طرق فحص المريض

مع تطور الأساليب الجديدة، والتي تعتمد في المقام الأول على الأدوات، قد يتوقع المرء انخفاضًا في أهمية مبادئ الفحص الكلاسيكي للمريض، والتي تتضمن بالضرورة استخدام أساليب البحث الفيزيائية والاستجواب، ولكن حتى اليوم، يعتبر الفحص الكلاسيكي للمريض هو الأساس لتشخيص المرض.

ورغم تزايد الرغبة، وخاصةً بين الأطباء الشباب، في إتقان تخصص دقيق بسرعة (مثل تخطيط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب)، وهو بالطبع أسهل بكثير من إتقان مجموعة كاملة من أساليب الفحص السريري للمريض، إلا أنه من الضروري تحذير طبيب المستقبل من إهمال الأساليب التقليدية. فالتعليم الطبي الشامل والعميق، مع معرفة جيدة بالصورة السريرية للأنماط الرئيسية لتطور الأمراض الباطنية، هو وحده ما يُشكل الأساس الذي يُبنى عليه هذا التخصص الدقيق أو ذاك.

يبدأ فحص المريض، وبالتالي عملية التشخيص، من لحظة اللقاء الأول للطبيب بالمريض، عند دخوله جناحه أو عيادته. يوفر اللقاء الأول معلومات مهمة كثيرة: يرى الطبيب المريض ويسمعه، ويدرس شكواه، ويمكنه ملاحظة اليرقان، والزرقة، والوذمة فورًا، وتقييم درجة نشاطه، ووضعية جسده القسرية، وعدم تناسق وجهه، ولغته غير الواضحة، أو غيرها من سمات الكلام، مما يوجه الفحص فورًا نحو اتجاه معين. يمكن للمريض الإبلاغ عن بعض مظاهر المرض (الأعراض) فورًا، ولكن يكتشف الطبيب العديد منها أثناء الفحص باستخدام الفحوصات الجسدية أو المخبرية أو الأجهزة، ومع ظهور علامات فردية، يلجأ الطبيب مرارًا إلى استجواب وفحص عضو أو جهاز معين. يُعطي عدم إتقان الملابس أو إهمالها، والقلق في السلوك، أفكارًا إضافية حول شخصية المريض، وغالبًا ما تُشير إلى تغيرها تحت تأثير المرض. يعكس تعبير الوجه أحاسيس مزعجة أو مؤلمة (ألم، قلق)، بينما يُشير الوجه اللامبالي إلى اكتئاب عميق أو غيبوبة. من المهم جدًا ملاحظة هذا الأمر فورًا، فمهما كانت الصورة السريرية للمرض واضحة، لا يمكن للمريض ككل أن يغيب عن الوعي بأعراضه. فالطبيب الفطن دائمًا ما ينظر إلى مختلف مظاهر المرض كعلامات مرتبطة بعلم أمراض مريض معين في مرحلة معينة من المرض. وقد أصبحت كلمات عالم الأمراض الروسي الرائد، آي. في. دافيدوفسكي، مقولةً مأثورة: "ليس مرضًا مجردًا يكمن في سرير المستشفى، بل هو مريض محدد، أي دائمًا صورة فردية للمرض". وبعبارة أخرى، يمكننا القول إن نمط المرض (لوحة) يُحدده المرض نفسه، ومسبباته، وأنماط تطوره (التسبب في المرض)، لكن المريض، بخصائصه الجسدية والنفسية الفردية، يُكوّن صورة المرض وفقًا لهذا النمط.

كتب دبليو. أوسلر: "عالج المريض باهتمام أكبر من اهتمامك بخصائص المرض". ويؤكد إي. إم. تاريف أيضًا: "يجب أن يكون التشخيص أساسًا لعلاج كل مريض والوقاية منه". ولذلك، من الخطأ الاقتصار على دراسة أعراض الأمراض من خلال الكتب الدراسية، كما يفعل الطلاب غالبًا. "انظر، ثم اعقل، قارن، واستخلص النتائج. لكن أولًا، انظر". تتوافق كلمات دبليو. أوسلر هذه بشكل مدهش مع ما قاله الأطباء الروس البارزون م. يا. مودروف، ج. أ. زاخارين، س. ب. بوتكين.

عند فحص المريض، من المهم توفير أقصى درجات الراحة له طوال فترة الفحص: تجنب التعري المفرط والمطول، والوضعيات غير الطبيعية للجسم ، والوضعيات غير المريحة، وما يصاحبها من تسرع، مما قد يؤدي إلى عدم اكتمال الفحص. كما يجب على الطبيب تجنب الوضعيات غير المريحة: يُنصح دائمًا بالجلوس بمستوى سرير المريض أو أريكته، والتأكد من أن ظروف التحدث معه وفحصه مناسبة قدر الإمكان.

لذا، يعتمد نجاح عملية التشخيص على مدى قدرة الطبيب على تحديد علامات المرض (أو الأمراض) وفهم سبب وجودها لدى مريض معين. من الخطأ الاعتقاد بأن المفهوم التشخيصي لا يمكن صياغته إلا بناءً على ما قُرئ في كتاب مدرسي أو دراسة أو دليل أو ما سُمع في محاضرة؛ فالمفهوم التشخيصي يتشكل في النهاية عند سرير المريض. "إذا لم يكن لدى الطبيب إنسانية عميقة وتفكير تحليلي، فمن الأفضل له العمل مع الأجهزة بدلاً من العمل مع الناس" (إي. إم. تارييف).

عند مناقشة مشاكل فحص المريض، لا بد من التطرق إلى بعض جوانبه الأخلاقية، مؤكدًا على الأهمية البالغة لكل ما يقوم به الطبيب تجاه المريض. دراسة كل مريض هي، بطبيعة الحال، دراسة سريرية، ويشارك فيها كلٌّ من الطبيب والمريض بفعالية متساوية. في جميع مراحل هذا العمل، تُطبّق قوانين تُشبه إلى حد كبير قوانين الفن الحقيقي، لأن موضوع الدراسة في كلتا الحالتين هو الشخص.

خلال دراسة تاريخ المريض والفحص السريري ، تتضح المشكلات الأخلاقية بوضوح تام. وبالطبع، فإن الوضع الميئوس منه الذي غالبًا ما يُصيب الشخص بسبب مرضه يجعل المريض يوافق إلى حد كبير على تصرفات الطبيب، وحتى الطالب نفسه، ولكن النتيجة النهائية تعتمد بشكل مباشر على التفاعل بين الطبيب والمريض. يسهل حل العديد من المشكلات الأخلاقية في المرحلة الأولى إذا كان مستوى ثقافة الحوار، ومظهر الطبيب، وطريقة فحصه للمريض مناسبة.

علاوة على ذلك، تصبح القضايا الأخلاقية حادة بشكل خاص عندما يكون من الضروري استخدام أساليب البحث الآليةوالمخبرية ، وخاصة الأساليب الغازية، وكذلك عند اختيار طريقة أو أخرى من طرق العلاج.

ويرجع ذلك إلى حقيقة أن استخدام طرق البحث غير الجراحية، مثل الأشعة السينية (دراسات الباريوم أو دراسات التباين بالأشعة السينية) يمكن أن يكون مصحوبًا بمضاعفات، تتفاقم شدتها باستخدام طرق أكثر تعقيدًا - تصوير القصبات الهوائية، والقسطرة، ولكن بشكل خاص التنظير الداخلي، عندما يمكن أن تحدث تمزقات وثقوب في جدران الأعضاء، والنزيف، والانسداد الرئوي، واسترواح الصدر المميت، والسكتة القلبية، على الرغم من أن تواتر مثل هذه المضاعفات لا يتجاوز 0.2-0.3٪.

يصبح الوضع صعبًا للغاية عند البت في مسألة استخدام الإجراءات التشخيصية التي تنطوي على إصابات في الأعضاء - من بزل الصدر إلى خزعة الأعضاء (الكلى والكبد والرئتين والقلب). إن خطر حدوث مضاعفات، على سبيل المثال، أثناء خزعة الكبد (نزيف، بما في ذلك أورام دموية تحت المحفظة؛ استرواح الصدر ، التهاب الصفاق الصفراوي، التهاب الصفاق القيحي، صدمة الجنبة، ثقب قناة صفراوية كبيرة، متلازمة الألم) مؤكد تمامًا. وغالبًا ما تجد المؤسسات الطبية التي تستخدم هذه الأساليب البحثية نفسها في وضع أقل تفضيلًا مقارنةً بالمؤسسات التي لا تُجريها، وبالتالي لا تُخاطر. وبالطبع، يجب التأكيد على أن الميل إلى "أخذ خزعة من كل ما يُمكن أخذ خزعة منه" ليس أمرًا جوهريًا. ومع ذلك، فإن سنوات الخبرة الطويلة في استخدام هذه الأساليب في الطب، والتشخيصات الدقيقة التي تم التوصل إليها لدى آلاف المرضى بمساعدتها، وأخيرًا، إمكانية العلاج العقلاني للمرضى بعد هذه الدراسات، تُقنعنا جميعًا بجدوى وضرورة تطبيقها.

هناك دائرة واسعة أخرى من المشكلات الأخلاقية في أنشطة طبيب الباطنة المعاصر تتعلق بأنشطته العلاجية، وبالأخص بإعطاء العلاج الدوائي. مضاعفات العلاج الدوائي معروفة جيدًا، وقد تُسبب الأدوية أحيانًا أعراضًا سريرية حادة تُحاكي تمامًا أمراضًا بارزة مثل الذئبة الحمامية الجهازية (تحت تأثير نوفوكايناميد)، والتهاب الأسناخ الليفي (النيتروفوران)، والتهاب الشرايين العقدي (السلفوناميدات)، وغيرها.

[ 1 ]، [ 2 ]