إصابات الحنجرة: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

تُعد إصابات الحنجرة من بين الإصابات الأكثر تهديدًا للحياة، والتي إذا لم تكن قاتلة، فإنها غالبًا ما تحكم على الضحية باستخدام القسطرة بشكل دائم، والإعاقة، وتدهور كبير في نوعية الحياة.

تتفاقم إصابات الحنجرة، وخاصةً الجروح النافذة، بقرب الأوعية الدموية الكبيرة، التي يؤدي تلفها في معظم الحالات إلى الوفاة السريعة للضحية. كما يُعد وجود جذوع عصبية كبيرة قريبة عاملاً يُفاقم المسار السريري لإصابات الحنجرة، إذ تؤدي إصابتها إلى حالات صدمة شديدة مع خلل واضح في وظائف المراكز العصبية الحيوية. تُسبب الإصابات المُجتمعة في الحنجرة والبلعوم الحنجري والمريء العنقي حدوث اضطرابات غذائية بشكل طبيعي، مما يتطلب اتخاذ عدد من الإجراءات الصعبة لضمان هذه الوظيفة الحيوية. وبالتالي، قد تُسبب إصابات الحنجرة إما تغيرات في الجسم بأكمله لا تتوافق مع الحياة (اختناق، نزيف، صدمة)، أو حالات تتطلب رعاية طبية فورية للحالات الحيوية، وهو أمر ليس متاحًا دائمًا وفي كل مكان. إذا كان من الممكن إنقاذ الضحية، تنشأ مشاكل أخرى، وهي ضمان التنفس السليم، وطريقة التغذية المقبولة، ومنع العدوى وتضيق الحنجرة بعد الصدمة، وبعد ذلك عدد من تدابير إعادة التأهيل طويلة الأمد التي تهدف إلى استعادة الوظائف الطبيعية للأعضاء المصابة (الحنجرة، والمريء، وجذوع الأعصاب).

تنقسم إصابات الحنجرة إلى خارجية وداخلية. تشمل الإصابات الخارجية الصدمات الحادة والجروح، بينما تشمل الإصابات الداخلية الحروق الحرارية والكيميائية، والجروح الداخلية في الحنجرة المصاحبة بأجسام غريبة ثاقبة وقاطعة، والأجسام الغريبة نفسها، والتي تسبب، بالإضافة إلى الانسداد، تقرحات الفراش، والنخر، والعدوى الثانوية. تشمل الإصابات الداخلية أيضًا عواقب التنبيب الرغامي المطول (حبيبات التنبيب، والأكياس، وتقرحات الفراش)، والإصابات الطبية (التي تحدث قسرًا أو عرضيًا أثناء تدخل جراحي داخل الحنجرة).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التسبب في إصابات الحنجرة والتشريح المرضي لها

قد تُسبب الإصابات الخارجية الحادة للحنجرة كدمات، وكدمات، وتمزقات في الأنسجة الرخوة، وكسورًا، ودرجات متفاوتة من سحق غضاريف الحنجرة، وخلعًا في المفاصل، بالإضافة إلى إصابات مُركبة في الهياكل التشريحية المحيطة بالحنجرة. تُسبب الكدمات حالة من الصدمة، بينما تُسبب الكدمات والكسور والخلع والسحق خللًا في البنية المورفولوجية والتشريحية للحنجرة وسلامتها، مما يُسبب نزيفًا وتلفًا في جهازها العصبي. تُؤدي خلع المفاصل وتمزق أكياسها والنزيف إلى تعطيل حركة لسان المزمار، وغضاريف الطرجهالي، مما يُسبب تضرر وظائف السدادة والتنفس والصوت، ويؤدي وجود النزيف إلى شفط الدم، واعتمادًا على شدته، إلى مضاعفات مُختلفة - من الالتهاب الرئوي التنفسي إلى الاختناق. في الفترة التي تلي الإصابة مباشرةً، يحدث وذمة بينية في الحنجرة، خاصةً في منطقة الطيات الطرجهالية واللسانية والغضاريف الطرجهالية. وكقاعدة عامة، تصاحب خلع مفاصل الحنجرة كسور في غضاريفها، وهي نادرة للغاية في حالات نادرة. لدى الأطفال والشباب، عندما لا تكون عملية تكلس الغضاريف قد بدأت بعد، نظرًا لمرونة الحنجرة وحركتها بالنسبة للعمود الفقري، تحدث هذه الإصابات بشكل أقل شيوعًا من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40-50 عامًا.

غالبًا ما يكون غضروف الغدة الدرقية عرضة للكسر، حيث يحدث التدمير على طول خط الوسط الذي يربط بين الصفائح الجانبية؛ كما تحدث كسور في قرون غضروف الغدة الدرقية. في حالة التعلق، غالبًا ما تحدث كسور في القرون العلوية وعظم اللامي. يحدث كسر في غضروف الغدة الدرقية في منطقة قوسه أو بالقرب من الصفيحة أمام المفصل الحلقي الطرجي، وعادةً ما يترافق مع كسر في القرون السفلية لغضروف الغدة الدرقية وتمزق في الرباطين الحلقي الطرجي العلوي والسفلي. بالتزامن مع هذه الإصابات، تحدث أيضًا خلع في غضاريف الغضروف الطرجي في المفاصل الحلقية الطرجيلية.

تعتمد طبيعة كسور الغضروف على نقطة التأثير واتجاهها وشدتها. يمكن أن تكون مفتوحة (مع انتهاك سلامة الغشاء المخاطي) ومغلقة (بدون انتهاك سلامة الغشاء المخاطي). تُسبب شظايا الغضروف المزاحة ضررًا بالغشاء المخاطي، وتثقبه، مما يُسبب نزيفًا داخليًا (خطر الاختناق الشفطي) وانتفاخًا في الفراغات بين الأنسجة المحيطة بالحنجرة (خطر الاختناق الانضغاطي). يحدث انتفاخ الرئة الأكثر ضخامة عندما يكون الضرر الذي يلحق بالإطار الغضروفي والغشاء المخاطي موضعيًا في الحيز تحت المزمار بسبب حقيقة أنه في هذه الحالة يتم تكوين صمام غريب ، تتمثل آليته في أن الهواء الزفير ، الذي يواجه عقبة على مستوى المزمار ، مغلقًا نتيجة لضعف حركة الغضاريف الأرتينويدية ، يندفع تحت الضغط من خلال تمزقات في الغشاء المخاطي إلى الأنسجة المحيطة ، بينما لا توجد ضربة عودة بسبب آلية الصمام التي تشكلها الأجزاء العائمة من الغشاء المخاطي الممزق. مع مثل هذه الإصابات الرضحية للحنجرة ، يمكن أن يصل انتفاخ الرئة إلى المنصف ، مما يمنع انبساط القلب. من المضاعفات الثانوية ، من الضروري ملاحظة الخراجات والبلغم ، التهاب سمحاق الغضروف ، التشوهات الندبية للحنجرة ، التهاب المنصف ، الإنتان.

في جروح الحنجرة النافذة (مثل الطعنات، الجروح، جروح الطلقات النارية)، قد يكون تجويف الحنجرة مفتوحًا في اتجاهات مختلفة، متصلًا بالمريء، والمنصف، والفراغ أمام الفقرات، وفي الحالات الشديدة بشكل خاص، متصلًا بالأوردة والشرايين الكبيرة في الرقبة. أما الجروح القطعية، الناتجة عن محاولة قتل أو انتحار، فتتخذ اتجاهًا عرضيًا، وتقع فوق الحافة الأمامية لغضروف الغدة الدرقية، وتغطي الرباط الدرقي المتوسط والرباط اللامي-اللسان المزماري، بالإضافة إلى لسان المزمار. عند قطع العضلات التي تثبت الحنجرة بالعظم اللامي، وخاصة العضلة الدرقية اللامية، تتحرك الحنجرة، بتأثير عضلات القص الدرقية، إلى الأسفل وإلى الأمام، مما يجعل تجويفها مرئيًا من خلال فتحة الجرح. يوفر هذا التكوين للجرح للمصاب تنفسًا حرًا نسبيًا من خلال الجرح، ورعاية طارئة في موقع الإصابة عن طريق فرد حواف الجرح للسماح بدخول الهواء بحرية. إذا لامست أداة قطع (سكين، شفرة حلاقة) غضروف الغدة الدرقية الكثيف، فإنها تنزلق لأسفل وتقطع الرباط الحلقي الدرقي (الغشاء) الذي يبدأ عند قوس الغضروف الحلقي ويتصل بالحافة السفلية لغضروف الغدة الدرقية. في هذه الحالة، يصبح تجويف الحنجرة مرئيًا من الأسفل، والأجزاء الأولية من القصبة الهوائية من الأعلى. يسمح هذا الوضع أيضًا باتخاذ إجراءات طارئة لضمان التنفس، على سبيل المثال، عن طريق إدخال قنية القصبة الهوائية إلى القصبة الهوائية عبر قناة الجرح.

في الجروح الواقعة بين الغضروف الحلقي والقصبة الهوائية، والتي تفصلهما تمامًا، تنهار القصبة الهوائية في المنصف؛ وفي الوقت نفسه، يحدث نزيف حاد من الغدة الدرقية المتضررة. ونظرًا لأن الأوعية الدموية الكبيرة تغطي عضلات القصية الترقوية الخشائية القوية، ولأن الرأس ينحرف عادةً إلى الخلف عند حدوث إصابة، ومعه تنحرف الأوعية الدموية الكبيرة في الرقبة إلى الخلف، فإن هذه الأخيرة نادرًا ما تتعرض للإصابة، مما ينقذ حياة المصاب عادةً.

تُعد جروح طلقات الرصاص في الحنجرة أشدها خطورة، وغالبًا ما تكون غير قابلة للحياة بسبب تلف الأعضاء الحيوية المجاورة (الشرايين السباتية، والحبل الشوكي، والأعصاب الكبيرة). أما الأجسام المُضرة في هذه الجروح فهي الشظايا (القنابل اليدوية، والألغام، والقذائف، وغيرها)، والرصاص، والأجسام المُضرة الثانوية (الحجارة، والزجاج، وغيرها). ويُصيب الضرر الأكثر شمولًا الحنجرة في جروح الشظايا، لأن منطقة التدمير تمتد بشكل كبير إلى ما وراء الحنجرة نفسها.

في الإصابات الخارجية، قد تتضرر أعصاب الحنجرة أيضًا، إما مباشرةً نتيجةً للأداة المُصابة، أو بشكلٍ ثانويٍّ نتيجةً للضغط الناتج عن الوذمة أو الورم الدموي أو قطعةٍ من الغضروف. وبالتالي، فإن تلف العصب الراجع نتيجةً للعوامل المذكورة أعلاه يؤدي إلى شلله ووصول الطية الصوتية إلى الخط الإنسي، مما يُفاقم بشكلٍ كبيرٍ من وظيفة الحنجرة التنفسية، خاصةً مع تطور الوذمة الخلالية بسرعة.

الإصابات الخارجية للحنجرة

تُعتبر الحنجرة، بفضل موقعها التشريحي الطبوغرافي، عضوًا محميًا جيدًا من الصدمات الميكانيكية الخارجية. فهي محمية من الأعلى والأمام بالفك السفلي والغدة الدرقية، ومن الأسفل والأمام بقبضة القص، ومن الجانبين بعضلات القصية الترقوية الخشائية القوية، ومن الخلف بأجسام الفقرات العنقية. بالإضافة إلى ذلك، تُعد الحنجرة عضوًا متحركًا يمتص الصدمات الميكانيكية بسهولة (الصدمة والضغط)، ويتحرك بشكل جماعي وجزئي بفضل جهازه المفصلي. ومع ذلك، في حالة القوة الميكانيكية المفرطة (الصدمة الحادة) أو جروح الطعن والقطع الناتجة عن طلقات نارية، يمكن أن تتراوح درجة الضرر الذي يلحق بالحنجرة من خفيفة إلى شديدة، بل وحتى غير متوافقة مع الحياة.

الأسباب الأكثر شيوعا لإصابات الحنجرة الخارجية هي:

1. الاصطدام بالسطح الأمامي للرقبة بأجسام صلبة بارزة (عجلة القيادة أو مقود الدراجة النارية أو الدراجة الهوائية أو درابزين السلالم أو ظهر الكرسي أو حافة الطاولة أو كابل أو سلك مشدود، وما إلى ذلك)؛
2. الضربات المباشرة على الحنجرة (براحة اليد، أو القبضة، أو القدم، أو حافر الحصان، أو المعدات الرياضية، أو أي جسم يتم إلقاؤه أو تمزيقه أثناء دوران الوحدة، وما إلى ذلك)؛
3. محاولات الانتحار شنقاً؛
4. السكين، الطعن، القطع، جروح الرصاص والشظايا.

يمكن تصنيف الإصابات الخارجية للحنجرة وفقًا لمعايير لها أهمية عملية معينة سواء لإنشاء التشخيص المورفولوجي والتشريحي المناسب أو لتحديد شدة الإصابة واتخاذ القرار المناسب بشأن تقديم المساعدة للضحية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تصنيف إصابات الحنجرة الخارجية

المعايير الظرفية

1. أُسرَة:
   1. نتيجة حادث؛
   2. للقتل؛
   3. للانتحار.
2. إنتاج:
   1. نتيجة حادث؛
   2. نتيجة عدم الالتزام بقواعد السلامة.
   3. إصابات الحرب.

حسب الشدة

1. خفيفة (غير نافذة) - إصابات على شكل كدمات أو جروح عرضية دون المساس بسلامة جدران الحنجرة وبنيتها التشريحية، ولا تسبب تعطيلًا فوريًا لوظائفها.
2. متوسطة الشدة (نافذة) - إصابات على شكل كسور في غضروف الحنجرة أو جروح نافذة ذات طبيعة مماسية دون تدمير كبير وتمزق في الهياكل التشريحية الفردية للحنجرة مع ضعف فوري وخفيف في وظائفها لا تتطلب رعاية طارئة للمؤشرات الحيوية.
3. شديدة وشديدة للغاية - كسور واسعة النطاق وسحق غضاريف الحنجرة، جروح قطعية أو طلقات نارية تسد وظائفها التنفسية والنطقية بشكل كامل، غير متوافقة (شديدة) ومشتركة (شديدة للغاية وغير متوافقة مع الحياة) مع إصابة الشرايين الرئيسية في الرقبة.

وفقًا للمعايير التشريحية والطبوغرافية التشريحية

إصابات معزولة في الحنجرة.

• في حالة الصدمة الحادة:
  • تمزق الغشاء المخاطي، نزيف تحت المخاطية الداخلية دون ضرر للغضاريف وخلع المفاصل؛
  • كسر واحد أو أكثر من غضاريف الحنجرة دون خلعها أو الإضرار بسلامة المفاصل؛
  • كسور وتمزقات (انفصال) غضروف واحد أو أكثر من غضاريف الحنجرة مع تمزق كبسولات المفصل وخلع المفاصل.
• للجروح الناجمة عن طلقات نارية:
  • إصابة عرضية لواحد أو أكثر من غضاريف الحنجرة دون اختراق تجويفها أو أحد أقسامها التشريحية (الدهليز، المزمار، الحيز تحت المزمار) دون إعاقة كبيرة في وظيفة الجهاز التنفسي؛
  • جرح نافذ أعمى أو واضح في الحنجرة مع درجات متفاوتة من ضعف وظائف الجهاز التنفسي والصوت دون حدوث ضرر مصاحب للهياكل التشريحية المحيطة؛
  • جرح نافذ أعمى أو من خلال جرح في الحنجرة مع درجات متفاوتة من ضعف الوظائف التنفسية والصوتية مع وجود ضرر في الهياكل التشريحية المحيطة (المريء، الحزمة العصبية الوعائية، العمود الفقري، إلخ).

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الإصابات الداخلية للحنجرة

إصابات الحنجرة الداخلية أقل ضررًا بالحنجرة مقارنةً بإصاباتها الخارجية. قد تقتصر على تلف الغشاء المخاطي، ولكنها قد تكون أعمق، فتُلحق الضرر بالطبقة تحت المخاطية وحتى سمحاق الغضروف، وذلك حسب سبب الإصابة. ومن الأسباب المهمة التي تُعقّد إصابات الحنجرة الداخلية العدوى الثانوية، والتي قد تُسبب حدوث خراجات والتهاب غشاء البلعوم وسمحاق الغضروف، مع تضيق ندبيّ لاحق في الحنجرة بدرجات متفاوتة.

تصنيف إصابات الحنجرة الداخلية

إصابات الحنجرة الحادة:

• المنشأ الطبي: التنبيب؛ نتيجة للتدخلات الغازية (الكي الجلفاني، والتخثر الحراري، والتدخلات الجراحية التقليدية والليزر داخل الحنجرة)؛
• الضرر الناتج عن أجسام غريبة (الثقب، القطع)؛
• حروق الحنجرة (الحرارية، الكيميائية).

إصابات الحنجرة المزمنة:

• قرح الضغط الناتجة عن التنبيب الرغامي لفترة طويلة أو وجود جسم غريب؛
• حبيبات التنبيب.

قد تكون معايير تصنيف إصابات الحنجرة الخارجية قابلة للتطبيق أيضًا إلى حد ما على هذا التصنيف.

تحدث إصابات الحنجرة المزمنة غالبًا لدى الأفراد الذين يعانون من ضعف مزمن نتيجة أمراض أو التهابات حادة (مثل التيفوئيد والتيفوس)، حيث تنخفض المناعة العامة وتنشط البكتيريا الرمية. يمكن أن تحدث إصابات الحنجرة الحادة أثناء تنظير المريء، والمزمنة أثناء بقاء المسبار في المريء لفترة طويلة (أثناء تغذية المريض بالأنبوب). أثناء التخدير بالتنبيب، غالبًا ما يحدث وذمة الحنجرة، وخاصةً في الحيز تحت المزمار عند الأطفال. في بعض الحالات، تحدث إصابات الحنجرة الداخلية الحادة أثناء الصراخ القسري والغناء والسعال والعطس، والمزمنة أثناء الحمل الصوتي المهني طويل الأمد (مثل عقيدات المغني، وهبوط البطين في الحنجرة، ورم حبيبي تماسي).

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

أعراض إصابات الحنجرة

تعتمد أعراض إصابة الحنجرة على عدة عوامل: نوع الإصابة (كدمة، ضغط، إصابة) وشدتها. الأعراض الرئيسية والأولية للصدمة الميكانيكية الخارجية هي الصدمة، وانسداد الجهاز التنفسي، والاختناق، بالإضافة إلى النزيف - خارجيًا أو داخليًا، حسب الأوعية الدموية المتضررة. في حالة النزيف الداخلي، يصاحب الانسداد الميكانيكي للجهاز التنفسي اختناق استنشاقي.

كدمات الحنجرة

في حالة كدمات الحنجرة، حتى في حال عدم ظهور أي علامات خارجية للضرر، تحدث حالة صدمة حادة، قد تؤدي إلى وفاة سريعة نتيجةً لتوقف التنفس وخلل في وظائف القلب. تبدأ هذه الاستجابة المميتة في النهايات العصبية الحسية للأعصاب الحنجرية، والجيب السباتي، والضفائر المحيطة بالأوعية الدموية للعصب المبهم. عادةً ما يصاحب حالة الصدمة فقدان الوعي؛ وعند التعافي منها، يشعر المريض بألم في الحنجرة، يشتد عند محاولة البلع والتحدث، ويمتد إلى الأذن (الأذنين) والمنطقة القذالية.

معلق

حالة سريرية خاصة هي الشنق، وهو ضغط الرقبة بحبل تحت وطأة الجسم، مما يؤدي إلى الاختناق الميكانيكي، وكقاعدة عامة، إلى الوفاة. قد يكون السبب المباشر للوفاة هو الاختناق نفسه، أو السكتة الدماغية الوعائية الناتجة عن ضغط الأوردة الوداجية والشرايين السباتية، أو السكتة القلبية الناتجة عن ضغط العصب المبهم والعصب الحنجري العلوي، أو تلف النخاع المستطيل بواسطة سن الفقرة العنقية الثانية أثناء خلعها. قد يسبب الشنق إصابات في الحنجرة من أنواع ومواقع مختلفة، اعتمادًا على موضع أداة الخنق. غالبًا ما تكون هذه كسورًا في غضروف الحنجرة وخلعًا في المفاصل، ولا يتم اكتشاف مظاهرها السريرية إلا مع الإنقاذ في الوقت المناسب للضحية، حتى في حالات الموت السريري، ولكن دون متلازمة تقشير لاحقة.

إصابات الحنجرة

تُقسّم جروح الحنجرة، كما ذُكر سابقًا، إلى جروح قطعية، وجروح طعنية، وجروح طلقات نارية. أكثرها شيوعًا هي الجروح القطعية في السطح الأمامي للرقبة، ومنها جروحٌ تُلحق الضرر بغشاء الغدة الدرقية اللامي، وغضروف الغدة الدرقية، وجروحٌ موضعية فوق وتحت الغضروف الحلقي، وجروحٌ عبر الغضروف الحلقي، وجروحٌ في القصبة الهوائية الحنجرية. إضافةً إلى ذلك، تُقسّم جروح السطح الأمامي للرقبة إلى جروحٍ غير مُلحقةٍ بغضاريف الحنجرة، مع تلفها (نافذ وغير نافذ)، وجروحٌ مُشتركةٌ في الحنجرة والبلعوم، والحنجرة والحزمة العصبية الوعائية، والحنجرة والفقرات العنقية. ووفقًا لـ AI Yunina (1972)، تُقسّم جروح الحنجرة، وفقًا للملاءمة السريرية والتشريحية، إلى:

• للجروح في منطقة فوق وتحت اللسان؛
• مناطق الطيات الدهليزية والصوتية؛
• الحيز تحت المزمار والقصبة الهوائية مع أو بدون ضرر في المريء.

في المجموعة الأولى من الإصابات، يُصاب البلعوم والبلعوم الحنجري حتماً، مما يُفاقم الإصابة بشكل كبير، ويُعقّد التدخل الجراحي، ويُطيل فترة ما بعد الجراحة بشكل كبير. تُؤدي إصابة غضروف الغدة الدرقية عادةً إلى إصابات في الطيات الصوتية، والجيوب الكمثرية، وغالباً في غضاريف الطية الرغامية. غالباً ما يُؤدي هذا النوع من الإصابات إلى انسداد الحنجرة وحدوث الاختناق. تحدث الظاهرة نفسها مع إصابات الحيز تحت المزمار.

إصابات الحنجرة بسبب الجروح القطعية

يمكن أن تتفاوت شدة تلف الحنجرة الناتج عن الجروح القطعية، من جرحٍ طفيفٍ إلى قطعٍ كاملٍ للحنجرة مع تلفٍ في المريء وحتى العمود الفقري. تؤدي إصابة الغدة الدرقية إلى نزيفٍ نسيجيٍّ يصعب إيقافه، بينما تؤدي إصابة الأوعية الدموية الكبيرة، وهي أقل شيوعًا للأسباب المذكورة أعلاه، غالبًا إلى نزيفٍ غزير، والذي، إن لم يُسفر عن وفاة المصاب فورًا نتيجةً لفقدان الدم ونقص الأكسجين في الدماغ، فإنه يحمل خطر وفاة المريض نتيجةً للاختناق الناتج عن تدفق الدم إلى الجهاز التنفسي وتكوين جلطاتٍ في القصبة الهوائية والشعب الهوائية.

لا تتوافق شدة ومدى إصابة الحنجرة دائمًا مع حجم الجرح الخارجي، خاصةً في جروح الطعن وجروح الرصاص. قد تُخفي الآفات الجلدية الصغيرة نسبيًا جروحًا حنجرية عميقة الاختراق، بالإضافة إلى جروح في المريء والحزمة العصبية الوعائية والفقرات.

يتميز الجرح النافِذ أو الطعنة أو جرح الطلق الناري بمظهر مميز: عند الزفير، تخرج فقاعات هواء مع رغوة دموية، وعند الشهيق، يُسحب الهواء إلى الجرح مع صوت هسهسة مميز. يُلاحظ فقدان الصوت ونوبات السعال، مما يزيد من انتفاخ الرقبة الذي يبدأ "أمام أعيننا" وينتشر إلى الصدر والوجه. يمكن أن يحدث فشل تنفسي بسبب تدفق الدم إلى القصبة الهوائية والشعب الهوائية، وظواهر تخريبية في الحنجرة نفسها.

قد يكون المصاب بإصابة في الحنجرة في حالة صدمة رضية، أو في حالة غيبوبة، أو في حالة فقدان كامل للوعي. في هذه الحالة، قد تتجه الحالة العامة نحو الموت، مع اضطراب في إيقاع دورات التنفس وانقباضات القلب. يتجلى التنفس المرضي بتغير في عمقه وتردده وإيقاعه.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

فشل الجهاز التنفسي

تحدث زيادة معدل التنفس (تسرع النفس) وانخفاض معدل التنفس (بطء التنفس) عند ضعف استثارة مركز الجهاز التنفسي. بعد التنفس القسري، قد يحدث انقطاع النفس، أو غياب طويل للحركات التنفسية، بسبب ضعف استثارة مركز الجهاز التنفسي الناجم عن انخفاض محتوى ثاني أكسيد الكربون في الهواء السنخي والدم. مع الاكتئاب الحاد لمركز الجهاز التنفسي، مع فشل تنفسي انسدادي أو تقييدي شديد، لوحظ قلة التنفس - تنفس ضحل نادر. تشمل الأنواع الدورية من التنفس المرضي التي تحدث بسبب اختلال التوازن بين الإثارة والتثبيط في الجهاز العصبي المركزي تنفس تشاين-ستوكس الدوري، وتنفس بيوت وكوسماول. مع تنفس تشاين-ستوكس الضحل، تصبح الحركات التنفسية السطحية والنادرة أكثر تواترا وأعمق، وبعد الوصول إلى ذروة معينة تضعف مرة أخرى وتصبح نادرة، ثم يكون هناك توقف لمدة 10-30 ثانية، ويستأنف التنفس بنفس التسلسل. يُلاحظ هذا النوع من التنفس في العمليات المرضية الشديدة: السكتة الدماغية، وإصابات الدماغ الرضحية، وأمراض الدماغ المختلفة مع تلف في مركز الجهاز التنفسي، والتسممات المختلفة، وما إلى ذلك. يحدث تنفس بيوت عندما تنخفض حساسية مركز الجهاز التنفسي - تناوب الأنفاس العميقة مع توقفات عميقة تصل إلى دقيقتين. وهو أمر شائع في الحالات النهائية، وغالبًا ما يسبق توقف التنفس ونشاط القلب. يحدث في التهاب السحايا وأورام الدماغ والنزيف فيه، وكذلك في حالة اليوريمية والغيبوبة السكرية. يحدث تنفس كوسماول الكبير (أعراض كوسماول) - هبات من الأنفاس العميقة المتشنجة، المسموعة من مسافة بعيدة - في حالات الغيبوبة، وخاصة في غيبوبة السكري والفشل الكلوي.

صدمة

الصدمة هي متلازمة معممة شديدة تتطور بشكل حاد نتيجة عمل عوامل مسببة للأمراض قوية للغاية على الجسم (صدمة ميكانيكية شديدة، حروق واسعة النطاق، الحساسية المفرطة، وما إلى ذلك).

الآلية المرضية الرئيسية هي اضطراب حاد في الدورة الدموية ونقص في الأكسجين في أعضاء وأنسجة الجسم، وخاصة الجهاز العصبي المركزي، بالإضافة إلى اضطرابات أيضية ثانوية نتيجة لاضطراب في التنظيم العصبي والخلطي للمراكز الحيوية. من بين أنواع الصدمات العديدة التي تسببها عوامل ممرضة مختلفة (مثل الحروق، واحتشاء عضلة القلب، ونقل الدم غير المتوافق، والعدوى، والتسمم، وغيرها)، تُعدّ الصدمة الرضحية الأكثر شيوعًا، والتي تحدث مع الجروح العميقة والكسور المصحوبة بتلف في الأعصاب وأنسجة الدماغ. أما الصدمة الأكثر شيوعًا في صورتها السريرية، فتحدث مع صدمات الحنجرة، والتي يمكن أن تجتمع فيها أربعة عوامل رئيسية مسببة للصدمات: الألم الناتج عن إصابة الأعصاب الحنجرية الحساسة، واضطراب التنظيم اللاإرادي الناتج عن تلف العصب المبهم وفروعه، وانسداد الجهاز التنفسي، وفقدان الدم. يزيد اجتماع هذه العوامل بشكل كبير من خطر الإصابة بصدمات رضحية شديدة، وغالبًا ما تؤدي إلى الوفاة في موقع الحادث.

تتمثل الأنماط والمظاهر الرئيسية للصدمة الرضحية في الإثارة العامة الأولية للجهاز العصبي الناتجة عن إطلاق الكاتيكولامينات والكورتيكوستيرويدات في الدم نتيجةً لتفاعل الإجهاد، مما يؤدي إلى زيادة طفيفة في النتاج القلبي، وتشنج وعائي، ونقص أكسجة الأنسجة، وظهور ما يُسمى بنقص الأكسجين. تُسمى هذه الفترة "المرحلة الانتصابية". وهي قصيرة الأمد ولا تُلاحظ دائمًا لدى المصاب. تتميز بالإثارة، وأحيانًا بالصراخ، واضطرابات الحركة، وارتفاع ضغط الدم، وزيادة معدل ضربات القلب والتنفس. تتبع المرحلة الانتصابية مرحلة خمول ناجمة عن تفاقم نقص الأكسجين، وظهور بؤر تثبيط في الجهاز العصبي المركزي، وخاصةً في المناطق تحت القشرية من الدماغ. تُلاحظ اضطرابات في الدورة الدموية والأيض؛ حيث يترسب جزء من الدم في الأوعية الوريدية، وينخفض إمداد الدم إلى معظم الأعضاء والأنسجة، وتتطور تغيرات مميزة في الدورة الدموية الدقيقة، وتنخفض سعة الأكسجين في الدم، ويتطور الحماض وتغيرات أخرى في الجسم. تتجلى العلامات السريرية لمرحلة الخمول في تثبيط المصاب، وقلة حركته، وضعف استجابته للمنبهات الخارجية والداخلية أو غيابها، وانخفاض ملحوظ في ضغط الدم، وتسارع النبض وضيق التنفس على غرار ما يُعرف بمتلازمة تشاين-ستوكس، وشحوب أو زرقة الجلد والأغشية المخاطية، وقلة البول، وانخفاض حرارة الجسم. تتفاقم هذه الاضطرابات تدريجيًا، مع تطور الصدمة، وخاصةً في غياب التدابير العلاجية، وبسرعة كبيرة في حالات الصدمة الشديدة، وتؤدي إلى موت الجسم.

هناك ثلاث درجات من الصدمة الرضحية: الدرجة الأولى (صدمة خفيفة)، والدرجة الثانية (صدمة متوسطة)، والدرجة الثالثة (صدمة شديدة). في الدرجة الأولى (مرحلة الخمول)، يكون الوعي محفوظًا ولكنه مشوش، ويجيب المصاب على الأسئلة بمقاطع صوتية أحادية بصوت مكتوم (في حالة صدمة الحنجرة، التي أدت حتى إلى صدمة خفيفة، يُستثنى التواصل الصوتي مع المريض)، ويكون النبض 90-100 نبضة/دقيقة، وضغط الدم (100-90)/60 ملم زئبق. في الصدمة من الدرجة الثانية، يكون الوعي مشوشًا، وخمولًا، وبرودة الجلد، وشحوبه، ويكون النبض 10-130 نبضة/دقيقة، وضغط الدم (85-75)/50 ملم زئبق، وسرعة التنفس، وانخفاض التبول، واتساع حدقة العين بشكل معتدل، وبطء الاستجابة للضوء. في المرحلة الثالثة من الصدمة - ضبابية الوعي، عدم الاستجابة للمثيرات، اتساع حدقة العين وعدم تفاعلها مع الضوء، شحوب وزرقة الجلد المغطى بالعرق البارد واللزج، التنفس غير المنتظم الضحل المتكرر، نبض خيطي 120-150 نبضة / دقيقة، ضغط الدم 70/30 مم زئبق وأقل، انخفاض حاد في التبول، حتى انقطاع البول.

في حالات الصدمة الخفيفة، نتيجةً لتأثير ردود الفعل التكيفية للجسم، وفي حالات الصدمة المتوسطة، نتيجةً أيضًا لتأثير التدابير العلاجية، يُلاحظ تطبيع تدريجي للوظائف والتعافي منها لاحقًا. أما الصدمة الشديدة، حتى مع أشدّ العلاجات، فغالبًا ما تصبح غير قابلة للشفاء وتؤدي إلى الوفاة.

تشخيص إصابات الحنجرة

تشخيص إصابات الحنجرة الخارجية ليس بالبساطة التي قد تبدو للوهلة الأولى: فمن السهل تحديد حقيقة إصابة الحنجرة ونوعها، ولكن من الصعب جدًا في البداية تقييم شدة الإصابات الداخلية وطبيعتها، سواءً في الجروح أو الإصابات الحادة. أولًا، في موقع الحادث، يُقيّم أخصائي الرعاية الصحية سلامة وظيفة الحنجرة التنفسية ويستبعد وجود نزيف. في الحالة الأولى، يُولى الاهتمام لتكرار وإيقاع وعمق حركات التنفس وحركات الصدر، بالإضافة إلى علامات ضيق التنفس الزفيري أو الشهيقي، إن وُجدت، والتي تتجلى على التوالي بانتفاخ أو انكماش أسطح الصدر المرنة، والزرقة، واضطراب نشاط القلب، وقلق المصاب، بالإضافة إلى زيادة انتفاخ الرئة، مما يشير إلى تمزق الغشاء المخاطي وتشكل انسداد في الحنجرة يمنع الزفير. في الحالة الثانية، يُكتشف النزيف الخارجي بسهولة، على عكس النزيف داخل الحنجرة، الذي قد يكون خفيًا، ولكن يُكشف بالسعال ورذاذ الدم القرمزي الذي يخرج مع الهواء عبر الفم. تتجلى الإصابة النافذة في الحنجرة بزفير مزعج من فتحة الجرح ورغوة دموية تخرج من خلالها مع الهواء. في جميع حالات إصابة الحنجرة، تظهر أعراض مثل فشل الجهاز التنفسي، وصعوبة النطق أو فقدانه، وفي كثير من الأحيان صعوبة البلع، خاصةً مع تلف الأجزاء العلوية من الحنجرة والبلعوم الحنجري. تُحدد كسور الغضروف بجس السطح الأمامي للحنجرة (فرقعة، خلع).

في موقع الحادث، يُصمم التشخيص "العاجل" لصدمة الحنجرة لتحديد مؤشرات الرعاية الطبية الطارئة للحالات الحرجة، والتي تشمل ضمان التنفس، ووقف النزيف، ومعالجة الصدمة (انظر أدناه). في المستشفى، يخضع المصاب لفحص شامل لتقييم الحالة العامة وتحديد طبيعة الإصابة. وكقاعدة عامة، يُوضع المصابون بصدمة حنجرة شديدة في وحدة العناية المركزة أو مباشرةً في غرفة العمليات لتلقي الرعاية الجراحية الطارئة (الوقف النهائي للنزيف عن طريق ربط الأوعية الدموية، وإجراء ثقب في القصبة الهوائية، وتقديم رعاية جراحية متخصصة أو مؤهلة إن أمكن). إذا سمحت حالة المصاب، يُجرى فحص بالأشعة السينية للحنجرة، والذي يكشف عن وجود شظايا غضروفية، وخلع في أجزاء من الحنجرة، وخلع في المفاصل، وعلامات أخرى تشير إلى تلف في سلامتها، ووجود أورام دموية، وانتفاخ رئوي. يجب أن يشمل فحص الأشعة السينية أيضًا عظم اللامي، والقصبة الهوائية، والرئتين، والصدر. إذا كان هناك اشتباه بوجود تلف في المريء، يتم فحصه أيضًا باستخدام التنظير الليفي والتصوير الشعاعي بالتباين.

يُنصح بإجراء فحص تنظيري للحنجرة مباشرةً بعد التصوير الشعاعي، مما يُعطي فكرة عن طبيعة إصابة الحنجرة. ويُجرى عادةً تنظير الحنجرة المجهري المباشر، مما يسمح بفحص دقيق للمناطق المتضررة من الحنجرة وتحديد موقعها وانتشارها.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

علاج إصابات الحنجرة

في حالة الإصابات الخارجية للحنجرة، يتم تحديد طبيعة ومدى الإسعافات الأولية والعلاج اللاحق، وكذلك مؤشرات نقل الضحية من خلال حالته العامة (غياب الصدمة، وجود صدمة معوضة أو غير معوضة)، طبيعة الإصابة (كدمة، كسور الغضروف، قطع، طعنة أو جرح ناري، جرح مشترك، إلخ)، وجود ظروف تهدد الحياة (انسداد الجهاز التنفسي، النزيف)، إلخ.

تشمل الإسعافات الأولية لجميع أنواع إصابات الحنجرة الخارجية توفير كمية تنفس كافية في حالات الطوارئ، إما عن طريق التنبيب الرغامي، أو باستخدام قناة جرح متصلة بتجويف القصبة الهوائية، أو عن طريق فتح المخروط أو فتح القصبة الهوائية. عادةً ما يُجري فريق طوارئ جراحي متخصص هذه الإجراءات في موقع الحادث. لإدخال أنبوب فتح القصبة الهوائية أو أنبوب مطاطي ذي قطر كافٍ في الجرح، يمكن استخدام منظار كيليان الأنفي (ذو الفروع الطويلة)، لأن طول فروع موسّع تروسو المُرفق بمجموعة فتح القصبة الهوائية قد لا يكفي لاختراق تجويف الحنجرة أو القصبة الهوائية. في هذه الحالة، يُعطى المصاب بروميدول مع الأتروبين والديفينهيدرامين لقمع منعكس السعال ومتلازمة الألم. تشمل قائمة التدابير ذات الأولوية لتقديم الرعاية الطارئة للمصاب أيضًا معالجة الصدمة، ويجب أن يكون العلاج شاملاً ويُجرى في وحدة العناية المركزة أو جناحها بعد تقديم الرعاية الطارئة للوقاية من الاختناق أو النزيف أو بالتزامن معهما. في حالة الصدمة الرضحية، تُوصف أدوية خافضة لضغط الدم (الدوبامين، الأدرينالين)، والجلوكوكورتيكويدات (بيتاميثازون، هيدروكورتيزون، ديكساميثازون، إلخ)، والمستقلبات، وبدائل البلازما، وبدائل الدم الأخرى، ومثبطات انحلال الفيبرين (أبروتينين، جوردوكس)، ومضادات الذهان (دروبيريدول)، وعوامل التغذية الوريدية والمعوية (الألبومين)، والإنزيمات ومضادات الإنزيم (أبروتينين). يُوصف كلٌّ من الأدوية المذكورة أعلاه وفقًا للدواعي ذات الصلة، وبالاتفاق مع طبيب الإنعاش.

لا يُنقل المريض من مكان الحادث إلا بعد إيقاف النزيف مؤقتًا (ربط وعاء دموي في الجرح، الضغط على وعاء دموي كبير بالإصبع، إلخ) واستعادة التنفس (تنبيب القصبة الهوائية، فتح المخروط). يُنقل المصاب في وضعية شبه جلوس، مع إعطائه الأكسجين أو الكاربوجين في الوقت نفسه. أثناء نقل المصاب فاقد الوعي، يجب اتخاذ تدابير لمنع غرق اللسان بتثبيته خارج تجويف الفم.

في قسم الجراحة، يُفحص الضرر الرضحي للحنجرة وأعضاء الجهاز التنفسي الأخرى بعناية لتحديد الإجراءات اللازمة لتقديم المساعدة والعلاج للمصاب. عند تمزق القصبة الهوائية، ينزاح طرفها السفلي إلى تجويف الصدر. في هذه الحالات، يُدخل منظار قصبي في الجزء البعيد من القصبة الهوائية، ويُسحب الدم من خلاله، وتُجرى التهوية الاصطناعية.

يجب على كل طبيب ممارس في أي تخصص طبي أن يكون على دراية بأساليب التهوية الاصطناعية، حتى أبسطها. التهوية الاصطناعية تقنية علاجية تهدف إلى الحفاظ على تبادل الغازات في حال انقطاع التنفس أو كبت شديد. تُعدّ التهوية الاصطناعية جزءًا من مجموعة من إجراءات الإنعاش في حالات توقف الدورة الدموية والتنفس، أو الاكتئاب التنفسي الناتج عن أمراض مختلفة، أو التسمم، أو فقدان الدم، أو الإصابات، وما إلى ذلك. عند تقديم الإسعافات الأولية، غالبًا ما يُستخدم ما يُسمى بالتهوية الاصطناعية الزفيرية، مثل التنفس من الفم إلى الفم أو التنفس من الفم إلى الأنف. قبل البدء بالتهوية الاصطناعية، من الضروري استعادة سالكية المجاري الهوائية. للقيام بذلك، يُسحب اللسان الغائر باستخدام خافض اللسان ويُثبت بغرز خارج تجويف الفم، أو يُوضع المصاب على ظهره، ويُرمى رأسه للخلف، وتُوضع إحدى يديه تحت رقبته والأخرى على جبهته. في هذا الوضع، يتحرك جذر اللسان بعيدًا عن الجدار الخلفي للبلعوم، مما يضمن وصول الهواء بحرية إلى الحنجرة والقصبة الهوائية. لاستعادة انسيابية مجرى الهواء، يمكن استخدام مجرى هواء على شكل حرف S أو أنبوب تنبيب. إذا تعذر استعادة انسيابية مجرى الهواء الخارجي، يُجرى شق القصبة الهوائية.

تقنية التهوية الاصطناعية للمجاري الهوائية للضحية هي كما يلي. في الوضع المذكور أعلاه للضحية، يضغط الشخص الذي يقدم المساعدة على أنفه بأصابعه، ويأخذ نفسًا عميقًا، ويغطي فم الضحية بإحكام بشفتيه، ويصدر زفيرًا قويًا، وينفخ الهواء إلى رئتيه؛ بعد ذلك، يتم سحب الفك السفلي للضحية لأسفل، ويفتح الفم ويحدث زفير تلقائي بسبب مرونة الصدر. خلال المرحلتين الأولى والثانية من التهوية الاصطناعية، يراقب الشخص الذي يقدم المساعدة حركة الصدر - ارتفاعه عند نفخ الهواء ونزوله أثناء زفيره السلبي. إذا تم نفخ الهواء من خلال أنف الضحية، فيجب فتح الفم قليلاً لتسهيل الزفير. لتجنب لمس فم المريض أو أنفه بشفتيك، يمكنك وضع منديل أو منديل شاش عليهما. من الأفضل إدخال قنية أنفية بلعومية أو أنبوب مطاطي من خلال فتحة الأنف إلى عمق 6-8 سم ونفخ الهواء من خلالها، مع الإمساك بالفم وفتحة الأنف الأخرى للضحية.

يعتمد تواتر النفخات على سرعة الزفير السلبي للهواء ويجب أن يكون لدى البالغين في حدود 10-20 مرة في الدقيقة، ويجب أن يكون حجم الهواء المنفوخ في كل مرة في حدود 0.5-1 لتر.

يستمر التنفس الاصطناعي المكثف حتى يزول الزرقة ويبدأ المريض بالتنفس بشكل كافٍ. في حال توقف القلب، يُجرى التنفس الاصطناعي بالتناوب مع تدليك القلب غير المباشر.

بعد تعافي الضحية من حالة الصدمة، يقدم جراح الصدر للمريض مساعدة جراحية تهدف إلى استعادة سلامة القصبة الهوائية.

في حالة الكسور المغلقة لغضاريف الحنجرة مع نزوحها، يُعاد وضعها باستخدام أنبوب تنظير القصبة الهوائية، ويُثبّت بسدادة حول أنبوب التنبيب المُدخل في الحنجرة. أما في حالة الكسور المفتوحة، فيُنصح ببضع الحنجرة وإعادة وضع أجزائها الحية باستخدام أنبوب مطاطي. تُزال الأجزاء الغضروفية الحرة التي لا يمكن استخدامها لترميم تجويف الحنجرة.

ولمنع تضيق الحنجرة بعد الصدمة يتم اللجوء إلى عملية توسيع تجويفها مبكرا.

ما هو تشخيص إصابات الحنجرة؟

تعتبر إصابات الحنجرة خطيرة للغاية، حيث تتعرض حياة الضحية للتهديد بالصدمة والاختناق والنزيف والمضاعفات القيحية الثانوية.