الورم الغلوكوستيري

يحدث ورم الجلوكوزتروما لدى 25-30% من المرضى الذين يعانون من علامات فرط نشاط قشر الكظر. وهو أيضًا الأكثر شيوعًا بين أورام القشرة الأخرى. يُعتبر مرضى هذه المجموعة الأكثر شدة في حالتهم. يعاني ما يقرب من نصف المرضى من ورم خبيث. إذا كانت الأورام الغدية الحميدة هي السائدة لدى النساء (أكثر من الرجال بأربع إلى خمس مرات)، فإن الأورام الخبيثة تحدث بتواتر متساوٍ لدى كلا الجنسين. لا تعتمد زيادة الأعراض وتطور المرض نفسه على حجم الورم؛ فقط نشاطه الهرموني هو العامل الحاسم.

[ 1 ]

طريقة تطور المرض

عادةً ما تكون الأورام السكرية أحادية الجانب، ونادرًا ما تكون ثنائية الجانب. يتراوح حجم الأورام بين 2-3 سم و20-30 سم في القطر، فأكثر؛ ويتفاوت وزنها تبعًا لذلك: من عدة غرامات إلى 2-3 كجم. هناك علاقة وطيدة بين حجم الورم ووزنه ونمط نموه. إذا وصل وزنه إلى 100 غرام وقطره إلى 5 سم، فهو عادةً حميد؛ أما الأورام الأكبر حجمًا وتلك ذات الوزن الأكبر فتُعتبر خبيثة. تحدث الأورام السكرية الحميدة والخبيثة بنفس الوتيرة تقريبًا. وتحتل بعض الأورام موقعًا متوسطًا في نمط نموها.

غالبًا ما تكون أورام قشرة الغدة الكظرية (الجلوكوزستروما) مستديرة الشكل، مغطاة بكبسولة ليفية رقيقة غنية بالأوعية الدموية، تظهر من خلالها مناطق صفراء مغرة من قشرة الغدة الكظرية الضامرة. عادةً ما تكون ناعمة، لامعة عند التقسيم، وغالبًا ما تكون ذات بنية كبيرة الفصوص، ومتنوع الألوان: تتناوب المناطق الصفراء المغرة مع البني المحمر. حتى في الأورام الصغيرة، قد تظهر نخر وتكلسات. تُظهر المناطق الخالية من الأورام في الغدة الكظرية تغيرات ضامرة واضحة في القشرة.

مجهريًا، تتكون المناطق الصفراء المغرة من خلايا إسفنجية كبيرة وصغيرة، وسيتوبلازمها غني بالدهون، وخاصة تلك المرتبطة بالكوليسترول. تشكل هذه الخلايا حبالًا وحويصلات هوائية، وفي حالات نادرة - مناطق ذات بنية صلبة. تتكون المناطق الحمراء والبنية من خلايا مدمجة ذات سيتوبلازم شديد المحبة للأكسجين، فقير أو خالٍ من الدهون. عادةً ما تكون العلامات المورفولوجية للتكاثر النشط للخلايا السرطانية غائبة، لكن نمو الورم ووجود خلايا متعددة النوى، وما إلى ذلك، يشير إلى أنها تنقسم بنشاط، على ما يبدو بشكل غير مترابط. توجد أيضًا عينات، وخاصة لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات الأندروجين في الدم، تحتوي على مزيج من الخلايا يشبه خلايا المنطقة الشبكية. تحتوي هذه الخلايا على ليبوفوسين وتشكل هياكل تشبه المنطقة الشبكية في القشرة. في بعض الأورام، توجد مناطق تتكون من عناصر المنطقة الكبيبية. يصاب هؤلاء المرضى أيضًا بظواهر فرط الألدوستيرونية. نادرًا جدًا، تتكون الأورام الغدية بالكامل من خلايا ذات سيتوبلازم مُحب للأكسجين يحتوي على كميات متفاوتة من الليبوفوسين. يُعطي وجود هذه الصبغة الورم لونًا أسود. تُسمى هذه الأورام الغدية بالأسود.

عادةً ما تكون الأورام الخبيثة كبيرة الحجم، يتراوح وزنها بين 100 غرام و3 كيلوغرامات أو أكثر، وهي لينة، مغطاة بكبسولة رقيقة غنية بالأوعية الدموية. وتحتها، توجد جزر من قشرة الغدة الكظرية الضامرة. في المقطع، تكون الأورام ذات مظهر متنوع، مع مناطق نخرية عديدة، ونزيف حديث وقديم، وتكلسات، ومناطق كيسية ذات محتويات نزفية ذات بنية كبيرة الفصوص. تفصل بين الفصيصات طبقات من الأنسجة الليفية. مجهريًا، تتميز السرطانات بتعدد أشكال ملحوظ، سواءً في البنية أو في السمات الخلوية.

في الغدة الكظرية التي تحتوي على الورم، وفي الغدة الكظرية المقابلة، تُلاحظ تغيرات ضمورية واضحة. تتكون القشرة الكظرية بشكل رئيسي من خلايا خفيفة، وتكون الكبسولة سميكة، وغالبًا ما تكون مُتَوَذِّمة. في مناطق توطين الورم، تكون القشرة الكظرية ضامرة بشكل شبه كامل، ولا تبقى سوى عناصر فردية من المنطقة الكبيبية.

التغيرات المرضية في الأعضاء الداخلية والعظام الهيكلية والجلد والعضلات وما إلى ذلك تشبه التغيرات التي لوحظت في مرض إيتسينكو كوشينغ.

في حالات نادرة، تتحد أورام القشرة الكظرية المفرزة للكورتيزول مع أورام الغدة النخامية المنتجة للهرمون القشري أو فرط تنسج بؤري لخلايا الغدة النخامية المنتجة للهرمون القشري.

الأعراض الغلوكوستيروماس

في الصورة السريرية للمرض، قد تظهر اضطرابات في جميع أنواع الأيض وعلامات أخرى لفرط إنتاج الكورتيزول بدرجات متفاوتة، لذا يختلف المرضى اختلافًا كبيرًا في مظهر وشدة الحالة. يُعد اضطراب استقلاب الدهون أحد العلامات المميزة والمبكرة لورم الجلوكوز. عادةً ما تترافق زيادة الوزن مع إعادة توزيعه، فتظهر "الحمل" (الشعور بالأمومة)، وظهور سن اليأس، وتصبح الأطراف نحيفة نسبيًا. مع ذلك، لا تُعدّ السمنة عرضًا إلزاميًا للمرض. غالبًا لا يُلاحظ زيادة في وزن الجسم، بل إعادة توزيع أندروجيني للأنسجة الدهنية فقط. إلى جانب ذلك، هناك مرضى يعانون من انخفاض في وزن الجسم.

بالإضافة إلى السمنة (أو إعادة توزيع الدهون)، تشمل الأعراض المبكرة اضطرابات الدورة الشهرية لدى النساء، والصداع المصاحب لارتفاع ضغط الدم، وأحيانًا العطش وكثرة العطش. يصبح الجلد جافًا ورقيقًا، ويكتسب شكلًا رخاميًا، ومن الأعراض الشائعة التهاب الجريبات، وتقيح الجلد، والنزيف عند أدنى إصابة. ومن أكثر العلامات شيوعًا علامات التمدد الأرجوانية، التي تظهر عادةً على البطن والإبطين، ونادرًا على الكتفين والوركين.

يعاني ما يقرب من نصف مرضى أورام الجلوكوزتروما من نوع من اضطرابات استقلاب الكربوهيدرات - بدءًا من منحنى سكر الدم المرتبط بالسكري بعد تناول الجلوكوز بكميات كبيرة، وصولًا إلى داء السكري الحاد، الذي يتطلب الأنسولين أو أدوية أخرى خافضة لسكر الدم، بالإضافة إلى اتباع نظام غذائي صحي. تجدر الإشارة إلى أن الحماض الكيتوني نادر، بالإضافة إلى عدم وجود انخفاض في نشاط الأنسولين في المصل لدى هؤلاء المرضى. وكقاعدة عامة، يكون اضطراب استقلاب الكربوهيدرات قابلًا للعكس، وبعد إزالة الورم بفترة وجيزة، تعود مستويات السكر في الدم إلى طبيعتها.

من بين تغيرات توازن الماء والشوارد، يُعد نقص بوتاسيوم الدم الأكثر أهميةً من الناحية العملية، إذ يُلاحظ لدى حوالي ربع مرضى أورام الجلوكوز الحميدة وثلثي مرضى أورام الجلوكوز الخبيثة. يؤدي انخفاض كتلة العضلات والتغيرات التنكسية الناتجة عن التأثير الهدمي للجلوكوكورتيكويدات إلى ضعف شديد، يتفاقم مع نقص بوتاسيوم الدم.

ترتبط شدة مرض هشاشة العظام بكمية الهرمونات التي ينتجها الورم.

التشخيص الغلوكوستيروماس

يشير المظهر المميز وشكاوى المرضى الذين يعانون من فرط نشاط قشر الكظر إلى هذا المرض عند الفحص الأول. تكمن الصعوبات في التشخيص التفريقي بين مرض إيتسنكو-كوشينغ، والمتلازمة الناجمة عن ورم الجلوكوزتروما، ومتلازمة ACTH خارج الرحم، والتي غالبًا ما تكون ناجمة عن ورم خبيث غير صماء. لا يمكن للتحديد الكمي للهرمونات في الدم أو مستقلباتها في البول أن يساعد في هذا الصدد (تحليل وجود الستيرويدات). تشير الكمية الطبيعية أو المنخفضة من ACTH في الدم على الأرجح إلى وجود ورم في الغدد الكظرية. تُعد الاختبارات الدوائية باستخدام ACTH والميتابيرون والديكساميثازون مفيدة للغاية في التشخيص التفريقي، لأنها تكشف عن استقلالية تكوين الهرمون، وهي سمة مميزة لعملية الورم. في هذا المعنى، يُعد مسح الغدد الكظرية هو الأكثر إفادة. يشير عدم تناسق امتصاص الدواء إلى وجود ورم، ويتم تشخيص جانب الآفة في نفس الوقت. تعتبر هذه الدراسة ضرورية في حالة الجلوكوزتيروما خارج الرحم، عندما يكون من الصعب بشكل خاص التوصل إلى التشخيص.

يتجلى انتهاك توازن الماء والكهارل لدى المرضى المصابين بالجلوكوزستيروما في كثرة التبول، وكثرة العطش، ونقص بوتاسيوم الدم ، والتي لا تحدث فقط بسبب زيادة إنتاج الألدوستيرون (ثبت ذلك في البعض)، ولكن أيضًا بسبب تأثير الجلوكوكورتيكويدات نفسها.

نتيجةً لاضطرابات استقلاب الكالسيوم لدى مرضى ورم الغلوكوز، وكذلك في داء إيتسنكو-كوشينغ، يُصاب مرضى هشاشة العظام بهشاشة العظام، وتظهر أعراضها في العمود الفقري وعظام الجمجمة والعظام المسطحة. ولوحظت تغيرات هيكلية مماثلة لدى مرضى يتناولون أدوية ستيرويدية أو هرمون قشر الكظر (ACTH) لفترة طويلة، مما يُثبت العلاقة السببية بين هشاشة العظام والإفراط في إنتاج الجلوكوكورتيكويدات.