عدوى فيروس نقص المناعة البشري لدى النساء الحوامل

فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) هو عدوى تنتقل عبر الجسم، وتتميز بتلف تدريجي للجهاز المناعي، مما يؤدي إلى الإصابة بمتلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) والوفاة نتيجة أمراض ثانوية. ينتمي هذا الفيروس إلى عائلة الفيروسات القهقرية (Retroviridae)، وهي فصيلة فرعية من الفيروسات البطيئة (Lentivirus).

علم الأوبئة

أصبحت الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بين النساء الحوامل مشكلة صحية عامة عالمية ذات عواقب صحية واقتصادية واجتماعية كبيرة. في عام 2019، قُدِّر عدد النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية بنحو 19.2 مليون امرأة، وهو ما يمثل 52% من جميع البالغين المصابين بالعدوى. أصبحت الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية أثناء الحمل السبب الرئيسي للوفاة بين النساء في سن الإنجاب. [ 1 ] على الرغم من أن الحمل نفسه لا يُسهم كثيرًا في تطور الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لدى النساء اللاتي لا تظهر عليهن أعراض أو النساء المصابات بالعدوى المبكرة، إلا أنه يُشكل مخاطر كبيرة على الرضع والأسر والعاملين في مجال الرعاية الصحية. [ 2 ]

في غياب العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART) أو الوقاية، يبلغ خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل حوالي 15-20% في أوروبا، و15-30% في الولايات المتحدة، و25-35% في أفريقيا ( مجموعة عمل منع انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل، 1995 ، فولمينك وآخرون، 2007 ). وعلى الرغم من تحسن معدلات الانتقال هذه مع إدخال العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للوقاية من انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل (PMTCT)، إلا أن أقلية فقط من النساء يتلقين هذا العلاج (منظمة الصحة العالمية، 2008).

طريقة تطور المرض

يمكن أن تحدث عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بالطرق التالية:

• الجنسي (أثناء الاتصالات بين الجنسين)؛
• الحقن (عندما يتم إعطاء الأدوية باستخدام إبر ومحاقن مشتركة)؛
• الأدوات الطبية (عند استخدام الأدوات الطبية غير المعقمة: المناظير، والأدوات الجراحية، والمرايا النسائية، ومثاقب الأسنان، والقفازات، وما إلى ذلك)؛
• نقل الدم (أثناء نقل دم المتبرع المصاب أو مكوناته)؛
• الزرع (أثناء زراعة أعضاء المتبرع، التلقيح الاصطناعي بالحيوانات المنوية من متبرع موجود في فترة "النافذة" السلبية المصلية)؛
• المهني (إصابة العاملين في مجال الرعاية الصحية من خلال تلف الجلد والأغشية المخاطية عند ملامسة الدم المصاب أو إفرازات أخرى من الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية)؛
• - ما حول الولادة (عموديًا - انتقال من الأم إلى الطفل أثناء الحمل والولادة، أفقيًا - أثناء الرضاعة الطبيعية، وكذلك انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من طفل مصاب إلى امرأة سليمة ترضعه رضاعة طبيعية).

الطرق الرئيسية لانتشار العدوى في العالم هي عن طريق الاتصال الجنسي والحقن وأثناء الولادة.

يمكن أن يحدث انتقال الفيروس من الأم المصابة إلى طفلها:

• قبل الولادة (عبر المشيمة، من خلال الأغشية الأمينوسية والسائل الأمينوسي، أثناء التلاعبات التشخيصية الغازية)؛
• أثناء الولادة؛
• بعد الولادة (أثناء الرضاعة الطبيعية).

يمكن أن تحدث عدوى فيروس نقص المناعة البشرية داخل الرحم في أي مرحلة من مراحل الحمل: فقد عُزل الفيروس من أنسجة حالات الإجهاض التي تتراوح بين 10 و15 أسبوعًا، ومن السائل الأمينوسي في الثلثين الأول والثاني من الحمل، ومن أنسجة المشيمة بعد الولادات الكاملة. قد تشمل أدلة انتقال الفيروس داخل الرحم (بدءًا من الأسبوع الثامن من الحمل) اكتشاف فيروس نقص المناعة البشرية-1 والمستضدات الفيروسية (p24) في عينات الأجنة وأنسجة المشيمة؛ وعزل الفيروس لدى بعض الرضّع المصابين عند الولادة، مما يشير إلى انتقاله قبل الولادة؛ وحقيقة أن المرض يتطور مبكرًا جدًا لدى بعض المواليد الجدد المصابين، مما يشير إلى أنهم أصيبوا بالعدوى في الرحم. عندما يُصاب الجنين في الثلث الأول من الحمل، ينتهي الحمل غالبًا تلقائيًا، وعندما يُصاب في مرحلة لاحقة، يطول أمده. تحدث العدوى داخل الرحم بشكل رئيسي في المراحل المتأخرة من الحمل، قبل الولادة بفترة وجيزة.

مع ذلك، فإن الفترة الأكثر شيوعًا لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية هي أثناء الولادة. ويستند هذا الاستنتاج إلى غياب متلازمة تشوه الجسم المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية ومظاهر الإصابة به عند الولادة، بالإضافة إلى ملاحظة أن 50% من الأطفال الذين لا يُشخَّصون بفيروس نقص المناعة البشرية في الأسبوع الأول من حياتهم يُصابون به بالفعل عند إجراء الفحص لاحقًا. وتُمثل الرضاعة الطبيعية حوالي 20% من جميع حالات الإصابة لدى الأطفال.

يصاب سنوياً ما يقرب من 600 إلى 800 ألف طفل حديث الولادة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز من أمهات مريضات في جميع أنحاء العالم؛ وقد تجاوز العدد الإجمالي للأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز 3 ملايين طفل؛ ويموت ما يقرب من 500 ألف طفل بسبب فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز كل عام.

يختلف معدل انتقال فيروس نقص المناعة البشرية أثناء الولادة:

• من 24 إلى 40% في البلدان النامية التي تطبق الرضاعة الطبيعية ولا تطبق أي تدابير وقائية أخرى؛
• من 2 إلى 10% في البلدان المتقدمة عند تنفيذ مجموعة من التدابير الوقائية.

يعود سبب عدم حدوث الانتقال الرأسي لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية دائمًا إلى تعقيد وتنوع العوامل التي تُسهم في انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل. وتشمل هذه العوامل الحالات المرضية المختلفة للأم والجنين، واختلال الوظيفة الوقائية للمشيمة، وخصائص مسار المخاض.

بالطبع، الصحة العامة للأم مهمة. تعاطي المخدرات والكحول، والعلاقات الجنسية غير الشرعية أثناء الحمل، وسوء التغذية لها آثار سلبية. يزداد خطر الإصابة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية في المرحلة الحادة من الإصابة به وتطور المرض، عند ملاحظة ارتفاع مستوى الفيروس في الدم - أكثر من 10,000 نسخة في ميكرولتر واحد. وقد ثبت أن أكثر من نصف النساء ينقلن العدوى بحمل فيروسي يزيد عن 50,000 نسخة في ميكرولتر واحد. يزداد الخطر مع انخفاض عدد الخلايا الليمفاوية CD4 إلى أقل من 500 في ميكرولتر واحد من الدم، وكذلك في حالة وجود أمراض خارج الجهاز التناسلي لدى الأم (أمراض الكلى، وأمراض القلب والأوعية الدموية، وداء السكري) والأمراض المنقولة جنسيًا.

للنمط الجيني والنمط الظاهري للفيروس أهمية بالغة. وقد تم تحديد عدد من الأنماط الفرعية لفيروس نقص المناعة البشرية-1 (HIV-1) بمناطق توزيع جغرافية مختلفة. في حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية-2، يكون معدل الانتقال الرأسي أقل بكثير.

من الأمور بالغة الأهمية حالة المشيمة وسلامتها ووجود تلف في الخلايا وحساسيتها للفيروس. وقد ثبت وجود علاقة بين زيادة معدل انتقال فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب المشيمة والسلى، وقصور المشيمة، وكذلك في حالة انفصال المشيمة المبكر والنزيف.

من الضروري مراعاة عمر الحمل عند الولادة: فالأطفال الخُدّج أكثر عرضة للإصابة. قد تكون عدوى فيروس نقص المناعة البشرية سببًا للولادة المبكرة في حالة الإصابة قبل الولادة. أثناء الولادة، يكون الطفل الخُدّج أكثر عرضة للخطر بسبب عدم نضج جهازه المناعي. كما يُعدّ انتهاك سلامة الجلد والأغشية المخاطية لدى المولود الجديد عامل خطر إضافيًا.

تشوهات الولادة، ومدة الولادة لأكثر من 12 ساعة، وفترة الغياب عن الماء لأكثر من 4 ساعات، وعدد كبير من الفحوصات المهبلية، واستخدام بضع السلى، وفتحة العجان، وفتحة العجان، واستخدام ملقط التوليد، والمراقبة باستخدام الأساليب الغازية أثناء الولادة تزيد من احتمال انتقال الفيروس.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

إستمارات

تصنيف الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية

وفقًا لتصنيف في آي بوكروفسكي (الذي تم إنشاؤه في عام 1989، وتم تعديله في عام 2001)، يتم تمييز المراحل التالية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية:

1. مرحلة الحضانة هي الفترة من لحظة الإصابة حتى ظهور علامات العدوى الحادة و/أو إنتاج الأجسام المضادة.
2. المرحلة المبكرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية هي الاستجابة الأولية للجسم لدخول العامل الممرض، وذلك من خلال ظهور أعراض سريرية و/أو إنتاج أجسام مضادة. خيارات العلاج:
   • التحول المصلي بدون أعراض؛
   • عدوى حادة بفيروس نقص المناعة البشرية دون أعراض ثانوية.
3. المرحلة دون السريرية - تطور بطيء لنقص المناعة مع انخفاض تدريجي في مستوى الخلايا الليمفاوية CD4، وتكاثر فيروسي معتدل وتضخم الغدد الليمفاوية البسيط.
4. مرحلة الأمراض الثانوية هي التكاثر المستمر لفيروس نقص المناعة البشرية، مما يؤدي إلى موت الخلايا الليمفاوية CD4 وتناقص أعدادها، وظهور أمراض ثانوية (انتهازية) أو مُعدية أو سرطانية على خلفية نقص المناعة. وتُصنف المراحل IVA وIVB وIVB، حسب شدة الأمراض الثانوية.
5. المرحلة النهائية - تصبح الأمراض الثانوية غير قابلة للعلاج، ولا يُسفر العلاج عن نتائج، ويموت المرضى في غضون بضعة أشهر. لدى البالغين، تتراوح الفترة من الإصابة إلى ظهور الأعراض السريرية للمرض عادةً بين أسبوعين وأربعة أسابيع، ولكن وُصفت حالات بفترة حضانة أطول تصل إلى عشرة أشهر.

يحدث التحول المصلي - ظهور الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية - خلال 3 إلى 12 أسبوعًا بعد الإصابة.

وتتراوح مدة مرحلة المظاهر السريرية الأولية بين 5 و44 يومًا (وفي 50% من المرضى من أسبوع إلى أسبوعين).

يمكن أن تستمر الفترة الكامنة التي تلي مرحلة المظاهر السريرية الأولية لسنوات عديدة (من 2 إلى 20 سنة أو أكثر).

وفقًا لتعريف مركز مكافحة الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة الأمريكية، يُشخَّص الإيدز لدى المرضى الذين يحملون أجسامًا مضادة لفيروس نقص المناعة البشرية، مع انخفاض عدد الخلايا الليمفاوية CD4 عن 200 لكل ميكرولتر، ووجود أحد الأمراض التي تُشير إلى الإصابة بالإيدز. أكثر الأمراض التي تُشير إلى الإصابة بالإيدز شيوعًا في بلدنا هي:

• مرض الدرن؛
• داء المبيضات في المريء والقصبة الهوائية والشعب الهوائية والرئتين؛
• عدوى الفيروس المضخم للخلايا؛
• ساركوما كابوزي؛
• الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية؛
• داء المقوسات.

يمكن للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية أن يوقف التطور الطبيعي للعدوى. ومن خلال تحسين الحالة المناعية، يتم الوقاية من العدوى الانتهازية أو علاجها، ويزيد متوسط العمر المتوقع للمرضى. ومع ذلك، لا يستجيب جميع المرضى الذين يتلقون العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للعلاج: فقد يتطور المرض لديهم مع ظهور أمراض ثانوية وانتهازية.

يمكن أن تحدث عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بالطرق التالية:

• الجنسي (أثناء الاتصالات بين الجنسين)؛
• الحقن (عندما يتم إعطاء الأدوية باستخدام إبر ومحاقن مشتركة)؛
• الأدوات الطبية (عند استخدام الأدوات الطبية غير المعقمة: المناظير، والأدوات الجراحية، والمرايا النسائية، ومثاقب الأسنان، والقفازات، وما إلى ذلك)؛
• نقل الدم (أثناء نقل دم المتبرع المصاب أو مكوناته)؛
• الزرع (أثناء زراعة أعضاء المتبرع، التلقيح الاصطناعي بالحيوانات المنوية من متبرع موجود في فترة "النافذة" السلبية المصلية)؛
• المهني (إصابة العاملين في مجال الرعاية الصحية من خلال تلف الجلد والأغشية المخاطية عند ملامسة الدم المصاب أو إفرازات أخرى من الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية)؛
• - ما حول الولادة (عموديًا - انتقال من الأم إلى الطفل أثناء الحمل والولادة، أفقيًا - أثناء الرضاعة الطبيعية، وكذلك انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من طفل مصاب إلى امرأة سليمة ترضعه رضاعة طبيعية).

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى النساء الحوامل - علم الأوبئة

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص عدوى فيروس نقص المناعة البشري لدى النساء الحوامل

يتضمن تشخيص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مرحلتين:

• إثبات حقيقة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية؛
• تحديد مرحلة المرض وطبيعة مساره وتوقعاته.

يتم تشخيص المرض على أساس تقييم شامل للبيانات الوبائية ونتائج الفحص السريري والاختبارات المعملية.

البحوث المختبرية

• اختبار المناعة الإنزيمي هو اختبار يكشف عن الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في مصل الدم، ويُجرى أثناء الفحص الطوعي، بالتزامن مع الفحوصات التشخيصية للمرضى، ووفقًا للمؤشرات السريرية. في حال ظهور نتيجة إيجابية، يُجرى التحليل في المختبر مرتين (بنفس المصل)، وإذا ظهرت نتيجة إيجابية أخرى على الأقل، يُرسل المصل لإجراء اختبار تأكيدي.
  • أسرع وقت للكشف عن الأجسام المضادة هو بعد أسبوعين من لحظة الإصابة.
  • تظهر الأجسام المضادة في 90-95% من المرضى خلال 3 أشهر.
  • في 5-9% من المرضى – بعد 6 أشهر.
  • في 0.5-1% من المرضى – في وقت لاحق.
• من المهم أن نتذكر أنه يتم ملاحظة نتيجة سلبية لاختبار المناعة الإنزيمية لدى شخص مصاب مؤخرًا وهو في ما يسمى بفترة "النافذة"، ولكنه بالفعل مصدر للعدوى.
• التحليل المناعي الغربي (Immunoblotting) هو طريقة للتحقق من دقة نتائج اختبار المناعة الإنزيمي. يعتمد مبدأ هذه الطريقة على الكشف عن أجسام مضادة لبروتينات فيروسية معينة. يُعتبر الشخص سليمًا حتى تظهر نتيجة إيجابية، وفي حال كانت النتيجة سلبية، يُصبح الاختبار غير ضار.
• يُستخدم تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) لتوضيح تشخيص وشدة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. فهو يسمح بتحديد الحمل الفيروسي - أي عدد نسخ الحمض النووي الريبوزي (RNA) لفيروس نقص المناعة البشرية في مصل الدم.

يُستخدم مؤشر الحمل الفيروسي لتقييم فعالية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية بسرعة. ويُعتبر التغير الملحوظ في تركيز الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV RNA) فرقًا لا يقل عن ثلاثة أضعاف. مع العلاج الفعال المضاد للفيروسات القهقرية، يُلاحظ انخفاض في مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV RNA) بمقدار 3-5 أضعاف خلال الفترة من الأسبوع الرابع إلى الثامن. وبحلول الفترة من الأسبوع الثاني عشر إلى السادس عشر، يصبح مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV RNA) غير قابل للكشف لدى معظم المرضى.

يتم استخدام تقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل بنجاح لتشخيص عدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى الأطفال المولودين لأمهات مصابات بفيروس نقص المناعة البشرية، حيث أن الأجسام المضادة للأم، التي يتم تحديدها عن طريق اختبار الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم، تنتشر في الأطفال حتى سن 18 شهرًا.

تتمثل ميزة تقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في أنها تسمح باكتشاف الفيروس أثناء فترة الحضانة والفترات السريرية المبكرة، عندما قد لا تكون الأجسام المضادة موجودة.

بالإضافة إلى طرق التشخيص المحددة، يتم استخدام الطرق المناعية لتحديد مرحلة المرض بناءً على:

• إجمالي عدد الخلايا الليمفاوية؛
• عدد الخلايا التائية المساعدة (CD4)؛
• عدد مثبطات T (CD8)؛
• مؤشر تنظيم المناعة - نسبة CD4/CD8.

في معظم البالغين الأصحاء، يبلغ الحد الأدنى لعدد الخلايا الليمفاوية CD4 حوالي 1400/ميكرولتر.

• يشير الانخفاض في عدد الخلايا التائية المساعدة إلى 500 في 1 ميكرولتر إلى تطور ضعف المناعة، وفي مرحلة الإيدز قد يكون عددها أقل من 200.
• إن محتوى الخلايا التائية المساعدة هو علامة تشخيصية مهمة: خطر الإصابة بمرض الإيدز والوفاة في الأشهر الـ 24 القادمة في المرضى الذين لديهم عدد الخلايا الليمفاوية CD4 أقل من 500 في 1 ميكرولتر هو 5٪، وفي الأفراد الذين لديهم عدد أقل من 50 في 1 ميكرولتر - 70٪.
• يساعد مستوى الخلايا التائية المساعدة في تقييم الحاجة إلى العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، وتعتبر الزيادة في محتوى الخلايا التائية المساعدة بعد شهر واحد من بدء العلاج معيارًا لفعاليته.
• وتبلغ نسبة CD4/CD8 في الأشخاص الأصحاء 1.8-2.2، ويشير الانخفاض في هذه النسبة إلى تثبيط المناعة.

عند تشخيص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، يتم الإشارة دائمًا إلى مرحلة المرض ويتم تقديم شرح مفصل للأمراض الثانوية.

وفقًا للمعايير الطبية المتعارف عليها، تُجرى الفحوصات للنساء الحوامل للمرة الأولى عند تسجيلهن للحمل (في زيارتهن الأولى)، والمرة الثانية بين الأسبوعين 30 و32 من الحمل. وفي بعض مستشفيات الولادة، يُجرى فحص ثالث عند دخول المرأة إلى المخاض.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تشخيص متباين

إن الدراسة المزدوجة باستخدام اختبار المناعة الإنزيمية متبوعة بتأكيد النتيجة باستخدام التحليل المناعي الغربي تسمح بتشخيص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بنسبة يقين تصل إلى 100% تقريبًا.

علاج او معاملة عدوى فيروس نقص المناعة البشري لدى النساء الحوامل

الهدف الرئيسي من علاج المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية هو إطالة الحياة مع الحفاظ على أقصى قدر من جودتها.

المبادئ الأساسية للعلاج

• إنشاء نظام نفسي وقائي.
• البدء في الوقت المناسب بالعلاج الفعال المضاد للفيروسات القهقرية والوقاية من الأمراض الثانوية.
• الاختيار الدقيق للحد الأدنى المطلوب من الأدوية.
• التشخيص المبكر والعلاج في الوقت المناسب للأمراض الثانوية. لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز، تُستخدم الأدوية التالية:
  • مثبطات النسخ العكسي لفيروس نقص المناعة البشرية؛
  • مثبطات البروتيناز لفيروس نقص المناعة البشرية؛
  • الأدوية من مجموعة محفزات الإنترفيرون، والتي لها نشاط مضاد للفيروسات غير محدد.

خصائص العلاج المضاد للفيروسات القهقرية أثناء الحمل

هناك مجموعتان رئيسيتان من المؤشرات للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية عند النساء الحوامل:

• العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية؛
• الوقاية الكيميائية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية أثناء الولادة.

هذا أمر بالغ الأهمية، إذ ينبغي اعتبار العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية علاجًا يُعطى لدواعٍ حيوية. وعند اتخاذ قرار إعطائه، من الضروري مراعاة مبدأ أولوية الحفاظ على حياة الأم على الجنين.

يتم إجراء العلاج الكيميائي الوقائي لانتقال العدوى أثناء الولادة لمصلحة الجنين، حيث أن حالة الأم في هذا الوقت لا تتطلب استخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية.

في بعض الحالات، يعتبر علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى الأم بمثابة الوقاية من إصابة الجنين بالعدوى.

خيارات العلاج حسب حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لدى المرأة

1. عند اكتشاف الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في المراحل المبكرة من الحمل (الثلث الأول)، وإذا كانت المرأة تخطط لمواصلة الحمل، فإن بدء العلاج يكون صعبًا للغاية نظرًا لاحتمالية حدوث آثار سامة للجنين ومسببة للتشوهات. ومع ارتفاع الحمل الفيروسي، فإن التأخر في وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية سيفاقم تشخيص المرض لدى الأم ويزيد من خطر إصابة الجنين. لذلك، يُنصح في مثل هذه الحالات بإجهاض المرأة.

يتم تحديد مؤشرات العلاج المضاد للفيروسات القهقرية مع الأخذ بعين الاعتبار ما يلي:

• مراحل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية؛
• مستوى الخلايا الليمفاوية CD4؛
• عدد نسخ الفيروس؛
• فترة الحمل.

إذا كانت فترة الحمل تصل إلى 10 أسابيع، فيجب البدء بالعلاج:

• في المرحلة IIA وIIB وIIB مع الحمل الفيروسي فوق 100000 نسخة في 1 مل؛
• في المرحلتين الثالثة والرابعة أ مع عدد CD4 أقل من 100 في 1 ميكرولتر، والحمل الفيروسي أعلى من 100000 نسخة في 1 مل؛
• في المرحلة الرابعة ب، بغض النظر عن عدد خلايا CD4 ومستوى الحمل الفيروسي.

إذا تم إجراء العلاج في الأسابيع الـ14 الأولى من الحمل، فمن الأفضل استخدام الأنظمة العلاجية التي تشمل الديدانوزين والفوسفازايد - وهي الأدوية الأقل خطورة على الجنين خلال هذه الفترة.

من بين مثبطات البروتياز، يُفضّل استخدام نلفينافير. نظريًا، قد تزيد جميع مثبطات البروتياز المعروفة حاليًا من خطر الإصابة بالسكري، أو على الأقل ارتفاع سكر الدم، لدى النساء الحوامل. لذلك، يجب توعية النساء الحوامل اللواتي يتناولن مثبطات البروتياز بشأن أعراض ارتفاع سكر الدم. يجب مراقبة مستوى سكر الدم مرة كل أسبوعين على الأقل.

إذا حدث الحمل أثناء العلاج، فمن المستحسن الاستمرار فيه إذا كانت عدوى فيروس نقص المناعة البشرية في المراحل IIB وIIB وIVB وIVB.

في هذه الحالة، من الضروري مراعاة المخاطر على الجنين وتعديل برامج العلاج. يجب شرح احتمالية حدوث آثار مشوهة للأدوية المستخدمة في المراحل المبكرة من تكوين الجنين للمرأة. ويُعتبر إنهاء الحمل الخيار الأمثل في هذه الحالة.

عند الاستمرار في العلاج الموصوف سابقًا، يوصى باستبدال الزيدوفودين أو ستافودين بالفوسفازايد، والزالسيتابين أو لاميفودين بالديدانوزين.

يتم تحديد شدة العلاج على أساس المؤشرات السريرية والمناعية والفيروسية المتاحة والبيانات حول التأثيرات المحددة للأدوية على جسم المرأة الحامل والجنين.

في المراحل الأكثر ملاءمة من المرض، إذا كان مستوى الخلايا الليمفاوية CD4 لا يقل عن 200 في 1 ميكرولتر، فيجب إيقاف العلاج قبل نهاية الأسبوع الثالث عشر من الحمل. ومع ذلك، إذا تطور المرض خلال هذه الفترة، فيجب استئناف العلاج.

من المهم الأخذ في الاعتبار أنه في حالة الحمل المخطط له، يجب التوقف عن استخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية قبل بدء الدورة الشهرية الخصبة للمرأة لتجنب التأثيرات السامة على الجنين. أما التوقف عن تناول الأدوية بعد انقطاع الدورة الشهرية، فيكون أقل فعالية، لأن مراحل تكوين الجنين المبكرة تكون قد اكتملت.

الوقاية الكيميائية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل

لتقليل خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل أثناء الولادة، تم تطوير العديد من أنظمة العلاج الكيميائي الوقائي:

1. نظام زيدوفودين: يبدأ العلاج الكيميائي الوقائي في الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل. إذا اكتُشفت إصابة المرأة الحامل بفيروس نقص المناعة البشرية في مرحلة متأخرة، يبدأ العلاج الكيميائي الوقائي في أقرب وقت ممكن (من لحظة التشخيص).
   • زيدوفودين عن طريق الفم 200 ملغ 3 مرات يوميا طوال مدة الحمل؛
   • في حالة عدم التحمل - فوسفازايد 200 ملغ 3 مرات يوميا طوال مدة الحمل.
2. المخطط مع نيفيرابين: قرص 0.02 جرام مرة واحدة عند بداية المخاض (إذا تناولت المريضة زيدوفودين أثناء الحمل، لا يتم إيقافه حتى نهاية المخاض).

نظام إعطاء زيدوفودين وريديًا: يُوصف على شكل محلول وريدي عند بدء المخاض. خلال ساعة واحدة، يُعطى بمعدل 0.002 غ/كغ، ثم (عند الضرورة) بمعدل 0.001 غ/كغ × ساعة حتى نهاية المخاض.

نظام النيفيرابين أسهل استخدامًا وأقل تكلفة. إضافةً إلى ذلك، يُساعد إضافة دواء جديد، وهو النيفيرابين، على التغلب على مقاومة الزيدوفودين، والتي قد تتطور مع الاستخدام المطول أثناء الحمل. يُنصح باستخدام نظام الزيدوفودين الوريدي بشكل أساسي للمرضى الذين لم يتلقوا الدواء أثناء الحمل، وكذلك للمرضى الذين سبق لهم تناول النيفيرابين.

بالإضافة إلى ذلك، يُقترح ما يُسمى بخطط النسخ الاحتياطي. ويُنصح باستخدامها في حال تعذر استخدام أحد الخطط الرئيسية لسببٍ ما.

نظام الزيدوفودين عن طريق الفم: 0.3 جرام في بداية المخاض، ثم 0.3 جرام كل 3 ساعات حتى الولادة.

نظام الفوسفازيد: ٠٫٦ غرام فمويًا عند بدء المخاض، ثم ٠٫٤ غرام كل ٤ ساعات. في حال تناول المريضة زيدوفودين أثناء الحمل، يجب إيقافه.

تقييم فعالية العلاج

إن معيار فعالية العلاج الكيميائي الوقائي هو منع العدوى عند الطفل.

يمكن للعلاج الوقائي الكيميائي أن يقلل من احتمالية إصابة الطفل بالعدوى بمقدار 3-4 مرات. ومع ذلك، من المستحيل حاليًا حماية الطفل تمامًا من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية.

عند إجراء العلاج الكيميائي الوقائي، تكون الفحوصات المراقبة ضرورية، والغرض منها هو:

• تقييم مدى التزام المرأة الحامل بالنظام الدوائي؛
• تقييم السلامة (تحديد الآثار الجانبية لأدوية العلاج الكيميائي)؛
• تقييم مسار عدوى فيروس نقص المناعة البشرية؛
• تحديد مؤشرات وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

يُجرى الفحص الأول المُجدول بعد أسبوعين، والثاني بعد أربعة أسابيع من بدء العلاج الكيميائي الوقائي، ثم كل أربعة أسابيع. تشمل جميع الفحوصات استشارة المريضة والفحص السريري. في كل فحص مرجعي، من الضروري إجراء فحص دم لتحديد مستوى الهيموغلوبين، وخلايا الدم الحمراء، والصفائح الدموية، وعدد خلايا الدم البيضاء. في نهاية الأسابيع الرابع، والثامن، والثاني عشر، والعشرين من العلاج، وكذلك قبل أربعة أسابيع من موعد الولادة المتوقع، يُحدد مستوى الخلايا الليمفاوية CD4.

بعد 4 و12 أسبوعًا من العلاج الكيميائي الوقائي، وقبل 4 أسابيع من موعد الولادة المتوقع، يُحدَّد الحمل الفيروسي. إذا كان مستوى الخلايا الليمفاوية CD4 أقل من 300 في 1 مل، أو كان الحمل الفيروسي أكثر من 30,000 نسخة في 1 مل، يُنصح بتكرار هذه الدراسات بعد أسبوعين، وفي حال الحصول على نفس النتائج، يُبدأ العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الكثافة. كما يُنصح بالبدء به وفقًا للمؤشرات السريرية في حال إصابة المريضة بأمراض ثانوية مرتبطة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.

الآثار الجانبية للعلاج

لم يتم إثبات سلامة معظم الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية للجنين خلال الأسابيع الثلاثة عشر الأولى من الحمل.

وقد تم إثبات عدم وجود تأثيرات سامة على الجنين في التجارب على الحيوانات بالنسبة للديدانوزين، والزيدوفودين، واللاميفودين، والنيفيرابين، والنيلفينافير، والساكوينافير، ولكن لم يتم إجراء التجارب السريرية.

أظهرت الدراسات التجريبية على الحيوانات أن إندينافير وإيفافيرينز قد يشكلان خطرًا محتملًا على الجنين في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. يُعد إيفافيرينز الأكثر سمية للجنين.

المضاعفات الخطيرة الأكثر شيوعاً لعلاج الزيدوفودين هي فقر الدم، وقلة الكريات البيضاء، وقلة الصفيحات الدموية (بشكل أقل شيوعاً).

نظراً لتأثيرها السام الواضح على الجنين، لا يُنصح النساء اللواتي يخططن لمواصلة الحمل بتناول أدوية تحتوي على إيفافيرينز وإندينافير. في حال العلاج بهذه الأدوية، يجب استبدالها بأدوية مماثلة.

تنبؤ بالمناخ

حتى الآن، لا توجد إمكانية للشفاء التام لمرضى فيروس نقص المناعة البشرية. يتراوح متوسط مدة المرض من لحظة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية-1 حتى الوفاة بين 11 و13 عامًا. ويموت بعض المرضى، وخاصةً أولئك الذين يعيشون حياةً انطوائية، قبل ذلك بكثير، بينما يعيش آخرون 15 عامًا أو أكثر من لحظة الإصابة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]