الأساليب الحديثة للوقاية من السمنة

السمنة ، وهي زيادة مرضية في وزن الجسم نتيجة تراكم مفرط للأنسجة الدهنية، مرض مزمن مستقل، وفي الوقت نفسه، تُعدّ أهم عامل خطر للإصابة بداء السكري غير المعتمد على الأنسولين، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتصلب الشرايين، وحصوات المرارة، وبعض الأورام الخبيثة. وتُؤكد الأدلة على وجود علاقة سببية بين السمنة واضطرابات التمثيل الغذائي الخطيرة وأمراض القلب والأوعية الدموية أهمية هذه المشكلة في الرعاية الصحية الحديثة، وتُتيح لنا اعتبار السمنة تهديدًا خطيرًا للصحة العامة.

يتزايد انتشار السمنة بشكل مطرد في جميع أنحاء العالم. وقد ثبت أن العوامل البيئية هي السبب الرئيسي في ذلك، مثل الإفراط في تناول الأطعمة عالية السعرات الحرارية والغنية بالدهون والكربوهيدرات سهلة الهضم، والأنظمة الغذائية غير المنظمة التي تكثر فيها الوجبات المسائية والليلية، وقلة النشاط البدني. يميل الناس إلى الإفراط في تناول الأطعمة الدهنية عالية السعرات الحرارية، لأن مذاقها أفضل بفضل محتواها العالي من الجزيئات العطرية القابلة للذوبان في الدهون، كما أنها لا تتطلب مضغًا عميقًا. كما يلعب الترويج الفعال للمنتجات عالية السعرات الحرارية في السوق دورًا مهمًا.

هناك العديد من الطرق الآلية التي تتيح تحديد محتوى الأنسجة الدهنية (مثل المعاوقة الكهربائية الحيوية، وقياس امتصاص الأشعة السينية ثنائية الطاقة، وتحديد إجمالي محتوى الماء في الجسم)، إلا أن استخدامها في الممارسة السريرية الواسعة غير مبرر. هناك طريقة أكثر عملية وبساطة لفحص السمنة، وهي حساب مؤشر كتلة الجسم (BMI)، الذي يعكس النسبة بين الوزن والطول (الوزن بالكيلوغرام مقسومًا على مربع الطول بالأمتار).

• أقل من 18.5 - نقص الوزن؛
• 18.5-24.9 - الوزن الطبيعي للجسم؛
• 25-29.9 - زيادة الوزن؛
• 30-34.9 - السمنة من الدرجة الأولى؛
• 35.0-39.9 - السمنة المرحلة الثانية؛
• > 40 - السمنة المرحلة الثالثة.

لقد ثبت أن ارتفاع مؤشر كتلة الجسم، حتى لو كان متوسطًا، يؤدي إلى ارتفاع سكر الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني ومضاعفات خطيرة. في الوقت نفسه، يُعد تحديد مؤشر كتلة الجسم إجراءً بسيطًا نسبيًا يضمن الوقاية من هذه الحالات في الوقت المناسب. في الممارسة الطبية العامة، يُنصح بتحديد مؤشر كتلة الجسم لدى جميع المرضى، ثم اتخاذ إجراءات لخفضه أو الحفاظ عليه ضمن المعدل الطبيعي.

يُعدّ محيط الخصر (WC) مهمًا أيضًا في تقييم سمنة البطن. ويعتقد العديد من الباحثين أن لهذا المؤشر دورًا أكبر في التنبؤ بمضاعفات القلب والأوعية الدموية، وخاصةً داء السكري. تتميز سمنة البطن بترسب خاص للأنسجة الدهنية في الجزء العلوي من الجسم، وتحديدًا في منطقة البطن.

يتم تعريف السمنة في منطقة البطن على أنها محيط الخصر > 102 سم للرجال و > 88 سم للنساء (وفقًا لمعايير أكثر صرامة - > 94 سم للرجال و > 80 سم للنساء).

تُعتبر الوقاية من السمنة إجراءً وقائيًا أساسيًا يُطبّق على الأصحاء. وتكون هذه الإجراءات أكثر فعالية عندما تستهدف جميع السكان، وتستند إلى مبادئ التغذية الصحية. ويلعب العاملون في مجال الرعاية الصحية دورًا قياديًا ومنسقًا في هذه الإجراءات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الوقاية الأولية من السمنة

يجب إجراء الوقاية الأولية من السمنة في حالات الاستعداد الوراثي والعائلي، والاستعداد للإصابة بالأمراض المرتبطة بالسمنة (داء السكري من النوع 2، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وأمراض القلب الإقفارية)، في وجود عوامل خطر لمتلازمة التمثيل الغذائي، مع مؤشر كتلة الجسم > 25 كجم / م 2 ^، وخاصة عند النساء.

الوقاية الثانوية من السمنة

تتطلب الوقاية الثانوية أيضًا مشاركة فعّالة من أطباء الأسرة. ومن شأن إشراك أخصائيي التغذية وأخصائيي الغدد الصماء أن يُسهّل الكشف المبكر عن السمنة والوقاية من عواقبها ومضاعفاتها.

عندما يفقد الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة وزنهم، يقل ضيق التنفس لديهم أثناء المجهود البدني، ويتحسن أداؤهم البدني، ويخفّض ضغط الدم لديهم، ويتحسن مزاجهم وقدرتهم على العمل ونومهم، مما يُحسّن بشكل عام جودة حياتهم. في الوقت نفسه، تنخفض شدة اضطراب شحميات الدم، وفي حالة الإصابة بمرض السكري، ينخفض مستوى السكر في الدم. وبالتالي، نتيجةً لفقدان الوزن، تتحسن توقعات الحياة، وينخفض خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

تعتمد طريقة إنقاص الوزن الزائد على اتباع نظام غذائي متوازن من حيث السعرات الحرارية. من الضروري شرح قواعد النظام الغذائي المتوازن للمريض من حيث محتواه من السعرات الحرارية وتركيبه. بناءً على شدة السمنة، ومع مراعاة حالة المريض ونشاطه المهني، يُنصح باتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية بنسبة 15-30% أقل من الحاجة الفسيولوجية.

يجب تعليم المرضى التمييز بين الأطعمة منخفضة السعرات الحرارية، ومتوسطة السعرات الحرارية، وعالية السعرات الحرارية. يجب أن تُعطي المنتجات المُوصى بتناولها بكميات غير محدودة شعورًا بالشبع (اللحوم الخالية من الدهون، الأسماك)، وتُشبع الحاجة إلى الحلويات (التوت، الشاي المُحلى بالسكر)، وتُشعر المعدة بالامتلاء (الخضراوات). يجب إثراء النظام الغذائي بمنتجات ذات خصائص مُحللة للدهون (الخيار، الأناناس، الليمون)، وتلك التي تُعزز توليد الحرارة (الشاي الأخضر، المياه المعدنية غير الغازية، المأكولات البحرية).

ينبغي ألا تقتصر برامج إنقاص الوزن على التدخلات الغذائية فحسب، بل تشمل أيضًا تدريبًا إلزاميًا على التمارين الهوائية لتحسين جودة حياة المرضى أو الحفاظ عليها. وتشمل أكثر التدخلات فعاليةً لعلاج السمنة مزيجًا من الاستشارات الغذائية الفعالة، والنظام الغذائي، وممارسة الرياضة، واستراتيجيات سلوكية لمساعدة المريض على اكتساب المهارات المناسبة.

تعتمد مدة وشدة التمارين على حالة الجهاز القلبي الوعائي. من الضروري فحص المريض وتحديد مدى تحمله للنشاط البدني. أسهل وأسهل طريقة لقياس النشاط البدني هي المشي أو الجري بوتيرة معتدلة. في هذه الحالة، يُعدّ انتظام التمارين أمرًا بالغ الأهمية، ويتطلب قوة إرادة وسلوكًا نفسيًا سليمًا.

لقد ثبت أن النشاط البدني يؤدي إلى زيادة معتدلة في استهلاك الطاقة ويساهم في تغيير توازنها. لكن في بعض الأحيان، ورغم فوائده الأكيدة، لا يُحدث النشاط البدني انخفاضًا ملحوظًا في وزن الجسم، وهو ما يُفسر بإعادة توزيع كتلة الدهون (أي انخفاضها) نحو زيادة كتلة العضلات. ومع ذلك، فرغم الانخفاض الطفيف في وزن الجسم مع زيادة النشاط البدني، تنخفض كمية الدهون الحشوية، وهو أمر بالغ الأهمية لتقليل خطر الإصابة بالأمراض المصاحبة وتحسين توقعات حياة مرضى السمنة.

الهدف الأساسي المقترح هو فقدان 10% من الوزن على مدار 6 أشهر، مما يؤدي إلى انخفاض في معدل الوفيات الإجمالي بنسبة 10%. في حوالي 95% من الحالات، لا يُمكن إنقاص الوزن لفترة طويلة، إذ لا يزال العديد من المرضى، وللأسف الأطباء، ينظرون إلى السمنة على أنها مشكلة تجميلية وليست طبية. لهذا السبب، يُلجأ معظم مرضى السمنة إلى العلاج الذاتي. ووفقًا لفريق العمل الدولي للسمنة (IOTF)، يُحاول واحد من كل ثلاثة مرضى سمنة إنقاص وزنهم بمفردهم، ولكن دون جدوى تُذكر.

يتطلب كلٌّ من النظام الغذائي والتمارين البدنية جرعاتٍ دقيقةً ومدروسةً بعناية، ولكلٍّ منها على حدة. ولكن في كثيرٍ من الأحيان، عندما يُعرب الطبيب عن رغبته في إنقاص الوزن، فإنه لا يُقدّم توصياتٍ مُحددة، مُبقيًا هذه الرغبة مجرد أمنية. كما أنه من غير المُدرك تمامًا أن علاج السمنة، كما هو الحال مع أي مرضٍ مُزمنٍ آخر، يجب أن يكون مُستمرًا. أي أن مجموعة الإجراءات الهادفة إلى إنقاص الوزن الزائد بفعالية لا ينبغي أن تنتهي بأي حالٍ من الأحوال بعودة المريض إلى نظامه الغذائي ونمط حياته المُعتادَين هو وعائلته، بل ينبغي أن تنتقل بسلاسة إلى مجموعة إجراءاتٍ تهدف إلى الحفاظ على النتيجة المُحققة.

التدابير الإلزامية للوقاية من السمنة

1. يجب تقييم وزن جميع المرضى بانتظام، وتحديد محيط الخصر. في حال كانت هذه المؤشرات ضمن النطاق الطبيعي أو منخفضة، يجب إبلاغ المريض ومراجعة سلوكه.
2. تقييم طبيعة التغذية وعادات الأكل التي لها أهمية تشخيصية لتطور السمنة، وهو أمر مرغوب فيه لجميع المرضى بغض النظر عن قيمة مؤشر كتلة الجسم.
3. توعية المرضى بمخاطر الوزن الزائد، وخاصة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
4. يُنصح المرضى الذين يزيد مؤشر كتلة جسمهم عن 30 بخفض وزنهم إلى 27 أو أقل كهدف طويل الأمد. يجب ألا يتجاوز فقدان الوزن 0.5-1 كجم أسبوعيًا. إذا لم تُجدِ التغييرات الغذائية نفعًا، يُنصح باتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية.
5. المتابعة والدعم المستمر للمريض خلال علاج السمنة. يُنصح بإعادة قياس مؤشر كتلة الجسم أسبوعيًا أو كل أسبوعين على الأقل، ومراجعة سجل الطعام، وتقديم الدعم والتشجيع للمريض، ومراقبة زيادة النشاط البدني والتمارين الرياضية.

قائمة بالمواضيع التي يجب مناقشتها مع المرضى من أجل تغيير سلوك الأكل بنجاح

1. حفظ مذكرات الطعام.
2. إن فقدان الوزن هو تغيير طويل الأمد في نمط الحياة.
3. تغيير عادات الأكل.
4. دور النشاط البدني في علاج السمنة وطرق زيادته.
5. تحليل المواقف التي تثير الإفراط في تناول الطعام وإيجاد طرق للقضاء عليها.
6. لماذا من المهم جدًا التخطيط لقائمتك اليومية؟
7. كيفية قراءة ملصقات الأطعمة بشكل صحيح.
8. تأثير التوتر والمشاعر السلبية على الشهية.
9. الغذاء كوسيلة للتعامل مع المشاعر السلبية وإيجاد طرق بديلة للتعامل معها.
10. القدرة على التحكم في المشاعر والعواطف.

يُعدّ العلاج الدوائي واعدًا للوقاية الثانوية من السمنة وعلاجها. ولا يقلّ علاج السمنة صعوبةً عن علاج أي مرض مزمن آخر. ويعتمد النجاح إلى حد كبير على المثابرة في تحقيق هدف المريض والطبيب على حد سواء. وتتمثل المهمة الرئيسية في التغيير التدريجي لنمط حياة المريض غير الصحي، وتصحيح الصورة النمطية الخاطئة عن الطعام، والحد من الدور المهيمن للدافع الغذائي، والقضاء على الروابط الخاطئة بين الانزعاج العاطفي وتناول الطعام.

الوقاية الثانوية من السمنة: الأدوية

يُنصح بالعلاج الدوائي عند مؤشر كتلة الجسم (BMI) > 30 كجم/م2، إذا كانت فعالية تغييرات نمط الحياة على مدى 3 أشهر غير كافية، وكذلك عند مؤشر كتلة الجسم (BMI) > 27 كجم/م2 مع عوامل الخطر (مثل داء السكري، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، واضطراب شحميات الدم)، إذا لم يكن لتغييرات نمط الحياة تأثير إيجابي على وزن الجسم لدى المرضى على مدى 3 أشهر. يُتيح العلاج الدوائي زيادة الالتزام بالعلاج غير الدوائي، وتحقيق فقدان وزن أكثر فعالية، والحفاظ على وزن الجسم منخفضًا لفترة طويلة. يُساعد فقدان الوزن على حل العديد من المشاكل التي يُعاني منها مريض السمنة، بما في ذلك تقليل الحاجة إلى الأدوية، وخافضات ضغط الدم، وخافضات الدهون، ومضادات السكري.

الشروط الرئيسية للأدوية المستخدمة لعلاج السمنة هي كما يلي: أن يكون الدواء قد خضع لدراسة تجريبية سابقة، وأن يكون معروف التركيب وآلية العمل، وأن يكون فعالاً عند تناوله عن طريق الفم، وآمناً للاستخدام طويل الأمد دون الإدمان. من الضروري معرفة الخصائص الإيجابية والسلبية للأدوية الموصوفة لإنقاص الوزن، ويجب ألا يكون مصدر هذه المعلومات الكتيبات الإعلانية، بل دراسات عشوائية متعددة المراكز.

لإنقاص وزن الجسم، تُستخدم أدوية تؤثر على امتصاص الدهون في الأمعاء (أورليستات) وتعمل من خلال الجهاز العصبي المركزي. ومع ذلك، بعد التوقف عن تناول هذه الأدوية، يعود وزن الجسم إلى مستواه الطبيعي ما لم يُتبع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية.

قد يُؤدي أورليستات إلى فقدان وزن طفيف، يمكن الحفاظ عليه لمدة عامين على الأقل مع الاستمرار في استخدامه. مع ذلك، لا توجد بيانات حول فعالية وسلامة الاستخدام طويل الأمد (أكثر من عامين) لهذه الأدوية، ولذلك يُنصح باستخدام العلاج الدوائي للسمنة فقط كجزء من برنامج يتضمن إجراءات تهدف إلى تغيير نمط الحياة.

التدخلات الجراحية

أثبتت التدخلات الجراحية، مثل استئصال المعدة بالشريط الرأسي واستئصال المعدة بالشريط القابل للتعديل، فعاليتها في تحقيق خسارة ملحوظة في الوزن (من 28 إلى 40 كجم) لدى مرضى السمنة في المرحلة الثالثة. يُنصح باستخدام هذه التدخلات فقط لدى مرضى السمنة في المرحلة الثالثة، وفي المرحلة الثانية ممن يعانون من مرض واحد على الأقل مرتبط بالسمنة.

لا تكمن الصعوبة في فقدان الوزن، بل في الحفاظ على النتيجة المحققة لفترة طويلة. فبعد نجاح فقدان الوزن، غالبًا ما يكتسب المرضى وزنًا إضافيًا بعد فترة، وقد يتكرر هذا الأمر أحيانًا.

تتضمن توصيات منظمة الصحة العالمية للوقاية من السمنة الاحتفاظ بمذكرات يومية لنمط حياة صحي للأشخاص المعرضين لعوامل الخطر. يُنصح بتسجيل التغيرات في المؤشرات الرئيسية (ضغط الدم، ومؤشر كتلة الجسم، ومحيط الخصر، ومستويات السكر والكوليسترول في الدم)، والنشاط البدني اليومي، والنظام الغذائي. يُنظم الاحتفاظ بمذكرات يومية نمط الحياة ويشجع على تعديله للوقاية من السمنة.

يقوم العديد من الأطباء بالحكم على فعالية طريقة علاج معينة فقط من خلال عدد الكيلوجرامات المفقودة خلال فترة زمنية معينة ويعتبرون أن الطريقة تكون أكثر فعالية كلما زاد عدد الكيلوجرامات التي تسمح لك بفقدها في أسبوع (أسبوعين، شهر، ثلاثة أشهر، إلخ).

ومع ذلك، فمن المنطقي أن نتحدث عن فعالية طريقة معينة لعلاج السمنة فقط إذا كانت تحافظ على جودة الحياة إلى أقصى حد ويتم تحملها من قبل غالبية المرضى، حتى لو لم يكن استخدامها على المدى الطويل مصحوبًا بتدهور في الصحة، ولا يسبب استخدامها اليومي إزعاجًا وصعوبات كبيرة.

إن إدراك أن السمنة، ربما أكثر من أي مرض آخر، ذات طبيعة عائلية مميزة، يفتح آفاقًا جديدة للطب للوقاية منها وعلاجها، وكذلك للوقاية من الأمراض المرتبطة بها وعلاجها. في الواقع، فإن التدابير الرامية إلى علاج السمنة لدى بعض أفراد الأسرة ستكون في الوقت نفسه تدابير لمنع تراكم الوزن الزائد لدى أفراد آخرين. ويرجع ذلك إلى أن أساليب علاج السمنة تستند إلى نفس مبادئ تدابير الوقاية منها. وفي هذا الصدد، يجب على الكوادر الطبية التي تعمل مع مرضى السمنة وأفراد أسرهم مراعاة النقاط التالية:

• إن وجود السمنة لدى بعض أفراد العائلة يزيد بشكل كبير من احتمالية ظهورها لدى أفراد آخرين من العائلة؛
• يعد علاج السمنة مكونًا ضروريًا لعلاج الأمراض المرتبطة بها (ارتفاع ضغط الدم، مرض القلب التاجي، مرض السكري)؛
• لعلاج السمنة والوقاية منها، من الضروري اتباع نظام غذائي عقلاني ونمط حياة أكثر نشاطًا؛
• وينبغي للتدابير الرامية إلى علاج السمنة والوقاية منها أن تهم جميع أفراد الأسرة بشكل أو بآخر وأن تكون مستمرة.

لا يمكن علاج السمنة بدون المشاركة والتعاون الفعال والتفاهم المتبادل بين الطبيب والمريض، لذلك لتحقيق تأثير جيد من الضروري ببساطة أن يفهم المرضى الطبيب بشكل صحيح ومنطق وصلاحية بعض التوصيات.

ومن ثم، فمن الواضح اليوم أن فقدان الوزن المعتدل والتدريجي فقط، والقضاء على عوامل الخطر و/أو التعويض عن الأمراض المرتبطة بالسمنة، وتخصيص الوقاية والعلاج على خلفية نهج شامل، بما في ذلك الأساليب غير الدوائية والدوائية، سيسمح بتحقيق نتائج طويلة الأمد ومنع الانتكاسات.

البروفيسور أ.ن. كورزه. مناهج حديثة للوقاية من السمنة // المجلة الطبية الدولية - العدد 3 - 2012