الداء البروتيني الرئوي السنخي الرئوي

داء البروتين الحويصلي الرئوي هو مرض رئوي غير معروف السبب، يتميز بتراكم المواد البروتينية الدهنية في الحويصلات الهوائية وضيق التنفس التقدمي المعتدل.

داء البروتين السنخي الرئوي هو تراكم المواد الفعالة بالسطح في الحويصلات الهوائية. سبب داء البروتين السنخي الرئوي غير معروف في أغلب الأحيان. يتجلى هذا الداء بضيق التنفس، والشعور بالضيق، والتعب. يعتمد تشخيص داء البروتين السنخي الرئوي على نتائج فحص مياه غسل القصبات الهوائية، على الرغم من وجود تغيرات شعاعية ومخبرية مميزة. يُستخدم غسل القصبات الهوائية أيضًا في العلاج. التشخيص، رهنًا بالعلاج، إيجابي بشكل عام.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

تم وصف داء البروتين السنخي في الرئتين لأول مرة في عام 1958. ويحدث هذا المرض بشكل رئيسي عند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و50 عامًا، وأكثر شيوعًا عند الرجال.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أسباب داء البروتين السنخي في الرئتين

لم يُحدَّد سبب ومسببات داء البروتين السنخي الرئوي بشكل قاطع. وتُطرح الافتراضات التالية حول مسببات المرض: العدوى الفيروسية، والاضطرابات الأيضية الوراثية، والمخاطر المهنية (مثل إنتاج البلاستيك، إلخ).

غالبًا ما يكون داء البروتين السنخي الرئوي مجهول السبب، ويصيب الرجال والنساء الأصحاء ظاهريًا الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و50 عامًا. تحدث أشكال ثانوية نادرة لدى مرضى السحار السيليسي الحاد؛ وفي عدوى المتكيسة الرئوية الجيروفيسية (المعروفة سابقًا باسم P. carinii)؛ وفي الأورام الخبيثة الدموية أو تثبيط المناعة؛ وفي الأفراد الذين يتعرضون لاستنشاق كبير لغبار الألومنيوم أو التيتانيوم أو الأسمنت أو السليلوز. كما تحدث أشكال خلقية نادرة تسبب فشلًا تنفسيًا عند حديثي الولادة. لا توجد بيانات حول أوجه التشابه أو الاختلاف في الآليات المرضية الفيزيولوجية بين الحالات مجهولة السبب والحالات الثانوية. يُعتقد أن ضعف إنتاج المواد الخافضة للتوتر السطحي من قِبل البلاعم السنخية، نتيجةً لنشاط غير طبيعي لعامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة والبلعمية (GM-CSF)، يُسهم في الإصابة بهذا المرض، وقد يرتبط بانخفاض أو تثبيط وظيفة سلسلة بيتا المشتركة لمستقبلات GM-CSF/IL-13/IL-5 في الخلايا وحيدة النواة (وهو ما يُلاحظ لدى بعض الأطفال، ولكنه ليس لدى البالغين المصابين بهذا المرض). كما وُجدت أجسام مضادة لـ GM-CSF لدى معظم المرضى. يُشتبه في إصابة الرئة السامة في داء البروتين السنخي الاستنشاقي الثانوي، ولكن لم يُثبت ذلك.

يكشف الفحص النسيجي عن امتلاء الحويصلات الهوائية بمادة ليبوبروتينية سطحية لا خلوية إيجابية لـ PAS. تبقى الخلايا السنخية والخلوية طبيعية. تُصاب الأجزاء الخلفية القاعدية من الرئة بشكل متكرر، بينما يُنجى غشاء الجنب والمنصف عادةً.

تتميز الصورة المرضية لمرض البروتين السنخي بالخصائص التالية:

• آفة سائدة في الأجزاء القاعدية والخلفية من الرئتين؛ آفة الأجزاء الأمامية نادرة؛ غشاء الجنب والمنصف سليمان؛
• وجود درنات بيضاء رمادية فاتحة اللون على شكل حبيبات على السطح؛
• وجود كميات كبيرة من المواد البروتينية الدهنية في الحويصلات الهوائية والقصيبات الهوائية؛
• فرط تنسج وتضخم الخلايا السنخية من النوع الثاني.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

أعراض داء البروتين السنخي في الرئتين

الأعراض الرئيسية لداء البروتين السنخي الرئوي هي ضيق التنفس والسعال المتزايد تدريجيًا. يبدأ ضيق التنفس بشكل رئيسي أثناء المجهود البدني، ثم أثناء الراحة. يكون السعال غير منتج أو مصحوبًا بإخراج كمية صغيرة من البلغم المصفر، ونادرًا ما يحدث نفث الدم. يشكو المرضى أيضًا من التعرق، وفقدان الوزن، والضعف العام، وانخفاض الأداء، وألم في الصدر (وهو عرض نادر). غالبًا ما ترتفع درجة حرارة الجسم (عادةً حتى 38 درجة مئوية)، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب عدوى ثانوية غير بكتيرية (مثل النوكارديا، والرشاشية، والجيبتوكوك). في حالة عدم وجود عدوى ثانوية، لا تُعتبر الحمى المستمرة أمرًا شائعًا.

عند فحص المرضى، يُلفت الانتباه إلى ضيق التنفس، الذي غالبًا ما يكون من النوع الشهيقي. ومع تطور المرض وتفاقم الفشل التنفسي، يظهر زرقة، وهو ما يُشبه "أصابع الطبل" و"نظارات الساعات" (أصابع أبقراط).

يكشف الفحص السريري للرئتين عن صوت قرع قصير، غالبًا في الأجزاء السفلية من الرئتين. يكشف التسمع عن ضعف في التنفس الحويصلي، وخشخشة خفيفة في المناطق المصابة من الرئتين، وفي حالات نادرة، خرخرة دقيقة تشبه الفقاعات.

عند فحص الجهاز القلبي الوعائي، يُكتشف تسرع القلب وأصوات القلب المكتومة. يتطور مرض القلب الرئوي المزمن عند استمرار المرض لفترة طويلة. لا يكشف فحص أعضاء البطن عن أي تغيرات ملحوظة.

تشخيص داء البروتين السنخي في الرئتين

يتطلب التشخيص فحص سائل غسيل القصبات الهوائية، وربما بالتزامن مع خزعة عبر القصبات الهوائية. عادةً ما تكون السوائل حليبية أو عكرة، وتكون إيجابية لـ PAS، وتُظهر خلايا بلعمية محملة بالعوامل الخافضة للتوتر السطحي، وزيادة في الخلايا اللمفاوية التائية، ومستويات عالية من بروتين أبوبروتين-أ. تُجرى خزعة الرئة بالمنظار الصدري أو المفتوحة عند موانع تنظير القصبات أو عندما لا يُقدم فحص سائل غسيل القصبات الهوائية معلومات كافية. عادةً ما يُجرى التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة (HRCT)، واختبارات وظائف الرئة، وغازات الدم الشرياني، والفحوصات المخبرية القياسية قبل العلاج.

يكشف التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة عن عتامة زجاجية أرضية، وسماكة في البنى داخل الفصيصات، وحواجز بين الفصيصات ذات شكل مضلع نموذجي. هذه التغيرات ليست محددة، ويمكن ملاحظتها أيضًا لدى مرضى الالتهاب الرئوي الشحمي، وسرطان القصبات الهوائية، والالتهاب الرئوي الناجم عن المتكيسة الرئوية الجيروفيسية.

تكشف اختبارات وظائف الرئة عن انخفاض بطيء في القدرة على نشر أول أكسيد الكربون (DLCO)، وغالبًا ما يكون ذلك غير متناسب مع الانخفاض في السعة الحيوية والحجم المتبقي والحجم المتبقي الوظيفي والسعة الرئوية الكلية.

تشمل النتائج المخبرية كثرة كريات الدم الحمراء، وفرط غاما غلوبولين الدم، وزيادة نشاط إنزيم LDH في المصل، وزيادة بروتيني السطحي A وD في المصل. جميع هذه النتائج تُشير إلى وجود مشكلة ولكنها ليست محددة. قد تُظهر دراسات غازات الدم الشرياني نقص الأكسجين في الدم مع ممارسة تمارين رياضية متوسطة إلى خفيفة أو في حالة الراحة إذا كان المرض في مراحله المتقدمة.

[ 15 ]، [ 16 ]

التشخيص المختبري لمرض البروتين الحويصلي في الرئتين

1. تعداد دم كامل. لم تُكتشف أي تغيرات ملحوظة. من المحتمل حدوث انخفاض معتدل في الهيموجلوبين وكريات الدم الحمراء ، وزيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء. تظهر زيادة في عدد كريات الدم البيضاء عند حدوث عدوى ثانوية في الجهاز التنفسي السفلي.
2. تحليل بول عام. كقاعدة عامة، لا توجد أي تغيرات مرضية.
3. فحص الدم الكيميائي الحيوي. من المحتمل حدوث انخفاض طفيف في مستويات الألبومين، وارتفاع في مستويات غاما غلوبولين، وارتفاع في مستوى إجمالي نازعة هيدروجين اللاكتات (علامة مميزة).
4. الدراسات المناعية. عادةً ما يكون محتوى الخلايا الليمفاوية البائية والتائية والغلوبولينات المناعية طبيعيًا. لا يتم الكشف عن أي مركبات مناعية دوارة.
5. تحديد تركيب غازات الدم. يُعاني معظم المرضى من نقص تأكسج الدم الشرياني حتى في حالة الراحة. في حالة قصر مدة المرض وشكله الخفيف، يُحدد نقص تأكسج الدم بعد بذل مجهود بدني.
6. دراسة سائل غسيل القصبات الهوائية. من العلامات المميزة زيادة محتوى البروتين فيه بمقدار 10-50 ضعفًا مقارنةً بالمستوى الطبيعي. يُعدّ التفاعل الإيجابي لسائل غسيل القصبات الهوائية مع البيروكسيديز المناعي ذا أهمية تشخيصية بالغة. أما في المرضى المصابين بداء البروتين الرئوي الثانوي، فيكون هذا التفاعل سلبيًا. ومن العلامات التشخيصية المهمة أيضًا انخفاض محتوى البلاعم السنخية، حيث تُحدَّد شوائب حبيبية حمضية. توجد "حبيبات حمضية" في رواسب سائل الغسيل بحرية، دون اتصال بالخلايا.
7. تحليل البلغم. يتم تحديد عدد كبير من المواد الإيجابية لـ PAS في البلغم.

التشخيص الآلي لمرض البروتين الحويصلي في الرئتين

1. فحص الأشعة السينية للرئتين. علامات داء البروتين السنخي بالأشعة السينية هي:
   • سواد بؤري صغير ثنائي الجانب، يقع بشكل أساسي في الأقسام السفلية والمتوسطة ويميل إلى الاندماج؛
   • اسوداد متماثل أو غير متماثل في منطقة جذور الرئتين (نمط "فراشة" من التسلل، مشابه للنمط الذي يُرى في الوذمة الرئوية)؛
   • التغيرات الليفية الخلالية (قد يتم اكتشافها في المراحل الأخيرة من المرض)؛
   • لا يوجد أي تغيرات في الغدد الليمفاوية داخل الصدر، أو غشاء الجنب، أو القلب.
2. دراسة وظيفة التهوية في الرئتين. يُعدّ تطور الفشل التنفسي من النوع التقييدي أمرًا شائعًا، والذي يتجلى بانخفاض تدريجي في السعة الحيوية. عادةً ما لا تُكتشف علامات انسداد الشعب الهوائية.
3. تخطيط القلب الكهربائي. من المحتمل حدوث انخفاض في سعة الموجة T، لا سيما في القطبين الصدريين الأيسر، كنتيجة لضمور عضلة القلب الناتج عن نقص الأكسجين الشرياني.
4. فحص خزعة أنسجة الرئة. تُجرى خزعة أنسجة الرئة (عبر القصبات، مفتوحة، تنظيرية صدرية) للتحقق من التشخيص. يُحدَّد إفراز البروتين الدهني في الحويصلات الهوائية باستخدام تفاعل PAS الكيميائي النسيجي. تكشف هذه الطريقة عن الجليكوجين، والغليكوليبيدات، والبروتينات المخاطية المحايدة، والبروتينات السكرية، والبروتينات المخاطية السيالية. عند صبغها بكاشف شيف، تُعطي المواد البروتينية الدهنية لونًا أرجوانيًا أو أحمر أرجوانيًا. يُجرى أيضًا تفاعل مع المناعة البيروكسيديزية: يكون إيجابيًا في داء البروتين السنخي الأولي وسلبيًا في الأشكال الثانوية من المرض.

يكشف الفحص المجهري الإلكتروني للكيمياء الحيوية لأنسجة الرئة عن وجود المواد الخافضة للتوتر السطحي على شكل صفائح في الحويصلات الهوائية والبلعميات السنخية.

في التشخيص التفريقي لداء البروتين السنخي الأولي والثانوي (في حالات سرطان الدم، عدوى المتكيسة الرئوية)، يجب مراعاة طبيعة موقع المواد الإيجابية لـ PAS. في داء البروتين السنخي الأولي، تُصبغ المواد الإيجابية لـ PAS بشكل موحد في الحويصلات الهوائية، بينما في داء البروتين السنخي الثانوي، تُصبغ بشكل بؤري (حبيبي).

برنامج فحص البروتين السنخي في الرئتين

1. فحوصات الدم والبول العامة.
2. تحليل البلغم لمعرفة محتواه من المواد الإيجابية لـ PAS.
3. اختبار الدم الكيميائي الحيوي: تحديد محتوى البروتين الكلي، وكسور البروتين، وLDH الكلي في الدم.
4. أشعة سينية للرئتين في ثلاثة إسقاطات.
5. قياس التنفس.
6. تخطيط القلب الكهربائي.
7. دراسة مياه غسيل الشعب الهوائية (تحديد محتوى البروتين، وعدد الخلايا البلعمية السنخية، وإعداد تفاعل PAS، وكذلك التفاعل مع المناعة البيروكسيديز)
8. فحص خزعات أنسجة الرئة (الكشف عن إفرازات البروتين الدهني في الحويصلات الهوائية، وإجراء تفاعل مع المناعة البيروكسيديز وتفاعل PAS).

علاج داء البروتين السنخي في الرئتين

لا يُشترط علاج داء البروتين السنخي الرئوي في حال عدم وجود أعراض للمرض أو إذا كانت الأعراض طفيفة. يُجرى غسل القصبات الهوائية العلاجي للمرضى الذين يعانون من ضيق تنفس شديد، تحت التخدير العام، مع التهوية الاصطناعية للرئتين عبر أنبوب رغامي مزدوج التجويف. تُغسل إحدى الرئتين حتى 15 مرة، بحجم محلول كلوريد الصوديوم من لتر إلى لترين، بينما تُهوى الرئة الأخرى. ثم يُجرى إجراء مماثل على الرئة الأخرى. لا يُنصح بزراعة الرئة، نظرًا لتكرار المرض في الطعوم.

ليس للجلوكوكورتيكويدات الجهازية أي تأثير علاجي، وقد تزيد من خطر العدوى الثانوية. يتطلب دور عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (GM-CSF) (الوريد أو تحت الجلد) في علاج المرض توضيحًا. وقد أظهرت الدراسات المفتوحة شفاءً سريريًا لدى 57% من المرضى الذين شملتهم هذه الدراسات.

ما هو تشخيص داء البروتين الحويصلي الرئوي؟

يُعتبر تشخيص داء البروتين السنخي مُبشرًا نسبيًا. يُعدّ داء البروتين السنخي الرئوي مرضًا طويل الأمد، يتميز بمسار تدريجي بطيء. يُمكن الشفاء التلقائي لدى 25% من المرضى. قد يُلاحظ المرضى المُتبقّون تحسّنًا ملحوظًا عند استخدام غسل القصبات الهوائية كطريقة علاج رئيسية. في حال كان المسار غير مُؤاتٍ، قد تحدث الوفاة نتيجة فشل تنفسي حاد أو داء قلبي رئوي مُعوَّض.

بدون علاج، يزول داء البروتين السنخي الرئوي تلقائيًا لدى 10% من المرضى. يُشفى 40% من المرضى بغسل قصبي سنخي واحد؛ بينما يحتاج آخرون إلى غسل كل 6 إلى 12 شهرًا لسنوات عديدة. تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات حوالي 80%؛ والسبب الأكثر شيوعًا للوفاة هو فشل الجهاز التنفسي، والذي يحدث عادةً خلال السنة الأولى من التشخيص. تحدث أحيانًا التهابات رئوية ثانوية بالمتفطرة (الميكوباكتيريا)، والنوكارديا، وكائنات حية أخرى (الرشاشيات، والمستخفيات، وفطريات انتهازية أخرى) نتيجةً لانخفاض وظيفة الخلايا البلعمية؛ وتتطلب هذه الالتهابات علاجًا.