علاج الاكتئاب والقلق من آلام الظهر

وفقًا لطلبات الرعاية الطبية الأولية، يُعاني ما يصل إلى 80% من مرضى الاكتئاب من شكاوى ذات طبيعة جسدية بحتة، مثل الصداع، وآلام البطن، وآلام عضلات الظهر والمفاصل والرقبة. ويبقى السؤال: لماذا لا تُراعى الأعراض الجسدية المؤلمة الشائعة في الاكتئاب بشكل كافٍ في الإرشادات التشخيصية لهذا المرض، مع أنها قد تكون في كثير من الحالات العلامات الوحيدة لاضطراب الاكتئاب؟

أحد الأسباب المحتملة لذلك هو أن مثل هذه الشكاوى تُعزى عادةً إلى مرض جسدي، وخاصةً في الممارسة العلاجية. في الحالات التي تقتصر فيها الشكاوى على زيادة التعب وفقدان القوة والمظاهر الجسدية المؤلمة، ولا توجد أعراض عاطفية أو نباتية واضحة، يميل العديد من الأطباء إلى البحث المرهق في كثير من الأحيان عن علم الأمراض الجسدية. في المقابل، ينشأ الشك في وجود اضطراب اكتئابي أو قلق لدى المريض عادةً عندما تكون شكواه نفسية أو عاطفية في الغالب. خطأ شائع آخر هو أن هدف العلاج للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب هو مجرد تحسين الحالة، بدلاً من تحقيق هدأة. حاليًا، فإن معيار الرعاية الموصى به لمرضى الاكتئاب هو القضاء التام على جميع الأعراض: ليس فقط العاطفية والنباتية، ولكن أيضًا المظاهر الجسدية المؤلمة لهذا المرض.

اقرأ أيضًا: 8 أشياء يجب أن تعرفها عن مضادات الاكتئاب

تُعدّ مضادات الاكتئاب أسرع مجموعات الأدوية النفسية نموًا. ويكفي ذكر بعض الأرقام. فعلى مدار الخمسة عشر عامًا الماضية، سُجِّل 11 مضادًا مبتكرًا للاكتئاب، بما في ذلك فينلافاكسين ودولوكستين في العامين الماضيين.

حاليًا، تم التعرف على ما لا يقل عن 10 فئات مختلفة من مضادات الاكتئاب، استنادًا إلى نظرية أحادي الأمين. يتم تجميعها وفقًا لبنيتها الكيميائية - مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (أميتريبتيلين، ميليبرامين، كلوميبرامين، إلخ)، آلية العمل المحددة أو الانتقائية - مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOI - فينيلزين)، مثبطات أكسيداز أحادي الأمين العكسية من النوع أ (موكلوبميد، بيرليندول)، مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية (فلوفوكسامين، فلوكستين، باروكستين، سيرترالين، سيتالوبرام، إسيتالوبرام)، مثبطات إعادة امتصاص النورإبينفرين الانتقائية (ريبوكستين)، منبهات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية (تيانيبتين)، مثبطات إعادة امتصاص النورإبينفرين والسيروتونين (فينلافاكسين، دولوكستين)، مثبطات إعادة امتصاص النورإبينفرين والدوبامين (بوبروبيون)، النورأدرينالين والسيروتونينية المحددة (ميرتازابين) ومضادات السيروتونين و مثبطات إعادة الامتصاص (نيفازودون).

وقد أظهرت دراسات عديدة أن مضادات الاكتئاب ذات المفعول المزدوج (مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والنورادرينالين الانتقائية) المستخدمة لعلاج الاكتئاب قد تكون فعالة أيضًا في علاج الألم المزمن؛ وقد أظهرت الأدوية ذات المفعول المزدوج مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (أميتريبتيلين، كلوميبرامين) وفينلافاكسين، أو مجموعات من مضادات الاكتئاب ذات التأثيرات السيروتونينية والنورادرينالينية، فعالية علاجية أكبر من مضادات الاكتئاب التي تعمل في المقام الأول على نظام ناقل عصبي واحد.

يؤدي التأثير المزدوج (السيروتونين والنورادرينالين) أيضًا إلى تأثير أكثر وضوحًا في علاج الألم المزمن. يشارك كلٌّ من السيروتونين والنورادرينالين في السيطرة على الألم عبر مسارات الألم الهابطة (DPP). وهذا يُفسر ميزة مضادات الاكتئاب ثنائية التأثير في علاج الألم المزمن. لا تزال الآلية الدقيقة التي تُحدث بها مضادات الاكتئاب تأثيرًا مسكنًا للألم غير معروفة. ومع ذلك، تتمتع مضادات الاكتئاب ثنائية التأثير بتأثير مسكن أطول أمدًا من مضادات الاكتئاب التي تعمل على نظام واحد فقط من الأنظمة أحادية الأمين.

أظهرت مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (أميتريبتيلين) ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والنورادرينالين (فينلافاكسين، دولوكستين) أكبر فعالية في علاج المرضى الذين يعانون من الألم المزمن، ويُعتقد أن تأثيرها المسكن لا يرتبط بشكل مباشر بخصائصها المضادة للاكتئاب.

يُعدّ أميتريبتيلين الدواء الأكثر تفضيلاً لعلاج متلازمات الألم. ومع ذلك، فإن له عدداً كبيراً من موانع الاستعمال. تتمثل الآلية الرئيسية لعمل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في منع إعادة امتصاص النورإبينفرين والسيروتونين، مما يزيد من كميتهما في الشق المشبكي ويعزز تأثيرهما على مستقبلات ما بعد المشبك. بالإضافة إلى ذلك، يستطيع أميتريبتيلين سد قنوات الصوديوم في الألياف العصبية الطرفية والأغشية العصبية، مما يسمح بتثبيط التوليد غير الطبيعي للنبضات العصبية وتقليل استثارة الخلايا العصبية. تنجم الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات عن حصار مستقبلات بيتا الأدرينالية، ومضادات الهيستامين (HI)، والأستيل كولين، مما يحدّ بشكل كبير من استخدامها، وخاصةً لدى المرضى المسنين.

كما أن لها تفاعلات غير مرغوب فيها مع مسكنات الألم الأفيونية، ومثبطات أكسيداز أحادي الأمين، ومضادات التخثر، ومضادات اضطراب النظم، وغيرها. وقد ثبتت فعالية أميتريبتيلين العالية في علاج متلازمات الألم العصبي الحادة والمزمنة، بالإضافة إلى آلام الظهر المزمنة والألم العضلي الليفي. قد تكون الجرعة الفعالة من الدواء لعلاج متلازمة الألم أقل من الجرعة المستخدمة لعلاج الاكتئاب.

استُخدم فينلافاكسين مؤخرًا على نطاق واسع لعلاج متلازمات الألم، سواءً المصاحبة للاكتئاب أو غير المصاحبة له. يُثبِّط فينلافاكسين، بجرعات منخفضة، إعادة امتصاص السيروتونين، بينما يُثبِّط النورإبينفرين بجرعات أعلى. تكمن الآلية المسكنة الرئيسية للفينلافاكسين في تفاعله مع مستقبلات ألفا-2 وبيتا-2 الأدرينالية، مما يُعَدِّل نشاط الجهاز المُضاد للألم (نوى الرافي، المادة الرمادية المحيطة بالقناة، البقعة الزرقاء). حتى الآن، جُمِعت بيانات مُقنعة حول الفعالية السريرية العالية للفينلافاكسين في علاج متلازمات الألم المُختلفة. تُشير الدراسات السريرية إلى أن استخدام فينلافاكسين يُعدُّ طريقة علاج جيدة لمرضى متلازمات الألم المُزمن في سياق اضطراب الاكتئاب الشديد أو اضطراب القلق العام. هذا مهم لأن أكثر من 40% من مرضى اضطراب الاكتئاب الشديد يُعانون من عرض ألم واحد على الأقل (الصداع، آلام الظهر، آلام المفاصل، آلام الأطراف، أو آلام الجهاز الهضمي). يمكن أن يُخفِّف استخدام فينلافاكسين من مستوى الاكتئاب وشدة الألم. يُوصف فينلافاكسين-XR لعلاج اضطراب الاكتئاب الشديد، واضطراب القلق العام، واضطراب القلق الاجتماعي بجرعات تتراوح بين 75 و225 ملغ يوميًا. قد تكون جرعات منخفضة من فينلافاكسين فعّالة لدى بعض المرضى. يمكن بدء العلاج بجرعة 37.5 ملغ يوميًا، مع زيادة تدريجية في الجرعة على مدى 4-7 أيام إلى 75 ملغ يوميًا.

أظهرت الدراسات التي أُجريت أن التأثير المسكن للفينلافاكسين يعود إلى آليات لا علاقة لها بالاكتئاب. وفي هذا الصدد، أثبت فينلافاكسين فعاليته أيضًا في متلازمات الألم غير المرتبطة بالاكتئاب والقلق. على الرغم من أن دواعي استخدام فينلافاكسين في علاج الألم المزمن لم تُدرج بعد في تعليمات استخدامه، إلا أن البيانات المتاحة تشير إلى أن جرعة تتراوح بين 75 و225 ملغ يوميًا فعالة في معظم متلازمات الألم. وقد أظهرت بيانات الدراسات العشوائية المضبوطة أن تخفيف الألم يحدث بعد أسبوع إلى أسبوعين من بدء العلاج. ويحتاج بعض المرضى إلى دورة علاجية مدتها 6 أسابيع لتحقيق تأثير مسكن جيد للفينلافاكسين.