الصداع

يُعد الصداع من أكثر الشكاوى شيوعًا لدى أطباء الأعصاب والأطباء العامين. وقد حددت الجمعية الدولية للصداع (IHS) أكثر من 160 نوعًا من الصداع.

يُعد الصداع أحد أكثر الأسباب شيوعًا لطلب الرعاية الطبية. يمكن تصنيف معظم حالات الصداع المتكررة على أنها صداع أولي (أي غير مرتبط بتشوهات هيكلية واضحة). يشمل الصداع الأولي الصداع النصفي (مع أو بدون هالة)، والصداع العنقودي (المتقطع أو المزمن)، وصداع التوتر (المتقطع أو المزمن)، والصداع النصفي الانتيابي المزمن، والصداع النصفي المستمر. قد يكون الصداع المستمر الجديد وغير المألوف ثانويًا لمجموعة متنوعة من الاضطرابات داخل الجمجمة وخارجها والجهازية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب

يُطلق على الألم في قبو الجمجمة (من الحاجبين إلى مؤخرة الرأس) وداخل الجمجمة اسم "ألم الرأس". أما ألم الوجه - ألم الوجه - فينتج عن ألم والتهاب الأعصاب القحفية (مثلث التوائم، اللساني البلعومي)، والعقد العصبية اللاإرادية (الهدبية، الجناحية الحنكية، الأذنية)، والعقد العصبية الودية العنقية، بما في ذلك العقد النجمية، والتهاب الجيوب الأنفية، والتهاب المفاصل الصدغي الفكي، وتلف أوعية الشريان السباتي الخارجي، وأمراض الأسنان واللثة (ألم الوجه السني المنشأ).

الصداع ليس مرضًا منفصلاً، بل هو عرض، وهو أحيانًا علامة تحذيرية مهمة جدًا لمرض خطير. يمكن أحيانًا تحديد الصداع من خلال الفحوصات المخبرية أو التصوير العصبي. إذا تم تحديد هذا السبب، فيمكن في كثير من الأحيان (ولكن ليس دائمًا) التخلص من الصداع بالعلاج المناسب للمرض الكامن. إذا لم يتم تحديد مصدر الألم أو لم يؤدِ علاجه إلى تراجعه، فهناك حاجة إلى العلاج الدوائي العرضي والاضطرابات المصاحبة. العلاج الدوائي تجريبي في الغالب بطبيعته ويتضمن استخدام عوامل مختلفة. قد يتطلب الصداع المزمن ليس فقط تدابير علاجية تهدف إلى إيقاف نوبة الألم، ولكن أيضًا علاجًا وقائيًا يهدف إلى تقليل تكرار وشدة النوبات. آلية عمل العديد من العوامل العلاجية غير مفهومة جيدًا. الصداع حالة حديثة، ومع تعميق فهم مسببات الأشكال الأولية، تُهيأ الظروف لتطوير أدوية أكثر فعالية وأمانًا.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

ماذا يحدث؟

لم يُدرَس الصداع ومسبباته بشكل كافٍ. قد يكون سببه تهيج الهياكل الحساسة في الرأس والرقبة نتيجةً للتوتر والضغط والانزياح والتمدد والالتهاب. إلى جانب أعصاب وأوعية الأجزاء الرخوة الخارجية من الرأس، فإن بعض أجزاء الأم الجافية، والجيوب الوريدية وروافدها الأكبر، والأوعية الكبيرة للأم الجافية، والأعصاب القحفية الحساسة، لديها حساسية للألم. أما أنسجة الدماغ نفسها، والسحايا الرخوة، والأوعية الدموية الصغيرة، فلا تمتلك حساسية للألم.

قد يكون الصداع ناتجًا عن تشنج أو تمدد أو شد في الأوعية الدموية؛ أو شد أو انزياح الجيوب الأنفية؛ أو انضغاط أو شد أو التهاب الأعصاب القحفية المذكورة آنفًا؛ أو تشنج أو التهاب أو إصابة في عضلات وأوتار الرأس والرقبة؛ أو تهيج السحايا؛ أو زيادة الضغط داخل الجمجمة. قد توفر شدة النوبة ومدتها، بالإضافة إلى موقعها، معلومات قيّمة للتشخيص.

يمكن أن يكون الصداع وظيفيًا أو عضويًا. عادةً ما يرتبط الصداع العضوي بأعراض وعلامات عصبية مثل القيء، والحمى، والشلل، والشلل النصفي، والنوبات، والارتباك، وفقدان الوعي، وتقلبات المزاج، واضطرابات الرؤية.

الصداع مألوف للجميع، منذ الطفولة. الاستثناء الوحيد هو الأشخاص الذين يعانون من نقص خلقي في الخلايا العصبية الحسية.

تقع مستقبلات الألم للخلايا العصبية الحسية في الأم الجافية، وجيوب الأم الجافية، وازدواج الغشاء في منطقة الجيب الوريدي السهمي، وخيمة المخيخ، والأوعية الدموية. لا توجد مستقبلات ألم في الأم الحنون والأم العنكبوتية في الدماغ، والبطانة العصبية، والضفيرة المشيمية، ومعظم مناطق نسيج الدماغ.

توجد أيضًا مستقبلات ألم في الأنسجة خارج القحف: الجلد، والغشاء الزلالي، وعضلات الرأس، والأنف، والأسنان، والأغشية المخاطية، وسمحاق الفكين، والأنف، والهياكل الدقيقة للعينين. يوجد عدد قليل من مستقبلات الألم في أوردة الرأس، والعظام، والعضلات الشوكية. تُشكل الخلايا العصبية التي تحتوي على مستقبلات ألم في أنسجة الرأس الفروع الحسية للأعصاب القحفية (V، V، X، X) والأعصاب الجذرية الشوكية الثلاثة الأولى.

الصداع هو الشكوى الأكثر شيوعًا التي يلجأ بها المرضى إلى الرعاية الطبية في أي تخصص وهو الشكوى الرئيسية أو الوحيدة في أكثر من 45 مرضًا مختلفًا: الآفات العضوية للجهاز العصبي (الالتهابية والوعائية والأورام والصدمات) وارتفاع ضغط الدم الشرياني وانخفاض ضغط الدم من أصول مختلفة (كلوية وغدد صماء ونفسية) والعصاب والاكتئاب وما إلى ذلك، أي أنه متلازمة متعددة الأسباب.

في الوقت نفسه، يُساعد التوضيح المُفصّل لخصائص متلازمة الألم على التشخيص الموضعي والتشخيص المرضي. عند الشكوى من الصداع، من الضروري توضيح طبيعته وشدته وموقعه ومدته ووقت حدوثه، بالإضافة إلى العوامل المُحفّزة أو المُكثّفة أو المُخفّفة.

موقع وخصائص الصداع

غالبًا ما يعجز المرضى عن وصف طبيعة أحاسيس الألم بشكل مستقل. لذلك، من المهم أن يصوغ الطبيب أسئلة محددة بدقة لتوضيح خصائصه، مستخدمًا تعريفات مثل "الضغط"، "الوخز"، "الطحن الدماغي"، "القضم"، "الانفجار"، "الضغط"، "الوخز"، "الانفجار"، "التوتر"، "النبض"، إلخ. قد يسبب الصداع انزعاجًا نفسيًا طفيفًا أو يؤدي إلى فقدان القدرة على العمل، وتدهور جودة الحياة.

من المهم توضيح موضع الألم. يُعدّ الصداع الشديد على طول الأوعية الدموية خارج القحف من سمات التهاب الشرايين (مثل التهاب الشرايين الصدغي). عند إصابة الجيوب الأنفية والأسنان والعينين والفقرات العنقية العلوية، يكون الألم أقل وضوحًا في موضعه، وقد يمتد إلى الجبهة والفك العلوي ومحجر العين. في حالة وجود خلل في الحفرة القحفية الخلفية، يكون الصداع موضعيًا في المنطقة القذالية، وقد يكون أحادي الجانب. يُسبب موقع الناتئ المرضي فوق الخيمة ألمًا في المنطقة الجبهية الصدغية من الجانب المقابل.

ومع ذلك، قد لا يتطابق الموقع مع موضوع العملية المرضية. على سبيل المثال، قد يكون الصداع في الجبهة ناتجًا عن الجلوكوما، أو التهاب الجيوب الأنفية، أو تخثر الشريان الفقري أو القاعدي، أو ضغط أو تهيج خيمة المخيخ (متلازمة بوردنكو-كرامر مع ورم، أو خراج مخيخي: ألم في مقلة العين، ورهاب الضوء، وتشنج الجفن، وسيلان الدموع، والتهاب الملتحمة، وزيادة إفراز المخاط من الأنف). قد يشير ألم الأذن إلى مرض في الأذن نفسها أو ينعكس في حالة تلف البلعوم، أو عضلات الرقبة، أو الفقرات العنقية، أو هياكل الحفرة القحفية الخلفية. يشير الصداع حول الحجاج وفوق الحجاج إلى عملية موضعية، ولكن يمكن أن ينعكس أيضًا في حالة وجود ورم دموي تشريحي في الشريان السباتي الداخلي على مستوى الرقبة. يحدث الصداع في المنطقة الجدارية أو في كلتا المنطقتين الجداريتين مع التهاب الجيوب الأنفية في العظم الوتدي والعظم الغربالي، وكذلك مع تخثر الأوردة الكبيرة في الدماغ.

هناك علاقة بين الموقع والأوعية الدموية المصابة. وبالتالي، مع توسع الشريان السحائي الأوسط، يمتد الصداع خلف مقلة العين إلى المنطقة الجدارية. في حالة وجود أمراض في الجزء داخل القحف من الشريان السباتي الداخلي، وكذلك الأجزاء القريبة من الشرايين الدماغية الأمامية والوسطى، يتمركز الصداع في العين والمنطقة الحجاجية الصدغية. يعتمد تحديد موقع الألم عادةً على تهيج بعض الخلايا العصبية الحسية: ينتشر الألم من الهياكل فوق الخيمة إلى الثلثين الأماميين من الرأس، أي إلى منطقة تعصيب الفرعين الأول والثاني من العصب الثلاثي التوائم؛ وينعكس الألم من الهياكل تحت الخيمة إلى التاج ومؤخرة الرأس والرقبة من خلال الجذور العنقية العلوية؛ مع تهيج الأعصاب القحفية V وX وX، ينتشر الألم إلى الأذن ومنطقة الأنف الحجاجية والبلعوم. في حالة الإصابة بأمراض الأسنان أو المفصل الصدغي الفكي، يمكن أن ينتشر الألم إلى الجمجمة.

من الضروري معرفة نوع بداية الألم، وتوقيت تغير شدته ومدته. يُعدّ الصداع الذي يظهر فجأةً ويزداد شدةً على مدار عدة دقائق، مع شعورٍ بالدفء (الحرارة) من سمات نزيف تحت العنكبوتية (عندما يتمزق أحد الأوعية الدموية). أما الصداع الذي يظهر فجأةً ويزداد شدةً على مدار عشرات الدقائق أو ساعات، فيُعتبر من سمات الصداع النصفي. إذا كان الصداع يزداد شدةً ويستمر لساعات أو أيام، فهو علامة على التهاب السحايا.

اعتمادًا على مدة وخصائص الدورة، هناك 4 خيارات:

1. الصداع الحاد (أحادي، قصير المدى)؛
2. متكرر حاد (مع وجود فترات خفيفة، وهي سمة من سمات الصداع النصفي)؛
3. مزمن تقدمي (مع ميل إلى الزيادة، على سبيل المثال، مع الورم، التهاب السحايا)؛
4. الصداع المزمن غير التقدمي (يحدث يوميًا أو عدة مرات في الأسبوع، ولا يتغير في شدته بمرور الوقت - ما يسمى بالصداع التوتري).

في أغلب الأحيان، يحدث الصداع بسبب العمليات المرضية التي تؤدي إلى تشوه أو إزاحة أو تمدد الأوعية أو هياكل الأم الجافية، وخاصة في قاعدة الدماغ.

من المثير للاهتمام أن زيادة الضغط داخل الجمجمة مع إدخال محلول ملحي معقم تحت العنكبوتية أو داخل البطين لا تؤدي إلى نوبة إلا بعد تنشيط آليات أخرى. الصداع هو نتيجة توسع الأوعية الدموية داخل الجمجمة وخارجها، مع احتمال تحسسها. يُلاحظ هذا مع إدخال الهيستامين والكحول والنترات وأدوية أخرى مماثلة.

يُلاحظ توسّع الأوعية الدموية مع ارتفاع ملحوظ في ضغط الدم الشرياني على خلفية ورم القواتم، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث، والنشاط الجنسي. في هذه الحالات، يكون لمثبطات أكسيداز أحادي الأمين تأثير علاجي.

يمكن أن ينجم انخفاض عتبة الألم لدى مستقبلات أوعية قاعدة الدماغ والأم الجافية (التحسس الوعائي) وتوسعها عن اضطراب في تبادل النواقل العصبية، وخاصةً مستقبلات السيروتونين (5HT) في أوعية الدماغ والعصبونات ثلاثية التوائم، بالإضافة إلى اختلال في عمل مستقبلات الأفيون حول قناة سيلفيوس ونوى اليوريا، وهي جزء من الجهاز المضاد للألم وتوفر تحكمًا داخليًا في تكوين أحاسيس الألم. يحدث الصداع الناتج عن توسع الأوعية الدموية مع أنواع مختلفة من العدوى الشائعة (الإنفلونزا، والالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة، وغيرها).

في عام ١٩٨٨، اعتُمد تصنيف دولي يُساعد الطبيب على تحديد مساره بدقة أثناء فحص المريض وعلاجه. ووفقًا لهذا التصنيف، يُقسّم الصداع إلى المجموعات التالية:

1. الصداع النصفي (بدون هالة ومع هالة)؛
2. الصداع التوتري (المتقطع، المزمن)؛
3. الصداع العنقودي؛
4. الصداع غير المرتبط بالآفات الهيكلية (من الضغط الخارجي، الناجم عن البرد، والسعال، والجهد البدني، وما إلى ذلك)؛
5. الصداع المرتبط بإصابة في الرأس (الصداع الحاد والمزمن بعد الصدمة)؛
6. الصداع المرتبط بالاضطرابات الوعائية (مرض الأوعية الدموية الدماغية الإقفارية، نزيف تحت العنكبوتية، التهاب الشرايين، تخثر الوريد الدماغي، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وما إلى ذلك)؛
7. الصداع الناتج عن العمليات غير الوعائية داخل الجمجمة (مع ارتفاع أو انخفاض ضغط السائل النخاعي، العدوى، الورم، وما إلى ذلك)؛
8. الصداع المرتبط باستخدام المواد الكيميائية أو التوقف عن تناولها (النترات، الكحول، أول أكسيد الكربون، الإرغوتامينات، المسكنات، إلخ)؛
9. الصداع الناتج عن الأمراض المعدية خارج الدماغ (الفيروسية والبكتيرية وغيرها من العدوى)؛
10. الصداع المرتبط بالاضطرابات الأيضية (نقص الأكسجين، وفرط ثاني أكسيد الكربون، وغسيل الكلى، وما إلى ذلك)؛
11. الصداع الناتج عن أمراض في الرقبة والعينين والأذنين والأنف والجيوب الأنفية والأسنان وغيرها من هياكل الوجه.

ماذا تفعل إذا كنت تعاني من الصداع؟

في معظم الحالات، فإن التاريخ المرضي ونتائج الفحص الموضوعي تسمح لنا باقتراح التشخيص وتحديد التكتيكات الإضافية لفحص المريض.

سوابق المريض

يجب أن يتميز الصداع بالمعايير المهمة للتشخيص، بما في ذلك عمر ظهور الصداع، والتكرار، والمدة، والموقع، والشدة، والعوامل التي تثير الألم أو تزيده أو تخففه، والأعراض والأمراض المصاحبة (مثل الحمى، وتيبس الرقبة، والغثيان، والتقيؤ، وتغيرات الحالة العقلية، ورهاب الضوء)؛ والأمراض والأحداث السابقة (مثل إصابات الرأس، والسرطان، وقمع المناعة).

من المرجح أن يكون الصداع العرضي المتكرر والشديد الذي يبدأ في مرحلة المراهقة أو أوائل البلوغ أوليًا. قد يشير الصداع الذي لا يُطاق (برق) إلى نزيف تحت العنكبوتية. قد يكون الصداع شبه الحاد اليومي والمتفاقم تدريجيًا أحد أعراض آفة تشغل الحيز. من المرجح أن يكون الصداع الذي يبدأ بعد سن الخمسين، والمصحوب بألم عند جس فروة الرأس، وألم في المفصل الصدغي الفكي أثناء المضغ، وانخفاض الرؤية، ناتجًا عن التهاب الشريان الصدغي.

يشير الارتباك، والنوبات، والحمى، أو العلامات العصبية البؤرية إلى سبب خطير يتطلب تقييمًا إضافيًا.

قد يفسر وجود حالة طبية كامنة سبب الصداع: على سبيل المثال، قد تؤدي إصابة حديثة في الرأس، أو الهيموفيليا، أو إدمان الكحول، أو العلاج بمضادات التخثر إلى ظهور ورم دموي تحت الجافية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الفحص السريري

ينبغي إجراء فحص عصبي، يشمل تنظير قاع العين، وتقييم الحالة العقلية، واختبار علامات السحايا. نادرًا ما يكون الصداع المتكرر لدى المرضى الذين يبدون بصحة جيدة ولا يعانون من أي تشوهات عصبية ناتجًا عن سبب خطير.

يشير تصلب الرقبة مع الانثناء (دون الدوران) إلى تهيج السحايا الناتج عن عدوى أو نزيف تحت العنكبوتية؛ ويشير ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى عدوى، ولكن قد يصاحب النزيف أيضًا ارتفاع طفيف في درجة الحرارة. يشير ألم أوعية المنطقة الصدغية عند جسها في معظم الحالات (أكثر من 50%) إلى التهاب الشريان الصدغي. يشير وذمة الحليمة العصب البصري إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة، والتي قد تكون ناجمة عن ارتفاع ضغط الدم الخبيث، أو ورم، أو خثار في الجيب السهمي. عادةً ما تصاحب التغيرات المورفولوجية (مثل الأورام، والسكتات الدماغية، والخراج، والورم الدموي) أعراض عصبية بؤرية أو تغيرات في الحالة النفسية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الفحص الآلي

لا تكون الاختبارات التصويرية والمخبرية ضرورية إلا عندما تثير نتائج التاريخ أو الفحص شكوكًا حول وجود أمراض.

يشمل المرضى الذين يحتاجون إلى التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل عاجل للكشف عن النزيف والتغيرات المورفولوجية الأخرى المسببة للصداع أولئك الذين يعانون من حالات مثل:

• ظهور مفاجئ للصداع؛
• تغيرات في الحالة العقلية، بما في ذلك النوبات؛
• الأعراض العصبية البؤرية؛
• وذمة القرص البصري؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد.

نظرًا لأن التصوير المقطعي المحوسب التقليدي لا يمكنه استبعاد حالات مثل النزيف تحت العنكبوتية أو التهاب السحايا أو التهاب الدماغ أو العمليات الالتهابية تمامًا، فإن البزل القطني هو الإجراء الموصى به إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بهذه الأمراض.

يُنصح بإجراء تصوير مقطعي محوسب أو تصوير بالرنين المغناطيسي فورًا، ولكن ليس عاجلًا، إذا تغير نمط الصداع عن المعتاد، أو إذا بدأ الصداع بعد سن الخمسين، أو إذا ظهرت أعراض جهازية (مثل فقدان الوزن)، أو عوامل خطر ثانوية (مثل السرطان، وفيروس نقص المناعة البشرية، وإصابات الرأس)، أو إذا كان الصداع مزمنًا غير مبرر. يُفضل في هذه الحالة إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي مع استخدام الغادولينيوم وتصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي أو تصوير الأوردة؛ إذ يُمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي تصوير العديد من الأسباب المحتملة المهمة للصداع والتي لا تظهر في التصوير المقطعي المحوسب (مثل تشريح الشريان السباتي، والخثار الوريدي الدماغي، والسكتة النخامية، والتشوهات الوعائية، والتهاب الأوعية الدموية الدماغية، ومتلازمة أرنولد كياري).

الصداع الشديد المستمر هو مؤشر للبزل القطني لاستبعاد التهاب السحايا المزمن (على سبيل المثال، المعدي، الحبيبي، الورم).

يتم استخدام طرق تشخيصية أخرى وفقًا للشكاوى والصورة السريرية لتأكيد أو استبعاد أسباب محددة (على سبيل المثال، تحديد معدل ترسيب كرات الدم الحمراء لاستبعاد التهاب الشرايين الصدغي، وقياس ضغط العين إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بالجلوكوما، والأشعة السينية للأسنان إذا كان هناك اشتباه في وجود خراج لب الأسنان).