مرض السل وأمراض الجهاز الهضمي

من بين الأمراض المزمنة غير المحددة المصاحبة لمرض السل الرئوي، تحتل أمراض الجهاز الهضمي مكانة مركزية. وغالبًا ما تشمل هذه الأمراض التهاب المعدة وقرحة المعدة وقرحة الاثني عشر. ويؤدي تضافر هذه الأمراض إلى ظهور حالات مرضية معقدة جديدة يصعب تشخيصها وعلاجها. وعادةً ما يُفسر ظهور أعراض خلل وظائف الجهاز الهضمي لدى مرضى السل أثناء العلاج على أنه أحد الآثار الجانبية لأدوية السل، مما يؤدي إلى تأخر تشخيص أمراض الجهاز الهضمي.

أعراض أمراض المعدة والاثني عشر في مرض السل

يرتبط التهاب المعدة الضموري بشكل رئيسي بالعمليات المزمنة في رئتي المرضى في منتصف العمر وكبار السن. وتظهر أعراضه على شكل ضعف شديد، وفقدان الشهية، ومتلازمة الوهن العصبي. كما أن التجشؤ والغثيان والشعور بالامتلاء في المعدة شائعان. الشباب المصابون حديثًا بالسل الرئوي والأشكال الغارية من التهاب المعدة المزمن هم أكثر عرضة للإصابة بمتلازمات الحموضة (حرقة المعدة، والتجشؤ الحامضي، والغثيان).

تتشابه الأعراض السريرية لالتهاب الاثني عشر المزمن مع أعراض قرحة الاثني عشر. قد يصاحب الألم الذي يحدث بعد ساعة أو ساعتين من تناول الطعام غثيان وتجشؤ. ومن السمات المميزة له اضطرابات الجهاز الهضمي.

يُسبب اقتران مرض السل بقرحة المعدة صعوباتٍ كبيرة في علاج مرضى السل. في معظم المرضى، يسبق مرض قرحة المعدة مرض السل، ولكن في ثلثهم، يتطور المرض على خلفية مرض السل.

يحدث السل لدى مرضى قرحة المعدة نتيجة اضطرابات عصبية هرمونية حادة واضطرابات أيضية ناجمة عن تفاقمات متكررة. تؤدي التغيرات في عمليات الامتصاص، واستقلاب الفيتامينات، والوظائف الإفرازية والحركية للجهاز الهضمي بعد استئصال المعدة إلى انخفاض مقاومة الجسم، وتُهيئ الظروف المناسبة لتطور مرض ثانوي.

العوامل المهيئة لتكوين القرحة لدى مرضى السل الرئوي هي اضطرابات الدورة الدموية في المعدة والاثني عشر، ونقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون في الأنسجة، وانخفاض قدرة الغشاء المخاطي على التجدد، ونقص المناعة الموضعية. ولا شك في أهمية الاضطرابات الوظيفية في الجهاز الهضمي؛ كما أن الاستخدام طويل الأمد لأدوية السل له آثار جانبية.

تلعب اضطرابات التوازن المناعي المختلفة دورًا هامًا في التسبب في مرض السل وقرحة المعدة ومتلازمة كليهما، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من أعراض واضحة لتفاقم المرض ومسار مزمن ومتكرر. ولا يُفسر ارتفاع معدل الإصابة بالأمراض المصاحبة بالعوامل المسببة للمرض والتأثير الضار للأدوية على الجهاز الهضمي لمرضى السل فحسب، بل يُفسر أيضًا انتشار العوامل الاجتماعية والسلوكية المفاقمة بين هؤلاء المرضى.

أخطر فترات تطور السل الرئوي هي السنوات الخمس إلى العشر الأولى من القرحة، أو الفترة التي تلي علاجها الجراحي مباشرةً. يُعزز استئصال المعدة نشاط أو تطور السل في 2-16% من الحالات.

يُحدد تسلسل تطور المرض الأعراض السريرية والتشخيص. يتميز المرض الأولي بأعراض أشد حدة. وفي جميع الحالات، يُفاقم هذا المزيج مسار المرضين.

يتميز السل الرئوي، الذي يحدث بالتزامن مع قرحة هضمية، حتى مع الكشف المبكر، بميله للتقدم، وتدمير أنسجة الرئة، وتطور عملية ليفية كهفية. يكون التقدم بطيئًا ولكنه مستمر. يتميز التعافي بظهور تغيرات متبقية أكثر وضوحًا. غالبًا ما يُحدد لدى المرضى مقاومة المتفطرات للأدوية وضعف تحملها. يُعد السل غير مواتٍ بشكل خاص في ظهوره الأولي، لدى كبار السن، وفي حالات تمركز الآفة التقرحية في المعدة، بالإضافة إلى أمراض مزمنة أخرى. بالنسبة لمرض السل لدى الأشخاص الذين خضعوا لاستئصال المعدة، فإن الميل للتقدم السريع مع حدوث تغيرات مدمرة متعددة وانتشار قصبي هو سمة نموذجية.

يحدث مرض القرحة الهضمية المصاحب للسل في نوعين. عندما يبدأ ظهوره خلال فترات التفاقم، يتميز بمسار أكثر شدة مع مظاهر سريرية واضحة. العرض الرئيسي هو الألم في منطقة أعلى المعدة، والذي يتميز بشدته وتواتر حدوثه وإيقاعه، ويرتبط بتناول الطعام وموقع الآفة. يُعد الألم المبكر بعد تناول الطعام تحت الناتئ الخنجري، مع احتمالية التعرض للإشعاع خلف عظم القص، في النصف الأيسر من الصدر، من السمات المميزة لقرحات القلب وتحت القلب في المعدة. الغثيان والتجشؤ شائعان.

يُعد الألم الانتيابي في النصف الأيمن من المنطقة فوق المعدة، المصحوب بغثيان، علامةً نموذجيةً لقرحة البواب. أما الألم في النصف الأيمن من المنطقة فوق المعدة، الممتد إلى الظهر أو النصف الأيمن من الصدر أو المراق الأيمن، فهو علامةٌ نموذجيةٌ لقرحة الغار وقرحة الاثني عشر. يحدث الألم بدرجات متفاوتة من الشدة بعد ساعة إلى ثلاث ساعات من تناول الطعام، على معدة فارغة، أو في الليل. من الممكن التقيؤ في ذروة الألم. يُلاحظ تفاقمٌ موسميٌّ واضح. يكشف الجس عن مقاومة عضلات البطن، وألمٍ في منطقة بروز المعدة والاثني عشر.

في حالات السل، يتميز مرض قرحة المعدة بأعراض خفيفة. غالبًا ما تكون أعراض الألم وعسر الهضم ضعيفة. قد لا يكون هناك تواتر للألم وارتباطه بتناول الطعام. غالبًا ما يتجلى المرض بأعراض مضاعفات متقدمة: النزيف، والاختراق، والثقب، والتهاب الأمعاء الدقيقة، وتضيق البواب، والأورام الخبيثة.

في المرضى المصابين بمجموعة من الأمراض، غالبًا ما يُلاحظ ارتفاع في وظيفة إفراز المعدة. ومع ذلك، في حالات تطور مرض القرحة على خلفية مرض السل المزمن، يُلاحظ غالبًا انخفاض أو انخفاض في مستوى حمض الهيدروكلوريك. يُعد ضعف الحركة أبرز سمات وظيفة المعدة الحركية.

يُعد مرض القرحة خطيرًا بشكل خاص لدى كبار السن. التغيرات الغذائية الموضعية الواضحة في الغشاء المخاطي، وتباطؤ عمليات الإصلاح، تُسبب صعوبة في التئام عيوب القرحة، بالإضافة إلى انخفاض أعراض المرض - أي تشخيصه متأخرًا.

في حالات السل الرئوي وقرحة المعدة، تتكون الصورة السريرية من أعراض كلا المرضين. ولكن، وبدرجة أكبر من مسارهما المنفرد، يُلاحظ الضعف، واضطرابات النوم والشهية، واضطرابات النمو الخضري، وفقدان الوزن. وفي أغلب الأحيان، تُشارك أعضاء وأجهزة أخرى في هذه العملية.

ميزات تشخيص أمراض المعدة والاثني عشر في مرض السل

مرضى قرحة المعدة، والذين خضعوا لاستئصال جزء من المعدة، معرضون لخطر الإصابة بالسل، ويخضعون لمراقبة سريرية دقيقة مع فحص فلوروغرافي سنوي. في حال ظهور أعراض تسمم أو أعراض تنفسية، يجب فحص البلغم بحثًا عن المتفطرة السلية، كما يلزم فحص الرئتين بالأشعة السينية.

للكشف المبكر عن أمراض الجهاز الهضمي لدى مرضى السل، تُحلل بيانات التاريخ المرضي والفحص الموضوعي بدقة. في حال وجود أي مؤشر على خلل في وظائف الجهاز الهضمي أو الاشتباه في تطور عملية مرضية فيها، يُجرى فحص مُستهدف.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علاج مرض السل في أمراض الجهاز الهضمي

لعلاج فعال لمرضى العمليات المعقدة، من الضروري أولاً القضاء على تفاقم مرض الجهاز الهضمي وضمان إمكانية العلاج الكامل والمستمر والطويل الأمد ضد السل. ويمكن تحقيق ذلك من خلال مراعاة المبادئ الأساسية للعلاج المركب:

• لا تشكل أمراض الجهاز الهضمي المرتبطة بالسل موانعًا لتناول أدوية السل؛
• يجب أن يأخذ العلاج في الاعتبار الخصائص الفردية للمريض، وأن يكون شاملاً ويتضمن أدوية مضادة للسل وعلاج أمراض الجهاز الهضمي؛
• يتم تطوير نظام العلاج مع الأخذ بعين الاعتبار شكل ومرحلة وطور وانتشار العملية والحالة الوظيفية للأعضاء والأنظمة وطبيعة امتصاص واستقلاب الأدوية ومقاومة الأدوية ووجود المضاعفات والأمراض المصاحبة الأخرى؛
• خلال فترات تفاقم الأمراض، يتم إجراء العلاج في ظروف المستشفى؛
• في حالة تفاقم أمراض الجهاز الهضمي، يُفضّل إعطاء أدوية السل عن طريق الحقن (العضلي، الوريدي، الرغامي، الكهفي، المستقيمي). الاضطرابات الشديدة في عمليات الامتصاص أثناء تفاقم قرحة المعدة واستئصال المعدة تستدعي استخدام طرق الحقن الوريدي لأدوية السل، مما يؤدي إلى ارتفاع تركيزاتها في الدم وظهور بؤر آفات السل.
• ومن المستحسن وصف الأدوية التي لها تأثير إيجابي في نفس الوقت على كل من الأمراض مجتمعة؛
• خلال فترة هدوء أمراض الجهاز الهضمي، يتم إجراء العلاج المضاد للسل باستخدام الطرق المقبولة عمومًا؛ ومن الممكن إجراء العلاج في العيادات الخارجية؛
• ينبغي للمرضى خلال فترات تفاقم الأمراض تجنب التدخلات الجراحية المكثفة قدر الإمكان.

يتم إجراء العلاج المضاد لمرض السل وفقًا للمبادئ الأساسية.

تتطور الآثار الجانبية لأدوية السل بشكل رئيسي عند استخدامها خلال فترات تفاقم أمراض الجهاز الهضمي وعند استخدام الأدوية التي تهيج الغشاء المخاطي.

كاناميسين، ستربتومايسين، وميتازيد لديهم أقل الآثار الجانبية على المعدة. يُسبب الإيثامبوتول ألمًا في البطن وعسر الهضم في 3% من الحالات، بينما يُسبب الإيزونيازيد والفتيفازيد في 3-5%. ريفامبيسين، ثيوأسيتازون في 6-10%. بيرازيناميد في 12%.

أهداف علاج أمراض الجهاز الهضمي:

• تخفيف أعراض تفاقم المرض، وقمع الالتهاب النشط في الغشاء المخاطي في المعدة والاثني عشر، وشفاء الآفات التقرحية؛
• الوقاية من تفاقم الأمراض ومضاعفاتها وانتكاساتها.

العلاج المُجرَّب بشكل صحيح يُمكِّن من تخفيف تفاقم مرض المعدة والاثني عشر خلال شهر ونصف إلى شهرين. ويعتمد العلاج المُركَّب على:

• نظام يخلق السلام العقلي والوظيفي؛
• نظام عذائي؛
• العلاجات الطبية وغير الطبية؛
• العلاج بالسبا:
• مراقبة الصيدلية.

خلال فترة تفاقم المرض، يُنصح المريض بالراحة التامة لمدة 7-10 أيام؛ مع وجبات مجزأة خمس مرات يوميًا، مع مراعاة التخفيف الميكانيكي والحراري والكيميائي. يُوسّع النظام الغذائي تدريجيًا، ولكن حتى في مرحلة التعافي، من الضروري اتباع نظام غذائي مجزأ مع استبعاد الأطعمة الحارة والمدخنة والمقلية والمرق الدسم.

في حال ظهور اضطرابات وظيفية ناجمة عن متلازمة ما بعد الاستئصال خلال فترة ما بعد الجراحة، يجب أن تكون التغذية العلاجية شاملة فسيولوجيًا، دون أن تكون مُقللة ميكانيكيًا. يجب تجنب منتجات الألبان والحلويات والأطعمة المُهيجة.

تُعزى الأهمية الرئيسية في تطور التهاب المعدة والاثني عشر وقرحة المعدة حاليًا إلى عدوى بكتيريا الملوية البوابية. يُضعف الالتهاب الناتج عن تأثير هذه البكتيريا مقاومة الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر، مما يُهيئ الظروف المناسبة لتعزيز العوامل الداخلية المسببة للعدوى (مثل زيادة إنتاج الحمض والبيبسين، وزيادة تركيز أيونات الهيدروجين مع انتشارها العكسي). وينتج عن ذلك خلل في الحاجز المخاطي، والدورة الدموية، والحاجز الحمضي الأمامي للاثني عشر. تُكتشف بكتيريا الملوية البوابية في التهاب المعدة وقرحة المعدة بنسبة 90-100% من الحالات. وتستمر هذه البكتيريا في جسم الإنسان لفترة طويلة، مسببةً تغيرات التهابية، وفي ظل الظروف المناسبة، تُسبب انتكاسات في عملية القرحة.

تشمل العوامل المهيئة لتطور أمراض الجهاز الهضمي ما يلي:

• الوراثة؛
• التسمم الغذائي؛
• اضطرابات في إيقاع ونوعية التغذية؛
• الاستخدام طويل الأمد للأدوية؛
• التأثيرات العصبية المنعكسة على المعدة والاثني عشر من أعضاء وأجهزة أخرى؛
• التحميل الزائد العصبي والنفسي والجسدي.

يعتمد العلاج الدوائي الأساسي على مضادات الحموضة ومضادات الإفراز. وتشمل هذه الأدوية بشكل رئيسي مضادات الحموضة. تتميز هذه الأدوية بتأثير سريع ولكنه قصير المدى، لذا تُستخدم كعلاجات أعراض (لتخفيف الألم واضطرابات عسر الهضم). يُنصح باستخدام مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص (مثل هيدروكسيد المغنيسيوم، وفوسفات الألومنيوم، والجاستال، والجاستروفارم، وغيرها). كما أن لها تأثيرًا مغلفًا وممتصًا، بالإضافة إلى تأثير ترميمي.

تُستخدم الأدوية المضادة للإفراز التالية: حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 ، _{رانيتيدين} (150 ملغ مرتين يوميًا)؛ فاموتيدين (20 ملغ مرتين يوميًا). تعمل هذه الأدوية على تثبيط إنتاج حمض الهيدروكلوريك والبيبسين، وزيادة إنتاج المخاط المعدي وإفراز البيكربونات، وتحسين الدورة الدموية الدقيقة في الغشاء المخاطي، وتطبيع حركة المعدة والاثني عشر.

تُعتبر مثبطات مضخة البروتون الأكثر فعالية حاليًا؛ أوميبرازول (20-40 ملغ)؛ بانتوبرازول (40-80 ملغ)؛ لانسوبرازول (30 ملغ). يستمر تأثيرها المضاد للإفراز لمدة 18 ساعة، مما يسمح باستخدامها مرة واحدة يوميًا. بالإضافة إلى تأثيرها المضاد للإفراز، تتميز هذه المجموعة من الأدوية أيضًا بتأثير مضاد للبكتيريا، مما يعزز فعالية الأدوية المضادة للملوية الجرثومية.

العلاج المضاد للملوية البوابية هو المكون الثاني للعلاج. يُعزز القضاء على الملوية البوابية باستخدام مضادات حيوية مناسبة تراجع التغيرات الالتهابية والتقرحية في الغشاء المخاطي المعوي، واستعادة خصائصه الوقائية، ويمنع المضاعفات والانتكاسات. تشمل القائمة الرئيسية للأدوية المضادة للملوية البوابية: ميترونيدازول (500 ملغ 3 مرات يوميًا)؛ ثنائي سترات البزموت ثلاثي البوتاسيوم (120 ملغ 4 مرات يوميًا)؛ كلاريثروميسين (250-500 ملغ مرتين يوميًا)؛ أموكسيسيلين (500 ملغ 3 مرات يوميًا)؛ تتراسيكلين (500 ملغ 4 مرات يوميًا).

يُنصح باستخدام خيارات العلاج الثلاثي للقضاء على السل لمدة سبعة أيام، والتي تشمل ثنائي سترات البزموت ثلاثي البوتاسيوم، وميترونيدازول، وتتراسايكلين (العلاج الثلاثي الكلاسيكي)، وخيارات أخرى تتضمن دواءً مضادًا للإفراز مع مضاد حيوي وميترونيدازول. إذا لم يكن العلاج فعالًا بما يكفي أو كان مسار المرض معقدًا، يُستخدم نظام علاجي رباعي المكونات لمدة تتراوح بين 7 و10 أيام (دواء مضاد للإفراز، ثنائي سترات البزموت ثلاثي البوتاسيوم، مضاد حيوي، وميترونيدازول). يُواصل العلاج بدواء مضاد للإفراز بنصف الجرعة حتى تندّب الآفة التقرحية، ويزول تفاقم مرض السل، ويصبح من الممكن تناول أدوية السل عن طريق الفم.

يُحدد نظام علاج مرض الجهاز الهضمي لدى مريض السل الرئوي لكل حالة على حدة، مع مراعاة الجرعة الدوائية وشدة التهاب المعدة أو قرحة المعدة. في حالة تحسن الحالة، تُستخدم أدوية ذات تأثير مضاد للإفرازات قصير الأمد ونادرًا، أو عيوب تقرحية صغيرة، أو أدوية ذات تأثير مضاد للإفرازات أقل. في حالات الأعراض السريرية الشديدة، أو العيوب التقرحية الكبيرة، أو وجود مضاعفات، يُنصح باستخدام أدوية ذات تأثير مضاد للإفرازات طويل الأمد مع أكثر مضادات البكتيريا الملوية فعالية.

يجب التأكد من فعالية العلاج عن طريق الفحص بالمنظار مع خزعة مستهدفة والتأكد من القضاء على الجرثومة الملوية البوابية.

نهج مختلف تمامًا لعلاج التهاب المعدة المزمن المصحوب بقصور إفرازي. في هذا النهج، يُستخدم ما يلي:

• عوامل العلاج البديلة (العصارة المعدية الطبيعية، البيتايين + البيبسين، الخ)؛
• الأدوية التي تحفز وظيفة إفراز المعدة (الأنسولين، الأمينوفيلين، مستحضرات الكالسيوم)؛
• الأدوية التي تؤثر على عملية التمثيل الغذائي للأنسجة وعمليات التغذية وتجديد الغشاء المخاطي (نوكلينات الصوديوم، الإنزيمات، الفيتامينات)؛ في حالات فقر الدم الضخم الأرومات - فيتامينات ب ₁₂ ، هيدروكسوكوبالامين، سيانوكوبالامين.

يوصى بالعلاج في المصحة للمرضى الذين يعانون من حالة هدوء أو حالة من تفاقم مرض السل وأمراض الجهاز الهضمي.

من الممكن أيضًا علاج أمراض المعدة والاثني عشر التي يتم تشخيصها لأول مرة في المصحة، بأعراض منخفضة ومسار غير معقد وقرحة صغيرة.

يهدف العلاج في المصحة إلى تعزيز النتائج التي تم تحقيقها سابقًا، وتعبئة القدرات التكيفية للجسم، وزيادة الأداء، واستكمال إعداد المريض للنشاط المهني النشط.

خلال فترة مراقبة الصيدلية قبل القيام بالعلاج الوقائي المضاد لمرض السل، فمن المستحسن وصف نظام غذائي ومضادات الحموضة والأدوية التعويضية.