أدوية الوقاية من قصور القلب وتصحيحه

تُعدّ مشكلة الحفاظ على النشاط الانقباضي للقلب، وإدارته إلى حد ما، أمرًا بالغ الأهمية في حالات الصدمة القلبية، إلا أنها غالبًا ما تنشأ أثناء علاج الصدمة، أيًا كان مصدرها، لدى مرضى القلب المريض أو الضعيف أو "المُنهَك"، أو المصابين بأمراض القلب الإقفارية، مع إطلاق كميات هائلة من السموم الميكروبية، وتعرض عضلة القلب لعوامل كيميائية تُسبب الحساسية المفرطة، وما إلى ذلك. لا تقتصر الاستراتيجية العامة للوقاية الدوائية وعلاج قصور القلب الحاد (AHF) على زيادة استخدام الاحتياطي القلبي عن طريق تحفيز عضلة القلب، بل تشمل:

1. تهيئة الظروف التي تسهل عمل القلب: الحمل المسبق و/أو الحمل اللاحق المقبول لحالة معينة من ديناميكا الدم مع انخفاض في OPS، والضغط في أوعية الدورة الدموية الرئوية، وضغط ملء حجرات القلب الأيسر، وعمل البطين الأيسر والطلب الكلي للأكسجين في القلب؛
2. استخدام حاصرات بيتا (حاصرات بيتا الأدرينالية) لتقليل فرط نشاط الجهاز الودي، مما يؤدي إلى استنزاف سريع للاحتياطيات القلبية، وتعميق نقص الأكسجين واضطرابات النظم؛
3. استخدام الأدوية التي تعمل على تحسين توصيل الأكسجين (موسعات الشرايين التاجية، العلاج بالأكسجين، بما في ذلك العلاج بفرط ضغط الأكسجين) وحالة الطاقة في عضلة القلب (فوسفات الكرياتين، محلول إعادة الاستقطاب، الريبوكسين)؛
4. استخدام المنشطات القلبية والوعائية في حالة حدوث انخفاض كبير في العمل الانقباضي للبطين الأيسر، والذي لا يمكن منعه بوسائل أخرى.

النهج الأول للوقاية من قصور القلب الاحتقاني وعلاجه له مؤشرات صارمة، ويُطبّق باستخدام موسعات الأوعية الدموية. أما النهج الثاني، فيشمل استخدام مُحَلِّلات بيتا الأدرينالية، وخاصةً أنابريلين (إندرال، أوبزيدان، بروبرانولول) في المرحلة الأولى من احتشاء عضلة القلب، عندما يزداد تنشيط الجهاز العصبي الودي الكظري للقلب بشكل حاد، نتيجةً للإجهاد النفسي والعاطفي والألم، (زيادة معدل ضربات القلب، والطلب على الأكسجين، وتفاقم نقص أكسجة عضلة القلب في المنطقة الإقفارية والمنطقة الحدودية، وحدوث اضطرابات نظم القلب، إلخ). غالبًا ما يُكتشف فرط حركة الدورة الدموية، غير المبرر بحالة ديناميكا الدم، في المرحلة الأولى من احتشاء عضلة القلب، مما يُسبب ضغطًا إضافيًا على البطين الأيسر المُصاب، ويُسرّع من تطور قصور القلب الاحتقاني اللاحق، ويُعمّقه.

في هذه الحالات، يؤدي الإعطاء المبكر (خلال أول 6 ساعات بعد ظهور علامات احتشاء عضلة القلب) للأنابريلين (بجرعة تقريبية 0.1 ملغم/كغم عن طريق الوريد) إلى خفض معدل ضربات القلب بنسبة 20-30%، وتقليل منطقة النخر بنسبة 20-25% (وفقًا للمؤشرات السريرية)، وتقليل حدوث الرجفان البطيني في أول 48 ساعة والوفيات اللاحقة لدى المرضى الذين عانوا من المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب بثلاثة أضعاف. يُشار إلى استخدام حاصرات بيتا (حاصرات بيتا 1 الانتقائية (AB) ليس لها مزايا واضحة على الأنابريلين أو حتى تكون أدنى منه) لضغط دم لا يقل عن 110 ملم زئبق ومعدل ضربات قلب لا يقل عن 60 نبضة في الدقيقة. يُعد وجود بطء القلب وحصار التوصيل موانعًا؛ في مثل هذه الحالة، يمكن أن تؤدي مثبطات بيتا-AR إلى تفاقم الحصار وإثارة ضعف العقدة الجيبية. في ظلّ تداعيات أخرى، لا يبدو أن هناك أيّ مبرر مرضي لاستخدام بيتا-أل. علاوة على ذلك، قد يُعقّد تناولها مسار العملية.

تُستخدم مُقوِّيات القلب والمُنشِّطات القلبية عند انخفاض النتاج القلبي إذا لم يكن من الممكن منعه بوسائل أخرى، وغالبًا ما تُستخدَم مع مُوسِّعات الأوعية الدموية. مع اكتشاف وتطبيق عدد من الأدوية الجديدة المُقوِّية للقلب، والتي تحتل موقعًا وسيطًا بين مُقوِّيات القلب التقليدية (جليكوسيدات القلب) والمُنشِّطات القلبية (إيزوبروتيرينول، أدرينالين)، في علاج قصور القلب الاحتقاني (AHF)، أصبحت الحدود بين هذه المجموعات أقل وضوحًا. على الرغم من اختلاف آلية عمل أدوية هذه المجموعات بشكل كبير، إلا أن تأثيرها التقلصي الإيجابي، الذي تُستخدم من أجله لعلاج قصور القلب الاحتقاني، هو نفسه، ويحدَّد في النهاية بزيادة كمية أيونات الكالسيوم التي تدخل خلايا عضلة القلب من الخارج (حوالي 10-15%) وتُطلَق من مستودعات الهيالورونيك والميتوكوندريا (حوالي 85-90%) في مرحلة الإثارة (إزالة الاستقطاب) لغشاء الخلية. وبما أن العديد من العوامل القلبية والوسطاء والهرمونات تؤثر على هذه العملية، فمن المنطقي أن نفكر فيها بمزيد من التفصيل.

تلعب أيونات الكالسيوم دور عامل اقتران عام، يُفعّل في أنسجة مختلفة، بما فيها عضلة القلب، إثارة الغشاء في الاستجابة الخلوية المقابلة. يدخل أيون الكالسيوم Ca2+ إلى خلايا عضلة القلب عبر نوعين من قنوات الأيونات بطيئة التوصيل ("بطيئة"). تنفتح قنوات الكالسيوم المعتمدة على الجهد (النوع 1) بعد انتشار موجة إثارة غشائية ناتجة عن الفتح "الانفجاري" المتتالي لقنوات الصوديوم سريعة التوصيل وتيار الصوديوم الوارد (المرحلتان 0 و1 من الدورة الكهربائية). يبدو أن زيادة تركيز أيونات الصوديوم في سمك الغشاء وفي السيتوزول هي المحفز الرئيسي لفتح قنوات الكالسيوم بطيئة التوصيل المعتمدة على الجهد؛ يؤدي الدخول الأولي لأيون الكالسيوم Ca2+ إلى السيتوزول إلى إطلاقه بكميات كبيرة من المستودعات داخل الخلايا (المرحلة 2 من الدورة الكهربائية). يُعتقد أيضًا أن ثلاثي فوسفات الإينوزين (ITP)، وهو وسيط كيميائي يفتح قنوات الكالسيوم في الشبكة الساركوبلازمية، يمكن فصله عن الدهون أثناء إزالة استقطاب غشاء الخلية. في سيتوسول الخلايا العضلية القلبية، ترتبط أيونات الكالسيوم (يزداد تركيزها في منطقة اللييفات العضلية بمقدار كبير أو أكثر) تحديدًا ببروتين مركب الأكتوميوسين، التروبونين. يُغير هذا الأخير تركيبه، مما يُزيل عائق تفاعل الأكتين والميوسين، ويزداد نشاط إنزيم ATPase للميوسين وقدرة المركب على تحويل طاقة الرابطة الكيميائية لـ ATP إلى العمل الميكانيكي للقلب بشكل مفاجئ من الصفر تقريبًا إلى ذروته.

المرحلة الثانية من قنوات الأغشية بطيئة التوصيل لأيونات الكالسيوم تُسمى بالقنوات المعتمدة على الهرمونات أو الوسطاء، لارتباطها بمستقبلات أدرينالية (ربما بعوامل أخرى للتنظيم الخلطي)، وتأثرها بالتأثير المحفز للجهاز الودي الكظري على عمل القلب. يؤدي تفاعل المستقبل مع الناهض (النورإبينفرين، الأدرينالين ونظائرهما) إلى تنشيط أدينيلات سيكليز، وتكوين cAMP في خلايا عضلة القلب، والذي يرتبط ببروتين كيناز غير نشط ويحوله إلى شكل نشط. يقوم هذا الأخير بفسفورلة أحد بروتينات قناة الكالسيوم، ونتيجة لذلك، تنفتح القناة وتمرر أيونات الكالسيوم إلى السيتوزول وفقًا لتدرج التركيز. للقنوات البطيئة التوصيل المعتمدة على الهرمونات في غشاء الخلية والأغشية الساركوبلازمية والميتوكوندريا تأثير مُحسِّن ومُعدِّل على وظيفة القنوات المعتمدة على الجهد، ويزيد من دخول أيون الكالسيوم إلى ألياف القلب بمقدار 2-4 مرات. في العقدة الجيبية، يؤدي هذا إلى زيادة في الأتمتة ومعدل ضربات القلب، وفي الجهاز الوعائي، إلى تحسن في الموصلية (إلى حد ما؛ إذ يُفاقم تحميل الخلية بأيون الكالسيوم الموصلية)، وفي وجود مُتطلبات مُسبقة (مثل نقص الأكسجين) إلى ظهور بؤر إثارة غيرية التوجه، وفي خلايا عضلة القلب، إلى زيادة في انقباضات القلب. تُثبِّط التأثيرات المُبهمة من خلال مستقبلات M-cholinergic في الغشاء وظيفة أدينيلات سيكليز، وبالتالي تُؤخِّر دخول أيون الكالسيوم عبر القنوات المعتمدة على الهرمونات وسلسلة التفاعلات اللاحقة.

تؤثر العديد من العوامل المؤثرة على القلب على قوة ووتيرة انقباضات القلب، وخصائص أخرى لعضلة القلب (التوصيل، والتحولات الأيضية، وطلب الأكسجين) من خلال تغيير توصيل قنوات الكالسيوم ودخول أيونات الكالسيوم إلى السيتوزول. يمكن أن تكون هذه التأثيرات إيجابية - زيادة دخول الأيونات (تأثيرات إيجابية مؤثرة في التقلص العضلي وكرونوتروبية)، وسلبية - تثبيط دخول أيونات الكالسيوم (تأثيرات مضادة لاضطراب النظم ووقائية للقلب). تُستخدم كلتا المجموعتين من العوامل في طب القلب الطارئ والإنعاش. تختلف آلية عمل الأدوية على توصيل قنوات الكالسيوم، مما يحدد خصائصها.

يتناول هذا القسم من الفصل خصائص ومبادئ استخدام الأدوية ذات التأثير التقلصي الإيجابي للوقاية من قصور القلب الحاد وعلاجه في حالات الصدمة من مصادر مختلفة. تختلف هذه الأدوية اختلافًا كبيرًا في تأثيرها على وظائف القلب والديناميكا الدموية الجهازية. وتُعدّ المعايير التالية بالغة الأهمية في تقييمها السريري:

1. سرعة ظهور وموثوقية التأثير الإيجابي المؤثر على التقلص العضلي، واعتماده على الجرعة (إمكانية التعديل)؛
2. درجة زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب، وهو أمر مهم بشكل خاص في وجود بؤرة نقص التروية؛
3. التأثير على معدل ضربات القلب بالجرعات التي توفر التأثير التقلصي الضروري؛
4. طبيعة التأثير على النغمة الوعائية بشكل عام (OPS) وفي المناطق الفردية (الأوعية المساريقية، الرئوية، الكلوية، التاجية)؛
5. التأثير على توصيل النبضات في القلب، وخاصة في حالة وجود عيوب في التوصيل، وخطر عدم انتظام ضربات القلب من الدواء.

تأثير الأدوية على توصيل قنوات الكالسيوم

مجموعات الأدوية	آلية العمل
تعزيز دخول أيونات الكالسيوم إلى السيتوزول
جليكوسيدات القلب	إنها تعمل على تثبيط Na++ K+-ATPase في الأغشية، وتزيد من تبادل Na+ مقابل Ca + ، ودخول Ca خارج الخلية وإطلاقه بواسطة الشبكة الساركوبلازمية بشكل أساسي من خلال القنوات المعتمدة على الجهد.
مستقبلات بيتا	تنشيط دخول Ca2 + المعتمد على الهرمون بشكل انتقائي ، إلى جانب وظيفة أدينيلات سيكليز وcAMP؛ وهي منبهات مستقبلات بيتا-AR في العقدة الجيبية والأنسجة الموصلة والانقباضية للقلب
مثبطات الفوسفوديستيراز	تأخير تعطيل cAMP في ألياف القلب، وتعزيز وإطالة تأثيره على توصيل SA + من خلال القنوات المعتمدة على الهرمونات
ناهضات الكالسيوم	ترتبط بمستقبلات قنوات الكالسيوم المحددة وتفتحها لـ Ca +
منع دخول أيونات الكالسيوم إلى السيتوزول
منبهات الكالسيوم*	التفاعل مع بروتين مستقبل قناة الكالسيوم، ومنع فتحها وتثبيط دخول Ca + من خلال القنوات المعتمدة على الهرمونات والقنوات المعتمدة على الجهد (الأضعف)
حاصرات بيتا (حاصرات بيتا)	حجب مستقبلات بيتا-أر المشبكية وخارج المشبكية بشكل انتقائي، مما يمنع التأثير المنشط لنظام الغدد الصماء على دخول أيونات الكالسيوم من خلال القنوات المعتمدة على الهرمونات
محاكيات الكولين، عوامل مضادة للكولينستراز	تثبيط أدينيلات سيكليز للقنوات المعتمدة على الهرمونات وتكوين cAMP، الذي ينشط دخول الكالسيوم
الأدوية المضادة لاضطراب النظم من مجموعة الكينيدين، والمخدر الموضعي، والجرعات العالية من الباربيتورات	إنها تمنع دخول Na+ من خلال القنوات "السريعة" والفتح الثانوي لقنوات الكالسيوم، ولها تأثير مثبط مباشر أضعف على دخول Ca.
* - مجموعة واعدة من المواد، تمت دراستها بشكل مكثف من قبل علماء الأدوية؛ ولم يتم التعرف بعد على الأدوية التي لها تأثير انتقائي على توصيل قنوات الكالسيوم.

عند اختيار واستخدام الأدوية ذات التأثير التقلصي الإيجابي في حالات الصدمة أو خطر الصدمة ذات المنشأ المتنوع، من الضروري مراعاة العلاقة بين مختلف جوانب الديناميكية الدوائية للأدوية. على أي حال، يصاحب التأثير التقلصي إنفاق إضافي للقوى الكبيرة، ونتيجة لذلك، زيادة في طلب القلب للأكسجين، وتعبئة (حتى نفاد) احتياطياته الوظيفية والكيميائية الحيوية. ومع ذلك، فإن درجة نمو الطلب على الأكسجين _{واحتمال} نفاد الاحتياطيات تعتمد إلى حد كبير على زيادة معدل ضربات القلب أكثر من التأثير التقلصي. لذلك، يمكن أن يصاحب زيادة العمل الانقباضي للقلب مع انخفاض متزامن في معدل ضربات القلب المرتفع في البداية انخفاض نسبي في استهلاك البطين الأيسر للأكسجين _، وستزداد كفاءة القلب. يُسهّل انخفاض _الطلب على الأكسجين انخفاض الحمل، أي التأثير المتزامن لتوسيع الأوعية الدموية للدواء مع التأثير التقلصي (تنشيط مستقبلات بيتا 2-AR الوعائية، بالاقتران مع موسّع للأوعية الدموية)، بينما يُوفّر التأثير المُضيّق للأوعية الدموية وزيادة OPS (تنشيط مستقبلات ألفا-AR الوعائية) زيادةً إضافيةً في استهلاك الأكسجين إلى التأثير التقلصي _. في حالة الصدمة القلبية وخطر حدوثها، تُعد قدرة العامل التقلصي على توسيع الأوعية التاجية، وتحسين تدفق الدم في المناطق الإقفارية والحدودية لعضلة القلب، وخفض ضغط نهاية الانبساط البطيني الأيسر (LVEDP) والحمل على القلب المُصاب، وتقليل خطر حدوث اضطراب النظم إلى الحد الأدنى، ذات أهمية كبيرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

جليكوسيدات قلبية سريعة المفعول

تُعتبر هذه الأدوية تقليديًا من أوائل وصفات الأطباء لعلاج قصور القلب الحاد ذي الأصول المختلفة. تُفسر آلية عملها عادةً بالتثبيط الانتقائي لإنزيم Na+ + K+-ATPase الغشائي (مستقبل الجليكوسيد، بالإضافة إلى كونه منظمًا داخليًا مُفترضًا لقوة الانقباض)، مما يؤدي إلى زيادة تبادل الصوديوم داخل الغشاء مع الكالسيوم، وزيادة دخول الأخير إلى الخلية من الخارج ومن مستودعه في الشبكة الساركوبلازمية. هناك عدد من العوامل التي لا تتوافق مع النظرية الكلاسيكية، ولكنها لا تزال العامل الرئيسي. تزيد الجليكوسيدات القلبية من تدفق الكالسيوم عبر القنوات المعتمدة على الجهد، ويبدو أن تأثيرها على القنوات المعتمدة على الهرمونات ضئيل. ليس لها تأثير مباشر على مستقبلات بيتا-AR، وبالتالي فإن تأثيرها على معدل ضربات القلب ثانوي وغامض (التنشيط الانعكاسي للتأثيرات المبهمة، وإطلاق حمض النتريك من نهايات الألياف الودية). يُعد انخفاض معدل ضربات القلب أكثر شيوعًا، خاصةً مع جليكوسيدات الديجيتاليس. ومن المعروف جيدًا نطاقها العلاجي الصغير، وتأثيرها السلبي على التوصيل في العقدة الأذينية البطينية وألياف هيس-بوركينجي (إن وُجدت)، بالإضافة إلى ارتفاع خطر حدوث اضطراب نظم القلب. وتُعدّ اضطرابات نظم القلب المختلفة من أكثر المضاعفات شيوعًا في حالة تناول جرعة زائدة من الدواء، وانخفاض تحمل المريض لها، وكذلك عند تناولها مع عدد من الأدوية.

التأثير التقلصي الإيجابي لجليكوسيدات القلب ليس واضحًا، ولا يظهر فورًا، ويصل إلى ذروته ببطء نسبيًا، ولكنه يستمر لفترة طويلة، ولا يعتمد عمليًا على الجرعة. وقد ثبت تأثيرها الإيجابي على ديناميكا الدم والبقاء على قيد الحياة في حالات الصدمة والحروق والتسمم في إحدى التجارب. ونظرًا لخصائص الحركية الدوائية، ينبغي اعتبار جليكوسيدات القلب وسيلةً للوقاية من قصور القلب الحاد في هذه الأنواع من الصدمات أكثر من كونها علاجًا، وخاصةً في الحالات الحرجة الشديدة.

تُعدّ فعالية الجليكوسيدات في علاج احتشاء عضلة القلب والصدمة القلبية موضع إشكالية، نظرًا لوجود أدلة على زيادة منطقة النخر عند استخدامها، ويزداد خطر عدم انتظام ضربات القلب وانسداد التوصيل بشكل حاد. ووفقًا لمعظم الأطباء، فإن استخدام الجليكوسيدات القلبية في علاج الصدمة القلبية والوقاية منها لدى مرضى احتشاء عضلة القلب غير موثوق ومحفوف بالمخاطر. والمؤشر الوحيد هو وجود

العوامل التي تقلل من تحمل الجليكوسيدات القلبية وتؤدي إلى تطور المضاعفات

الفسيولوجيا المرضية

• كبر سن المريض
• نقص بوتاسيوم الدم
• فرط كالسيوم الدم
• نقص مغنيسيوم الدم
• القلاء التنفسي والأيضي
• ارتفاع درجة حرارة الجسم
• نقص الأكسجين في الدم
• قصور الغدة الدرقية
• القلب الرئوي
• احتشاء عضلة القلب

الأدوية الخطيرة عند تناولها مع جليكوسيدات القلب

• ناهضات بيتا، أمينوفيلين
• سيكلوبروبان، مستحضرات هالوجينية
• التخدير العام
• ديتيلين
• مكملات الكالسيوم
• الكينيدين ونظائره
• أميودارون
• مضادات الكالسيوم

فيروشبيرون سينوس، تسارع ضربات القلب والرجفان الأذيني. في هذه الحالات، تُعطى الأفضلية لمستحضرات الديجيتاليس، على الرغم من وجود بيانات تجريبية تُشير إلى تأثيرها المعتدل في تضييق الشرايين التاجية.

عند اتخاذ قرار بشأن إعطاء جليكوسيدات القلب في حالات الصدمة من مصادر أخرى، يجب استبعاد العوامل التي تُضعف تحمل هذه الأدوية (نقص بوتاسيوم الدم أكثر شيوعًا)، ويتم الوصول إلى مرحلة التشبع بإعطاء جرعات جزئية وريديًا، مما يُقلل إلى حد ما من احتمالية حدوث مضاعفات، ولكنه لا يضمن عدم حدوثها. لتجنب أي اضطرابات نظم قلبية محتملة، يجب تجهيز محلول إعادة الاستقطاب أو محلول بانانجين.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

منبهات الأدرينالية

تُشكل مُحاكيات الأدرينوميتيك أساس العلاج المُؤثر على التقلص العضلي لحالات قصور القلب الحاد الشديد في حالات الصدمة، أيًا كان مصدرها. يهدف عملها في المقام الأول إلى دخول أيون الكالسيوم (الوسيط) المعتمد على الهرمون، ويرتبط بتدخل آلية أدينيلات سيكليز في تفاعل الخلايا. ترجع التأثيرات الإيجابية المُزمنة والدرومية والمؤثرة على التقلص العضلي لمُحاكيات الأدرينوميتيك إلى تفاعلها مع مستقبلات بيتا-أر. تتناقض الآراء حول دور بعض مستقبلات ألفا-أر في عضلة القلب، ويبدو أن هذا النوع من المستقبلات لا يلعب دورًا هامًا في تنظيم قوة وتواتر انقباضات القلب.

الأدوية ذات التأثير غير الانتقائي لمُحاكيات ألفا-بيتا الأدرينالية (النورإبينفرين، الميتارامينول، إلخ) لها تأثيرٌ إيجابيٌّ مُؤثرٌ على التقلص العضليّ نتيجةً لتنشيط مستقبلات بيتا-آر، إلا أن هذا التأثير يتضاءل بشكلٍ كبيرٍ بسبب تأثيرها الأقوى على مستقبلات ألفا-آر في الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى ارتفاعٍ حادٍّ في مُستوى OPS وزيادةٍ في الحمل على القلب. نادرًا ما تُستخدم هذه الأدوية حاليًا كأدويةٍ مُؤثرةٍ على القلب، ولكن عند علاج انخفاض ضغط الدم الحاد، فإن تأثيرها المُؤثر على التقلص العضليّ مفيدٌ ويجب أخذه في الاعتبار، بالإضافة إلى بطء القلب الانعكاسي الذي يحدث عادةً.

تحتل مُحاكيات الأدرينالية والدوبامين المكانة الرئيسية في علاج قصور القلب الاحتقاني (AHF) بفضل تأثيرها الانتقائي الواضح على مستقبلات بيتا-AR. وتُحدد نسبة التأثيرات المؤثرة في التقلص العضلي والتأثيرات الكرونوتروبي الإيجابي بدرجة تنشيط خلايا العقدة الجيبية والأنسجة الانقباضية، بالإضافة إلى النمط الفرعي لمستقبلات بيتا-AR الذي يسود عليه تأثير الدواء. وتُعد درجة انتقائية تأثير مُحاكيات الأدرينالية على مستقبلات بيتا-1 وبيتا-2-AR نسبية، ومع زيادة معدل التسريب (الجرعة، التركيز) للأدوية، يُمكن محو الاختلافات بينهما. وبشكل عام، تُنشط مُحاكيات بيتا-1 الأدرينالية الانتقائية قوة انقباضات القلب بدرجة أكبر من تواترها، ولها تأثير مُحفز للقلب أكثر اقتصادًا مقارنةً بمُحاكيات بيتا-2 الأدرينالية وغير الانتقائية.

تأثير العوامل المحفزة للغدة الكظرية على وظائف القلب والمؤشرات الديناميكية الدموية الرئيسية

مؤشر	ألفا-بيتا-AM		بيتا AM غير انتقائية	بيتا 1-AM الانتقائي	بيتا 2-AM الانتقائي	مُقلِّدات الدوبامين
	NA، ميتارامينول	أ	إيزوبروتيرينول، أورسيبرينالين	الدوبامين، البرينالترول، الخ.	سالبوتامول، تيربوتالين، الخ.	الدوبامين، الإيبوبامين، الخ.
معدل ضربات القلب	-+	+++	++++	0+	++	0+
مؤشر حجم القلب الانقباضي	+	++	++++	+++	++	+++
مؤشر النتاج القلبي	+	+++	+++	+++	++	+++
استهلاك الأكسجين في عضلة القلب	++	+++	++++	0+	+	+
تدفق الدم التاجي	-+	++	++	+	++	+
الموصلية في العقدة الأذينية البطينية	+	+	++	+	+	0+
خطر عدم انتظام ضربات القلب	+++	+++	++++	0+	+	+
ضغط دم انقباضي	+	+++	+++	++	+	++
ضغط الدم الانبساطي	+++	-	—	0+	—	-0++
ضغط الشعيرات الدموية الرئوية	+++	++	-	-0+	—	-+
ضغط ملء البطين الأيسر	++	++		0-		-+
ضغط نهاية الانبساط في البطين الأيسر	-+
تدفق الدم الكلوي	---	---	+	0+	0-	+++
تدفق الدم في الأعضاء الداخلية	---	---	++	0	++	++-
المقاومة الوعائية الكلية	+++	+	—	-	—	-0+
*قد يتغير اتجاه عمل عدد من منبهات الأدرينالية مع زيادة معدل التسريب (الجرعة).

وفقًا لغلبة التأثير على نوع فرعي واحد أو آخر من مستقبلات بيتا-أر، يتم تقسيم محاكيات الأدرينالية إلى المجموعات الفرعية التالية.

منبهات بيتا1-بيتا2 الأدرينالية غير الانتقائية - إيزوبروتيرينول (إيزادرين)، أورسيبرينالين (ألوبنت)، أدرينالين (يُنشّط أيضًا مستقبلات ألفا-إيه آر). لهذه المنبهات تأثيرٌ مُحفّزٌ للقلب، مع تأثيرات كرونوتروبيكية إيجابية (غالبة إلى حدٍّ ما)، ومؤثرة في التقلص العضلي، ومُحفّزة للحركة، وتزيد بشكلٍ ملحوظ من طلب عضلة القلب للأكسجين، وتُثير أو تزيد بسهولة اضطرابات نظم القلب، وتُوسّع منطقة النخر في نقص تروية عضلة القلب. تختلف هذه المنبهات في تأثيرها على توتر الأوعية الدموية: فالدواءان الأولان، بفضل تنشيط موسّعات الأوعية الدموية بيتا2-إيه آر، يُخفّضان توتر الأوعية الدموية وضغط الدم، ويُمكنهما أيضًا خفض ضغط الدم المتوسط والانبساطي، وبشكلٍ ثانوي، خفض تدفق الدم التاجي. تُوسّع هذه الأدوية القصبات الهوائية وتُخفّض "الضغط الإسفيني" في الشعيرات الدموية الرئوية. تتميز هذه الأدوية عمومًا بموثوقية عالية في تأثيرها التقلصي، بالإضافة إلى تأثيرها الأقصى على القلب، وتأثيرها قصير المدى (مُتحكَّم فيه). يبقى الأدرينالين الدواء المُفضَّل في بداية العلاج بالصدمة التأقية؛ وبعد ذلك، تُعطى جرعات كبيرة من الجلوكوكورتيكويد وريديًا.

منبهات بيتا-1 الأدرينالية الانتقائية - الدوبوتامين، والبرينالترول، والزاموتيرول، وغيرها. لا تصاحب الاستجابة التقلصية الإيجابية (زيادة في CI، ونسبة ضغط الدم إلى ضغط الدم في البطين الأيسر، وانخفاض في ضغط نهاية الانبساط في البطين الأيسر - LVEDP) زيادة كبيرة في معدل ضربات القلب والنتاج القلبي؛ ويكون خطر عدم انتظام ضربات القلب أقل من أدوية المجموعة السابقة. دُرست الدوبوتامين بشكل أفضل تجريبيًا وسريريًا؛ كما أن لها تأثيرًا منشطًا ضعيفًا على ألفا-AP الوعائي، وبالتالي لا تخفض ضغط الدم؛ بل على العكس، تساعد على استعادته والحفاظ عليه دون زيادة كبيرة في TPR. يعمل لفترة أطول من الأيزوبروتيرينول، ويكون تأثيره أقل قابلية للتحكم. وكما هو موضح، فإن انتقائية تأثير أدوية هذه المجموعة نسبية: نسبة تأثير منبهات بيتا-1/بيتا-2 الأدرينالية هي 1/2. مع زيادة معدل التسريب (الجرعة)، يرتفع معدل ضربات القلب وضغط الدم.

منبهات بيتا 2 الأدرينالية الانتقائية - سالبوتامول، تيربوتالين، فينوتيرول، إلخ. نسبة نشاط بيتا 2/بيتا 1 المُحاكي هي 1/3. يبدو أنه نظرًا لانخفاض تمثيل مستقبلات بيتا 2-أدرينالية في الأذينين والبطينين في قلب الإنسان (حوالي 1/3 من العدد الإجمالي لمستقبلات بيتا-أدرينالية)، فإن أدوية هذه المجموعة الفرعية لها تأثير تقلصي إيجابي أقل وضوحًا، والذي يصاحبه أيضًا زيادة ملحوظة في معدل ضربات القلب. بسبب تنشيط مستقبلات بيتا 2-أدرينالية، تُسبب هذه الأدوية توسعًا في الأوعية الدموية مع انخفاض في معدل ضربات القلب وضغط الدم. بجرعات أصغر بكثير (أقل من 10-20 مرة من مُنبهات القلب)، يكون لها تأثير موسّع قصبي قوي (يُفضل في حالات الربو، وفي حالات الصدمة التأقية المصحوبة بتشنج قصبي). تُستخدم هذه الأدوية حاليًا باعتدال لتصحيح قصور القلب الحاد الناتج عن تسرع القلب واحتمالية حدوث اضطرابات في نظم القلب.

مُحاكيات الدوبامين - الدوبامين (الدوبامين)، الإيبوبامين، إلخ. لا يُعزى التأثير الإيجابي المُؤثر في التقلص العضلي إلى تنشيط مستقبلات الدوبامين-R، بل إلى التأثير المباشر على مستقبلات بيتا-1-AR وإطلاق حمض النيكوتينيك من النهايات العصبية مع زيادة معدل التسريب (الجرعة، التركيز). يكون التأثير على مستقبلات بيتا-2-AR ضعيفًا (عند اختباره على القصبات الهوائية، يكون أضعف بـ 2000 مرة من الأدرينالين). يُعد الدوبامين اليوم الدواء الأكثر استخدامًا في علاج قصور القلب الحاد الناتج عن الصدمات من مصادر مختلفة. إن إمكانية التنشيط المتسلسل للدوبامين، ومستقبلات بيتا-1-AR للقلب، ومستقبلات ألفا-AR الوعائية مع زيادة معدل التسريب، تُتيح لدواء واحد تحقيق تأثير انتقائي نسبيًا على أنواع المستقبلات المطلوبة أو إثارتها الكلية مع الاستجابات الدوائية المقابلة. يُشبه التأثير الإيجابي المُؤثر في التقلص العضلي التأثير الناتج عن استخدام مُنبهات بيتا-1 الأدرينالية، مُقترنًا بتأثير مُحاكي للدوبامين على الأوعية الدموية (توسيع الأوعية الكلوية والمساريقية، وتضييق الأوعية الجلدية والعضلية)، ومع زيادة تسريع التسريب - مع تأثير يُشبه النورإبينفرين. تكون الزيادة في معدل ضربات القلب طفيفة، لكنها تزداد مع زيادة الجرعة، وكذلك خطر حدوث اضطراب النظم (المرتبط بإطلاق حمض النيكوتينيك)؛ وفي هذا الصدد، يكون الدوبامين أقل تأثيرًا من الدوبوتامين. عند استخدام جرعات مُضيقات الأوعية، يزداد معدل التنفس (TPR) وقد يزداد "الضغط الإسفيني" في الشعيرات الدموية الرئوية. بالإضافة إلى علاج قصور القلب الاحتقاني الحاد (AHF)، يُستخدم الدوبامين لتحسين وظائف الكلى، خاصةً مع الفوروسيميد. يتم التحكم في تأثير الدوبامين بشكل جيد. أما الإيبوبروفين، المُستخدم عن طريق الفم، فيتم امتصاصه جيدًا وله تأثير مُمتد. يمكن استخدامه للعلاج الصيانة في فترة ما بعد الصدمة، ولكن الخبرة السريرية في استخدامه لا تزال محدودة.

وبالتالي، فإن علم الأدوية يحتوي على ترسانة كبيرة إلى حد ما من الأدوية من مختلف الأنواع، والتي يشكل استخدامها أساس العلاج المحفز للقلب في حالات قصور القلب الحاد في الحالات الحرجة بشكل خاص.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]