سرطان الكلى - الأعراض والتشخيص

أعراض سرطان الكلى

تتنوع الأعراض السريرية لسرطان الكلى. تظهر مجموعة الأعراض الثلاثية - البول الدموي والتورم والألم - في مرحلة متقدمة من المرض. في أغلب الأحيان، لا تظهر أعراض المرض، ويُشخَّص بالصدفة عند زيارة المريض للطبيب لسبب آخر أو أثناء الفحص الطبي، وقد يتجلى أحيانًا بواحد أو اثنين من الأعراض الثلاثة.

يُعدّ البول الدموي الكامل أحد أكثر أعراض سرطان الكلى شيوعًا. يحدث هذا العرض لدى 60-88% من المرضى. لم تُوضّح آلية ظهور البول الدموي في أورام الكلى بشكل كامل. الاعتقاد الأكثر شيوعًا هو أن البول الدموي الشديد ناتج عن تدمير الأوعية الدموية بسبب الورم. ويُفسّر حدوث البول الدموي في سرطان الكلى، والذي لا يتصل بالحوض، باضطراب في ديناميكا الدم في الكلى.

للبول الدموي في الأورام عدد من السمات المميزة. فهو دائمًا ما يكون كليًا، ويظهر فجأة، وغالبًا ما يكون في حالة صحية جيدة أو على خلفية ألم شديد أو خفيف في منطقة الكلى. في بعض الأحيان، بعد البول الدموي، تحدث نوبة مغص كلوي نموذجية، والتي تخف بعد مرور الجلطات. يُعد حدوث ألم حاد بعد البول الدموي الشديد أمرًا شائعًا في أورام الكلى. في أمراض أخرى، مصحوبة أيضًا بالبول الدموي (مثل حصوات الكلى، تدلي الكلية، استسقاء الكلية)، عادةً ما يسبق الألم البول الدموي. بالإضافة إلى ذلك، نادرًا ما يكون النزيف في هذه الأمراض شديدًا، وعادةً لا يصاحبه مرور الجلطات.

قد يظهر البول الدموي أثناء التبول مرة واحدة، أو قد يستمر لعدة ساعات أو أيام ثم يختفي فجأة. قد يحدث النزيف التالي بعد بضعة أيام، أو أحيانًا بعد بضعة أشهر أو حتى سنوات.

عادةً ما تكون الفترات الفاصلة بين تكرار البول الدموي أقصر. ولأن البول الدموي في سرطان الكلى غالبًا ما يكون غزيرًا، فإنه غالبًا ما يكون مصحوبًا بخروج جلطات دموية في البول. في كثير من الأحيان، يكون البول الدموي العرض الوحيد الذي لا يصاحبه ألم أو عسر تبول، إلا إذا كان الأخير ناتجًا عن تراكم جلطات دموية في المثانة. قد يحدث احتباس بول حاد بسبب انضغاط المثانة بالجلطات، والذي يزول بعد خروج الجلطات تلقائيًا أو إفراغها.

ومن ثم فإن السمات المميزة لبول الدم في سرطان الكلى هي البداية المفاجئة، والغزارة، ووجود الجلطات، والطبيعة المتقطعة، والمسار غير المؤلم في كثير من الأحيان.

يُعد الألم ثاني أكثر أعراض سرطان الكلى شيوعًا. ووفقًا للعديد من الباحثين، يُصيب هذا العرض 50% من المرضى. قد يكون الألم خفيفًا وحادًا، مستمرًا ومتقطعًا. قد ينتج الألم الخفيف عن تمدد أو نمو الكبسولة الليفية للكلية، الغنية بالنهايات العصبية، أو ضغط العقدة الورمية المتنامية على الأعضاء المجاورة، أو جذوع الأعصاب، أو جذور الفقرات القطنية. كما قد ينتج الألم الخفيف عن انزياح أوعية السويقة الكلوية وتوترها.

قد يحدث ألم حاد نتيجة ارتفاع مفاجئ في الضغط داخل الكلى نتيجة انسداد حوض الكلى أو الحالب بجلطات دموية. كما قد يكون النزيف في أنسجة الكلى أو أنسجة الورم سببًا للألم الحاد.

ثالث أعراض سرطان الكلى هو الورم الملموس. هذا العرض نادر حاليًا، نظرًا لتشخيص سرطانات الكلى الصغيرة بالموجات فوق الصوتية. تجدر الإشارة إلى أنه ليس من الممكن دائمًا تحديد الورم بالجس. أقل الأورام سهولةً في الوصول للجس هي أورام القطب العلوي للكلية، حيث غالبًا ما يمكن جس القطب السفلي غير المتغير نتيجةً لتحرك الكلية للأسفل.

لا يوجد أي تشابه بين حجم سرطان الكلى ومرحلة تطوره. قد توجد نقائل بعيدة لا يتجاوز قطر العقدة الورمية الأولية ٢-٣ سم.

غالبًا ما يصاحب سرطان الكلى أعراضٌ لا علاقة لها بعلم المسالك البولية، بل هي أعراضٌ نظيرةٌ للورم. وقد تسبق هذه الأعراض العلاماتَ التقليدية لسرطان الكلى بعدة أشهر، وأحيانًا سنوات.

من بين هذه الأعراض، تتصدر الحمى قائمة الأعراض إذا كانت العرض الوحيد للمرض. يمكن ملاحظة ارتفاع درجة حرارة الجسم في أورام الكلى في المراحل الأولية والمتقدمة من المرض. في حال وجود عمليات نخرية والتهابية في الورم، يمكن تفسير ارتفاع درجة الحرارة بامتصاص نواتج تحلل سرطان الكلى، وما إلى ذلك. في المراحل الأولية، يكون ارتفاع درجة الحرارة إما نتيجة تسمم أو نتيجة تفاعل مُولِّد للحمى مع بروتين غريب.

تختلف طبيعة الحمى في سرطان الكلى، ولكنها غالبًا ما تكون ثابتة أو متقطعة. عند ارتفاع درجة الحرارة، يُفحص المريض عادةً بحثًا عن بؤرة صديدية، ويخضع لدراسات عديدة وعلاج بالمضادات الحيوية. وفقط عند ظهور بيلة دموية أو أعراض أخرى لسرطان الكلى مصحوبة بحمى طويلة الأمد، يُحال المريض إلى طبيب مسالك بولية.

العرض الأكثر شيوعًا المصاحب للحمى في أورام الكلى هو ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء. قد يكون هذا هو العلامة الوحيدة لوجود ورم في الكلى، ولذلك يخضع المرضى أيضًا لفحص المسالك البولية.

من المظاهر الغريبة جدًا لتطور الورم في الكلى كثرة كريات الدم الحمراء الكلوية (فرط كريات الدم الحمراء الثانوي). وغالبًا ما يكون سبب كثرة كريات الدم الحمراء هو سرطان الخلايا الصافية.

يُوصف فرط كريات الدم الحمراء الثانوي ليس فقط في الأورام الخبيثة، بل أيضًا في الأورام الحميدة وأكياس الكلى، واستسقاء الكلية، وتضيق الشريان الكلوي. ويعود سبب زيادة كمية الهيموغلوبين وكريات الدم الحمراء في أمراض الكلى إلى تهيج تفاعلي وظيفي لعملية تكون كريات الدم الحمراء. ومن المعروف أن فرط كريات الدم الحمراء يتطور نتيجة زيادة إنتاج الإريثروبويتين بواسطة ورم أو نسيج كلوي.

يُعدّ الاختفاء المستمر لكثرة كريات الدم الحمراء بعد استئصال سرطان الكلى علامةً تشخيصيةً إيجابية. في الوقت نفسه، يُشير استئناف هذه الأعراض إما إلى انتكاسة أو نقائل للورم.

قد يصاحب سرطان الكلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وفقًا لأ. يا. بيتل (1966)، في 15-20% من الحالات. ولا تزال آلية ارتفاع ضغط الدم في أورام الكلى غير واضحة. ويُولي بعض الباحثين أهمية لاضطرابات الغدد الصماء في نشوء ارتفاع ضغط الدم، بينما يُولي آخرون أهمية لتأثير التغيرات التصلبية في الأوعية الدموية، وموقع الورم بالقرب من سرة الكلية، ويُشيرون إلى احتمال إنتاج الورم لمادة ضاغطة للأوعية الدموية، كما يتضح من عودة الضغط إلى وضعه الطبيعي بعد استئصال الورم.

قد يصاحب سرطان الكلى في بعض الأحيان ارتفاع نسبة الكالسيوم في الدم، والذي قد يكون العرض الوحيد للمرض، ويختفي بعد استئصال الكلية الجذري، وقد يظهر مرة أخرى مع النقائل أو تكرار الورم.

أظهرت الدراسات المناعية لأنسجة الأورام لدى مرضى سرطان الغدة الكلوية وفرط كالسيوم الدم وجود مواد داخل الورم لا تختلف مستضديًا عن هرمون الغدة جار الدرقية. يتطور سرطان الكلى المصحوب بفرط كالسيوم الدم بسرعة، وعادةً ما يكون تشخيصه سيئًا.

أحيانًا يكون أول أعراض سرطان الكلى هو انتشار الورم بعيدًا (في الرئة، العظام، الدماغ، إلخ). تجدر الإشارة إلى أن النقائل، كأولى المظاهر السريرية للمرض، غالبًا ما تكون موضعية في الجهاز الهيكلي والرئتين.

في بعض الأحيان يظهر ورم الكلى أولاً على شكل نقائل "غير مميزة" إلى أعضاء مثل الغدة الثديية، وجدار المثانة، وجدار الحالب، والحنجرة، والغدة الدرقية، والقناة السمعية الخارجية، وعضلة القلب، والعظم الجبهي، وجدار المهبل، إلخ.

دوالي الخصية من أهم أعراض أورام الكلى. قد تنجم عن الأسباب التالية في سرطان الكلى: ضغط أو غزو الورم للوريد الكلوي؛ ضغط الورم أو العقد اللمفاوية النقيلية على الوريد الأجوف السفلي أو أحد أوردة الخصية مباشرةً؛ تجلط الوريد الأجوف السفلي؛ انحناء الوريد الكلوي نتيجة انزلاق الكلية للأسفل؛ خثرة ورمية في الوريد الكلوي. في هذه الحالات، يزداد الضغط في الوريد الأجوف الكلوي أو السفلي، ويحدث تدفق جانبي وريدي على طول وريد الخصية من الجانب المقابل مع ظهور دوالي الحبل المنوي.

يختلف معدل حدوث دوالي الخصية في أورام الكلى. وعادةً ما تكون عرضًا متأخرًا في المسار السريري للمرض.

من العلامات الأخرى التي تشير إلى ضعف تدفق الدم الوريدي، الأعراض الناتجة عن تجلط الدم الحاد والمزمن في الوريد الأجوف السفلي. تتطور خثرة الورم نتيجة نمو الورم في الوريد الكلوي والوريد الأجوف السفلي، ومن ثم قد تصل أحيانًا إلى القلب.

يشير الفحص النسيجي للجلطات المستخرجة من الأوردة الكلوية أو الوريد الأجوف السفلي إلى أن الجلطة تحتوي مع الخلايا السرطانية على جلطات دموية.

تجلط الوريد الأجوف السفلي الحاد ظاهرة نادرة، تتميز ببداية حادة مع تدهور حاد في الحالة العامة للمريض. في هذه الحالة، يُلاحظ اضطراب حاد مفاجئ في الدورة الدموية في الأطراف السفلية وأعضاء البطن والحوض. إذا انتشر الجلطة، يحدث خلل شديد في وظائف الكلى والغدد الكظرية. يؤدي انسداد أوردة الكليتين إلى انقطاع البول والوفاة السريعة. إذا تطورت الجلطة تدريجيًا، يبدأ تدفق الدم الوريدي بالتعافي عبر الأوعية الجانبية، ويقل ألم المريض.

في حالة الخثار الجزئي للوريد الأجوف السفلي، تزداد الأعراض تدريجيًا. يُعدّ وذمة الأطراف السفلية علامةً مهمةً على انتفاخ الوريد الأجوف السفلي بسبب كتلة ورمية، وتكون إمكانية استئصال سرطان الكلى موضع شك.

من أبرز أعراض تجلط الوريد الأجوف السفلي المزمن تورم الأطراف السفلية، الذي يزداد مع امتداده إلى الأعلى، فيُحيط بجدار البطن من الأمام حتى مستوى السرة، وفي الخلف حتى منطقة أسفل الظهر، وأحيانًا يصل إلى قاعدة الصدر. وغالبًا ما ينتشر التورم إلى الأعضاء التناسلية.

أحيانًا يتجلى سرطان الكلى بصورة سريرية حادة في البطن، والتي تحدث بسبب نزيف حاد ناتج عن تمزق الأوردة المتوسعة بشدة في النسيج المحيط بالكلى، أو نزيف حاد في نسيج الورم. في حال تضرر سلامة الكبسولة الليفية، يتدفق الدم إلى النسيج المحيط بالكلى، مسببًا ورمًا دمويًا واسع النطاق حول الكلى.

غالبًا ما تبقى الحالة العامة للمرضى مُرضية لفترة طويلة، وغالبًا لا تتناسب مع شدة المرض الأساسي. عادةً ما تُشير أعراض مثل الضعف العام وفقدان الشهية والهزال إلى انتشار المرض على نطاق واسع.

تشخيص سرطان الكلى

يعد تشخيص أورام المسالك البولية العلوية صعبًا للغاية، ويرجع ذلك، من ناحية، إلى ندرة المرض وعدم كفاية اليقظة الأورامية للأطباء، ومن ناحية أخرى، إلى حقيقة أن المظاهر السريرية والمخبرية لسرطان الكلى تشبه تلك الخاصة بأمراض المسالك البولية والأورام الأخرى.

وقد أدت التحسينات في طرق التشخيص الآن إلى حقيقة أن سرطان الكلى المكتشف يكون صغير الحجم ومحدودًا داخل العضو، لذلك لا يتم اكتشافه باستخدام طرق الفحص البدني.

يُعدّ فحص الموجات فوق الصوتية (US) حاليًا رائدًا في الكشف عن نمو الورم في الكلى. وتتميز هذه الطريقة بمعلومات قيّمة، ولا تتطلب تحضيرًا أوليًا، كما أنها آمنة.

في حالة وجود ورم، تتشوه معالم الكلى، وتظهر إشارات صدى متعددة داخل الورم. يتيح لنا استخدام جهاز دوبلر تحديد فرط تكوّن الأوعية الدموية، وهو أكثر شيوعًا في سرطان الكلى. يُعدّ فحص الموجات فوق الصوتية ذا أهمية بالغة في التشخيص التفريقي لتطور الورم عن التغيرات المرضية الأخرى في الكلى. وباستخدام الموجات فوق الصوتية، نحدد حالة مناطق النقائل الإقليمية.

يُعد التصوير المقطعي المحوسب بالأشعة السينية (XCT) الطريقة التشخيصية الرئيسية لسرطان الكلى. يُعرّف سرطان الكلى بأنه عقدة تُشوّه قشرة الكلية وتجويفها أو تنتشر خارجها. تبلغ دقة هذه الطريقة 95%. وبمساعدة XCT، يُمكن تحديد مدى انتشار الورم إلى الأوعية الدموية المحيطة.

يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ذا أهمية بالغة في تشخيص أورام الكلى. ويُنصح به للمرضى الذين يعانون من خلل كلوي حاد، أو ردود فعل تحسسية تجاه محاليل التباين المحتوية على اليود، أو موانع للإشعاع المؤين. وتتمثل ميزة التصوير بالرنين المغناطيسي في قدرته على تشخيص خثرة الورم وتحديد حدها الأقصى.

تشمل موانع استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي الخوف من الأماكن المغلقة، ووجود أطراف صناعية معدنية، ودبابيس جراحية معدنية. ومن القيود الإضافية ارتفاع تكلفة هذه الطريقة.

يتيح التصوير المقطعي المحوسب متعدد الحلزونات (MSCT) تقييم ليس فقط مدى انتشار عملية الورم، ولكن أيضًا الحوض والأوعية الكلوية.

يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية حاليًا فقط في الحالات التي تتطلب معلومات دقيقة عن عدد الشرايين الكلوية، والبنية الوعائية للكلية، وأيضًا عندما يكون هناك اشتباه في تورط الأوعية الرئيسية.

يسمح تصوير المسالك البولية الإخراجي بتوضيح الخصائص الوظيفية والمورفولوجية للكلية المصابة بالورم، بالإضافة إلى حالة الكلية المقابلة. تتيح هذه الطريقة الاشتباه بوجود ورم حجمي في الكلية، دون تحديد مرحلة المرض، ولذلك نادرًا ما تُستخدم حاليًا.

لقد تغيرت خوارزمية فحص المرضى: بعد اكتشاف الورم بالموجات فوق الصوتية، يُجرى التصوير المقطعي المحوسب (MSCT)، مما يُغني عن تصوير المسالك البولية الإخراجي والفحص الوعائي المعقد. يسمح كلٌّ من التصوير المقطعي المحوسب (MSCT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بالحكم على وجود خثرة وريدية ورمية ومدى انتشارها، بينما يُتيح التصوير بالرنين المغناطيسي، مع تثبيط إشارة من الغشاء المحيط بالكلى، تحديد مدى غزو الكبسولة الليفية للكلية، مما يُسهّل التشخيص التفريقي لمراحل المرض T1a وb وT3a.

على الرغم من الإمكانات الهائلة للتصوير المقطعي، إلا أنه في بعض الحالات (الاشتباه في بنية الورم الحميد، أو عدم وضوح انتماء العضو، أو الخلفية المتداخلة الشديدة، وما إلى ذلك) من الضروري تحديد البنية المورفولوجية للورم قبل الجراحة. لا يمكن القيام بذلك إلا عن طريق الخزعة، التي يصل محتواها المعلوماتي إلى 90٪. يتم تحديد نشاط التيلوميراز لزيادة محتوى المعلومات في الخزعة. إنزيم التيلوميراز هو مركب ريبونوكليوبروتين يقوم بتصنيع التسلسلات الطرفية لتيلوميرات الحمض النووي. تحمي التيلوميرات نهايات الكروموسومات من التدمير الأنزيمي، وتمنع الكروموسومات من الاندماج مع بعضها البعض، وهي ضرورية لمضاعفة المادة الوراثية أثناء انقسام الخلايا. يُلاحظ نشاط إنزيمي مرتفع في الخلايا الجرثومية والجذعية والجنسية البشرية، وكذلك في الخلايا البلعمية والكريات البيضاء. نشاط التيلوميراز غائب في معظم الخلايا الجسدية، على الرغم من أن المعلومات المتعلقة بهذا الإنزيم مشفرة في الحمض النووي لجميع الخلايا. أثناء عملية تحول الخلايا الخبيثة، يُنشَّط إنزيم التيلوميراز، مما يُتيح للخلية الخبيثة القدرة على الانقسام بلا حدود. تتميز معظم الأورام الخبيثة بنشاط عالٍ لتيلوميراز، وسرطان الكلى ليس استثناءً.

يمكن استخدام تنظير البطن لخزعة سرطان الكلى. هناك العديد من الدراسات التي تؤكد القيمة التشخيصية العالية لخزعة الكلى في حالات الأورام. لا يقتصر تصوير العضو على الموجات فوق الصوتية فحسب، بل يشمل أيضًا الوصول بالمنظار البطني وخلف الصفاق. يُجرى تصوير الورم بالمنظار البطني عبر الصفاق، وتُسحب محتويات الورم للفحص الخلوي.

أهم المعايير المخبرية التي يجب تحديدها عند مرضى سرطان الكلى هي: الهيموجلوبين ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء، والتي تعمل كعوامل تشخيصية، والكرياتينين، الذي يسمح بتقييم الحالة الوظيفية للكلى، والفوسفاتيز القلوي، والذي قد يشير ارتفاعه إلى وجود نقائل في الكبد والعظام، والكالسيوم في المصل لاستبعاد فرط كالسيوم الدم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]