تصحيح الشذوذات الانكسارية بالليزر الإكسيمرليزر

تحت تأثير إشعاع الليزر الإكسيمري، يتم تشكيل عدسة ذات قوة بصرية معينة من مادة القرنية نفسها.

أظهر S. Trokel et al. (1983) إمكانية تبخر القرنية بدقة ميكرون باستخدام ليزر إكسيمر.

تعود الأولوية في إجراء عمليات الليزر الإكسيمري لغرض تصحيح الأخطاء الانكسارية في روسيا إلى مدرسة طب العيون للأكاديمي سفياتوسلاف فيدوروف (1984)، وفي الخارج - إلى ت. سيلر (ألمانيا، 1985) و L'Esperance (الولايات المتحدة الأمريكية، 1987).

يُكسر إشعاع الليزر بطول موجي 193 نانومتر الروابط بين الذرات والجزيئات في الطبقات السطحية للقرنية بدقة تصل إلى أعشار الميكرون. سريريًا، تتجلى هذه الظاهرة في تبخر القرنية طبقة تلو الأخرى - الاستئصال الضوئي.

تُجرى العمليات وفقًا لبرامج خاصة مُصممة بناءً على حسابات رياضية معقدة. يُبنى برنامج تعديل انكسار القرنية ويُنفذ باستخدام حاسوب. لا تؤثر العملية سلبًا على هياكل العين الأخرى - العدسة، الجسم الزجاجي، الشبكية.

يتضمن كل نظام ليزر إكسيمر في طب العيون ليزر إكسيمر (مصدر للأشعة فوق البنفسجية)، ونظام بصري تشكيلي، والغرض منه هو تحويل بنية شعاع الليزر وإيصاله إلى سطح القرنية؛ وجهاز كمبيوتر للتحكم، ومجهر جراحي، وكرسي جراحي وطاولة عمليات للمريض.

بناءً على نوع نظام التشكيل، الذي يحدد إمكانيات وخصائص تقنية تبخر القرنية، تُصنف جميع التركيبات إلى تركيبات متجانسة (غشاء وقناع)، ومسح ضوئي، وشبه مسح ضوئي، وتركيبات مكانية. وبالتالي، عند استخدام مبدأ غشاء الليزر، يسقط الإشعاع على الغشاء أو نظام الأغشية بشعاع واسع، ينفتح أو يغلق تدريجيًا مع كل نبضة جديدة. في هذه الحالة، تتبخر طبقة نسيجية أكثر سمكًا في مركز القرنية منها عند حوافها، مما يجعلها أقل تحدبًا ويقل الانكسار. في تركيبات أخرى، يسقط الإشعاع على القرنية من خلال قناع خاص ذي سمك غير متساوٍ. ومن خلال طبقة أرق في المركز، يحدث التبخر أسرع منه عند الأطراف.

في أنظمة المسح، يتم التعامل مع سطح القرنية باستخدام شعاع ليزر ذو قطر صغير - تقنية "النقطة الطائرة"، ويتحرك الشعاع على طول مسار يتشكل فيه عدسة بقوة بصرية معينة على سطح القرنية.

نظام "بروفايل" الذي طوره س. ن. فيدوروف هو ليزر مكاني. الفكرة الأساسية للتوزيع المكاني لطاقة الليزر في نظام "بروفايل-500" هي أن الإشعاع يضرب القرنية بشعاع واسع ذي توزيع غاوسي، أي مكافئ، لطاقة الليزر. ونتيجة لذلك، في نفس وحدة الزمن، في الأماكن التي طُبّقت فيها طاقة ذات كثافة أعلى، يتبخر النسيج إلى عمق أكبر، وفي الأماكن التي كانت كثافة الطاقة فيها أقل، إلى عمق أقل.

العمليات الجراحية الرئيسية لتصحيح البصر بالليزر الإكسيمري هي استئصال القرنية الضوئي الانكساري (PRK) وتصحيح تحدب القرنية بالليزر داخل السدى (LASIK).

تشمل مؤشرات جراحات الليزر الإكسيمر الانكساري في المقام الأول عدم تحمل التلامس وتصحيح النظارات، وقصر النظر، ومد البصر، والاستجماتيزم بدرجات متفاوتة من الشدة، فضلاً عن الاحتياجات المهنية والاجتماعية للمرضى الذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا على الأقل.

تشمل موانع إجراء استئصال القرنية الانكساري الضوئي: الجلوكوما، وأمراض الشبكية التي تسبق الانفصال أو الانفصال، والتهاب العنبية المزمن، وأورام العين، والقرنية المخروطية، وانخفاض حساسية القرنية، ومتلازمة جفاف العين، واعتلال الشبكية السكري، وانفصال الحدقتين، والحساسية الشديدة، وأمراض المناعة الذاتية، وداء الكولاجين، والأمراض الجسدية والنفسية الشديدة. في حالة الإصابة بإعتام عدسة العين، لا يُنصح بإجراء استئصال القرنية الانكساري الضوئي، لأنه يمكن تصحيح انكسار العين باستخدام عدسة اصطناعية بعد استخراج الساد مباشرةً.

يُجرى استئصال القرنية الضوئي الانكساري في العيادات الخارجية تحت التخدير الموضعي. تتضمن تقنية إجراء العملية على التركيبات الخارجية مرحلتين: إزالة الظهارة وتبخير سدى القرنية. في المرحلة الأولى، يُجرى خدش الظهارة في المنطقة المركزية للقرنية ميكانيكيًا أو كيميائيًا أو بالليزر. تعتمد مدة هذه المرحلة من العملية على نوع الليزر، ويمكن أن تتراوح بين 20 ثانية وعدة دقائق، وبعدها يُجرى تبخير سدى القرنية.

خلال اليوم الأول، قد يُلاحظ ألم، وسيلان دمعي، ورهاب الضوء. ابتداءً من اليوم الأول بعد العملية، يُوصف للمريض محلول مضاد حيوي حتى اكتمال التئام القرنية (48-72 ساعة). بعد ذلك، يُعطى المريض دورة علاج بالكورتيكوستيرويدات وفقًا للمخطط، وتستمر لمدة شهر إلى شهرين. وللوقاية من ارتفاع ضغط الدم الستيرويدي، تُستخدم حاصرات بيتا مرة أو مرتين يوميًا في آن واحد.

تسمح التقنية الموصوفة بتصحيح فعال وآمن لقصر النظر حتى 6.0 د واللابؤرية حتى 2.5-3.0 د. تسمح تقنية إجراء استئصال القرنية الضوئي الانكساري باستخدام نهج عبر الظهارة (بدون خدش مسبق للظهارة) على التركيب المنزلي "Profile-500" بالتصحيح الفوري لقصر النظر حتى 16.0 د مع اللابؤرية المعقدة لقصر النظر حتى 5.0 د دون أي تدخلات إضافية.

يخضع مرضى طول النظر والاستجماتيزم الناتج عن طول النظر لاستئصال القرنية الضوئي الانكساري بشكل أقل تكرارًا، ويعزى ذلك إلى الحاجة إلى إزالة الظهارة من مساحة كبيرة من القرنية، وبالتالي فترة شفاء طويلة (تصل إلى 7-10 أيام). أما في حالات طول النظر التي تزيد عن 4.0 ديوبتر، فعادةً ما تُجرى جراحة الليزك.

يعتمد تغير الانكسار على سُمك القرنية المتبخرة. يجب ألا يقل السُمك المتبقي للقرنية في منطقة الترقق عن ٢٥٠-٣٠٠ ميكرومتر لمنع تشوه القرنية بعد الجراحة. لذلك، يُحدَّد حد إمكانيات هذه الطريقة بناءً على السُمك الأولي للقرنية.

تشمل المضاعفات المبكرة بعد جراحة استئصال القرنية الضوئي الانكساري تآكل القرنية غير القابل للشفاء على المدى الطويل (أكثر من 7 أيام)؛ التهاب القرنية بعد الجراحة (الضموري، المعدي)؛ اعتلال ظهاري شديد مصحوب بالوذمة والتآكلات المتكررة؛ عتامات تحت الظهارة الخشنة داخل منطقة تبخر القرنية بأكملها.

تشمل المضاعفات المتأخرة بعد الجراحة عتامة القرنية تحت الظهارة، والإفراط في التصحيح، وقصر النظر، والاستجماتيزم غير المنتظم، ومتلازمة جفاف العين.

عادةً ما يرتبط تكوّن العتامات تحت الظهارية بكمية كبيرة من تبخر القرنية مع درجات عالية من أخطاء الانكسار القابلة للتصحيح. وكقاعدة عامة، بفضل تطبيق العلاج بالامتصاص، يُمكن تحقيق اختفاء تام أو تراجع ملحوظ للعتامات. في حالات تطوّر عتامات قرنية مستمرة لا رجعة فيها، يُمكن إجراء استئصال قرنية ضوئي انكساري متكرر.

عملية الليزك هي مزيج من العلاج الجراحي والليزر. وتتكون من ثلاث مراحل: تشكيل رفرف قرني سطحي (صمام) على ساق باستخدام ميكروكيراتوم؛ تبخير الطبقات العميقة من القرنية تحت الرفرف بالليزر؛ إعادة الصمام إلى مكانه الأصلي.

عادةً ما يُلاحظ ألم خفيف (مثل "نقطة" في العين) خلال أول 3-4 ساعات بعد الجراحة. يتوقف الدموع عادةً بعد ساعة ونصف إلى ساعتين. يقتصر العلاج الدوائي على جرعات من المضادات الحيوية والستيرويدات لمدة 14 يومًا بعد العملية.

في حالات تصحيح قصر النظر بإجراء عملية "الليزك"، يُحدَّد أقصى تأثير انكساري بناءً على الخصائص التشريحية لقرنية المريض. لذا، بما أن سُمك الصمام يتراوح عادةً بين 150 و160 ميكرومتر، وأن السُمك المتبقي للقرنية في المركز بعد الاستئصال بالليزر لا يقل عن 250-270 ميكرومتر، فإن أقصى تصحيح ممكن لقصر النظر بعملية "الليزك" لا يتجاوز 15.0-17.0 ديوبتر في المتوسط.

يُعتبر "الليزك" عمليةً ذات نتائج متوقعة إلى حدٍ كبير في حالات قصر النظر الخفيف إلى المتوسط. في أكثر من 80% من الحالات، تكون نتيجة الانكسار بعد الجراحة ضمن 0.5 ديوبتر من النتيجة المخطط لها. يُلاحظ متوسط حدة البصر 1.0 لدى 50% من المرضى الذين يعانون من قصر نظر يصل إلى 6.0 ديوبتر، و 0.5 ديوبتر فأكثر لدى 90% منهم. عادةً ما تستقر نتيجة الانكسار بعد 3 أشهر من عملية "الليزك". في حالات قصر النظر الشديد (أكثر من 10.0 ديوبتر)، يلزم في 10% من الحالات تكرار العمليات لتصحيح قصر النظر المتبقي، والتي تُجرى عادةً في غضون 3 إلى 6 أشهر. خلال العمليات المتكررة، تُرفع سَديلة القرنية دون قطع متكرر باستخدام ميكروكيراتوم.

عند تصحيح طول النظر، لا يمكن تحقيق نتيجة انكسارية تتجاوز 0.5 ديوبتر من القيمة المخطط لها إلا لدى 60% من المرضى. أما حدة البصر فتبلغ 1.0 لدى 35-37% من المرضى، بينما تبلغ 0.5 فأكثر لدى 80% منهم. ويبقى التأثير المتحقق لدى 75% من المرضى دون تغيير. تتراوح نسبة حدوث المضاعفات أثناء جراحة الليزك بين 1% و5%، وغالبًا ما تحدث هذه المضاعفات في مرحلة تكوين رفرف القرنية.

من البديهي أن التقدم التقني في المستقبل القريب سيؤدي إلى ظهور جيل جديد من الليزر واستخدامه سريريًا على نطاق واسع في الطب، وخاصةً طب العيون، مما يتيح إجراء جراحات انكسارية بدون تلامس وبدون فتح. طاقة الليزر، المُركزة على نقطة واحدة، قادرة على تدمير الروابط بين الجزيئات وتبخير أنسجة القرنية عند عمق معين. وبالتالي، فإن استخدام أنظمة الفيمتوثانية يُتيح تصحيح شكل القرنية دون الإضرار بسطحها. تُعد جراحة الانكسار بالليزر الإكسيمري من أكثر المجالات التكنولوجية المتقدمة تطورًا في طب العيون.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]