إدارة الحمل وتكتيكات تكرار الولادة لدى مريضة ذات صمام قلب اصطناعي

خلال العقدين الماضيين، ازداد عدد النساء الحوامل اللواتي يستخدمن صمامات قلب اصطناعية. يواجه أطباء التوليد والمعالجون وأطباء القلب صعوبات في التعامل مع هؤلاء المرضى، وذلك بسبب الخصائص الفسيولوجية للحمل (الميل إلى فرط التخثر)، واحتمالية حدوث نزيف رحمي أثناء المخاض، وصعوبة تصحيح العلاج بمضادات التخثر بعد الولادة القيصرية. يتعرض مرضى صمامات القلب الاصطناعية لخطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري، والتهاب الشغاف البكتيري، وخلل في الصمام الاصطناعي نتيجة تكوّن ناسور حول الصمام نتيجة فشل الخياطة أو تخثره. ووفقًا للإحصاءات العالمية، تبلغ نسبة وفيات الأمهات لدى النساء اللواتي يستخدمن صمامات قلب اصطناعية 2.9%.

لفترة طويلة، لم تكن هناك معايير موحدة أو إرشادات سريرية لإدارة حالات الحوامل اللاتي لديهن صمامات قلب اصطناعية. في عام 2003، أصدرت الكلية الأمريكية لأمراض القلب وجمعية القلب الأمريكية إرشادات لإدارة حالات المرضى المصابين بعيوب قلبية مكتسبة، عُدِّلت في عامي 2006 و2008، وتضمنت فصلاً منفصلاً عن إدارة حالات الحوامل وتوصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لعلاج أمراض القلب والأوعية الدموية لدى الحوامل. في عام 2010، أصدرت بلادنا إرشادات وطنية حول "تشخيص وعلاج أمراض القلب والأوعية الدموية أثناء الحمل"، وضعتها لجنة من خبراء الجمعية العلمية الروسية لأطباء القلب. تُناقش هذه الإرشادات بالتفصيل البروتوكولات الممكنة لإدارة حالات الحوامل اللاتي لديهن صمامات قلب اصطناعية، وذلك بناءً على نوع الصمام المُركَّب وموقعه وعوامل الخطر الإضافية، مثل الإصابة السابقة بالجلطات الدموية أو اضطرابات نظم القلب، بالإضافة إلى فوائد ومضاعفات استخدام بروتوكول إدارة مُحدَّد.

تؤكد الأدبيات المتعلقة بقضية إدارة الحمل باستخدام صمامات القلب الاصطناعية على الحاجة إلى التخطيط للحمل، والشرح التفصيلي لبدائل إدارة الحمل للمرأة وشريكها، وتوفير المعلومات حول فوائد ومخاطر كل بروتوكول علاج مضاد للتخثر لكل من الأم والجنين.

يعتمد خطر الحمل مع صمامات القلب الاصطناعية على نوع الصمام الاصطناعي وموقعه، بالإضافة إلى وجود أمراض مصاحبة. وبالتالي، فإن الحمل مع صمام أبهر اصطناعي يشكل خطرًا أقل لتجلط الدم مقارنةً بالصمام التاجي أو الرئوي أو ثلاثي الشرفات أو الصمامات الاصطناعية متعددة الصمامات. تعتمد الخثرة الأولية للصمام الاصطناعي على نوعه. تتميز الصمامات الاصطناعية مثل كاربوميدكس وميدترونيك هول وسانت جود ميديكالز بانخفاض تخثر الدم، بينما تتميز صمامات ستار إدواردز الاصطناعية بارتفاع تخثر الدم. كما يزداد خطر حدوث مضاعفات أثناء الحمل مع وجود تاريخ سابق من الانصمام الخثاري، والرجفان الأذيني، وتضيق الصمام التاجي، وفرط تخثر الدم. لا تزال العديد من القضايا مثيرة للجدل حتى اليوم. لا يوجد إجماع على نوع الصمام الأفضل إذا لزم تركيبه لدى النساء اللواتي يخططن للحمل. الصمامات الحيوية الاصطناعية منخفضة الخطورة على تجلط الدم، لكنها تتدهور بسرعة. الصمامات الميكانيكية متينة، لكنها تتطلب علاجًا مضادًا للتخثر مدى الحياة، وتزداد احتمالية حدوث مضاعفات تخثرية ونزفية. يجب أن يُتخذ قرار اختيار الصمام بناءً على كل حالة على حدة.

حاليًا، يُستخدم الوارفارين ومضادات فيتامين ك الأخرى، والهيبارينات (الهيبارينات غير المجزأة ومنخفضة الوزن الجزيئي)، كعلاج مضاد للتخثر في صمامات القلب الاصطناعية. يوفر استخدام الوارفارين فعالية فعالة في منع تخثر الدم، ولكنه غالبًا ما يؤدي إلى مضاعفات للجنين (مثل اعتلالات الأجنة، والإجهاض التلقائي في المراحل المبكرة من الحمل، والولادة المبكرة). يبلغ إجمالي خطر الإصابة باعتلالات الأجنة الناتجة عن الكومارين حوالي 5-10% لدى المرضى الذين يتناولون الوارفارين في الفترة من الأسبوع الخامس إلى الثاني عشر من الحمل. ويُحتمل وجود علاقة بين تكرار حدوث اعتلالات الأجنة وجرعة الدواء. وبالتالي، فإن جرعة الوارفارين التي تزيد عن 5 ملغ يوميًا تؤدي إلى حدوث اعتلالات الأجنة في حوالي 50% من الحالات. تتم مراقبة نظام تخثر الدم عند تناول الوارفارين من خلال مراقبة نسبة INR (المستوى المستهدف 2.0-3.5، حسب موضع الصمام الاصطناعي).

لا يُشكل الهيبارين خطرًا على الجنين، ولكنه ليس بنفس الفعالية في منع تخثر الدم. تبلغ نسبة حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري عند استخدام الهيبارين طوال فترة الحمل 33% (مقارنةً بـ 3.9% عند استخدام الوارفارين). ومع ذلك، هناك مضاعفات خطيرة لاستخدام الهيبارين على الأم - النزيف، وهشاشة العظام، وقلة الصفيحات الدموية الناتجة عن الهيبارين، ومضاعفات الانصمام الخثاري، مما يحد من استخدامه في ممارسة التوليد. تُشكل إدارة المرأة الحامل التي تستخدم الهيبارين غير المجزأ مشكلة، إذ يصعب مراقبة زمن انتقال الجلطات الدموي (APTT) باستمرار والحفاظ على مستواه الثابت. ولا يزال استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في مثل هذه الحالات مسألة مثيرة للجدل - حيث لم تُدرس استخدامه أثناء الحمل مع صمامات القلب الاصطناعية بشكل كافٍ بعد.

هناك عدة بروتوكولات لإدارة الحمل باستخدام صمام القلب الاصطناعي: كبديل لإدارة الحمل باستخدام الوارفارين، يتم إيقاف الوارفارين قبل الحمل واستبداله بالهيبارين غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي قبل الأسبوع الثالث عشر لتقليل خطر الإصابة باعتلالات الأجنة. ثم يُوصف الوارفارين مرة أخرى حتى الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل، يليه نقل المريضة إلى الهيبارين غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي حتى الولادة. من الممكن أيضًا استبدال الوارفارين بالهيبارين غير المجزأ في الفترة من الأسبوع الخامس إلى الثاني عشر، يليه استئناف الوارفارين حتى الأسبوع الخامس والثلاثين. من الأسبوع السادس والثلاثين وحتى الولادة، يُستبدل الوارفارين بالهيبارين مرة أخرى. يوجد بروتوكول للإدارة بجرعة علاجية من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي طوال فترة الحمل تحت سيطرة مضاد Xa (يوصى بالوصول إلى أقصى قيمة لمضاد Xa التي أوصت بها الشركة المصنعة بعد 4 ساعات من الحقن تحت الجلد). أخيرًا، يُمكن إدارة الحمل كاملًا باستخدام الهيبارين غير المجزأ، مع الحفاظ على مستوى زمن جريان الدم الجيبي (APTT) عند مستوى أعلى بمقدار 1.5-2 مرة من قيمته الطبيعية (عادةً 24-34 ثانية). يُوقف الهيبارين قبل 8 ساعات من الولادة القيصرية، ويُستأنف بعد الولادة خلال 24 ساعة مع الوارفارين حتى يصل مستوى INR إلى 2.0. بعد ذلك، يُوقف الهيبارين.

في حالة الولادة التي تتطلب ولادة طارئة أثناء تناول الوارفارين، يُنصح باستخدام بلازما طازجة مُجمدة لتقليل فقدان الدم، إذ لا يظهر تأثير فيتامين ك إلا خلال 24 ساعة. يجب أن يشمل قرار استخدام العلاج المضاد للتخثر أثناء الحمل تقييمًا لمخاطر الانصمام الخثاري، بما في ذلك نوع الصمام وموقعه، وتاريخ اضطرابات الانصمام الخثاري، وتفضيلات المريضة، مما يؤثر على اختيار العلاج.

توجد في الأدبيات الطبية أوصافٌ للولادة لدى مريضاتٍ لديهن صمامات قلب اصطناعية. منذ عام ١٩٨١، وُلدت ١٣ مريضةٌ لديهن صمامات قلب اصطناعية في مؤسسة الرعاية الصحية الحكومية المستقلة بجمهورية تتارستان. ومع ذلك، لم نجد في الأدبيات الطبية المتاحة لدينا أوصافًا للولادة المتكررة لدى مريضاتٍ لديهن صمام قلب اصطناعي. ونظرًا لأهمية هذه المسألة وقلة دراستها، نقدم ملاحظاتنا السريرية الخاصة.

في أكتوبر 2007، تم إدخال المرأة الحامل أ.، 24 عامًا، إلى قسم أمراض الحمل في المستشفى السريري الجمهوري التابع لوزارة الصحة في جمهورية تتارستان بتشخيص: الحمل 37-38 أسبوعًا، الحالة بعد استبدال الصمام الأبهري بسبب قصور الأبهر الشديد مع صمام أبهري ثنائي الشرفات في عام 1996، تاريخ اضطرابات نظم القلب (تسرع القلب البطيني)، توسع الأبهر الصاعد، CHF0، FC1.

من تاريخها الطبي: في عام ١٩٩٦، خضعت لجراحة لقصور الصمام الأبهري باستخدام صمام أبهري ثنائي الشرفات (استبدال الصمام الأبهري بطرف اصطناعي من نوع كاربوميدكس). في فترة ما بعد الجراحة، تناولت فينيلين ١.٥ قرص يوميًا مع الحفاظ على مستوى PTI بين ٦٣ و٦٥٪. خلال فترة الحمل (٢٠٠٧)، تناولت فينيلين حتى الأسبوع ١٤-١٥، ثم انتقلت إلى الوارفارين ٢.٥ ملغ (تعديل الجرعة تحت سيطرة INR عند مستوى ٢.٢٥-٢.٥، PTI بين ٤٠ و٥٠٪).

مسار الحمل: الثلثان الأول والثالث طبيعيان. في الثلث الثاني، كشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن اضطراب في تدفق الدم الجنيني المشيمي من الدرجة الأولى. خضع المريض للعلاج لتحسين تدفق الدم الجنيني المشيمي في مستشفى نهاري. تخطيط صدى القلب: يعمل الطرف الاصطناعي الشرياني الوريدي بشكل طبيعي. أحجام تجاويف القلب ضمن الحدود الطبيعية. توسع في الشريان الأورطي الصاعد. ارتجاع متوسط في الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرفات. لا توجد أي علامات قصور في صمام الشريان الرئوي.

ونظراً لوجود أمراض خارج الأعضاء التناسلية، فقد تقرر إنهاء الحمل بعملية قيصرية مخططة.

وُصف للمريضة وارفارين بجرعة ٢.٥ ملغ مرة واحدة يوميًا، مع تعديل الجرعة للحفاظ على مستويات INR المستهدفة ضمن ٢.٠-٣.٠ وPTI ضمن ٥٠-٧٠٪ (المستوى الطبيعي ٨٠-١٠٠٪). قبل الولادة بتسعة أيام، تم إيقاف الوارفارين ووُصف الهيبارين بجرعة ٥٠٠٠ وحدة دولية تحت الجلد ٣ مرات يوميًا تحت سيطرة APTT (المستوى المستهدف ٤٥ ثانية). في الأسبوع ٣٨-٣٩ من الحمل، خضعت المريضة لعملية قيصرية مخططة، وولدت فتاة تزن ٢٨٩٠ غرامًا، وحصلت على ٨-٩ نقاط على مقياس أبغار. استغرقت الجراحة ٥١ دقيقة. وبلغ فقدان الدم ٧٠٠ مل. كانت الجراحة خالية من المضاعفات. بدأ العلاج المضاد للبكتيريا أثناء الجراحة (بعد ربط الحبل السري) واستمر في فترة ما بعد الجراحة. بعد عشر ساعات من الجراحة، استؤنف إعطاء الهيبارين بجرعة 5000 وحدة تحت الجلد 3 مرات يوميًا تحت سيطرة اختبار زمن تخثر الدم الجبري (APTT) للوصول إلى المستوى المستهدف. في اليوم الثالث بعد الولادة، استؤنف إعطاء الوارفارين بجرعة 2.5 ملغ مرة واحدة يوميًا. وفي الوقت نفسه، خُفِّضت جرعة الهيبارين إلى 2500 وحدة 3 مرات يوميًا. في اليوم الخامس بعد الولادة، توقف إعطاء الهيبارين. عُدِّلت جرعة الوارفارين على مدار يومين مع مراقبة يومية لـ INR وPTI. مرت فترة ما بعد الولادة دون مضاعفات. في اليوم الثاني عشر بعد الجراحة، ومع تناول الوارفارين بجرعة 5 ملغ يوميًا، استقرت نتائج مخطط تخثر الدم.

خرجت المريضة من المستشفى في اليوم الثالث عشر من الولادة بحالة صحية جيدة تحت إشراف طبيب قلب. أُوصي بمراقبة ضغط الدم (PTI) ونسبة INR ثلاث مرات خلال الأسبوع الأول، ومرتين خلال الأسبوع الثاني، ومرة واحدة خلال الأسبوع الثالث، ومرة واحدة خلال أسبوعين خلال الأسابيع التالية. لم تُلاحظ أي مضاعفات في أواخر فترة ما بعد الولادة للأم أو الطفل. تبلغ الطفلة حاليًا من العمر أربع سنوات، وتنمو وتتطور بشكل طبيعي، وهي لا تتخلف عن أقرانها في النمو.

في فبراير 2011، وأثناء تناولها جرعة عالية من الوارفارين (5 ملغ يوميًا)، حدث حمل ثانٍ غير مخطط له، انتهى بإجهاض تلقائي كامل في الأسبوع الحادي عشر. في أغسطس من العام نفسه، وفي سن التاسعة والعشرين، حدث حمل ثالث غير مخطط له أيضًا، وقررت المريضة الاستمرار فيه.

في مايو 2012، أُدخلت إلى قسم أمراض الحمل في المستشفى الجمهوري السريري التابع لوزارة الصحة في جمهورية تتارستان، بتشخيص حملها في الأسبوع 36، مع وجود ندبة على الرحم؛ وهي تعاني من حالة بعد استبدال الصمام الأبهري عام 1996 بسبب قصور شديد في الصمام الأبهري مع صمام أبهري ثنائي الشرفات، وتوسع متوسط في الشريان الأورطي الصاعد. صفر فرنك سويسري. 1 كبد. شذوذ كروموسومي جنيني (وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية). شكل غير متماثل من تأخر نمو الجنين داخل الرحم. تاريخ عائلي حافل.

مسار هذا الحمل: حدث الحمل بشكل غير مخطط له بجرعة وارفارين 5 ملغ يوميًا. بعد اكتشاف حقيقة الحمل، تم تخفيض جرعة الوارفارين إلى 3.125 ملغ (القيمة الدولية المعيارية المستهدفة 2.5-3.5) لتقليل التأثير المسخ للدواء على الجنين. في الثلث الثاني من الحمل، كشف فحص الموجات فوق الصوتية عن اضطراب تدفق الدم الجنيني المشيمي من المرحلة الأولى، وتم إجراء علاج لتحسين تدفق الدم الجنيني المشيمي. في الأسبوع 33 من الحمل، كشف فحص الموجات فوق الصوتية عن علامات خلل كروموسومي - تضخم البطينين، وقصر العظام الأنبوبية (تأخر النمو داخل الرحم غير المتماثل). التاريخ العائلي مثقل - الزوج الثاني للمريضة مصاب بنقص تنسج الغضروف، وهو نوع وراثي جسمي سائد مع خطر على النسل بنسبة 50٪. رفضت الحامل بزل الحبل السري الذي عُرض عليها.

عشية الولادة، أُجري فحص بالموجات فوق الصوتية للجنين، وكشف عن: حجم رأس الجنين (37-38 أسبوعًا)، والبطن (35-36 أسبوعًا)، والعظام الأنبوبية (31-32 أسبوعًا)، والبطينات الجانبية (7 مم). وزن الجنين 2620 غرامًا. التواء الحبل السري حول عنق الجنين. عضلة الرحم بارزة بندبة (3.4-3.8 مم).

خلال تخطيط صدى القلب، لم يُكتشف أي خلل في الصمام الأبهري الاصطناعي. ولوحظ توسع متوسط في الشريان الأورطي الصاعد.

العلاج: خُفِّضت جرعة الوارفارين إلى ٢.٥ ملغ يوميًا. قبل الولادة بتسعة أيام، نُقلت الحامل إلى جرعة هيبارين ٥٠٠٠ وحدة دولية ٣ مرات يوميًا، ثم رُفِعَت جرعة الهيبارين إلى ٥٠٠٠ وحدة دولية ٤ مرات يوميًا تحت إشراف زمن انتقال الجلطات الدموية بعد كل حقنة. أُوقِف الهيبارين قبل الولادة بثماني ساعات.

في الأسبوع الثامن والثلاثين من الحمل، أُجريت عملية قيصرية مُخطط لها، ووُلدت طفلة حية وزنها 2450 غرامًا، وطولها 47 سم، وحصلت على 8-9 نقاط على مقياس أبغار. استغرقت العملية 40 دقيقة، وبلغت كمية الدم المفقودة 500 مل. لم تحدث أي مضاعفات. وللوقاية من التهاب الشغاف الجرثومي، وُصف علاج مضاد للبكتيريا أثناء العملية وبعدها. خضعت الطفلة لفحص من قِبل طبيب حديثي الولادة، وكان التشخيص: تضخم بطانة الرحم من الدرجة الأولى. لم يُكشف عن أي أمراض أخرى.

استؤنف إعطاء الهيبارين بعد ١٢ ساعة من الولادة بجرعة ٥٠٠٠ وحدة دولية ثلاث مرات يوميًا. بعد يوم من الولادة القيصرية، توقف إعطاء الهيبارين، ووُصفت جرعة فراكسيبارين ٠.٦ ملغ. حُقنت تحت الجلد مرتين يوميًا (بمعدل د-دايمر). في اليوم نفسه، استؤنف إعطاء الوارفارين بجرعة ٢.٥ ملغ، ثم عُدِّلت الجرعة إلى ٥ ملغ ثم إلى ٦.٥ ملغ (للوصول إلى النسبة المعيارية الدولية المستهدفة). في اليوم الخامس بعد العملية، كانت النسبة المعيارية الدولية ٢.٣؛ ونسبة PTI ٥٠٪. فترة ما بعد الولادة هادئة.

تم خروج المريضة في اليوم التاسع بعد العملية مع الطفل في حالة مرضية تحت إشراف طبيب القلب لضبط جرعة العلاج المضاد للتخثر تحت سيطرة معايير تخثر الدم.

وفقًا للأدبيات، لا يُنصح ببدء الحمل وإطالته لدى النساء اللواتي لديهن صمام قلب اصطناعي. وتُشير الملاحظة السريرية إلى أن المريضة التي لديها صمام قلب اصطناعي أنجبت مرة أخرى بنتيجة إيجابية مع اختيار مناسب للعلاج المضاد للتخثر.

مرشحة العلوم الطبية، مساعدة قسم أمراض النساء والتوليد، نيغماتولينا نيجينا أمونوفنا. إدارة الحمل وأساليب الولادة المتكررة لدى مريضة بصمام قلب اصطناعي // الطب العملي. 8 (64) ديسمبر 2012 / المجلد 1

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]