التغذية بالحقن

عمليًا، تُستخدم التغذية الوريدية بمصطلحات عدة: تغذية وريدية كاملة، وتغذية جزئية، وتغذية إضافية. يرى بعض الباحثين أن التغذية الوريدية يجب أن تكون كافية، ويمكن دمجها مع التغذية الطبيعية أو الأنبوبية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما هي التغذية الوريدية؟

مع نقص الغذاء، تضعف دفاعات الجسم، وتتعطل وظيفة الحاجز الظهاري للجلد والأغشية المخاطية، وتتعطل وظيفة الخلايا التائية، ويقل تخليق الغلوبولينات المناعية، وتتدهور وظيفة الكريات البيضاء القاتلة للبكتيريا، مما يزيد من خطر الإصابة بالأمراض المُعدية وتسمم الدم. يؤثر نقص ألبومين الدم سلبًا على التئام الجروح، ويزيد من خطر الإصابة بالوذمة (في الرئتين والدماغ)، وقرح الفراش.

في حالة نقص الأحماض الدهنية الأساسية (اللينوليك، اللينولينيك، الأراكيدونيك)، تتطور متلازمة محددة، تتجلى في تأخر نمو الطفل، وتقشر الجلد، وانخفاض مقاومته للعدوى. يمكن أن تحدث هذه المتلازمة حتى مع التغذية الوريدية قصيرة الأمد (5-7 أيام) للأطفال دون إضافة مستحلبات دهنية.

يجب أن تحتوي المحاليل الغذائية للتغذية الوريدية على نفس المكونات الأساسية (وبنفس النسب) الموجودة في تناول الطعام العادي: الأحماض الأمينية، والكربوهيدرات، والدهون، والكهارل، والعناصر النزرة، والفيتامينات.

يعتمد نجاح علاج المرضى بشكل كبير على توازن العناصر الغذائية المُدخلة، والحساب الدقيق لجميع المكونات. في حالات الإنتان، والإسهال الشديد، والتسمم، تُلاحظ حالة من فرط الأيض، حيث تزداد قابلية هضم الدهون وتنخفض الكربوهيدرات. في هذه الحالات، قد يُسبب تناول كميات كبيرة من الكربوهيدرات تفاقمًا للتوتر مع زيادة مستويات الكاتيكولامينات، وزيادة الحاجة إلى الأكسجين، وزيادة في ثاني أكسيد الكربون. يُسهم تراكم ثاني أكسيد الكربون في تطور فرط ثاني أكسيد الكربون، وما يصاحبه من ضيق في التنفس، وفشل تنفسي (RF).

عند وصف التغذية الوريدية، يؤخذ في الاعتبار مرحلة رد الفعل الإجهادي:

1. الأدرينالية (في الأيام 1-3 الأولى)؛
2. الكورتيكوستيرويد، التطور العكسي (في اليوم الرابع والسادس)؛
3. الانتقال إلى المرحلة الابتنائية من عملية التمثيل الغذائي (في اليوم السادس إلى العاشر)؛
4. مرحلة تراكم الدهون والبروتينات (من أسبوع إلى عدة أشهر أو سنوات بعد حدوث الصدمة أو رد الفعل الإجهادي).

في المرحلة الأولى، يخلق الجسم حماية طارئة للبقاء على قيد الحياة، والتي يصاحبها زيادة في نبرة الجهاز الودي الكظري بمشاركة عدد كبير من الهرمونات (الغدة النخامية، الغدد الكظرية، وما إلى ذلك)، تزداد الحاجة إلى الطاقة بشكل حاد، والتي يتم إشباعها عن طريق تحلل البروتينات والدهون والجليكوجين، ويتم تعطيل VEO (يلاحظ احتباس الماء والصوديوم في الجسم وإطلاق كميات متزايدة من البوتاسيوم والكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفور في البول).

في المرحلة الثانية من رد الفعل الإجهادي، ينخفض مستوى الهرمونات المضادة للجزيئات، والكاتيكولامينات، والجلوكوكورتيكويدات، ويزداد إدرار البول، وتنخفض خسائر النيتروجين، وينخفض الهدم، مما ينعكس سريريًا في انخفاض درجة حرارة الجسم، وظهور الشهية، وتحسن ديناميكا الدم والدورة الدموية الدقيقة.

في المرحلة الثالثة، يبدأ تخليق البروتين، ويُلاحظ نقص بوتاسيوم الدم. من المهم هنا تناول كمية كافية من الطعام، بغض النظر عن خياراته (معويًا أو وريديًا)، بالإضافة إلى إعطاء أملاح البوتاسيوم والفوسفور.

في المرحلة الرابعة، لا يُمكن تراكم الـ MT إلا بزيادة استهلاك المواد البلاستيكية مع المنتجات الغذائية. يتطلب استهلاك غرام واحد من البروتين (الأحماض الأمينية) ما بين 25 و30 سعرة حرارية من الطاقة. لذلك، كلما زادت شدة الإجهاد، زادت حاجة المريض إلى مواد طاقة، مع مراعاة فترة التعافي من رد فعل الإجهاد وتحمل التغذية الوريدية.

دواعي وموانع التغذية الوريدية

دواعي التغذية الوريدية:

• فشل معوي، بما في ذلك الإسهال المستمر؛
• الانسداد المعوي الميكانيكي؛
• متلازمة الأمعاء القصيرة؛
• التهاب البنكرياس الشديد (نخر البنكرياس)؛
• الناسور الخارجي للأمعاء الدقيقة؛
• التحضير قبل الجراحة كجزء من العلاج بالتسريب ونقل الدم.

موانع التغذية الوريدية:

• عدم تحمل العناصر الغذائية الفردية (بما في ذلك الحساسية المفرطة)؛
• صدمة؛
• الإفراط في الترطيب.

مستحضرات التغذية الوريدية

تشمل الأدوية المستخدمة في التغذية الوريدية مستحلبات الجلوكوز والدهون. كما تعمل محاليل الأحماض الأمينية البلورية المستخدمة في التغذية الوريدية كركيزة للطاقة، إلا أن وظيفتها الرئيسية هي المرونة، حيث تُصنع بروتينات الجسم المختلفة من الأحماض الأمينية. ولكي تحقق الأحماض الأمينية هذا الغرض، من الضروري تزويد الجسم بالطاقة الكافية من خلال الجلوكوز والدهون - وهي ركائز طاقة غير بروتينية. ومع نقص ما يُسمى بالسعرات الحرارية غير البروتينية، تدخل الأحماض الأمينية في عملية تكوين الجلوكوز الجديد وتصبح مجرد ركيزة للطاقة.

الكربوهيدرات للتغذية الوريدية

الجلوكوز هو العنصر الغذائي الأكثر شيوعًا في التغذية الوريدية. تبلغ قيمته الغذائية حوالي 4 سعرات حرارية/غرام. يجب أن تتراوح نسبة الجلوكوز في التغذية الوريدية بين 50% و55% من الاستهلاك الفعلي للطاقة.

يُعتبر المعدل العقلاني لتوصيل الجلوكوز أثناء التغذية الوريدية دون خطر الإصابة ببول سكري 5 ملغ/كجم × دقيقة [0.25-0.3 غ/كجم × ساعة]، والحد الأقصى هو 0.5 غ/كجم × ساعة. يُبيّن الجدول 14-6 جرعة الأنسولين اللازمة أثناء حقن الجلوكوز.

يجب ألا تتجاوز الكمية اليومية المُتناولة من الجلوكوز ٥-٦ غ/كغ يوميًا. على سبيل المثال، لمن يبلغ وزنه ٧٠ كغ، يُنصح بتناول ٣٥٠ غ من الجلوكوز يوميًا، أي ما يعادل ١٧٥٠ مل من محلول ٢٠٪. في هذه الحالة، يُوفر ٣٥٠ غ من الجلوكوز ١٤٠٠ سعرة حرارية.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

مستحلبات الدهون للتغذية الوريدية

تحتوي مستحلبات الدهون المُستخدمة للتغذية الوريدية على أكثر العناصر الغذائية استهلاكًا للطاقة، وهي الدهون (بكثافة طاقة 9.3 كيلو كالوري/غرام). تحتوي مستحلبات الدهون في محلول 10% على حوالي كيلو كالوري/مل، وفي محلول 20% على حوالي كيلو كالوري/مل. تصل جرعة مستحلبات الدهون إلى 2 غرام/كغ يوميًا. يصل معدل الإعطاء إلى 100 مل/ساعة لمحلول 10% و50 مل/ساعة لمحلول 20%.

مثال: يُوصف لشخص بالغ يزن 70 كجم، جرعة يومية مقدارها 140 غرامًا، أو 1400 مل، من محلول مستحلب دهني بتركيز 10%، تُوفر 1260 سعرة حرارية. يُنقل هذا الحجم بالجرعة الموصى بها خلال 14 ساعة. في حال استخدام محلول بتركيز 20%، يُخفض الحجم إلى النصف.

تاريخيا، تم التمييز بين ثلاثة أجيال من المستحلبات الدهنية.

• الجيل الأول. مستحلبات دهنية قائمة على الدهون الثلاثية طويلة السلسلة (إنتراليبيد، ليبوفوندين 5، إلخ). أول هذه المستحلبات، الإنتراليبيد، ابتكره أرفيد ريتليند عام ١٩٥٧.
• الجيل الثاني. مستحلبات دهنية مبنية على خليط من الدهون الثلاثية طويلة ومتوسطة السلسلة (MCG وLCT). نسبة MCT/LCT = 1/1.
• الجيل الثالث. الدهون المنظمة.

في مجال الدهون، انتشرت في السنوات الأخيرة الأدوية التي تحتوي على أحماض أوميغا 3 الدهنية - إيكوسابنتاينويك (EPA) وديكوسابنتاينويك (DPA)، والموجودة في زيت السمك (أوميغافين). يتحدد التأثير الدوائي لأحماض أوميغا 3 الدهنية عن طريق استبدال حمض الأراكيدونيك بحمض EPA/DPA في بنية الفوسفوليبيد لغشاء الخلية، مما يقلل من تكوين مستقلبات حمض الأراكيدونيك المسببة للالتهابات - الثرومبوكسانات، والليوكوترينات، والبروستاجلاندين. تحفز أحماض أوميغا 3 الدهنية تكوين الإيكوسانويدات ذات التأثير المضاد للالتهابات، وتقلل من إطلاق السيتوكينات (IL-1، IL-2، IL-6، TNF) والبروستاجلاندين (PGE2) بواسطة الخلايا وحيدة النواة، وتقلل من وتيرة عدوى الجروح ومدة الإقامة في المستشفى.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الأحماض الأمينية للتغذية الوريدية

الغرض الرئيسي من الأحماض الأمينية في التغذية الوريدية هو تزويد الجسم بالنيتروجين اللازم لعمليات التشكيل، ولكن في حالة نقص الطاقة، تُصبح أيضًا ركيزة للطاقة. لذلك، من الضروري الحفاظ على نسبة معقولة من السعرات الحرارية غير البروتينية إلى النيتروجين - 150/1.

متطلبات منظمة الصحة العالمية لمحاليل الأحماض الأمينية للتغذية الوريدية:

• الشفافية المطلقة للحلول؛
• يحتوي على جميع الأحماض الأمينية العشرين؛
• نسبة الأحماض الأمينية الأساسية إلى الأحماض الأمينية القابلة للاستبدال هي 1:1؛
• نسبة الأحماض الأمينية الأساسية (جم) إلى النيتروجين (جم) أقرب إلى 3؛
• نسبة الليوسين / الأيزوليوسين حوالي 1.6.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة للتغذية الوريدية

يُحدث إضافة الأحماض الأمينية الأساسية متفرعة السلسلة (فالين، ليوسين، إيزوليوسين-VLI) في محاليل الأحماض الأمينية البلورية تأثيرات علاجية مميزة، خاصةً في حالات فشل الكبد. وعلى عكس الأحماض العطرية، تمنع الأحماض الأمينية متفرعة السلسلة تكوين الأمونيا. تُعدّ مجموعة VLI مصدرًا للأجسام الكيتونية، وهي مصدر طاقة مهم للمرضى في الحالات الحرجة (مثل تعفن الدم، وفشل الأعضاء المتعددة). وتُبرر زيادة تركيز الأحماض الأمينية متفرعة السلسلة في المحاليل الحديثة للأحماض الأمينية البلورية قدرتها على الأكسدة مباشرةً في الأنسجة العضلية. كما تُعدّ مصدرًا إضافيًا وفعالًا للطاقة في الحالات التي يكون فيها امتصاص الجلوكوز والأحماض الدهنية بطيئًا.

يصبح الأرجينين حمضًا أمينيًا أساسيًا تحت الضغط. كما أنه يُشكل ركيزة لتكوين أكسيد النيتريك، وله تأثير إيجابي على إفراز هرمونات البوليببتيد (الأنسولين، الجلوكاجون، هرمون النمو، البرولاكتين). يُقلل تناول الأرجينين في الطعام من تضخم الغدة الزعترية، ويزيد من مستوى الخلايا اللمفاوية التائية، ويُحسّن التئام الجروح. بالإضافة إلى ذلك، يُوسّع الأرجينين الأوعية الدموية الطرفية، ويُخفّض الضغط الجهازي، ويُعزز إفراز الصوديوم، ويُزيد من تدفق الدم إلى عضلة القلب.

المغذيات الدوائية (المكملات الغذائية) هي مغذيات لها تأثيرات علاجية.

الجلوتامين هو الركيزة الأساسية لخلايا الأمعاء الدقيقة والبنكرياس والظهارة السنخية في الرئتين وكريات الدم البيضاء. يُنقل حوالي ثلث النيتروجين في الدم كجزء من الجلوتامين؛ ويُستخدم مباشرةً في تركيب الأحماض الأمينية الأخرى والبروتينات؛ كما أنه يُوفر النيتروجين لتركيب اليوريا (الكبد) وتكوين الأمونيا (الكلى)، ومضادات الأكسدة الجلوتاثيون، والبيورينات، والبيريميدينات المشاركة في تركيب الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (DNA) والحمض النووي الريبوزي (RNA). الأمعاء الدقيقة هي العضو الرئيسي الذي يستهلك الجلوتامين؛ ففي ظل الإجهاد، يزداد استخدام الأمعاء للجلوتامين، مما يزيد من نقصه. يترسب الجلوتامين، باعتباره المصدر الرئيسي للطاقة لخلايا الجهاز الهضمي (الخلايا المعوية، والخلايا القولونية)، في العضلات الهيكلية. ويُعتبر انخفاض مستوى الجلوتامين الحر في العضلات إلى 20-50% من المعدل الطبيعي علامة على وجود تلف. بعد التدخلات الجراحية والحالات الحرجة الأخرى، ينخفض التركيز العضلي للجلوتامين بمقدار 2 مرة ويستمر نقصه لمدة تصل إلى 20-30 يومًا.

يحمي تناول الجلوتامين الغشاء المخاطي من تكوّن قرحة المعدة الإجهادية. كما يُقلّل إدراج الجلوتامين في الدعم الغذائي بشكل ملحوظ من مستوى انتقال البكتيريا عبر منع ضمور الغشاء المخاطي وتحفيز وظيفة المناعة.

الأكثر استخدامًا هو ثنائي ببتيد ألانين-جلوتامين (ديببتيفين). يحتوي 20 غرامًا من ديببتيفين على 13.5 غرامًا من الجلوتامين. يُعطى الدواء وريديًا مع محاليل تجارية من الأحماض الأمينية البلورية للتغذية الوريدية. تتراوح الجرعة اليومية المتوسطة بين 1.5 و2.0 مل/كغ، أي ما يعادل 100-150 مل من ديببتيفين يوميًا لمريض يزن 70 كغ. يُنصح بإعطاء الدواء لمدة 5 أيام على الأقل.

وفقًا للأبحاث الحديثة، فإن حقن الألانين والجلوتامين للمرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية يسمح بما يلي:

• تحسين توازن النيتروجين واستقلاب البروتين؛
• الحفاظ على تجمع الجلوتامين داخل الخلايا؛
• تصحيح التفاعل الهدام؛
• تحسين وظيفة المناعة؛
• حماية الكبد. وقد أشارت دراسات متعددة المراكز إلى:
• استعادة وظيفة الأمعاء؛
• انخفاض وتيرة المضاعفات المعدية؛
• خفض معدل الوفيات؛
• - تقليل مدة الإقامة في المستشفى؛
• تخفيض تكاليف العلاج من خلال الإعطاء الوريدي لثنائيات الببتيد الجلوتامين.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

تقنية التغذية الوريدية

تعتمد تقنية التغذية الوريدية الحديثة على مبدأين: التسريب من حاويات مختلفة ("زجاجة")، وتقنية "الكل في واحد" التي طورها ك. سولاسول عام ١٩٧٤. وتُقدم تقنية "الكل في واحد" بنسختين: "اثنان في واحد" و"ثلاثة في واحد".

تقنية التسريب من حاويات مختلفة

تتضمن الطريقة إعطاء الجلوكوز، ومحاليل الأحماض الأمينية البلورية، ومستحلبات الدهون، كل على حدة، عن طريق الوريد. في هذه الحالة، تُستخدم تقنية نقل محاليل الأحماض الأمينية البلورية ومستحلبات الدهون في وقت واحد، قطرةً قطرةً، من قوارير مختلفة إلى وريد واحد عبر محول على شكل حرف Y.

طريقة "اثنين في واحد"

للتغذية الوريدية، تُستخدم مستحضرات تحتوي على محلول جلوكوز مع إلكتروليتات ومحلول أحماض أمينية بلورية، تُنتج عادةً على شكل أكياس ذات حجرتين (Nutriflex). يُخلط محتوى الكيس قبل الاستخدام. تتيح هذه التقنية الحفاظ على تعقيم السوائل أثناء التسريب، وتتيح إعطاء مكونات التغذية الوريدية المتوازنة مسبقًا في آنٍ واحد.

طريقة "ثلاثة في واحد"

عند استخدام هذه الطريقة، تُدخل المكونات الثلاثة (الكربوهيدرات، الدهون، الأحماض الأمينية) من كيس واحد (كابيفن). صُممت أكياس "ثلاثة في واحد" بفتحة إضافية لإدخال الفيتامينات والعناصر الدقيقة. تضمن هذه الطريقة إدخال تركيبة متوازنة تمامًا من العناصر الغذائية، مما يقلل من خطر التلوث البكتيري.

التغذية الوريدية عند الأطفال

لدى حديثي الولادة، يكون معدل الأيض لكل وزن جسم أعلى بثلاث مرات منه لدى البالغين، حيث يُنفق حوالي 25% من الطاقة على النمو. في الوقت نفسه، تكون احتياطيات الطاقة لدى الأطفال محدودة بشكل ملحوظ مقارنةً بالبالغين. على سبيل المثال، يمتلك الطفل الخديج الذي يزن كيلوغرامًا واحدًا عند الولادة 10 غرامات فقط من احتياطي الدهون، وبالتالي يُستهلك بسرعة في عملية الأيض عند نقص العناصر الغذائية. يُستهلك احتياطي الجليكوجين لدى الأطفال الصغار في غضون 12-16 ساعة، ولدى الأطفال الأكبر سنًا في غضون 24 ساعة.

خلال فترة التوتر، يُشكَّل ما يصل إلى 80% من الطاقة من الدهون. ويتمثل الاحتياطي في تكوين الجلوكوز من الأحماض الأمينية - أي عملية تكوين الجلوكوز، حيث تأتي الكربوهيدرات من بروتينات جسم الطفل، وخاصةً من بروتين العضلات. ويتم تكسير البروتين بواسطة هرمونات التوتر: هرمونات GCS، والكاتيكولامينات، والجلوكاجون، والهرمونات الموجهة للجسم، وهرمونات تحفيز الغدة الدرقية، وcAMP، بالإضافة إلى هرمون الجوع. تتميز هذه الهرمونات نفسها بخصائص مضادة للانقسام، ولذلك، في المرحلة الحادة من التوتر، يتراجع استخدام الجلوكوز بنسبة 50-70%.

في ظل الظروف المرضية والجوع، يُصاب الأطفال بسرعة بفقدان الحركة والضمور العضلي؛ وللوقاية من هذه الحالات، لا بد من استخدام التغذية الوريدية في الوقت المناسب. تجدر الإشارة أيضًا إلى أن دماغ الطفل ينمو بكثافة في الأشهر الأولى من حياته، وتستمر الخلايا العصبية في الانقسام. ويمكن أن يؤدي سوء التغذية إلى انخفاض ليس فقط في معدلات النمو، بل أيضًا في مستوى النمو العقلي للطفل، وهو ما لا يُعوّض عنه لاحقًا.

بالنسبة للتغذية الوريدية، يتم استخدام 3 مجموعات رئيسية من المكونات، بما في ذلك البروتينات والدهون والكربوهيدرات.

مخاليط البروتين (الأحماض الأمينية): مُحللات البروتين - "أمينوزول" (السويد، الولايات المتحدة الأمريكية)، "أميجين" (الولايات المتحدة الأمريكية، إيطاليا)، "إيزوفاك" (فرنسا)، "أمينون" (ألمانيا)، هيدروليسين-2 (روسيا)، بالإضافة إلى محاليل الأحماض الأمينية - "بوليامين" (روسيا)، "ليفامين-70" (فنلندا)، "فامين" (الولايات المتحدة الأمريكية، إيطاليا)، "موريامين" (اليابان)، "فريامين" (الولايات المتحدة الأمريكية)، إلخ.

المستحلبات الدهنية: "إنتراليبيد-20%" (السويد)، "ليبوفوندين-S 20%" (فنلندا)، "ليبوفوندين-S" (ألمانيا)، "ليبوزين" (الولايات المتحدة الأمريكية)، إلخ.

الكربوهيدرات: يستخدم الجلوكوز عادة - محاليل بتركيزات مختلفة (من 5 إلى 50٪)؛ الفركتوز في شكل محاليل 10 و 20٪ (أقل تهيجًا للأوردة الداخلية من الجلوكوز)؛ الانفرتوز، الجلاكتوز (نادرًا ما يستخدم المالتوز)؛ تضاف الكحولات (السوربيتول، إكسيليتول) إلى مستحلبات الدهون لخلق الضغط الأسمولي وكركيزة طاقة إضافية.

يُعتقد عمومًا أن التغذية الوريدية يجب أن تستمر حتى استعادة وظائف الجهاز الهضمي الطبيعية. غالبًا ما تكون التغذية الوريدية ضرورية لفترة قصيرة جدًا (من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع إلى ثلاثة أشهر)، ولكن في أمراض الأمعاء المزمنة، والإسهال المزمن، ومتلازمة سوء الامتصاص، ومتلازمة الحلقة القصيرة، وغيرها من الأمراض، قد تستغرق فترة أطول.

يمكن أن تغطي التغذية الوريدية عند الأطفال الاحتياجات الأساسية للجسم (في المرحلة المستقرة من التهاب الأمعاء، في فترة ما قبل الجراحة، مع التغذية الوريدية طويلة الأمد، في حالة اللاوعي للمريض)، والاحتياجات المتزايدة بشكل معتدل (في الإنتان، والهزال، وأمراض الجهاز الهضمي، والتهاب البنكرياس، في مرضى السرطان)، وكذلك الاحتياجات المتزايدة (في الإسهال الشديد بعد استقرار VEO، والحروق من الدرجة الثانية والثالثة - أكثر من 40٪، والإنتان، والإصابات الشديدة، وخاصة في الجمجمة والدماغ).

عادةً ما تُجرى التغذية الوريدية عن طريق قسطرة أوردة المريض. ولا تُجرى قسطرة الأوردة الطرفية (بزل الوريد) إلا إذا كانت المدة المتوقعة للتغذية الوريدية أقل من أسبوعين.

حساب التغذية الوريدية

يتم حساب متطلبات الطاقة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر وما فوق باستخدام الصيغة: 95 - (3 × العمر، سنوات) ويتم قياسها بوحدة كيلو كالوري/كجم * يوم).

بالنسبة للأطفال في الأشهر الستة الأولى من العمر، فإن الاحتياج اليومي هو 100 سعرة حرارية / كجم أو (وفقًا لصيغ أخرى): حتى 6 أشهر - 100-125 سعرة حرارية / كجم * يوم)، بالنسبة للأطفال فوق 6 أشهر وحتى 16 عامًا، يتم تحديده بناءً على الحساب: 1000 + (100 ن)، حيث ن هو عدد السنوات.

عند حساب احتياجات الطاقة، يمكنك التركيز على المؤشرات المتوسطة للحد الأدنى (الأساسي) والتمثيل الغذائي الأمثل.

في حالة ارتفاع درجة حرارة الجسم عند GS، يجب زيادة الحد الأدنى المطلوب بنسبة 10-12%، مع النشاط البدني المعتدل - بنسبة 15-25%، مع النشاط البدني الشديد أو التشنجات - بنسبة 25-75%.

يتم تحديد الحاجة إلى الماء على أساس كمية الطاقة المطلوبة: بالنسبة للرضع - من نسبة 1.5 مل / كيلو كالوري، بالنسبة للأطفال الأكبر سنا - 1.0-1.25 مل / كيلو كالوري.

بالنسبة لوزن الجسم، تتراوح الاحتياجات اليومية من الماء للمواليد الجدد الذين تزيد أعمارهم عن 7 أيام والرضع بين 100 و150 مل/كجم، وللمواليد الجدد الذين تتراوح أعمارهم بين 10 و20 كجم - 50 مل/كجم + 500 مل، وللمواليد الجدد الذين تزيد أعمارهم عن 20 كجم - 20 مل/كجم + 1000 مل. بالنسبة للمواليد الجدد في الأيام السبعة الأولى من العمر، يمكن حساب حجم السوائل باستخدام الصيغة: 10-20 مل/كجم xl، حيث n هو العمر (بالأيام).

بالنسبة للأطفال الخدج ومنخفضي الوزن عند الولادة الذين يولدون بوزن جسم أقل من 1000 جرام، يكون هذا الرقم 80 مل/كجم أو أكثر.

يمكن أيضًا حساب احتياجات الماء باستخدام مخطط أبر-دين، بإضافة حجم الخسائر المرضية. في حالة نقص الماء الناتج عن فقدان حاد للسوائل (قيء، إسهال، تعرق)، يجب أولًا القضاء على هذا النقص باستخدام المخطط القياسي، ثم الانتقال إلى التغذية الوريدية.

يتم إعطاء مستحلبات الدهون (إنتراليبيد، ليبوفوندين) عن طريق الوريد لمعظم الأطفال، باستثناء الأطفال الخدج، بدءًا من 1-2 جم / كجم - يوم وزيادة الجرعة في الأيام 2-5 التالية إلى 4 جم / كجم - يوم (إذا تم تحملها). في الأطفال الخدج، تكون الجرعة الأولى 0.5 جم / كجم - يوم، وفي الأطفال حديثي الولادة والرضع في فترة الحمل الكاملة - 1 جم / كجم - يوم). عند إخراج الأطفال في النصف الأول من عام العمر المصابين بنقص التنسج الشديد من حالة التسمم المعوي، يتم تحديد الجرعة الأولية من الدهون بمعدل 0.5 جم / كجم - يوم، وفي الأسابيع 2-3 التالية لا تتجاوز 2 جم / كجم - يوم. معدل إعطاء الدهون هو 0.1 جم / كجم - ساعة، أو 0.5 مل / (كجم - ساعة).

بفضل الدهون، يحصل جسم الطفل على ما بين 40% و60% من الطاقة، وعند استهلاكها، تُطلق 9 سعرات حرارية لكل غرام واحد من الدهون. في المستحلبات، تبلغ هذه القيمة 10 سعرات حرارية، وذلك بفضل إضافة إكسيليتول وسوربيتول إلى الخليط كمثبت للمستحلب، بالإضافة إلى مواد تُعزز تركيزه الاسموزي. يحتوي 1 مل من ليبوفوندين 20% على 200 ملغ من الدهون و2 سعر حراري (يحتوي لتر واحد من خليط 20% على 2000 سعر حراري).

لا ينبغي خلط المحاليل الدهنية مع أي شيء عند إعطائها عن طريق الوريد؛ ولا ينبغي إضافة الهيبارين إليها، على الرغم من أن إعطائها (عن طريق الوريد، عن طريق تيار نفاث بالتوازي مع إعطاء مستحلبات الدهون) بجرعات علاجية طبيعية أمر مرغوب فيه.

وفقًا لتعبير روزنفيلد المجازي، "تحترق الدهون في لهيب الكربوهيدرات"، لذلك، عند إجراء التغذية الوريدية وفقًا للمخطط الإسكندنافي، من الضروري الجمع بين إدخال الدهون ونقل محاليل الكربوهيدرات. وفقًا لهذا النظام، يجب أن توفر الكربوهيدرات (محلول الجلوكوز، ونادرًا الفركتوز) نفس كمية الطاقة التي توفرها الدهون (50:50%). يُنتج استخدام غرام واحد من الجلوكوز 4.1 سعرة حرارية. يمكن إدخال الأنسولين في محاليل الجلوكوز بمعدل وحدة واحدة لكل 4-5 غرامات من الجلوكوز، ولكن هذا ليس ضروريًا للتغذية الوريدية طويلة الأمد. مع الزيادة السريعة في تركيز الجلوكوز في المحاليل المُعطاة وريديًا، قد يحدث ارتفاع في سكر الدم مصحوبًا بغيبوبة؛ لتجنب ذلك، يجب زيادته تدريجيًا بنسبة 2.5-5% كل 6-12 ساعة من التسريب.

يتطلب نظام دادريك الاستمرارية في إعطاء محاليل الجلوكوز: حتى ساعة واحدة من الراحة قد تُسبب نقص سكر الدم أو غيبوبة نقص سكر الدم. كما ينخفض تركيز الجلوكوز تدريجيًا بالتوازي مع تقليل كمية التغذية الوريدية، أي على مدى 5-7 أيام.

ومن ثم فإن استخدام محاليل الجلوكوز عالية التركيز يشكل خطورة معينة، ولذلك من المهم للغاية اتباع قواعد السلامة ومراقبة حالة المريض باستخدام التحليل السريري والمخبري.

يمكن إعطاء محاليل الجلوكوز ممزوجةً بمحاليل الأحماض الأمينية، مما يُقلل من محتوى الجلوكوز النهائي في المحلول ويُقلل من خطر التهاب الوريد. في نظام التغذية الوريدية الإسكندنافي، تُعطى هذه المحاليل باستمرار لمدة 16-22 ساعة يوميًا، وفي نظام دادريك، تُعطى على مدار الساعة دون انقطاع بالتنقيط أو استخدام مضخات الحقن. تُضاف الكمية المطلوبة من الإلكتروليتات (الكالسيوم والمغنيسيوم غير مخلوط)، ومخاليط الفيتامينات (فيتافوزين، ومالتي فيتامين، وإنترافيت) إلى محاليل الجلوكوز.

تُعطى محاليل الأحماض الأمينية (ليفامين، موريبروم، أمينون، إلخ) عن طريق الوريد بناءً على البروتين: ٢-٢.٥ غ/كغ/يوم للأطفال الصغار، و١-١.٥ غ/كغ/يوم للأطفال الأكبر سنًا. مع التغذية الوريدية الجزئية، يمكن أن يصل إجمالي كمية البروتين إلى ٤ غ/كغ/يوم.

من الأفضل حساب البروتين اللازم لإيقاف عملية الهدم بشكل دقيق بناءً على حجم خسارته في البول، أي بناءً على النيتروجين الأميني في اليوريا:

كمية النيتروجين المتبقي في البول اليومي، جرام/لتر 6.25.

يحتوي مل واحد من خليط أحماض أمينية بنسبة 7% (ليفامين، إلخ) على 70 ملغ بروتين، ويحتوي خليط 10% (بولي أمين) على 100 ملغ. يُحافظ على معدل الإعطاء عند 1-1.5 مل/كجم/ساعة.

النسبة المثالية للبروتينات والدهون والكربوهيدرات للأطفال هي 1:1:4.

يتم حساب برنامج التغذية الوريدية اليومي باستخدام الصيغة التالية:

كمية محلول الأحماض الأمينية، مل = الكمية المطلوبة من البروتين (1-4 جم/كجم) × MT، كجم × K، حيث معامل K هو 10 عند تركيز المحلول 10% و15 عند تركيز 7%.

يتم تحديد الحاجة إلى مستحلب الدهون مع الأخذ بعين الاعتبار القيمة الحرارية: 1 مل من مستحلب 20٪ يعطي 2 كيلو كالوري، 1 مل من محلول 10٪ - 1 كيلو كالوري.

يتم اختيار تركيز محلول الجلوكوز مع الأخذ في الاعتبار كمية السعرات الحرارية المنبعثة أثناء استخدامه: على سبيل المثال، يحتوي 1 مل من محلول الجلوكوز 5٪ على 0.2 سعرة حرارية، محلول 10٪ - 0.4 سعرة حرارية، 15٪ - 0.6 سعرة حرارية، 20٪ - 0.8 سعرة حرارية، 25٪ - 11 سعرة حرارية، 30٪ - 1.2 سعرة حرارية، 40٪ - 1.6 سعرة حرارية و 50٪ - 2.0 سعرة حرارية.

في هذه الحالة، فإن صيغة تحديد النسبة المئوية لتركيز محلول الجلوكوز ستأخذ الشكل التالي:

تركيز محلول الجلوكوز، % = عدد السعرات الحرارية / حجم الماء، مل × 25

مثال على حساب برنامج التغذية الوريدية الكلية

• وزن الطفل - 10 كجم،
• حجم الطاقة (60 كيلو كالوري × 10 كجم) - 600 كيلو كالوري،
• حجم الماء (600 سعرة حرارية × 1.5 مل) - 90 0 مل،
• حجم البروتين (2 جرام × 10 كجم × 15) - 300 مل،
• حجم الدهون (300 سعرة حرارية: 2 سعرة حرارية/مل) - 150 مل 20% ليبوفوندين.

الحجم المتبقي من الماء لتخفيف الجلوكوز (900 - 450) هو 550 مل. نسبة محلول الجلوكوز (300 سعرة حرارية: 550 مل × 25) هي 13.5%. يُضاف أيضًا الصوديوم (3 مليمول/كجم) والبوتاسيوم (2 مليمول/كجم)، أو بمعدل 3 و2 مليمول، على التوالي، لكل 115 مل من السائل. عادةً ما تُخفف الإلكتروليتات في كامل حجم محلول الجلوكوز (باستثناء الكالسيوم والمغنيسيوم، حيث لا يمكن خلطهما في محلول واحد).

في التغذية الوريدية الجزئية، يتم تحديد حجم المحاليل المقدمة عن طريق طرح إجمالي كمية السعرات الحرارية والمكونات المقدمة مع الطعام.

مثال على حساب برنامج التغذية الوريدية الجزئية

ظروف المشكلة هي نفسها. وزن الطفل ١٠ كجم، لكنه يتناول ٣٠٠ غرام من الحليب الصناعي يوميًا.

• حجم الطعام - 300 مل،
• حجم الطاقة المتبقية (1/3 من 600 كيلو كالوري) - 400 كيلو كالوري،
• الحجم المتبقي من الماء (2/9 من 900 مل) - 600 مل،
• حجم البروتين (2/3 من 300 مل) - 200 مل 7٪ ليفامين،
• حجم الدهون (1/3 من 150 مل) - 100 مل 20٪ ليبوفوندين (200 سعرة حرارية)،
• حجم الماء لتخفيف الجلوكوز (600 مل - 300 مل) - 300 مل.

نسبة محلول الجلوكوز (200 سعرة حرارية: 300 مل × 25) هي 15%، أي أن هذا الطفل يحتاج إلى إعطاء 300 مل من محلول الجلوكوز 15%، و100 مل من 20% ليبوفوندين، و200 مل من 7% ليفامين.

في حالة عدم وجود مستحلبات دهنية، يمكن إعطاء التغذية الوريدية باستخدام طريقة فرط التغذية (وفقًا لدادريك).

مثال على حساب برنامج التغذية الوريدية الجزئية باستخدام طريقة دادريك

• حجم الطعام - 300 مل، حجم الماء - 600 مل،
• حجم البروتين (1/3 من 300 مل) - 200 مل من محلول ليفامين 7٪،
• حجم الجلوكوز: 400 سعرة حرارية: 400 مل (600-200 مل) × 25، وهو ما يعادل محلول جلوكوز بنسبة 25%، والذي يجب استخدامه بكمية 400 مل.

في الوقت نفسه، من المستحيل تعريض الطفل لمتلازمة نقص الأحماض الدهنية الأساسية (اللينوليك واللينولينيك)؛ ويمكن توفير الكمية اللازمة من هذه الأحماض بهذا النوع من التغذية الوريدية عن طريق نقل البلازما بجرعة 5-10 مل/كجم (مرة كل 7-10 أيام). مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن إعطاء البلازما للمرضى لا يُستخدم لتجديد الطاقة والبروتين.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

مضاعفات التغذية الوريدية

• معدية (التهاب الوريد، الإنتان الوعائي)؛
• الأيض (ارتفاع سكر الدم، ارتفاع كلوريد الدم، الحماض، متلازمة فرط الأسمولية)؛
• الانسداد الدهني في الجهاز الشرياني الرئوي والدماغي؛
• العدوى مع تطور التهاب الوريد (يتم تسهيل ذلك عن طريق فرط الأسمولية في المحاليل)، والانسداد والإنتان؛
• الحماض مع تطور فرط التنفس؛
• إدرار البول الأسموزي (ارتفاع سكر الدم) مع الجفاف؛
• غيبوبة ارتفاع أو انخفاض سكر الدم؛
• اختلال توازن الإلكتروليتات والعناصر الدقيقة.

عند إعطاء التغذية الوريدية، يجب التأكد من أن تركيز الجلوكوز في بلازما الدم يتراوح بين 4 و11 مليمول/لتر (تُؤخذ عينة الدم من الإصبع، وليس من الوريد الذي يُحقن فيه محلول الجلوكوز). يجب ألا يتجاوز فقدان الجلوكوز مع البول 5% من الكمية المحقونة خلال اليوم.

عند إعطاء الدهون، يمكن استخدام التقييم البصري: شفافية بلازما المريض بعد 30 دقيقة من إعطاء (الحقن البطيء) 1/12 من الجرعة اليومية من مستحلب الدهون.

من الضروري تحديد مستوى اليوريا والكرياتينين والألبومين والتركيز الأسمولي ومحتوى الإلكتروليت في بلازما الدم والبول ومؤشرات توازن الحمض القاعدي وتركيز البيليروبين يوميًا، بالإضافة إلى مراقبة ديناميكيات البراز لدى الطفل ومراقبة إدرار البول لديه.

تتطلب التغذية الوريدية طويلة الأمد (أسابيع، أشهر) تزويد المرضى بالعناصر الدقيقة (الحديد، الزنك، النحاس، السيلينيوم)، والدهون الأساسية، والفيتامينات.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]