تنظيم عملية الكشف عن مرضى السلّ

يعد تحديد المرضى المصابين بالسل نشاطًا منهجيًا ومنظمًا بشكل خاص ومدعومًا بوثائق تنظيمية للمؤسسات الصحية يهدف إلى تحديد الأفراد الذين يشتبه في إصابتهم بالسل مع فحصهم اللاحق لتأكيد هذا التشخيص أو استبعاده.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

تحديد هوية المرضى أثناء العلاج

من أهمّ مجالات نظام مكافحة السلّ في ظلّ الظروف الراهنة الكشف عن حالات السلّ في المؤسسات الصحية بمختلف فئاتها بين طالبي الرعاية الطبية. ويتولّى موظفو هذه المؤسسات الكشف عن مرضى السلّ بين طالبي الرعاية الطبية في مؤسسات الشبكة الطبية العامة.

يخضع المرضى التاليون للفحص:

• مع أعراض مرض التهاب القصبات الهوائية (أعراض الجهاز التنفسي):
  • وجود سعال مطول (أكثر من 2-3 أسابيع) مع خروج البلغم:
  • نفث الدم والنزيف الرئوي؛
  • ألم الصدر المصاحب للتنفس؛
• مع استمرار أعراض التسمم لأكثر من 2-3 أسابيع:
  • ارتفاع درجة حرارة الجسم؛
  • ضعف؛
  • زيادة التعرق، وخاصة في الليل؛
  • فقدان الوزن.

في منشأة رعاية صحية من أي نوع، يخضع جميع الأفراد الذين يعانون من أعراض أمراض الجهاز التنفسي لما يلي:

• الفحص السريري: دراسة الشكاوى، والتاريخ المرضي، وإجراء الفحص البدني؛
• الفحوصات المخبرية: يتم فحص البلغم (إن وجد) ثلاث مرات تحت المجهر بحثًا عن البكتيريا المقاومة للأحماض باستخدام صبغة زيل نيلسن؛
• فحص بالأشعة السينية لأعضاء الصدر في الحجم المتاح للمؤسسة (الخيار الأمثل هو استخدام التصوير الفلوري الرقمي). يعاني معظم مرضى السل المُعدي من أعراض المرض. لذلك، يُعد الفحص المجهري للبلغم لدى الأشخاص الذين يلتمسون الرعاية الطبية بشكاوى يُشتبه في إصابتهم بالسل أسرع طريقة لتحديد المرضى ذوي الخطورة الوبائية. تُؤخذ عينتا البلغم الأولى والثانية بحضور أخصائي الرعاية الصحية في يوم زيارة المريض (بفاصل ساعة ونصف إلى ساعتين)، ثم يُعطى وعاءً لجمع البلغم الصباحي قبل الزيارة الثانية للطبيب.

إذا كان المريض يسكن بعيداً عن المنشأة الطبية أو كانت حالته سيئة، يتم إدخاله إلى المستشفى لمدة 2-3 أيام لإجراء الفحص.

في المناطق النائية، من الضروري تدريب المسعفين وغيرهم من العاملين في المجال الطبي على تقنية جمع البلغم وحفظه. في المستشفيات العلاجية ومستشفيات أمراض الرئة وغيرها من مستشفيات المؤسسات الصحية بمختلف تخصصاتها، والتي تُستقبل مرضى يعانون من أمراض التهابية حادة ومزمنة في الجهاز التنفسي، يُعد الفحص المجهري لعينات البلغم المصبوغة وفقًا لمعيار تسيل-نيلسن جزءًا إلزاميًا من الفحص. يجب تسليم البلغم المُجمع إلى المختبر في أسرع وقت ممكن. إذا تعذر ذلك، تُحفظ المادة في ثلاجة بدرجة حرارة تتراوح بين 4 و10 درجات مئوية. إذا كان المختبر بعيدًا عن المؤسسة الصحية، فيتم تسليم المواد اللازمة للبحث مرة أو مرتين أسبوعيًا.

في حال عدم وجود بكتيريا مقاومة للحموضة في جميع لطاخات البلغم الثلاث المفحوصة، مع وجود علامات سريرية وشعاعية لالتهاب في الرئتين، يمكن إجراء العلاج بالاختبار لمدة تصل إلى أسبوعين باستخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف. في هذه الحالة، لا ينبغي استخدام الأدوية ذات الفعالية المضادة للسل (ستربتومايسين، كاناميسين، أميكاسين، كابريوميسين، ريفامبيسين، ريفابوتين، فلوروكينولونات، إلخ). في حال عدم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا، يجب إحالة المريض إلى مركز متخصص في علاج السل.

إذا توافرت المعدات اللازمة في مؤسسات الرعاية الصحية بمختلف تخصصاتها، وخاصةً في مستشفيات العلاج وأمراض الرئة، فينبغي استخدام أساليب البحث الآلي لتأكيد تشخيص مرض السل من الناحية الشكلية والخلوية والميكروبيولوجية. تُجرى الدراسات الباضعة في المستشفيات، أو إن أمكن، في مستشفيات اليوم الواحد أو مستشفيات النهار أو في مراكز بديلة أخرى.

يُحدَّد نطاق فحص المريض المُشتبه بإصابته بالسل بناءً على ضرورة الحصول على تأكيد أو نفي موثوق لتشخيص السل. في حال تعذر إجراء الفحوصات اللازمة في مؤسسة مُعينة، يُحال المريض إلى مؤسسة رعاية صحية تُتاح لها هذه الفرصة.

في محطات القابلة والعيادات الخارجية والمستشفيات المحلية والعيادات المتعددة التخصصات، يجب جمع الشكاوى والتاريخ المرضي وتحليلها، ويجب إجراء فحص لطاخة البلغم باستخدام صبغة زيل-نيلسن ثلاث مرات للكشف عن البكتيريا المقاومة للحمض، ويجب إجراء اختبارات الدم والبول العامة، وبالنسبة للأطفال والمراهقين، يجب إجراء اختبار مانتو توبركولين.

على مستوى المستشفى البلدي، ينبغي استكمال هذه الدراسات بفحص الأشعة السينية (الفلوروغرافي) للمريض والاستشارات اللازمة مع المتخصصين في أمراض خارج الرئة، إذا لزم الأمر (طبيب الأعصاب، طبيب المسالك البولية، جراح العظام، طبيب أمراض النساء، طبيب العيون، إلخ).

في المؤسسات الإقليمية والإقليمية والجمهورية والفيدرالية، يُمكن استكمال الفحص بأساليب تشخيص إشعاعي متطورة (التصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني)، والفحوصات التنظيرية، والفحوصات المناعية والفحوصات الخاصة التي يُجريها متخصصون في علم الأمراض خارج الرئة، والفحص الخلوي والنسيجي لعينات الخزعة. في المستشفيات والعيادات الكبيرة ذات الملامح العلاجية والرئوية والجراحية، يُمكن أيضًا استخدام الطرق الجينية الجزيئية للكشف عن بكتيريا السل، والطرق الجراحية الباضعة المتطورة حسب الحاجة.

إذا كانت نتائج الفحص في المؤسسات الصحية لأي ملف إيجابية أو مشكوك فيها، يتم تحويل المريض إلى مؤسسة مكافحة السل لتأكيد أو استبعاد تشخيص مرض السل وتسجيل المريض.

لتقييم مستوى تنظيم الكشف في الوقت المناسب عن مرضى السل، يتم استخدام المؤشرات والمعايير التالية:

• تغطية السكان بفحوصات الفحص (يجب أن تكون 60-70٪ من السكان الذين يعيشون في منطقة معينة)؛
• نسبة المرضى المصابين بالسل النشط الذين تم تحديدهم أثناء فحوصات الفحص بين جميع المسجلين لأول مرة (70-75٪)؛
• نسبة المرضى الذين تم التعرف عليهم بشكل نشط من خلال مجهر لطاخة البلغم بين جميع المرضى الذين تم التعرف عليهم حديثًا بمرض السل التنفسي - الكشف غير المناسب (لا يزيد عن 10٪)؛
• نسبة المرضى المصابين بالسل الليفي الكهفي بين المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا (لا تزيد عن 1-1.5٪)؛
• نسبة المرضى الذين توفوا بسبب مرض السل في السنة الأولى من المراقبة، من بين جميع الذين توفوا بسبب مرض السل؛
• نسبة المرضى الذين تم تشخيصهم بعد الوفاة من بين جميع الذين ماتوا بسبب مرض السل (5٪) ومن بين جميع المسجلين لأول مرة (1٪).

الكشف النشط عن مرضى السل

في روسيا، يُفهم الكشف النشط عن السل عادةً على أنه الكشف عن المرضى خلال الفحوصات التي تُجرى بغض النظر عن وجود أو غياب أعراض السل. ويُجرى الكشف النشط عن السل خلال فحوصات الفحص الشامل (المعروفة تقليديًا باسم "الوقائية")، أو خلال فحص الفئات المعرضة للخطر، أو خلال فحص الأفراد الذين التمسوا الرعاية الطبية لأي مرض ولديهم شكاوى لا تتعلق بمسار السل.

رؤساء المؤسسات الطبية مسؤولون عن الكشف النشط في الوقت المناسب عن مرضى السل. ويتولى رؤساء الهيئات الصحية البلدية وهيئة حماية المستهلك (روسبوتريب نادزور) الإشراف على الكشف عن مرضى السل. ويقدم موظفو مؤسسات مكافحة السل الدعم التنظيمي والمنهجي.

لسنوات عديدة، كان أساس الكشف النشط عن السل التنفسي لدى البالغين في روسيا هو الفحص الفلوري، الذي يُجرى على جميع السكان كل عام أو عامين. غطت الفحوصات الفلوري الجماعية غالبية السكان، وأتاحت تحديد مرضى السل التنفسي في مراحل مبكرة نسبيًا من المرض، خاصةً مع وجود عمليات محدودة، أو ظهور أعراض سريرية طفيفة، أو غيابها تمامًا.

يخضع نظام الكشف النشط عن مرضى السل حاليًا لمرحلة التحديث والانتقال إلى تقنيات تنظيمية وأساليب بحثية جديدة.

في ظل الظروف الحديثة، تُعطى الأولوية للكشف النشط عن السل بين الفئات السكانية الأكثر عرضة للإصابة به، أي ما يُسمى بالفئات الأكثر عرضة للإصابة به. في هذه الحالة، يُمكن استخدام جميع الطرق المتاحة للكشف عن السل.

يتم استخدام ثلاث طرق بحثية لتحديد المرضى المصابين بالسل بشكل نشط:

• الإشعاع (بشكل رئيسي طريقة التصوير الفلوري، ويفضل استخدام أجهزة الأشعة السينية الرقمية). تُستخدم هذه الطريقة للكشف عن مرض السل لدى البالغين والمراهقين؛
• الفحص الميكروبيولوجي للبلغم والبول لدى الأفراد الذين يعانون من أعراض أمراض الجهاز التنفسي والكلى. يُستخدم لفحص البالغين والمراهقين، ونادرًا الأطفال؛
• تشخيص السل. يُستخدم كطريقة فحص للأطفال، وإلى حد ما للمراهقين.

الطريقة الرئيسية للكشف عن السل هي الفحص الفلوري. من خلال فحوصات الفلوري، يتم الكشف عن الأشكال الرئوية للسل في مراحله المبكرة، عندما تكون أعراض المرض (الذاتية والموضوعية) غائبة أو ضعيفة. تُعد الطريقة الميكروبيولوجية لفحص البلغم طريقة إضافية بالغة الأهمية للكشف عن مرضى السل المُعدي.

وتخضع الفئات السكانية التالية للفحص مرتين في السنة:

• الأفراد العسكريين الذين يخدمون بالتجنيد الإجباري؛
• موظفو مستشفيات الولادة (الأقسام)؛
• الأشخاص الذين هم على اتصال وثيق بأسرة المريض أو مهني بمصادر عدوى السل؛
• الأشخاص الذين تم شطبهم من سجل الصيدلية في المؤسسات المتخصصة في علاج ووقاية مرض السل بسبب الشفاء - خلال السنوات الثلاث الأولى بعد الشطب من السجل؛
• الأشخاص الذين أصيبوا بالسل ولديهم تغيرات متبقية في الرئتين - خلال السنوات الثلاث الأولى من لحظة اكتشاف المرض؛
• مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية؛
• المرضى المسجلين في مؤسسات علاج المخدرات والطب النفسي؛
• الأشخاص المفرج عنهم من مرافق الاحتجاز قبل المحاكمة والمؤسسات الإصلاحية - خلال أول عامين بعد الإفراج عنهم؛
• المتهمون المحتجزون في مرافق الاحتجاز قبل المحاكمة والأشخاص المدانون المحتجزون في المؤسسات الإصلاحية.

تخضع الفئات السكانية التالية للفحص مرة واحدة في السنة:

• المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة غير محددة في الجهاز التنفسي والجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي؛
• مرضى السكري:
• الأشخاص الذين يتلقون العلاج بالكورتيكوستيرويد والإشعاع والعلاج الخلوي؛
• الأشخاص المنتمين إلى مجموعات اجتماعية معرضة لخطر كبير للإصابة بمرض السل:
  • بلا مأوى؛
  • المهاجرون واللاجئون والمهاجرون القسريون؛
  • - سكان مؤسسات الخدمة الاجتماعية الثابتة ومؤسسات المساعدة الاجتماعية للأشخاص الذين ليس لديهم مسكن أو عمل ثابت؛
• الأشخاص العاملين:
  • في مؤسسات الخدمة الاجتماعية للأطفال والمراهقين؛
  • في المؤسسات الطبية والوقائية والصحية والتعليمية والصحية والرياضية للأطفال والمراهقين.

يخضع الأشخاص التاليون لفحوصات طبية استثنائية للكشف عن مرض السل:

• الأشخاص الذين يعيشون مع النساء الحوامل والأطفال حديثي الولادة؛
• المواطنين الذين تم استدعاؤهم للخدمة العسكرية أو الذين يدخلون الخدمة العسكرية بموجب عقد؛
• الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية لأول مرة.

عند تحليل مدى تغطية السكان بالفحوصات ونسبة المرضى الجدد الذين تم تشخيص إصابتهم بالسل النشط، من الضروري مقارنة هذه المؤشرات بمستوى الإصابة بالسل في السكان.

إن انخفاض تغطية السكان بفحوصات الفحص وتراجع جودة هذه الفحوصات خلق وهم الرفاهية، والذي لم يسمح بتطوير التدابير المناسبة في الوقت المناسب لتحسين الكشف عن مرضى السل.

وفي عام 2005، تم التعرف على 51,594 مريضاً مصاباً بالسل النشط أثناء فحوصات الفحص.

وهكذا، لولا استخدام طريقة التصوير الفلوري، لظل حوالي نصف مرضى السل المُشخَّصين حديثًا (49.5%) مجهولي الهوية، ولما اتُّخذت إجراءات علاجية ووقائية لهم ولمن حولهم. ويشير تحليل نتائج أساليب البحث البكتريولوجي للكشف النشط عن مرضى السل إلى ضعف استخدامها، وضرورة تحسين العمل في هذا المجال.

تعتمد فعالية الفحوصات الفلورية على:

• التسجيل الكامل للأشخاص الخاضعين للفحص والتخطيط لفحصهم؛
• تنظيم الفحوصات في غرف التصوير الفلوري؛
• تنظيم فحص الأفراد الذين تم تحديد التغييرات لديهم.

يتولى رؤساء المؤسسات الطبية والوقائية تخطيط وتنظيم وإعداد تقارير الفحوصات بناءً على بيانات التسجيل الفردي للسكان، وفقًا لمبدأ الإنتاج الإقليمي أو الإقليمي. تُجرى الفحوصات في غرف التصوير الفلوري في العيادات الشاملة والمستشفيات ومراكز مكافحة السل في أماكن الإقامة والعمل، وعند طلب الرعاية الطبية. من الضروري مراعاة جميع البيانات على المستوى الإقليمي للمعالجة الإحصائية والطبية، وهو أمر ممكن بوجود نظام معلومات موحد. يجب أن يكون النظام متاحًا للمؤسسات الطبية لإجراء فحوصات متكررة للمرضى. سيسمح تطبيق هذا النظام بما يلي:

• تقليل التعرض للإشعاع للمرضى؛
• القضاء على تكرار الامتحانات؛
• استغلال فرصة الدراسة بأثر رجعي للفحوصات الإشعاعية للسنوات السابقة، وتقليل وقت التشخيص، وبالتالي البدء في العلاج المناسب في مرحلة مبكرة؛
• التعرف على عملية السل في المراحل المبكرة من التطور، مما سيزيد من فعالية العلاج ويؤدي إلى انخفاض الوفيات؛
• إنشاء قاعدة بيانات للتحليل العلمي لاتجاهات تطور عملية مرض السل وتبادل المعلومات.

بالإضافة إلى مرض السل، تكشف فحوصات التصوير الفلوري عن التغيرات التي تلي السل، وسرطان الرئة، وآفات الرئة النقيلية، والأورام الحميدة، والساركويد، والتهاب الرئة، وانتفاخ الرئة، والتليف الرئوي، والطبقات الجنبية، والالتصاقات، والتكلسات، وأمراض المنصف، وأمراض القلب، والجنف الشوكي، والمتغيرات التنموية والتغيرات المرضية في الأضلاع، إلخ.

لقد أتاح التطور السريع للتقنيات الرقمية في مجال تشخيص الأشعة السينية على مدى السنوات العشر الماضية تقليل جرعة الإشعاع التي يتعرض لها المريض بشكل كبير والاستفادة من جميع مزايا معالجة الصور الحاسوبية. وقد أدى الاستخدام الفعال لمعدات الأشعة السينية الرقمية في الرعاية الصحية العملية إلى تغيير جذري في النظرة إلى وضع فحوصات التصوير الفلوري، وعزز القدرات التشخيصية لهذه الطريقة للكشف عن مرض السل وأمراض الرئة الأخرى. ومن دواعي السرور أن الصناعة المحلية قادرة بالفعل على تزويد البلاد بأجهزة تصوير فلوري رقمية عالية الجودة. وفي الوقت نفسه، فإن تكلفتها أقل بأربع إلى خمس مرات من تكلفة نظائرها الأجنبية.

تعتبر المرحلة الجديدة في تحسين التقنيات الرقمية في تشخيص الأشعة السينية هي إنشاء أجهزة رقمية منخفضة الجرعة من الجيل القادم بدقة عالية (من 2.3 زوج من الخطوط لكل 1 مم وما فوق)، مما يسمح ليس فقط باكتشاف التغيرات في الرئتين، ولكن أيضًا بتشخيص مرض السل في المراحل المبكرة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الكشف عن مرض السل عند الأطفال والمراهقين

من السمات المميزة لمرض السل لدى الأطفال انخراط الجهاز الليمفاوي بأكمله في العملية المرضية، وخاصةً الغدد الليمفاوية داخل الصدر، والتراجع البطيء للتغيرات النوعية فيها. يُعدّ تحديد موقع العامل الممرض في الجهاز الليمفاوي أحد الأسباب التي تحد من إمكانية تأكيد التشخيص بكتيرياً (ما لا يقل عن 90% من الأطفال و50% من المراهقين المُشخصين حديثًا بمرض السل الرئوي والعقد الليمفاوية داخل الصدر لا يُفرزون البكتيريا). في هذه الحالات، يعتمد تشخيص السل على مجموعة من البيانات التاريخية، ونتائج تشخيصات التوبركولين، والبيانات السريرية والشعاعية، ونتائج التحاليل المخبرية.

يُحدَّد اختيار منهجية البحث بناءً على الخصائص العمرية البيولوجية للأطفال والمراهقين، وبالتالي خصائص مسار عدوى السل لدى الطفل. تشمل مهام أطباء الشبكة الطبية العامة والوقائية في الموقع، وفي مؤسسات رعاية الأطفال (الحضانة ورياض الأطفال والمدارس)، والأطباء العامين، وأطباء الأسرة، التشخيص الشامل للسل، وتطعيم حديثي الولادة غير المُلقَّحين بلقاح السل في مستشفى الولادة، وإعادة تطعيم BCG.

[ 11 ]، [ 12 ]

الكشف عن مرض السل عند طلب الرعاية الطبية

عند طلب المساعدة الطبية، يُكتشف مرض السل لدى 40-60% من الأطفال الأكبر سنًا والمراهقين، ولدى الغالبية العظمى من الأطفال في السنة الأولى من عمرهم. وكقاعدة عامة، تُكتشف الأشكال الأكثر شيوعًا وشدّة. يُدخل جميع الأطفال الصغار المصابين بالسل تقريبًا إلى أقسام الأمراض الجسدية العامة في البداية، بتشخيصات مثل الالتهاب الرئوي، والالتهاب الفيروسي التنفسي الحاد، والتهاب السحايا. في حال عدم ظهور أي أعراض إيجابية أثناء العلاج، يُشتبه في إصابتهم بالسل، وبعد ذلك يُنقل الأطفال إلى أقسام متخصصة في علاج مرض السل لدى الأطفال في المستشفى.

يجب فحص المراهقين (الطلاب في المؤسسات التعليمية الثانوية المتخصصة، والموظفين، وغير المنظمين) باستخدام طريقة الأشعة السينية (الفلوروغرافية) في الحالات التالية:

• في أي زيارة للطبيب، إذا لم يتم إجراء التصوير الفلوري في العام الحالي؛
• عند زيارة الطبيب مع أعراض تسمح بالاشتباه في الإصابة بالسل (أمراض الرئة المزمنة (أكثر من 14 يومًا)، التهاب الجنبة النضحي، التهاب العقد اللمفاوية تحت الحاد والمزمن، الحمامي العقدية، الأمراض المزمنة في العين والمسالك البولية، إلخ)؛
• قبل وصف العلاج الطبيعي؛
• قبل وصف العلاج بالكورتيكوستيرويد؛
• يتم فحص المراهقين الذين يعانون من أمراض مزمنة بشكل متكرر خلال فترات التفاقم، بغض النظر عن توقيت التصوير الفلوري السابق.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الكشف عن مرض السل أثناء الفحوصات الوقائية

يُجرى تشخيص السل الشامل باستخدام تفاعل مانتو مع وحدتي سل (TU) للأطفال والمراهقين المُلقَّحين ضد السل. يُجرى الاختبار مرة واحدة سنويًا ابتداءً من عمر سنة واحدة. أما الأطفال والمراهقين غير المُلقَّحين ضد السل، فيُجرى الاختبار مرة واحدة كل ستة أشهر ابتداءً من عمر ستة أشهر وحتى موعد التطعيم.

يُجرى التصوير الفلوري للمراهقين في أماكن عملهم أو دراستهم. وللعاملين في المؤسسات الصغيرة وغير المنظمة، في العيادات الخارجية ومراكز العلاج الطبيعي.

يُجرى فحص الفلوروجرافي للمراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و17 عامًا سنويًا، ثم مرة واحدة على الأقل كل عامين، وفقًا لجدول فحص البالغين. ويُجرى فحص الفلوروجرافي للمراهقين الوافدين إلى المؤسسات التعليمية من مناطق أخرى في روسيا وبلدان رابطة الدول المستقلة، في حال عدم توفره أو مرور أكثر من ستة أشهر على إجرائه.

قبل ولادة الطفل، خلال الأشهر الستة الأولى من الحمل، يتم إجراء التصوير الفلوري على جميع الأشخاص الذين سيعيشون مع الطفل في نفس الشقة.

يتم إجراء الدراسات البكتريولوجية لتشخيص مرض السل إذا كان الطفل يعاني من:

• أمراض الجهاز التنفسي المزمنة (يتم فحص البلغم)؛
• أمراض مزمنة في الجهاز البولي (يتم فحص البول)؛
• التهاب السحايا (يتم فحص السائل النخاعي بحثًا عن بكتيريا السل وطبقة الفيبرين).

الكشف أثناء الفحص عن طريق المخالطة. عند اكتشاف أي حالة سل نشطة (شخص مريض، حيوان مريض)، يُطلب إحالة الأطفال والمراهقين الذين كانوا على اتصال بهم إلى طبيب مختص بأمراض السل، ومراقبتهم في مستوصف مكافحة السل في المؤسسة الحكومية الرابعة. جهات الاتصال المحتملة:

• الأسرة (الأسرة، الأقارب)؛
• العيش في شقة واحدة؛
• العيش على نفس الهبوط؛
• البقاء على أراضي مؤسسة السل؛
• العيش في عائلات مربي الماشية الذين يحتفظون بحيوانات المزرعة مريضة بالسل أو يعملون في المزارع ذات مخاطر الإصابة بالسل العالية.

يجب أن يكون طبيب الأطفال في شبكة العلاج العام للمرضى الخارجيين قادرًا على تحديد الأطفال المعرضين لخطر الإصابة بمرض السل، وتنفيذ التدابير التشخيصية والعلاجية الوقائية اللازمة للأطفال في هذه المجموعات، وتطبيق الأساليب الصحيحة والمنهجية لتحديد عدوى السل ومنع تطور المرض في مرحلة الطفولة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الكشف عن مرض السل في مرافق الرعاية الطبية العامة

في مؤسسات الشبكة الطبية العامة، تُجرى التشخيصات التفريقية الأولية لمرض السلّ مع الأمراض غير السلّية. ولهذا الغرض:

• جمع تاريخ حساسية السل للسنوات السابقة ومعلومات عن التحصين بلقاح BCG؛
• إجراء تشخيصات فردية للسل.
• يتم استشارة الأطفال والمراهقين من قبل طبيب أمراض السل؛
• بناءً على توصية طبيب السل، يتم إجراء تشخيص سريري للسل، وفحص بالأشعة السينية، وما إلى ذلك.

الكشف عن مرض السل في عيادات علاج مرض السل

من مهام قسم الوقاية من السل تنظيم الفحص السريري الأولي للأطفال والمراهقين من الفئات المعرضة لخطر الإصابة بالسل (GDU 0، IV، وVI). ويشمل الحد الأدنى الإلزامي من الفحوصات التشخيصية التي تُجرى في قسم الوقاية من السل ما يلي:

• التعرف على التاريخ المرضي والفحص البدني للأطفال والمراهقين المعرضين لخطر الإصابة بالمرض؛
• تشخيص السل الفردي؛
• التشخيص المختبري (فحوصات الدم والبول)؛
• التشخيص البكتريولوجي: الفحص المجهري الفلوري وزراعة مسحة البول أو البلغم أو الحلق لمرض السل (ثلاث مرات)؛
• الفحص بالأشعة السينية و/أو التصوير المقطعي.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

المراقبة الخارجية

من أهم مجالات عمل مؤسسات مكافحة السل مراقبة المرضى في الصيدليات. وقد تغيرت أساليب وأساليب عمل الصيدليات على مر السنين. وكان مبدأ المراقبة طويلة الأمد (2-4 سنوات) لاستقرار حالة الشفاء بعد انتهاء العلاج المركب هو أساس جميع مجموعات الصيدليات القائمة (1938، 1948، 1962، 1973، 1988، 1995).

نظراً لانخفاض فعالية علاج السل، وزيادة عدد مُفرزات البكتيريا (بمقدار ثلاثة أضعاف خلال الخمسة عشر عاماً الماضية)، عُدِّلت مبادئ مراقبة وحدات مؤسسات مكافحة السل في الصيدليات. وتمثل الأساس التنظيمي والقانوني للنظام الجديد لمراقبة وحدات مؤسسات مكافحة السل وتسجيلها في القانون الاتحادي "بشأن منع انتشار السل في الاتحاد الروسي"، وقرار حكومة الاتحاد الروسي بشأن تنفيذ هذا القانون رقم 892 المؤرخ 25 ديسمبر/كانون الأول 2001، وقرار وزارة الصحة الروسية رقم 109 المؤرخ 2 مارس/آذار 2003. واستناداً إلى هذه المبادئ، عُدِّلت مبادئ مراقبة وحدات مؤسسات مكافحة السل في الصيدليات، وانخفض عدد الوحدات المسجلة بنحو مليون حالة، وتركز اهتمام أطباء السل على المرضى المحتاجين للعلاج. تشكل المبادئ التالية الأساس للتجمع الجديد للصيدليات:

• صحة تحديد نشاط عملية السل وإجراء التشخيص التفريقي؛
• صحة وتوقيت القرار بشأن العلاج السريري لمرض السل؛
• التأكد من استمرارية العلاج عند مراقبة المرضى في مجموعات المراقبة؛
• إجراء دورات علاجية مضادة للانتكاس حسب الإشارة.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

مجموعات المراقبة والتسجيل للمرضى الخارجيين البالغين

هناك عدة مجموعات لمراقبة الصيدلية (GDN) وتسجيل (GDU) للوحدات البالغة في مؤسسات مكافحة مرض السل.

مجموعة مراقبة الصيدلية 0 (GDN 0)

تشمل هذه المجموعة الأشخاص الذين يحتاجون إلى تشخيص نشاط عملية السل (GDN 0A) والتشخيص التفريقي (GDN OB). يُشخَّص المرض لدى المرضى الذين تقدموا بطلبات إلى مؤسسة مكافحة السل لأول مرة، وكذلك لدى المرضى المسجلين سابقًا. تتراوح مدة التشخيص والمراقبة في GDN 0 بين أسبوعين وثلاثة أسابيع، ولا تزيد عن ثلاثة أشهر في حالة العلاج بالاختبار.

بعد انتهاء فترة التشخيص، في حال تشخيص حالة نشطة من السل، يُنقل المريض إلى مجموعة GDN I. في حال تشخيص حالة غير نشطة أو سل غير نشط، يُحذف اسمه من السجل ويُرسل إلى عيادة خارجية مع التوصيات المناسبة. لا يُنقل المرضى المسجلون في مجموعتي GDN III وIV، والذين يحتاجون إلى تحديد نشاط التغيرات الموجودة، إلى مجموعة GDN 0. تُحل هذه المشكلات أثناء فحص ومراقبة هؤلاء المرضى في نفس مجموعة التسجيل.

مجموعة مراقبة الصيدلية الأولى (GDN I)

في GDN I، يُدرج المرضى المصابون بأشكال نشطة من السل: في المجموعة الفرعية IA - المصابون بمرض مُشخَّص حديثًا، وفي المجموعة الفرعية IB - المصابون بانتكاسة السل. تُقسَّم كلتا المجموعتين الفرعيتين إلى فئتين بناءً على وجود إفراز بكتيري لدى المريض: IA (MBT+)، وIA (MBT-)، وIB (MBT+)، وIB (MBT-). بالإضافة إلى ذلك، تُميَّز المجموعة الفرعية IB في هذه المجموعة للمرضى الذين انقطعوا عن العلاج تلقائيًا أو لم يُفحَصوا في الوقت المناسب في نهاية مسار العلاج (أي أن نتيجة العلاج ظلت مجهولة). تُسمى مجموعة تسجيل مرضى السل في الأعضاء التنفسية IA TOD، والمجموعة لتسجيل مرضى السل خارج الرئة والموضعي IA TVL.

تُقرر اللجنة المركزية للسل (VKK) أو لجنة الخبراء السريريين مسألة تسجيل مرضى السل المُشخَّصين حديثًا وشطبهم من السجل بناءً على عرض طبيب السل أو الأخصائي المختص في مؤسسة مكافحة السل (قسم السل). تُحدَّد مدة المراقبة في المجموعة الأولى من مرضى السل (GDN I) باختفاء علامات السل النشط في الجهاز التنفسي، على ألا تتجاوز 24 شهرًا من تاريخ التسجيل. بعد اختفاء علامات السل النشط، يُعتبر العلاج كاملاً وفعالاً، ويُنقل المريض، بعد شفائه سريريًا، إلى المجموعة الثالثة من مرضى السل (GDN III) لمتابعة استقرار العلاج ومبررات نقله إلى المجموعة الثالثة.

مجموعة مراقبة الصيدلية الثانية (GDN II TOD، GDN II TVL)

في حالة GDN II، يُراقَب مرضى السل النشط ذو المسار المزمن، والذي يتسم غالبًا بإفراز بكتيري وتغيرات مدمرة. تضم هذه المجموعة مجموعتين فرعيتين. في المجموعة الفرعية IIA، يُراقَب المرضى الذين يحتاجون إلى علاج مكثف، والذي يُمكن من خلاله تحقيق الشفاء السريري ونقل المريض إلى GDN III. أما المجموعة الفرعية BP، فتشمل المرضى الذين يعانون من حالة متقدمة، ويحتاجون إلى تقوية عامة وعلاج أعراض وعلاج دوري مضاد للسل (إن وُجد). فترات المراقبة في حالة GDN II غير محدودة.

المسار المزمن للأشكال النشطة من السل هو مسار طويل الأمد (أكثر من عامين) على شكل موجة (انحسار، تفاقم)، تستمر فيه العلامات السريرية والإشعاعية والبكتريولوجية لنشاط عملية السل. يحدث المسار المزمن للأشكال النشطة من السل نتيجةً للاكتشاف المتأخر للمرض، أو العلاج غير الكافي وغير المنهجي، أو خصائص مناعية للجسم، أو وجود أمراض مصاحبة تُعقّد مسار السل.

لا يُسمح بنقل المرضى الذين أكملوا دورة العلاج دون حدوث تغييرات مُدمرة أو إفراز بكتيري من GDN I إلى GDN II. وذلك للتأكد من استقرار العلاج. وهذا هو الفرق الجوهري بين GDN II في نظام المراقبة الجديد والسابق.

مجموعة تسجيل المستوصفات III (GDU III TOD. GDU III TVL)

في مجموعة GDU III (المجموعة الضابطة)، يُؤخذ بعين الاعتبار الأفراد الذين شُفوا من السل، سواءً كانت لديهم تغيرات متبقية كبيرة أو صغيرة أو بدونها. تُعدّ مجموعة GDU III مجموعةً معرضةً لخطر كبير للإصابة بانتكاسة السل. في هذه المجموعة، يُراقَب استقرار الشفاء السريري وصحة هذا التشخيص بعد إتمام المراقبة في مجموعتي GDU I وII.

تعتمد فترة الملاحظة على حجم التغيرات المتبقية والعوامل المُفاقِمة، بما في ذلك الأمراض المُصاحبة. تبلغ فترة الملاحظة للأفراد الذين يعانون من تغيرات متبقية كبيرة في ظل وجود عوامل مُفاقِمة ثلاث سنوات، وللتغيرات المتبقية الصغيرة دون عوامل مُفاقِمة سنتان، وللتغيرات المتبقية دون عوامل مُفاقِمة سنة واحدة.

في السنوات الأخيرة، لوحظت زيادة في إعادة تنشيط مرض السل لدى مرضى GDU III. وتعود هذه الزيادة في عدد الانتكاسات، من جهة، إلى التقييم الخاطئ لفعالية العملية (الشفاء) عند نقل المرضى إلى GDU III، ومن جهة أخرى، إلى إعادة تنشيط المرض فعليًا. وفي هذا الصدد، يُنصح بتمديد فترة المراقبة في GDU III إلى 5 سنوات.

مجموعة تسجيل الصيدليات الرابعة (DRG IV)

تشمل المجموعة الرابعة (GDU IV) الأشخاص الذين كانوا على اتصال مباشر مع مرضى السل. وتنقسم المجموعة إلى مجموعتين فرعيتين. المجموعة الرابعة (IVA) تشمل الأشخاص الذين كانوا على اتصال مباشر مع مريض مصاب بالسل النشط (سواءً من خلال الأسرة أو الأقارب أو الشقة) مع وجود إفراز بكتيري مؤكد أو غير مؤكد. تقتصر فترة المراقبة في هذه المجموعة على عام واحد بعد انتهاء العلاج الفعال لمريض السل، أو إقامته في المركز، أو بعد وفاته بسبب السل. يخضع هؤلاء الأشخاص لدورتين من العلاج الكيميائي الوقائي، مدة كل منهما 3 أشهر خلال السنة الأولى بعد اكتشاف مصدر العدوى. ويُجرى فحص شامل للأشخاص الذين كانوا على اتصال مباشر مع مريض السل مرتين سنويًا.

تشمل الفئة الفرعية IVB الأشخاص الذين يتعاملون مهنيًا وصناعيًا مع أشخاص وحيوانات مصابة بالسل، بالإضافة إلى جميع الأشخاص الذين يتعاملون مع مُفرزات البكتيريا في مكان عملهم. تُحدد مدة الإقامة في وحدة الرعاية الصحية الأولية IVB بناءً على مدة العمل في ظروف المخاطر المهنية والتواصل الصناعي، بالإضافة إلى سنة واحدة بعد انتهاء فترة الإقامة. يُجرى فحص شامل مرة واحدة على الأقل سنويًا. يُنصح الأشخاص المشمولون في هذه الوحدة باتباع تدابير صحية عامة (يفضل أن تكون في مصحة أو دار رعاية). تُجرى الوقاية الكيميائية من السل وفقًا للمؤشرات.

مجموعات مراقبة الصيدلية وتسجيل الأطفال

هذا التصنيف موحد للأطفال الصغار، والأطفال الأكبر سنًا، والمراهقين. وتُقسّم مجموعات الأطفال والمراهقين المسجلين في العيادة إلى خمس مجموعات رئيسية.

المجموعة الصفرية (0)

تقوم المجموعة الصفرية بمراقبة الأطفال والمراهقين المشار إليهم لتوضيح طبيعة الحساسية الإيجابية للسل و/أو لإجراء تدابير تشخيصية تفاضلية من أجل تأكيد أو استبعاد مرض السل من أي موقع.

المجموعة الأولى (I)

المجموعة الأولى: تشمل مرضى السل النشط من أي نوع. وتنقسم إلى مجموعتين فرعيتين:

• المجموعة الفرعية IA. وتشمل المرضى المصابين بمرض السل المنتشر والمعقد؛
• المجموعة الفرعية IB، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من أشكال بسيطة وغير معقدة من مرض السل.

المجموعة الثانية (II)

المجموعة الثانية: تشمل مرضى السل النشطين، مهما كان موقعهم أو مسارهم المزمن. يمكن متابعة المرضى في هذه المجموعة مع استمرار العلاج (بما في ذلك العلاج الفردي) ولمدة تزيد عن ٢٤ شهرًا.

المجموعة الثالثة (III)

المجموعة الثالثة: تشمل الأطفال والمراهقين المعرضين لخطر انتكاس السل، مهما كان موقعه. وتشمل مجموعتين فرعيتين:

• المجموعة الفرعية IIIA. وتشمل المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا والذين يعانون من تغيرات متبقية بعد السل؛
• المجموعة الفرعية IIIB، والتي تشمل الأشخاص المنقولين من المجموعتين الأولى والثانية، بالإضافة إلى المجموعة الفرعية IIIA.

المجموعة الرابعة (IV)

المجموعة الرابعة تشمل الأطفال والمراهقين الذين يتعاملون مع مصادر عدوى السل. وتنقسم هذه المجموعة إلى مجموعتين فرعيتين:

• المجموعة الفرعية IVA. تشمل هذه الفئة الأفراد الذين على اتصال عائلي أو أقارب أو سكني مع حاملي البكتيريا، وكذلك الذين على اتصال مع حاملي البكتيريا في مؤسسات الأطفال والمراهقين؛ والأطفال والمراهقين الذين يعيشون في أراضي مؤسسات السل.
• المجموعة الفرعية IVB. تشمل الأفراد الذين كانوا على اتصال مع مرضى مصابين بالسل النشط دون إفراز بكتيري؛ وأولئك الذين يعيشون في أسر مربي الماشية الذين يعملون في مزارع معرضة لخطر الإصابة بالسل بشكل كبير، وكذلك في الأسر التي تربي حيوانات مزارع مصابة بالسل.

المجموعة الخامسة (V)

المجموعة الخامسة تشمل الأطفال والمراهقين الذين يعانون من مضاعفات بعد تلقي لقاحات السل. وتُصنف إلى ثلاث مجموعات فرعية:

• المجموعة الفرعية VA، والتي تشمل المرضى الذين يعانون من آفات معممة ومنتشرة على نطاق واسع؛
• المجموعة الفرعية VB، والتي تشمل المرضى الذين يعانون من آفات محلية ومحدودة؛
• المجموعة الفرعية VB. وهي تشمل الأفراد الذين يعانون من مضاعفات محلية غير نشطة، سواء تم تحديدها حديثًا أو أولئك الذين تم نقلهم من المجموعتين الفرعيتين VA وVB.

المجموعة السادسة (السادسة)

المجموعة السادسة تشمل الأشخاص الأكثر عرضة للإصابة بالسل الموضعي. وتشمل ثلاث مجموعات فرعية:

• المجموعة الفرعية VIA، والتي تشمل المراهقين والمراهقين في الفترة المبكرة من الإصابة بالسل الأولي (دورة تفاعلات التوبركولين):
• المجموعة الفرعية VIB. تشمل الأطفال والمراهقين المصابين سابقًا والذين يعانون من رد فعل تحسسي مفرط تجاه السل؛
• المجموعة الفرعية VIB، والتي تشمل الأطفال والمراهقين الذين يعانون من حساسية متزايدة للسل.

التعاريف المستخدمة في مراقبة الصيدلية وتسجيل نشاط مرض السل

السل المشكوك في نشاطه. يشير هذا المصطلح إلى تغيرات السل في الرئتين وأعضاء أخرى، والتي يكون نشاطها غير واضح.

السل النشط. السل النشط هو عملية التهابية محددة تُسببها بكتيريا السل، وتُحدد من خلال العلامات السريرية والمخبرية والإشعاعية. يحتاج مرضى السل النشط إلى العلاج والتشخيص ومكافحة الوباء وإعادة التأهيل والدعم الاجتماعي.

تُبتّ اللجنة المركزية لمكافحة السل (KEK) في مسألة تسجيل مرضى السل المُشخّصين حديثًا وشطب أسمائهم من السجل، وذلك بناءً على طلب طبيب السل أو الأخصائي المختص في مؤسسة مكافحة السل (قسم السل). تُخطِر مؤسسة مكافحة السل المريض كتابيًا بوضعه تحت المراقبة في الصيدلية وبإنهاء المراقبة، مع إشعار مُكتمل. وتُسجّل تواريخ الإشعار في دفتر يومية خاص.

الشفاء السريري هو اختفاء جميع أعراض السل النشط نتيجةً للمسار الرئيسي للعلاج المعقد. معايير فعالية علاج مرضى السل:

• اختفاء العلامات السريرية والمخبرية للالتهاب السلي؛
• التوقف المستمر لإخراج البكتيريا، وهو ما تؤكده الدراسات المجهرية والثقافية؛
• تراجع المظاهر الإشعاعية المتبقية لمرض السل على خلفية العلاج الكافي خلال الشهرين الماضيين.

المقاومة المتعددة للممرض هي مقاومة المتفطرة السلية لأي دواءين أو أكثر من الأدوية المضادة للسل، باستثناء المقاومة المتزامنة للإيزونيازيد والريفامبيسين.

المقاومة المتعددة للأدوية هي مقاومة المتفطرة السلية لتأثير كل من الإيزونيازيد والريفامبيسين، بغض النظر عن وجود أو عدم وجود مقاومة لأي أدوية أخرى مضادة للسل.

المقاومة الأحادية للممرض هي مقاومة بكتيريا السل لدواء واحد (أو أي دواء) مضاد للسل.

بؤرة وبائية (بؤرة مرض مُعدٍ) هي موقع مصدر العدوى والمنطقة المحيطة به، والتي يُمكن أن ينتشر فيها العامل المُعْدِي. ويُعتبر الأشخاص الذين كانوا على اتصال بمصدر العدوى هم الأشخاص الذين كانوا على اتصال بمُفرِز البكتيريا. ويُؤخذ في الاعتبار مكان إقامة المريض الفعلي كمركز وبائي. كما تُعتبر مؤسسات مكافحة السل (الأقسام والمكاتب) بؤرة لعدوى السل. وبناءً على ذلك، يُصنَّف موظفو مؤسسات مكافحة السل كأشخاص على اتصال بمُفرِزات البكتيريا، ويُحتسبون ضمن فئة GDU IVB.

المُفرِزون البكتيريون هم مرضى مصابون بنوع نشط من السل، حيث توجد المتفطرة السلية لديهم في السوائل البيولوجية و/أو المواد المرضية المُفرَزة في البيئة الخارجية. يُصنَّف مرضى السل خارج الرئة كمُفرِزين بكتيريين إذا وُجِدت المتفطرة السلية في إفرازات الناسور، أو البول، أو دم الحيض، أو إفرازات أعضاء أخرى. يُعتبر هؤلاء المرضى خطرين بكتيريًا على الآخرين. لا يُعتبر المرضى الذين ينمو لديهم المتفطرة السلية أثناء البزل، أو الخزعة، أو زراعة المواد الجراحية مُفرِزين بكتيريين.

يتم تسجيل المرضى كمخرجين للبكتيريا في الحالات التالية:

• إذا وُجدت بيانات سريرية وإشعاعية تُشير إلى نشاط مرض السل. في هذه الحالة، يُسجَّل المريض حتى لو كُشِفَت إصابته بالمتفطرة السلية مرة واحدة:
• في حالة الكشف المزدوج عن بكتيريا السل بأي طريقة من طرق الفحص الميكروبيولوجي، في غياب العلامات السريرية والإشعاعية لنشاط السل. في هذه الحالة، قد يكون مصدر إفراز البكتيريا هو التهاب القصبة الهوائية، أو تسلل عقدة ليمفاوية متجبنة إلى تجويف القصبة الهوائية، أو تحلل آفة صغيرة يصعب تحديدها إشعاعيًا، وما إلى ذلك.

يتطلب الكشف لمرة واحدة عن المتفطرة السلية لدى مرضى مستوصف الدولة الثالث في غياب الأعراض السريرية والإشعاعية التي تؤكد إعادة تنشيط مرض السل استخدام أساليب الفحص السريري والإشعاعي والمخبري والأدوات المتعمقة في بيئة المستشفى من أجل تحديد مصدر إفراز البكتيريا ووجود أو عدم وجود انتكاسة مرض السل.

يجب على كل مريض مصاب بالسل فحص البلغم (غسل القصبات الهوائية) والإفرازات المرضية الأخرى بدقة ثلاث مرات على الأقل باستخدام منظار البكتيريا وزرعها قبل بدء العلاج. تُجرى فحوصات ميكروبيولوجية وإشعاعية للمراقبة خلال شهر من بدء العلاج، وتُكرر كل شهرين إلى ثلاثة أشهر حتى انتهاء فترة الملاحظة في عيادة الأسنان الحكومية الأولى.

توقف إفراز البكتيريا (التحلل) - اختفاء بكتيريا السل من السوائل البيولوجية التي تطلق في البيئة الخارجية والإفرازات المرضية من أعضاء المريض، وهو ما تم تأكيده من خلال دراستين سلبيتين متتاليتين (فحص بكتيري وثقافي) بفاصل 2-3 أشهر بعد التحليل السلبي الأول.

في حالة الإصابة بمرض السل المدمر في التجاويف المملوءة أو المعقمة (بما في ذلك بعد جراحة رأب الصدر وتوسيع الكهف)، يتم إزالة المرضى من السجلات الوبائية بعد مرور عام واحد على اختفاء إفراز البكتيريا.

يتم اتخاذ القرار بشأن تسجيل المرضى كمخرجين للبكتيريا وإزالتهم من هذا السجل من قبل لجنة مكافحة البكتيريا المركزية (KEK) بناءً على عرض الطبيب المعالج مع إرسال إشعار مماثل إلى مركز Rospotrebnadzor.

التغيرات المتبقية بعد مرض السل - بؤر متكلسة كثيفة وبؤر ذات أحجام مختلفة، وندبات ليفية وتغيرات تليف الكبد (بما في ذلك التجاويف المعقمة المتبقية)، والطبقات الجنبية، والتغيرات بعد الجراحة في الرئتين والجنب والأعضاء والأنسجة الأخرى، والانحرافات الوظيفية التي تم تحديدها بعد إثبات الشفاء السريري.

تغيرات متبقية طفيفة - بؤر مفردة (حتى ٣ سم)، بؤر صغيرة (حتى ١ سم)، بؤر كثيفة ومتكلسة، تليف محدود (ضمن قطعتين). تغيرات متبقية رئيسية - جميع التغيرات المتبقية الأخرى.

السل المُدمِّر هو شكلٌ نشطٌ من أشكال السل، مصحوبٌ بتحللٍ نسيجيٍّ، يُحدَّد باستخدام طرق الفحص الإشعاعي. ويُعتبر الفحص الإشعاعي (الأشعة السينية: صورٌ شعاعيةٌ مسحيةٌ بإسقاطاتٍ مباشرةٍ وجانبية، وأنواعٌ مختلفةٌ من التصوير المقطعي، إلخ) الطريقةَ الرئيسيةَ لتحديد التغيرات المُدمِّرة في الأعضاء والأنسجة. بالإضافة إلى ذلك، يُعدُّ فحصُ الموجات فوق الصوتية (US) ذا أهميةٍ بالغةٍ في حالات سلِّ أعضاء الجهاز البولي التناسلي. ويُعَدُّ اختفاءُ تجويف التحلل (التئامه) نتيجةً لاختفائه، وهو ما يُؤكَّدُه التصويرُ المقطعيُّ وغيرُه من طرق التشخيص الإشعاعي.

التقدم هو ظهور علامات جديدة على عملية سل نشطة بعد فترة من التحسن أو زيادة في العلامات الموجودة للمرض عند ملاحظتها في GDN I وII قبل تشخيص الشفاء السريري. في حالة تفاقم السل وتطوره، يُراقَب المرضى في نفس مجموعات تسجيل المستوصف التي كانوا فيها (GDN I وII). يشير حدوث تفاقم أو تطور إلى فشل العلاج ويتطلب تصحيحه.

الانتكاس هو ظهور علامات السل النشط لدى الأفراد الذين سبق لهم الإصابة به وشُفوا منه أثناء مراقبتهم في وحدة العناية المركزة الثالثة، أو شُطبوا من السجل بسبب تعافيهم. لا يُعتبر هؤلاء المرضى مرضى سُلّ حديثي التشخيص. أما عودة نشاط السل لدى الأفراد الذين تعافوا تلقائيًا ولم يُسجلوا سابقًا في مراكز مكافحة السل، فتُعتبر حالة جديدة من المرض.

المسار الرئيسي لعلاج مرضى السل هو مجموعة من الإجراءات العلاجية، تشمل مرحلتين مكثفة وداعمة، وتهدف إلى تحقيق الشفاء السريري من مرحلة السل النشطة. وتتمثل طريقة العلاج الرئيسية في العلاج الدوائي المشترك مع أدوية السل: إعطاء المريض عدة أدوية مضادة للسل في وقت واحد وفقًا للخطط القياسية المعتمدة، مع مراعاة العلاج الفردي. وفي حال وجود مؤشرات، يُلجأ إلى العلاج الجراحي.

العوامل المُفاقِمة هي العوامل التي تُسهم في انخفاض مقاومة عدوى السل، وتفاقم عملية السل، وتباطؤ التعافي. وتشمل هذه العوامل:

• العوامل الطبية: الأمراض غير السلية، والحالات المرضية، والعادات السيئة؛
• العوامل الاجتماعية: التوتر، الدخل أقل من مستوى الكفاف، ظروف السكن السيئة، زيادة أعباء العمل؛
• العوامل المهنية: الاتصال المستمر بمصادر عدوى السل.

يتم أخذ العوامل المشددة في الاعتبار عند ملاحظة المرضى في مجموعات التسجيل، وعند اختيار شكل تنظيم العلاج وعند تنفيذ التدابير الوقائية:

صياغة التشخيصات. عند تسجيل مريض مصاب بالسل النشط (GDN I)، يُصاغ التشخيص على النحو التالي: يُسمى المرض (السل)، ويُشار إلى الشكل السريري، وموقعه، ومرحلته، ووجود إفراز بكتيري. على سبيل المثال:

• السل، التسللي، في الفص العلوي من الرئة اليمنى (S1، S2) في مرحلة الاضمحلال والانتشار، MBT+؛
• التهاب الفقار السلي في العمود الفقري الصدري مع تدمير أجسام الفقرات TVIII-IX، MBT-؛
• مرض السل في الكلية اليمنى، الكهفية، MBT+.

عند نقل مريض إلى برنامج GDN II (المصابين بالسل المزمن)، يُشار إلى الشكل السريري للسل المُلاحظ عند النقل. على سبيل المثال، إذا وُجد عند التسجيل شكل تسللي من السل، وتطور المرض بشكل غير مُرضٍ، وظهرت حالة سل ليفي كهفي في الرئتين (أو ورم سل كبير مع أو بدون تسوس)، فيجب الإشارة إلى الشكل الليفي الكهفي من السل الرئوي (أو الورم السلي) في التقرير الطبي للنقل.

عند نقل المريض إلى المجموعة الضابطة (GDU III)، يُصاغ التشخيص على النحو التالي: "شفاء سريري من أحد أشكال السل (يُعطى التشخيص الأكثر شدة خلال فترة المرض) مع وجود تغيرات متبقية (كبيرة، صغيرة) بعد السل في شكل (يُشار إلى طبيعة هذه التغيرات ومدى انتشارها)". على سبيل المثال:

• العلاج السريري لمرض السل الرئوي المنتشر مع وجود تغيرات كبيرة متبقية بعد السل في شكل بؤر صغيرة كثيفة عديدة وتليف واسع النطاق في الفصوص العلوية من الرئتين؛
• الشفاء السريري من السل الرئوي مع وجود تغييرات متبقية كبيرة في شكل الحالة بعد الاستئصال الاقتصادي للفص العلوي (S1، S2) من الرئة اليمنى.

بالنسبة لمرضى السل خارج الرئة، تُصاغ التشخيصات وفقًا للمبدأ نفسه. على سبيل المثال:

• العلاج السريري لمرض التهاب مفصل الورك السلي على اليمين مع ضعف جزئي في وظيفة المفصل؛
• العلاج السريري لمرض السل الكهفي في الكلية اليمنى.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]