانها وتُزال بالكامل. إذا كانت هناك حصوات كبيرة تُصعّب استخراج المستحضر من خلال جدار البطن الأمامي، تُسحق داخل المرارة.

كفاءة

يُعد استئصال المرارة بالمنظار فعالاً لدى 95% من المرضى. في حالات أخرى، تُجرى العملية بالطريقة التقليدية. تُستخدم هذه الطريقة غالبًا في حالات التهاب المرارة الحاد (34%)، خاصةً إذا كان مصحوبًا بتقيح المرارة (83%). في مثل هذه الحالات، يُنصح بإجراء تنظير البطن أولًا، ثم، عند الضرورة، إجراء فتح البطن فورًا. في حالات التهاب المرارة الحاد، يلزم وجود أخصائي تنظير داخلي مؤهل تأهيلاً عاليًا.

النتائج

أظهرت معظم الدراسات التي قارنت بين استئصال المرارة بالمنظار واستئصال المرارة المصغر انخفاضًا ملحوظًا في مدة الإقامة في المستشفى، وفترة التعافي، ومدة العودة إلى النشاط الطبيعي بعد استئصال المرارة بالمنظار. كان المؤشران الأوليان لاستئصال المرارة بالمنظار 2-3 أيام وأسبوعين على التوالي، بينما كانا في الجراحة التقليدية 7-14 يومًا وحتى شهرين. ومع ذلك، في دراسات أخرى، كانت هذه المؤشرات متقاربة بين استئصال المرارة بالمنظار واستئصال المرارة المصغر. تكلفة تقنية المنظار أعلى، ولكن نظرًا لمزاياها المذكورة، أصبحت هذه التقنية هي الخيار الأمثل. النتائج السريرية لكلا التقنيتين متطابقة.

المضاعفات

تحدث المضاعفات في 1.6-8% من حالات استئصال المرارة بالمنظار، وتشمل التهاب الجرح، وإصابة القناة الصفراوية (0.1-0.9%، 0.5% في المتوسط)، واحتباس الحصوات. ينخفض معدل إصابة القناة الصفراوية مع زيادة مهارة الجراح، مع أن هذه المضاعفات قد تحدث حتى لدى الجراحين ذوي الخبرة. يقل معدل الوفيات في استئصال المرارة بالمنظار عن 0.1%، وهو معدل جيد مقارنةً بالتقنية التقليدية.

يتم استخدام تفتيت الحصى بالموجات الصادمة بشكل محدود للغاية، نظرًا لنطاقها الضيق إلى حد ما من المؤشرات، وعدد من موانع الاستعمال والمضاعفات.

يمكن تفتيت حصوات المرارة باستخدام مولدات موجات صدمية كهروهيدروليكية، أو كهرومغناطيسية، أو كهرضغطية، تُجرى خارج الجسم، على غرار تلك المستخدمة في جراحة المسالك البولية. تُركز موجات الصدمة على نقطة واحدة بطرق مختلفة. يُختار الوضع الأمثل للمريض والجهاز، بحيث تسقط أقصى طاقة على الحصوة، باستخدام الموجات فوق الصوتية. تمر الموجات عبر الأنسجة الرخوة بأقل قدر من فقدان الطاقة، لكن الحصوة، نظرًا لكثافتها، تمتص الطاقة وتتفتت. بفضل التحسينات في تصميم أجهزة تفتيت الحصى، لم يعد التخدير العام ضروريًا لنجاح العملية. تستطيع شظايا صغيرة المرور عبر القنوات الصفراوية الكيسية والمشتركة إلى الأمعاء، بينما يمكن إذابة الباقي عن طريق الأحماض الصفراوية الفموية. تُسبب موجات الصدمة نزيفًا ووذمة في جدار المرارة، والتي تتراجع مع مرور الوقت.

نتائج

توجد حاليًا العديد من الملاحظات حول تفتيت حصوات المرارة بالموجات الصادمة، وتختلف نتائجها باختلاف طراز جهاز تفتيت الحصوات، والعيادة، وطريقة إجراء الدراسة. ووفقًا للتقارير، استوفت نسبة 20-25% فقط من المرضى معايير الاختيار، والتي تشمل وجود ما لا يزيد عن ثلاث حصوات مرارية شفافة للأشعة، بقطر إجمالي يصل إلى 30 مم، ووظيفة المرارة (وفقًا لتصوير المرارة)، وأعراضًا مميزة، وغياب الأمراض المصاحبة. يُوجَّه جهاز تفتيت الحصوات باستخدام جهاز الموجات فوق الصوتية. يجب ألا تكون أنسجة الرئة والهياكل العظمية في مسار موجات الصدمة.

في معظم الحالات، تنجح الموجات الصدمية في تفتيت الحصوات، مع أن بعض الأجهزة، وخاصةً الأجهزة الكهروضغطية، قد تتطلب جلسات متعددة. مع ذلك، يُعد تفتيت الحصوات باستخدام جهاز كهروضغطي أكثر تحملاً من قبل المرضى، ويمكن استخدامه في العيادات الخارجية. مع تناول أحماض صفراوية إضافية عن طريق الفم (حمض أورسوديوكسيكوليك بجرعة 10-12 ملغ/كغ يوميًا)، زادت فعالية العلاج بعد 6 أشهر من 9% إلى 21%. في دراسات أخرى، بدأ العلاج المساعد بحمض أورسوديوكسيكوليك أو بمزيج من الحمضين قبل عدة أسابيع من الإجراء، وانتهى بعد 3 أشهر من تفريغ جميع الشظايا.

بعد 6 و12 شهرًا من العملية، تم تحقيق تدمير الحصوات وإخلائها تمامًا في 40-60 و70-90٪ من الحالات على التوالي. وكان هذا الرقم أعلى بالنسبة للحصوات المفردة التي يصل قطرها إلى 20 مم، وتفتيت الحصوات عالي الطاقة، والعلاج الدوائي الإضافي. كما كان الانقباض الطبيعي للمرارة بعد الوجبات (كسر القذف أكثر من 60٪) مصحوبًا بنتائج علاجية أفضل. ومثل استئصال المرارة، فإن تفتيت الحصوات بالموجات الصدمية الصفراوية لا يقضي على اضطرابات عسر الهضم (انتفاخ البطن والغثيان). في غضون 5 سنوات بعد انتهاء العلاج بحمض الصفراء، عادت الحصوات للظهور في 30٪ من الحالات، وفي 70٪ من الحالات، كانت الانتكاسات واضحة سريريًا. يرتبط تكرار حصوات المرارة بعدم إفراغ المرارة بالكامل ونسبة عالية بشكل غير متناسب من حمض الديوكسيكوليك في تجمع حمض الصفراء.

في بعض العيادات، لا يعتبر وجود حافة من التكلس في الصور الشعاعية موانعًا لتفتيت الحصى، ولكن فعالية الإجراء في مثل هذه الحالات تكون أقل.

المضاعفات

تشمل مضاعفات تفتيت حصوات المرارة بالموجات الصادمة المغص الكبدي (30-60%)، وبقع جلدية حمراء، وبيلة دموية، والتهاب البنكرياس (2%) المرتبط بانسداد القناة الصفراوية المشتركة بشظايا الحصوات.

يتم استخدام تفتيت الحصى بالموجات الصادمة من خارج الجسم في الحالات التالية:

• وجود ما لا يزيد عن ثلاث حصوات في المرارة بقطر إجمالي أقل من 30 ملم.
• وجود حصوات "تطفو" أثناء تصوير المرارة عن طريق الفم (وهي علامة مميزة لحصوات الكوليسترول).
• المرارة العاملة كما يتضح من خلال تصوير المرارة عن طريق الفم.
• انقباض المرارة بنسبة 50% حسب التصوير المقطعي.

تجدر الإشارة إلى أنه بدون علاج إضافي بحمض أورسوديوكسيكوليك، تصل نسبة تكرار تكوّن الحصوات إلى 50%. كما أن هذه الطريقة لا تمنع احتمالية الإصابة بسرطان المرارة مستقبلًا.

استئصال حصوات المرارة عن طريق الجلد

طُوّرت هذه الطريقة على غرار استئصال حصوات الكلى عن طريق الجلد. يُجرى تصوير المرارة عن طريق الفم مباشرةً قبل العملية. تحت التخدير العام، وتحت مراقبة التنظير الفلوري والموجات فوق الصوتية، تُوضع قسطرة في المرارة عبر الصفاق. بعد توسيع القناة، يُدخل منظار مثانة جراحي صلب، وتُزال الحصوات، إذا لزم الأمر، مع تفتيتها باستخدام تفتيت الحصوات الكهربائي الهيدروليكي التلامسي أو الليزر. تسمح هذه الطريقة بإزالة الحصوات من المرارة المعطلة بعد قسطرتها تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية. بعد إزالة الحصوات، تُترك قسطرة مع بالون منتفخ في المرارة. يضمن هذا تصريفًا آمنًا مع تقليل خطر تسرب الصفراء إلى تجويف البطن. تُزال القسطرة بعد 10 أيام.

نتائج

كانت الطريقة فعّالة لدى 90% من 113 مريضًا. حدثت مضاعفات لدى 13% منهم، ولم تُسجّل أي وفيات. مع متوسط فترة مراقبة بلغ 26 شهرًا، عادت الحصوات إلى الظهور لدى 31% من المرضى.

يُعد إجراء استئصال حليمة القناة الصفراوية بالمنظار إجراءً أساسيًا لعلاج حصوات القناة الصفراوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]