طريقة تحضير بطانة الرحم للزرع لدى النساء المصابات بعقم الغدد الصماء

من أهم وظائف بطانة الرحم ضمان انغراس الجنين وتكوينه. ويلعب نضج بطانة الرحم، وتزامنه مع الخلفية الهرمونية طوال الدورة الشهرية، دورًا مهمًا في هذه العملية. ويُعدّ سمك بطانة الرحم المعيار التشخيصي الرئيسي لتقييم حالتها قبل الانغراس، حيث تتراوح المعلمات المثلى لبدء الحمل بين 9 و12 ملم. وترتبط اضطرابات نضج بطانة الرحم بشكل رئيسي بالاضطرابات الهرمونية، وتغيرات في إمداد الدم في الرحم ونقص تنسج بطانة الرحم، وإصابات بطانة الرحم الناتجة عن الكحت المفرط النشاط، وما إلى ذلك. ويلعب موت الخلايا المبرمج، المسؤول عن الحفاظ على التوازن الداخلي في أنسجة الجسم، دورًا مهمًا في عملية نمو بطانة الرحم وتمايزها.

يُفهم إعادة تأهيل بطانة الرحم على أنه علاج يهدف إلى استعادة وظائفها. ولتعزيز تكاثر جميع هياكل بطانة الرحم، يُستخدم حاليًا العلاج الهرموني الدوري باستخدام هرمونات الإستروجين الطبيعية مع هرمونات البروجسترون بجرعات متزايدة. تحتوي الدراسات على بيانات حول الفعالية العالية لاستخدام أكسيد النيتريك الخارجي (NO) في العلاج المعقد للعقم الغدد الصماء. ويستند التأثير العلاجي لأكسيد النيتريك في علاج الاضطرابات الهرمونية إلى أن الغدة النخامية تتلقى تعصيبًا واسع التشعب من منطقة ما تحت المهاد، مما يُنظم إفراز هرمونات الغدة النخامية الرئيسية التي تؤثر على المبايض وتضمن نمو وتطور الجريبات وبطانة الرحم.

نظرًا للدور المهم الذي يلعبه NO في تنظيم تخليق الهرمونات، وتصحيح اضطرابات استرخاء الخلايا البطانية، بالإضافة إلى التأثير الإيجابي لـ NO على حالة الديناميكا الدموية المركزية، يمكن استخدامه لتحسين نضوج بطانة الرحم وتغذيتها.

شملت الدراسة 75 امرأة في سن الإنجاب، مُقسَّمَتْ إلى مجموعتين. ضمَّت المجموعة الضابطة (المجموعة 1) 15 امرأة سليمة، يُحتمل خصوبةهن. أما المجموعة الرئيسية (المجموعة 2)، فضمَّت 60 امرأةً يعانين من عقم الغدد الصماء، ويستمر من سنتين إلى خمس سنوات. كان سبب العقم لدى المريضات اللاتي خضعن للفحص هو ضعف نضج بطانة الرحم، على خلفية دورة شهرية غير إباضية (MC) ونقص في الطور الأصفري، وهو ما تم تأكيده من خلال فحوصات الموجات فوق الصوتية، وديناميكيات التغيرات في تركيزات الهرمونات في المصل في مراحل مختلفة من الدورة الشهرية، واختبارات التشخيص الوظيفي (FDT). تمَّ التشخيص بعد استبعاد العوامل المناعية والذكورية للعقم (صورة السائل المنوي المُفصَّل للزوج)، وغياب التغيرات التشريحية في الرحم وقناتي فالوب، وعامل العقم البوقي البريتوني (وفقًا لتصوير الرحم والبوق). تشمل الأعراض السريرية لبطانة الرحم "غير الكافية" اضطرابات مختلفة في الدورة الشهرية (انقطاع الطمث، نقص الطمث، نزيف الرحم الغزير)، الإجهاض، محاولات التلقيح الصناعي غير الناجحة، غياب الحمل بعد تنظير البطن لمتلازمة تكيس المبايض (PCOS)، الورم العضلي الأملس في الرحم، إلخ.

تم إجراء فحص النساء وفقًا للخطة الموضوعة لمدة 3-5 أشهر وفقًا للبروتوكول الموحد المعتمد بموجب أمر وزارة الصحة في أوكرانيا بتاريخ 28.12.2002 رقم 503 "بشأن تحسين الرعاية التوليدية وأمراض النساء في أوكرانيا".

تم تحديد حالة بطانة الرحم في مراحل مختلفة من الدورة الشهرية لدى مريضات العقم الهرموني باستخدام تخطيط صدى القلب عبر البطن باستخدام جهاز Medison 128 BW باستخدام تقنية قياسية. وفقًا لطريقة العلاج المستخدمة، قُسِّمت مريضات المجموعة الثانية إلى ثلاث مجموعات فرعية: المجموعة الفرعية 2-أ - 20 امرأة مصابة بالعقم الهرموني، أُجريت لهن عملية تصحيح نضوج بطانة الرحم (EMC) باستخدام دوفاستون (ديدروجيستيرون)؛ المجموعة الفرعية 2-6 - 20 امرأة مصابة بالعقم الهرموني، أُجريت لهن عملية تصحيح نضوج بطانة الرحم باستخدام NO؛ المجموعة الفرعية 2-ب - 20 امرأة مصابة بالعقم الهرموني، أُجريت لهن عملية تصحيح نضوج بطانة الرحم باستخدام مزيج من دوفاستون وNO.

دواء دوفاستون هو هرمون حمل فريد، تركيبه الجزيئي مطابق تقريبًا للبروجيستيرون الطبيعي. يُوصف دوفاستون من اليوم الثاني عشر إلى الخامس والعشرين من الدورة الشهرية بجرعة يومية مقدارها 60 ملغ.

تم إجراء التعرض لأكسيد النيتروجين باستخدام جهاز بلازون (شهادة التسجيل في أوكرانيا رقم 5392/2006 بتاريخ 04.08.2006)، والذي يُنتج أكسيد النيتروجين الغازي الخارجي من الهواء الجوي. تم إجراء غسل مهبلي بأكسيد النيتروجين الغازي في الأيام الخامس والسابع والتاسع والحادي عشر من الدورة الشهرية باستخدام طرف مهبلي خاص متصل بالجهاز، والذي تم إدخاله في المهبل بشكل عمودي على سطح القبو الخلفي لمدة 10 دقائق.
تم تحديد مستويات الهرمونات بطريقة المقايسة المناعية الإشعاعية باستخدام مجموعات اختبار من الكواشف (المجر). تم تحديد مستوى الهرمون المنبه للجريب (FSH) والهرمون الملوتن (LH) والإستراديول في اليومين الثامن والعاشر من الدورة، والبروجسترون في اليومين العشرين والحادي والعشرين.

في النساء الأصحاء من المجموعة الضابطة، في اليوم الرابع عشر والخامس عشر من الدورة، يزداد سمك بطانة الرحم التكاثرية في القطر بمقدار 2-3 مم مع الحفاظ على بنيتها ثلاثية الطبقات، ليصل إلى 9-10 مم قبل الإباضة. في الوقت نفسه، تزداد كثافة الطبقة الوظيفية للظهارة، وخاصة عند الحدود مع الطبقة القاعدية، ويظل الهيكل العام للغشاء المخاطي ثلاثي الطبقات. في اليوم الخامس عشر والسابع عشر من الدورة، يصل سمك بطانة الرحم إلى 10.5 ± 0.85 مم، مع الحفاظ على بنية ثلاثية الطبقات. بعد الإباضة، يصل سمك بطانة الرحم لدى النساء الأصحاء إلى 11-13 مم. تزداد كثافة صدى بطانة الرحم بشكل موحد، وبحلول بداية المرحلة الوسطى من الإفراز، يكون الغشاء المخاطي للرحم نسيجًا متجانسًا بكثافة صدى متوسطة. في المرحلة المتوسطة من الإفراز (من اليوم العشرين إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة الشهرية)، يصل قطر الغشاء المخاطي الرحمي إلى ١٢-١٥ ملم. في المرحلة المتأخرة من الإفراز (من اليوم السابع والعشرين إلى اليوم الثلاثين من الدورة الشهرية)، تنخفض كثافة صدى بطانة الرحم بشكل طفيف. تظهر مناطق صغيرة فقط من انخفاض كثافة الصدى في البنية. تظهر حافة رفض سلبية للصدى حول الغشاء المخاطي.

لدى نساء المجموعة الثانية، لوحظ تأخر نمو الجريبات، وتفاعل قصير المدى متعدد الجريبات الدقيقة، وتأخر ظهور الجريب السائد (DF)، وقصر الطور الأصفر من الدورة الشهرية لدى 49 امرأة (54.4%)، وهو أمر شائع لنقص الطور الأصفر (LPD). وفي 34 امرأة (37.8%)، لم تحدث إباضة، مما يؤكد بشكل غير مباشر وجود متلازمة تكيس المبايض أو استعداد هذه الفئة من المريضات للإصابة بها.

ازدادت كثافة صدى الغشاء المخاطي بشكل موحد مع اختفاء البنية ثلاثية الطبقات، ومع بداية مرحلة الإفراز المتوسط، كانت بطانة الرحم لدى 39 مريضة (43.3%) نسيجًا متجانسًا بكثافة صدى متوسطة - بطانة رحم إفرازية. بعد العلاج بدوفاستون (المجموعة الفرعية 2-أ)، ازداد سمك بطانة الرحم بشكل ملحوظ (p < 0.05): قبل العلاج في فترة ما حول التبويض، كان 5.5 ± 0.42 مم، وبعد العلاج - 6.4 ± 0.54 مم. في مرحلة الإفراز المتوسط، كان 7.0 ± 0.5 مم و7.2 ± 0.62 مم (على التوالي) مع الحفاظ على صدى M-echo ثلاثي الخطوط في 93.3% من الملاحظات. في المجموعة الفرعية 2-أ، قد يشير زيادة سمك بطانة الرحم في منتصف مرحلة الإفراز إلى تأثير إيجابي للدوفاستون على حالة بطانة الرحم.

في المجموعتين الفرعيتين 2-6 و2-ب، وعلى خلفية استخدام NO، كان سمك بطانة الرحم في فترة ما حول التبويض 9.0±0.4 مم و9.25±0.72 مم (على التوالي) وكان أكبر بشكل ملحوظ (p < 0.05) مقارنة بالمجموعة 2 (المرضى قبل العلاج) - 5.5±0.42 مم والمجموعة الفرعية 2-أ - 6.4±0.54 مم، ولم يكن هناك أيضًا اختلافات كبيرة مقارنة بمجموعة التحكم (10.5±0.85 مم).

بحلول منتصف مرحلة الإفراز، بلغ سُمك بطانة الرحم في المجموعتين الفرعيتين 2-6 و2-ج 10.0+0.16 مم و10.5±0.32 مم على التوالي (الجدول 1). لم تختلف قيم سُمك بطانة الرحم في هاتين المجموعتين الفرعيتين اختلافًا كبيرًا، ولكنها كانت أقل بكثير (p < 0.05) مقارنةً بمجموعة النساء الضابطة (12.0±0.23 مم). ساهم استخدام أكسيد النيتريك في تحويل بطانة الرحم ثلاثية الخطوط في فحص صدى الرحم (M-echo) في مرحلة منتصف الإفراز إلى بطانة رحم متجانسة إيجابية للصدى (M-echo) في 13.4±3.2% من الحالات في المجموعة الفرعية 2-6 وفي 26.7±1.7% من الحالات في المجموعة الفرعية 2-ج.

وهكذا، فإن الطريقة المعقدة المقترحة للعلاج بالدوفاستون وأكسيد النيتريك في نسبة أكبر من الحالات (ص < 0.05) تعزز التحولات الإفرازية لبطانة الرحم (26.7 ± 1.7٪) وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية مقارنة بالاستخدام المعزول لأكسيد النيتريك (13.4 ± 3.2٪) ودوفاستون (6.6 ± 2.2٪).

يُعرض الجدول 2 بيانات الملف الهرموني للمرضى الذين خضعوا للفحص، والتي تُظهر أن مستوى هرمون FSH لم يختلف اختلافًا كبيرًا. في مريضات العقم الصماء (المجموعة 2) في الدورة الشهرية الطبيعية، كان محتوى الهرمون الملوتن (5.8±0.3 وحدة دولية/مل) أقل بشكل ملحوظ (p < 0.05) مقارنةً بمرضى المجموعة الأولى (المجموعة الضابطة) (11.6+0.5 وحدة دولية/مل). ساهم تحفيز نمو بطانة الرحم باستخدام دوفاستون في زيادة ملحوظة (p < 0.05) في مستوى الهرمون الملوتن لدى مريضات المجموعة الفرعية 2-أ (6.9±0.3 وحدة دولية/مل) مقارنةً بالمجموعة 2 (5.8±0.3 وحدة دولية/مل)، ومع ذلك، مقارنةً بمرضى المجموعة 1 (11.6+0.5 وحدة دولية/مل)، كان هذا المؤشر أقل بشكل ملحوظ (p < 0.05).

اقترب مستوى الهرمون الملوتن (LH) الناتج عن استخدام أكسيد النيتريك لدى مرضى المجموعة الفرعية 2-6 (10.9±0.6 وحدة دولية/مل) من مؤشرات المجموعة 1، مما أدى إلى ارتفاعه بشكل موثوق (p < 0.05) مقارنةً بالمجموعة 2 قبل العلاج (5.8±0.3 وحدة دولية/مل) ومرضى المجموعة الفرعية 2-أ (6.9±0.3 وحدة دولية/مل). أما مستوى الهرمون الملوتن لدى مرضى المجموعة الفرعية 2-ب (14.4±0.4 وحدة دولية/مل) فقد ارتفع بشكل موثوق (p < 0.05) مقارنةً بمرضى المجموعتين 1 و2 والمجموعتين الفرعيتين 2-أ و2-6.

اختلف محتوى الاستراديول بشكل كبير (p < 0.05) في جميع المجموعات الفرعية والمجموعات المفحوصة وكان له طابع متعدد الاتجاهات: في المجموعة الثانية (76±5.4 نانومول/لتر) وفي المجموعة الفرعية 2-6 (98.0±2.3 نانومول/لتر) كان تركيز الاستراديول أقل، وفي المجموعتين الفرعيتين 2-أ (149±14 نانومول/لتر) و2-ب (172.0±2.3 نانومول/لتر) كان أعلى مقارنة بالمجموعة الأولى (116+7.2 نانومول/لتر).

من خلال تحليل التغيرات في محتوى الاستراديول اعتمادًا على تحفيز الإباضة المطبق، يمكن الاستنتاج أنه على خلفية NO (المجموعة الفرعية 2-6)، كان مستوى الاستراديول (98.0 ± 2.3 نانومول / لتر) أقل بشكل ملحوظ (p < 0.05) بالمقارنة مع المجموعتين الفرعيتين 2-أ و 2-ب، وعلى خلفية التحفيز باستخدام دوفاستون بالاشتراك مع NO (المجموعة الفرعية 2-ب) - 172.0 ± 2.3 نانومول / لتر، وهو أعلى بشكل ملحوظ (p < 0.05) بالمقارنة مع التحفيز المعزول باستخدام دوفاستون في مرضى المجموعة الفرعية 2-أ - 149 ± 14 نانومول / لتر.

وفي نساء المجموعة الثانية المصابات بالعقم الغددي قبل العلاج (6.7+1.1 نانوغرام/مل)، وكذلك في نساء المجموعة الفرعية 2-أ (8.3±0.6 نانوغرام/مل) مع تحفيز نمو بطانة الرحم باستخدام الدوفاستون، كان محتوى البروجسترون أقل بشكل ملحوظ (p < 0.05) مقارنة بالمجموعة الأولى (17.3+1.2 نانوغرام/مل).

ساهم استخدام أكسيد النيتريك لدى نساء المجموعتين الفرعيتين 2-6 (16.2±0.7 نانوغرام/مل) و2-ب (26.3±4.8 نانوغرام/مل) في زيادة موثوقة (p < 0.05) في تركيز البروجسترون مقارنةً بالمجموعة الثانية قبل العلاج (6.7+1.1 نانوغرام/مل) والمجموعة الفرعية 2-أ (8.3±0.6 نانوغرام/مل). أما لدى مريضات المجموعتين الفرعيتين 2-6 (16.2±0.7 نانوغرام/مل) والمجموعة 1 (7.3±1.2 نانوغرام/مل)، فلم تختلف هذه المؤشرات بشكل كبير. ساهمت الطريقة المعقدة المقترحة لتحفيز نمو بطانة الرحم بشكل أكبر في إنتاج البروجسترون، والذي تجلى في زيادة موثوقة في مستوى البروجسترون في المجموعة الفرعية 2-ب مقارنةً بالمجموعة الفرعية 2-6، حيث استُخدم أكسيد النيتريك وحده.

وهكذا، ساهم استخدام أكسيد النيتريك مع تحفيز نمو بطانة الرحم باستخدام دوفاستون (المجموعة الفرعية 2-ج) في تصحيح الحالة الهرمونية لدى مريضات العقم الهرموني، وتجلّى ذلك في عودة مستوى هرمون FSH إلى طبيعته، وزيادة ملحوظة (p < 0.05) في محتوى الهرمون الملوتن (LH)، والبروجيستيرون، والإستراديول، مقارنةً بمؤشرات المجموعة الضابطة. كما ساهمت الطريقة المعقدة المقترحة لتحفيز نمو بطانة الرحم باستخدام دوفاستون مع أكسيد النيتريك في تصحيح أكثر وضوحًا للخلفية الهرمونية مقارنةً بالتحفيز المنعزل باستخدام دوفاستون وأكسيد النيتريك، والذي تجلّى في زيادة ملحوظة (p < 0.05) في مستوى الهرمون الملوتن، والإستراديول، والبروجيستيرون.

البروفيسور إ. يو. كوزمينا، دكتوراه، أو. في. تكاتشيفا، البروفيسور ن. أ. شيربينا، دكتوراه في العلوم، إن. شيربينا، البروفيسور أو. بي. ليبكو، دكتوراه، أو. أ. كوزمينا. طريقة تحضير بطانة الرحم للزرع لدى النساء المصابات بالعقم الهرموني // المجلة الطبية الدولية، العدد 4، 2012

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]