التطعيم ضد التهاب الكبد B

انخفض معدل الإصابة بالتهاب الكبد الحاد من النوع ب في روسيا، والذي كان يتزايد حتى بداية هذا القرن، من 42 لكل مائة ألف نسمة في عام 2001 إلى 5.26 في عام 2007. ولوحظ انخفاض أكثر حدة في معدل الإصابة في مرحلة الطفولة.

يُعزى الانخفاض السريع في معدل الإصابة إلى ارتفاع نسبة التغطية بتطعيمات التهاب الكبد الوبائي "ب" بين حديثي الولادة والمراهقين. ومع ذلك، سيظل ارتفاع معدل الإصابة في الماضي محسوسًا لفترة طويلة قادمة: فعدد حالات التهاب الكبد المزمن المُشخصة حديثًا أعلى بكثير من عدد حالات التهاب الكبد الحاد "ب": ففي عام ٢٠٠٤، بلغ العدد حوالي ٧٥ ألف حالة، منها ١٥ ألف حالة حادة، وفي عام ٢٠٠٦، كان العدد المقابل ٢٠ ألفًا و١٠ آلاف حالة. ويُضاف إلى ذلك ٦٨ ألف حالة حاملة لفيروس التهاب الكبد الوبائي "ب" تم تشخيصها حديثًا. وفي عام ٢٠٠٦، تم اكتشاف ٤١٧ حالة التهاب كبد مزمن و١٧٠٠ حالة حاملة للمستضد السطحي لالتهاب الكبد "ب" بين الأطفال.

يتجاوز العدد الإجمالي لحاملي التهاب الكبد الوبائي "ب" في روسيا 3 ملايين شخص. يُصاب حوالي 90% من المواليد الجدد لأمهات حاملات لـ HBeAg أثناء الولادة؛ أما إذا كانت الأم حاملة لـ HBsAg فقط، فإن خطر انتقال الفيروس عموديًا إلى المولود يكون أقل، ولكن جميعهم معرضون لخطر كبير للإصابة أثناء الرضاعة الطبيعية والاتصال الوثيق بالأم. يُصبح التهاب الكبد الوبائي "ب" مزمنًا لدى المواليد الجدد في 90% من الحالات، وفي 50% من الحالات عند الإصابة في السنة الأولى من العمر، وفي 5-10% من الحالات لدى البالغين. لذلك، تتجلى أهمية الوقاية من الانتقال العمودي لالتهاب الكبد الوبائي "ب" من خلال تطعيم الأطفال ضد التهاب الكبد الوبائي "ب" في اليوم الأول من الحياة. ويتماشى هذا مع استراتيجية منظمة الصحة العالمية.

بحلول عام ٢٠٠٥، تم تطبيق التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي "ب" في اليوم الأول من حياة الطفل في ٨٠٪ من الدول، بما في ذلك الدول ذات معدل انتشار منخفض لعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي "ب" (الولايات المتحدة الأمريكية، سويسرا، إيطاليا، إسبانيا، والبرتغال). يُعدّ الاعتماد على نتائج فحص النساء الحوامل للكشف عن المستضد السطحي لالتهاب الكبد الوبائي "ب" وتطعيم الأطفال المولودين لأمهات حاملات للفيروس فقط أمرًا غير موثوق: فقد أظهرت دراسات أُجريت في روسيا أن حوالي ٤٠٪ من حاملي الفيروس لم يُكتشفوا باستخدام الفحوصات الروتينية (على المستوى الوطني، يتراوح هذا العدد بين ٨ آلاف و١٠ آلاف طفل) - وهذا مع جودة فحص عالية جدًا (٠.٥٪ فقط من الأخطاء). لذلك، من المشروع تمامًا إعطاء التطعيم الأول ضد التهاب الكبد الوبائي "ب" في أول ١٢ ساعة من حياة الطفل، وفقًا لما ينص عليه التقويم الوطني لعام ٢٠٠٧. تم تقديم نفس الإجراء في الولايات المتحدة في عام 2006، حيث يولد حوالي 2000 طفل في الولايات المتحدة كل عام من أمهات يحملن المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد B ولم يتم التعرف عليهن في فترة ما قبل الولادة.

ارتبطت الاعتراضات على التطعيم في اليوم الأول من الحياة بتعقيد تنظيمه، بالإضافة إلى احتمال انخفاض التغطية بالتطعيمات الأخرى. على النقيض من ذلك، أظهرت الدراسات أن التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي "ب" عند الولادة يزيد من معدل إكمال دورة هذا التطعيم واللقاحات التقويمية الأخرى في الوقت المناسب. لم يتم تأكيد تفاعل لقاح BCG ولقاح التهاب الكبد الوبائي "ب" المُعطى في الفترة الوليدية من خلال حجم اختبار مانتو، أو حجم ندبة التطعيم، أو مستوى الأجسام المضادة لـ HBsAg، أو عدد المضاعفات. وقد نتجت حالات نزيف من موقع إعطاء الجرعة الثانية من لقاح التهاب الكبد الوبائي "ب" في إحدى المناطق عن مرض نزفي لدى حديثي الولادة الذين لم يتلقوا فيتامين "ك" وقائيًا.

لا يؤدي التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي ب في اليوم الأول من حياة الطفل إلى زيادة الحمل الحقني، حيث أنه وفقًا للجدول الزمني 0-3-6 أشهر، من الممكن استخدام اللقاحات المركبة.

[ 1 ]، [ 2 ]

أهداف برامج التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي ب

لقد تحقق هدف المكتب الأوروبي لالتهاب الكبد الفيروسي ب التابع لمنظمة الصحة العالمية في روسيا، والمتمثل في "تغطية 90% من لقاحات التهاب الكبد الفيروسي ب في الفئات السكانية المستهدفة بحلول عام 2005 أو قبل ذلك". ويُعدّ انخفاض معدل الإصابة بفضل التطعيم الشامل أمرًا مثيرًا للإعجاب. وتُظهر تجربة تايوان وكوريا الجنوبية أن التطعيم الشامل للمواليد الجدد يُقلل بشكل كبير من معدل الإصابة بسرطان الكبد لدى الأطفال. وسيُهيئ التطعيم الشامل لجميع الأشخاص حتى سن 55 عامًا الظروف المناسبة لوقف انتقال العدوى، التي يُشكل مستودعها عددًا كبيرًا من حاملي المستضد السطحي لالتهاب الكبد الفيروسي ب والمرضى المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي ب المزمن.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

لقاح التهاب الكبد الوبائي ب: تحضيرات اللقاح

اللقاحات المُعدّلة وراثيًا مُعطّلة، وتحتوي فقط على بروتين اللقاح. تُمتصّ على هيدروكسيد الألومنيوم، ولا يُستخدم الثيمروسال، المادة الحافظة، في عدد من اللقاحات، ويجب تطعيم المواليد الجدد بها. يُفضّل استخدام لقاحات مُركّبة، وهي HBV+DPT، في عمر 3 و6 أشهر. يُتيح لقاح HBV+ADS-M للبالغين الجمع بين التطعيم ضد التهاب الكبد B وإعادة التطعيم الروتيني ضد الخناق. تُخزّن اللقاحات في درجة حرارة تتراوح بين 2 و8 درجات مئوية.

لقاحات التهاب الكبد الوبائي "ب" شديدة المناعة، حيث تتكون أجسام مضادة واقية من عيار 95-99% من المُلقحين، وتدوم الحماية لمدة 8 سنوات أو أكثر. قد يعاني الأطفال الخُدّج الذين يقل وزنهم عن 2 كجم من ضعف في الاستجابة المناعية، ويُلقّحون ابتداءً من عمر شهرين. إذا كانت الأم حاملة للفيروس، يُعطى التطعيم في اليوم الأول من الحياة، مع إعطاء 100 وحدة دولية من الغلوبولين المناعي النوعي في نفس الوقت. يُستخدم الغلوبولين المناعي أيضًا للوقاية بعد التعرض. تصل نسبة التحول المصلي إلى فيروس التهاب الكبد الوبائي "أ" مع لقاح "توينريكس" إلى 89% بعد شهر واحد من الجرعة الأولى، و100% بعد الجرعة الثانية، وإلى فيروس التهاب الكبد الوبائي "ب" إلى 93.4% بعد شهرين، و97.7% بعد 6 أشهر.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

طرق ومواعيد التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي ب

جميع اللقاحات مخصصة للأطفال والبالغين على حد سواء، بما في ذلك الفئات المعرضة للخطر، وتُعطى بجرعات تتناسب مع العمر عن طريق الحقن العضلي. جميع اللقاحات قابلة للتبادل. منذ عام 2008، يتم تطعيم الأطفال بعمر سنة واحدة وفقًا للجدول الزمني 0-3-6 أشهر، بينما يتم تطعيم الأطفال في الفئات المعرضة للخطر وفقًا للجدول الزمني 0-1-2-12 شهرًا. يتم تطعيم الأطفال غير المطعمين والمراهقين والبالغين وفقًا للجدول الزمني 0-1-6. يتم إجراء التطعيم في حالات الطوارئ (على سبيل المثال، قبل الجراحة مع نقل الدم المكثف) باستخدام Engerix B وفقًا للجدول الزمني 0-7-21 يومًا مع إعادة التطعيم بعد 12 شهرًا. يمكن تمديد الفترة الفاصلة قبل الجرعة الثانية إلى 8-12 أسبوعًا، ولكن في الفئات المعرضة للخطر من الأفضل قصرها على 4-6 أسابيع. قد يختلف توقيت الجرعة الثالثة بشكل أكبر - حتى 12-18 شهرًا بعد الجرعة الأولى. عند استخدام اللقاحات المركبة، تكون الجداول الزمنية 0-2-6 أشهر مبررة. و0-3-6 أشهر، يتم استخدامها في إسبانيا والولايات المتحدة وكازاخستان.

لقاحات التهاب الكبد الوبائي ب أحادية التكافؤ مسجلة في روسيا

مصل	المحتويات، المواد الحافظة	الجرعة
الخميرة المُعاد تركيبها من شركة ZAO Combiotech، روسيا	٢٠ ميكروغرام في ١ مل. متوفر مع أو بدون ثيمروسال.	يُعطى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن ١٨ عامًا ٢٠ ميكروغرامًا (١ مل)، وللأشخاص الذين تقل أعمارهم عن ١٨ عامًا ١٠ ميكروغرامًا (٠.٥ مل). ويُعطى الأشخاص الذين يخضعون لغسيل الكلى جرعة مضاعفة للبالغين - ٢ مل.
ريجيفاك، ZAO MTX، روسيا	20 ميكروجرام لكل 1 مل، مادة حافظة - ميرثيولات 0.005%.
بيوفاك-في، شركة ووكهارد المحدودة،	20 ميكروجرام لكل 1 مل، مادة حافظة - ميرثيولات 0.025 مجم
إيبيربيوفاك إن في، مركز الهندسة الوراثية، كوبا	20 ميكروجرام في 1 مل، يحتوي على 0.005% ثيومرسال
"إنجيريكس الخامس" روسيا؛ سميث كلاين بيتشام بيوميد,	الجسيمات (20 نانومتر) المغلفة بمصفوفة دهنية - 20	نفس الشيء ولكن من عمر 16 سنة
لقاح التهاب الكبد الوبائي ب المُعاد تركيبه (rDNA) معهد سيروم المحدود، الهند	20 ميكروجرام لكل 1 مل، مادة حافظة - ميرثيولات	يتم إعطاؤه للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات بجرعة 20 ميكروجرام (1 مل)، والذين تقل أعمارهم عن 10 سنوات - 10 ميكروجرام (0.5 مل)
شانفاك-في، شانتا للتكنولوجيا الحيوية بي تي في المحدودة، الهند	20 ميكروجرام لكل 1 مل، مادة حافظة - ميرثيولات 0.005%
Euvax B، LG Life Sciences، كوريا الجنوبية تحت سيطرة سانوفي باستور	20 ميكروجرام في 1.0 مل، ثيومرسال لا يزيد عن 0.0046%	بالنسبة للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 16 عامًا، يتم إعطاء 20 ميكروجرام (1.0 مل)، وجرعة الأطفال 10 ميكروجرام (0.5 مل)
NB-Wax® II، قبة ميرك شارب، هولندا	٥ ميكروغرام في ٠.٥ مل، ١٠ ميكروغرام/مل - ١ و٣ مل، ٤٠ ميكروغرام/مل - ١.٠ مل (لمرضى غسيل الكلى). بدون مواد حافظة.	البالغون ١٠ ميكروغرام، المراهقون من سن ١١ إلى ١٩ عامًا - ٥ ميكروغرام، الأطفال دون سن ١٠ سنوات - ٢.٥ ميكروغرام. أطفال الأمهات الحاملات للفيروس - ٥ ميكروغرام.

يستخدم HEP-A+B-in-VAC للتطعيم المتزامن ضد التهاب الكبد A و B للأطفال فوق سن 3 سنوات والبالغين وفقًا للجدول الزمني 0-1-6 أشهر، Twinrix - من سن 1 سنة وفقًا لنفس الجدول الزمني أو بشكل عاجل (0-7-21 يومًا + ربع جرعة بعد 1 سنة).

في عدد من البلدان، يوصى بأن يتلقى الأطفال المولودون لأمهات مصابات بـ HBsAg (في موقع مختلف) جلوبيولين مناعي محدد بجرعة 100 وحدة دولية في وقت واحد مع التطعيم، مما يزيد من الفعالية بنسبة 1-2٪؛ ويجب وضع هذا المخطط في الاعتبار بالنسبة للأطفال الذين تعاني أمهاتهم من HBeAg بالإضافة إلى HBsAg.

إعادة التطعيم. بعد التطعيم، يمكن أن تبقى الأجسام المضادة موجودة لمدة تصل إلى ٢٠ عامًا، كما توفر الذاكرة المناعية الحماية، حتى في غياب الأجسام المضادة. لذلك، لا توصي منظمة الصحة العالمية بإعادة التطعيم، لمدة ١٠-١٥ عامًا على الأقل، ويُنصح به فقط للعاملين الصحيين (كل ٧ سنوات) والأشخاص المعرضين للخطر (مثل مرضى غسيل الكلى، ونقص المناعة).

لا يُشترط إجراء فحص مصلي قبل التطعيم، لأن إعطاء اللقاح لحاملي المستضد السطحي لالتهاب الكبد الوبائي ب ليس خطيرًا، ويمكن أن يكون التطعيم بمثابة جرعة مُعزِّزة للأفراد الذين لديهم أجسام مضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب. يُبرَّر إجراء اختبار وجود الأجسام المضادة في الفئات المعرضة للخطر (نقص المناعة، أطفال الأمهات الحاملات للفيروس) بعد شهر وثلاثة أشهر من آخر جرعة؛ إذا كان مستوى الأجسام المضادة لالتهاب الكبد الوبائي ب أقل من 10 ملي وحدة دولية/مل، تُعطى جرعة أخرى من اللقاح.

لقاحات مركبة مسجلة في روسيا

مصل	المحتويات، المواد الحافظة	الجرعة
Bubo-M - الخناق والكزاز والتهاب الكبد الوبائي B، ZAO Kombiotekh، روسيا	في جرعة واحدة (0.5 مل) 10 ميكروغرام من HBsAg، 5 LF الدفتيريا و5 EU توكسويدات الكزاز، مادة حافظة - 2-فينوكسي إيثانول، 0.005% ثيومرسال	يستخدم لتطعيم الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 6 سنوات
بوبو كوك - السعال الديكي والخناق والكزاز والتهاب الكبد الوبائي ب، ZAO Kombiotekh، روسيا	في جرعة واحدة (0.5 مل) 5 ميكروجرام من مستضد التهاب الكبد الوبائي ب، و10 مليارات من ميكروبات السعال الديكي، و15 من ذيفانات الخناق منخفضة الجرعة و5 من ذيفانات الكزاز من الاتحاد الأوروبي، مادة حافظة - ميرثيولات 50 ميكروجرام	يستخدم للأطفال دون سن 5 سنوات
توينريكس - لقاح التهاب الكبد أ و ب، شركة جابكسو سميث كلاين، إنجلترا	20 ميكروغرام من مستضد التهاب الكبد الفيروسي ب +720 مستضد فيروسي فائق في 1.0 مل (لقاح للبالغين) مادة حافظة - 2-فينوكسي إيثانول، فورمالدهيد أقل من 0.015%	يتم إعطاء الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 16 عامًا جرعة للبالغين (1.0 مل)، ويتم إعطاء الأطفال من عمر 1 إلى 15 عامًا جرعة أطفال (0.5 مل) من اللقاح.
لقاح التهاب الكبد الوبائي أ+ب في روسيا - لقاح ثنائي ضد التهاب الكبد الوبائي أ+ب	يحتوي 1 مل على 80 وحدة من ELISA AG HAV و20 ميكروغرام HesAg (في مرحلة التسجيل)	يتم إعطاء 1.0 مل للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 17 عامًا، و0.5 مل - للأطفال من سن 3 إلى 17 عامًا

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ] ، [ 15 ]، [16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

ردود الفعل والمضاعفات الناجمة عن التطعيم

لقاحات التهاب الكبد الوبائي ب منخفضة التفاعلات، وقد يُصاب بعض المُلقحين (حتى 17%) باحتقان وتصلب في موضع الحقن، وتدهور صحي قصير الأمد؛ ويُلاحظ ارتفاع في درجة الحرارة بنسبة 1-6%. لم يُلاحظ أي اختلاف في وتيرة التفاعلات، أو الاعتلالات المتزامنة، أو النمو البدني عند إعطاء لقاح DPT + OPV + HBV، ولقاح DPT + OPV فقط في السنة الأولى من العمر.

منذ عام ١٩٨٠، أُعطيت أكثر من مليار جرعة من لقاح التهاب الكبد الوبائي ب، مع تسجيل حالات معزولة من الصدمة التأقية (١:٦٠٠,٠٠٠)، والشرى (١:١٠٠,٠٠٠)، والطفح الجلدي (١:٣٠,٠٠٠)، وآلام المفاصل ، وآلام العضلات، والحمامى العقدية. ولوحظت أحيانًا تفاعلات تأقية لدى طفل يعاني من عدم تحمل الخميرة (حساسية الخبز). ووُصفت حالة التهاب كبيبات الكلى التكاثري المسقي بالغلوبيولين المناعي أ (IgA) مع ترسب المستضد السطحي لالتهاب الكبد الوبائي ب في الكبيبة والأنابيب، والتي بدأت ببيلة دموية بعد أسبوعين من الجرعة الثانية من لقاح التهاب الكبد الوبائي ب.

لقد تم رفض المنشورات التي نشرت حول العلاقة بين المناعة الوقائية لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب وتطور التصلب المتعدد وأمراض إزالة الميالين الأخرى بعد اختبارات متكررة دقيقة؛ والأرجح أن هذا هو فرضية المصادفة في توقيت ظهور التصلب المتعدد والتطعيم.

يُضاهي لقاح بوبو كوك في قدرته على التفاعل لقاح DPT، كما أن لقاح توينريكس منخفض التفاعل. قد يُسبب حقن الجلوبيولين المناعي المُحدد احمرارًا في موضع الحقن وارتفاعًا في درجة الحرارة يصل إلى 37.5 درجة مئوية.

موانع استخدام لقاح التهاب الكبد الوبائي ب

زيادة الحساسية للخميرة ومكونات أخرى من الدواء، وأشكال غير معوضة من أمراض القلب والأوعية الدموية والرئتين. يُطعّم الأشخاص المصابون بأمراض معدية حادة بعد شفائهم.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

الوقاية من التهاب الكبد الوبائي ب بعد التعرض

يمنع لقاح التهاب الكبد الوبائي ب العدوى عند إعطائه في وقت مبكر بعد التعرض. يجب تطعيم العاملين في مجال الرعاية الصحية غير المطعمين وغيرهم من الأفراد الذين كانوا على اتصال أو قد يكونون على اتصال بدم أو إفرازات مريض أو حامل أو شخص مجهول الحالة (يُعتبر دائمًا حاملًا لـ HBsAg) في اليوم الأول، ويفضل أن يكون ذلك مع الإعطاء المتزامن لغلوبولين مناعي محدد (في موعد لا يتجاوز 48 ساعة) في أجزاء مختلفة من الجسم بجرعة 0.12 مل (6 وحدات دولية على الأقل) لكل 1 كجم من وزن الجسم. جدول التطعيم هو 0-1-2-6 أشهر، ويفضل أن يكون ذلك مع مراقبة علامات التهاب الكبد (ليس قبل 3-4 أشهر من إعطاء الغلوبولين المناعي). في عامل الرعاية الصحية المطعم مسبقًا، يجب تحديد مستوى الأجسام المضادة فور التعرض؛ مع عيارات 10 ميكرو وحدة دولية/مل وأعلى، لا يتم إجراء العلاج الوقائي؛ في حالة عدم وجود أي حالة، يتم إعطاء جرعة واحدة من اللقاح والغلوبولين المناعي (أو جرعتين من الغلوبولين المناعي بفاصل شهر واحد).

ينبغي للشريك الجنسي لمريض التهاب الكبد الوبائي الحاد ب، إذا لم تظهر عليه أي علامات التهاب الكبد، أن يتلقى جرعة واحدة من الغلوبولين المناعي النوعي (من غير المرجح أن يستمر مفعوله لأكثر من أسبوعين) وأن يبدأ التطعيم فورًا. وتُقدر فعالية هذا الإجراء بنسبة 75%.

ينبغي على الرضع المُلقَّحين جزئيًا من مخالطي عائلات المصابين بالتهاب الكبد الوبائي الحاد (ب) مواصلة جدول التطعيم. ويُعطى غير المُلقَّحين 100 وحدة دولية من الغلوبولين المناعي النوعي واللقاح. ويُطعَّم باقي المخالطين، ولكن يُوصى من خالطوا دم المريض باتباع نفس الإجراءات المُتبعة للعاملين في مجال الرعاية الصحية.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

التطعيم ضد التهاب الكبد الفيروسي ب للأشخاص المصابين بأمراض مزمنة وأورام الدم

يمكن تطعيم الأشخاص المصابين بأمراض مزمنة خلال فترة الهدوء؛ وهناك خبرة في تطعيم الأطفال المصابين بالتهاب كبيبات الكلى المزمن، وأمراض الشعب الهوائية الرئوية المزمنة، وما إلى ذلك ضد التهاب الكبد B. وهناك مؤشر خاص هو التهاب الكبد C المزمن.

في حالات أمراض الدم السرطانية التي تتطلب نقل دم متكرر، لا يُحدث إعطاء لقاح التهاب الكبد الوبائي ب في الفترة الحادة الاستجابة المناعية اللازمة، مع أن تكرار التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي ب يؤدي في النهاية إلى انقلاب المصل في أكثر من 60% من الحالات. لذلك، من الضروري البدء بالحماية السلبية باستخدام الغلوبولين المناعي النوعي، مع التطعيم خلال فترة الهدأة.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]