إصابة العمود الفقري العنقي

تُعد إصابة العمود الفقري العنقي، وخاصةً لدى البالغين، من أشد أنواع الإصابات. وتتميز هذه الإصابات بما يلي:

• ارتفاع خطر الإصابة بمضاعفات عصبية خطيرة، بما في ذلك الشلل الرباعي؛
• ارتفاع معدل الإصابات المميتة، حيث تحدث الوفاة في كثير من الأحيان في مرحلة ما قبل دخول المستشفى؛
• الطبيعة المتنوعة لتلف العظام، الناجمة عن البنية التشريحية الفريدة للعمود الفقري العنقي.

غالبًا ما تتفاقم شدة إصابة العمود الفقري العنقي بسبب عدم كفاية الرعاية الطبية. ويعود ذلك إلى عدة عوامل، موضوعية وذاتية:

• الأطباء، بما في ذلك أخصائيو الصدمات وجراحو الأعصاب، لا يملكون أي معلومات تقريبًا حول خصائص إصابات العمود الفقري العنقي وطرق إدارتها؛
• في الوقت الحاضر، لا يتم ملء "سوق" الدعامات العنقية بشكل كافٍ، ومن الصعب المبالغة في تقدير دورها في مراحل علاج إصابات العمود الفقري العنقي؛
• من الواضح أن هناك نقصًا مستمرًا في الأدوات المنزلية الحديثة اللازمة لإجراء عمليات جراحية بسيطة في العمود الفقري العنقي، بما في ذلك وسائل التثبيت الداخلي. هذا لا يسمح بإجراء عدد كافٍ من التدخلات الجراحية الشاملة على جميع أجزاء الفقرات العنقية وفي المنطقة القحفية الفقرية.

كل ما سبق يتطلب تعريف القارئ بالأنواع الأكثر شيوعا من الإصابات في المفصل الأطلسي المحوري والفقرات العنقية، وبعض الآليات النموذجية لحدوثها، وكذلك المبادئ الأساسية لإدارتها.

خلع الفقرة Q الأمامية، المصحوب بتمزق في الرباط المستعرض وتضييق حاد في المسافة خلف الأسنان (انظر الاختصار SAC)، يُعد في معظم الحالات إصابة مميتة نتيجة ضغط السن C2 على النخاع المستطيل البعيد والحبل الشوكي القحفي. يتطلب هذا النوع من الإصابات تثبيت العمود الفقري العنقي والرأس في وضعية امتداد الرأس. عادةً ما تفشل الطرق المحافظة في تحقيق ثبات كافٍ للقطعة Q-C2، مما يؤدي إلى تطور عدم استقرار مزمن في المحور الأطلسي، وهو في هذه الحالة قد يكون مميتًا ويتطلب تثبيتًا جراحيًا مبكرًا أو متأخرًا.

يُعد الخلع الجزئي الأمامي للفقرة C1 مع كسر قاعدة السن C2 إصابة أكثر ملاءمة من حيث المضاعفات العصبية مقارنةً بالخلع الأمامي للفقرة C1. عند الأطفال، يُعد تمزق الالتحام الغضروفي الجسدي السني أو انحلال المشاش للسن C1 نظيرًا لكسر السن C2. يتكون علاج هذه الإصابة من الجر على حلقة جليسون أو في جهاز الهالو في وضع تمديد الرأس. بعد القضاء على الخلع الجزئي، وتأكيده بالفحص الشعاعي، يتم إجراء تثبيت جبس أو تقويمي لمدة 12-16 أسبوعًا لدى البالغين أو 6-8 أسابيع لدى الأطفال باستخدام ضمادة قحفية عنقية صلبة مثل مينيرفا أو تثبيت الأجهزة المصبوبة بالهالو. في حالة عدم التئام الكسر على المدى الطويل، والذي تم تأكيده من خلال الصور الشعاعية الوظيفية في وضع الثني/التمديد، يوصى بالتثبيت الجراحي للمنطقة القحفية الفقرية.

يُعد الخلع الخلفي عبر الأسنان للفقرة C1 نموذجيًا للصدمات المصحوبة بتمدد حاد للرأس، والذي يُلاحظ غالبًا بضربة على المنطقة تحت الفك السفلي (لدى البالغين). تحدث هذه الإصابة لدى حديثي الولادة عند التمدد المفرط للرأس أثناء الولادة، وخاصةً عند استخدام تقنيات التوليد المختلفة. يتم تخفيف الخلع عن طريق شد محوري معتدل على الرأس، يليه حركة تمديد وثني للرأس. لا يتضرر الرباط المستعرض في هذا النوع من الإصابات، لذا عادةً ما يكون التثبيت باستخدام مشد مثل مينيرفا أو قالب هالو لمدة 6-8 أسابيع كافيًا. يُجرى التثبيت الجراحي في حال وجود حركة مرضية للقطعة على المدى الطويل أو في حال وجود متلازمة ألم مستمرة.

يُعد الخلع الجزئي الدوراني للفقرة Q أكثر أنواع تلف المفصل الفكي المحوري شيوعًا، ويتمثل مظهره السريري النموذجي في محدودية حركة العمود الفقري العنقي، مصحوبًا بمتلازمة الألم. تختلف آلية حدوثه، وغالبًا ما يرتبط بانحناء حاد للرأس. مع وجود شذوذ كيمرلي المصاحب (انظر المصطلحات)، قد تصاحب الإصابة سكتة دماغية حادة. يتكون العلاج من إزالة الخلع الجزئي بالشد الوظيفي باستخدام حلقة جليسون، يليه تثبيت طوق شانتز لمدة 7-10 أيام.

من الضروري الانتباه إلى أن أي انحراف للرأس عن المستوى الأمامي يكون مصحوبًا في الصور الشعاعية الأمامية الخلفية لمنطقة الأطلس المحوري بعدم تناسق إسقاطي في الفراغات المحيطة بالأسنان، والمفاصل الأطلس المحورية الجانبية، والكتل الجانبية للأطلس. هذا يسمح لنا باعتبار أن التصوير المقطعي المحوسب، للتأكيد الشعاعي لتشخيص الخلع الجزئي الدوراني للفقرة C1، أكثر موضوعية من الفحص الشعاعي التقليدي لهذه المنطقة من خلال فم مفتوح، والذي يصاحبه تشخيص زائد للمرض المحدد.

تتطلب خصوصية البنية التشريحية للفقرة C2 الانتباه إلى إصابة محددة مثل كسر الناتئ السني. هناك ثلاثة أشكال نموذجية لهذا الضرر: كسر قلعي مستعرض أو مائل للقمة السنية عند مستوى الرباط الجناحي (كسر من النوع الأول)، وكسر عرضي للقاعدة السنية (كسر من النوع الثاني)، وكسر يمر عبر إحدى الناتئتين المفصليتين العلويتين أو كلتيهما (كسر من النوع الثالث). تتميز هذه الأنواع من الضرر بدرجات متفاوتة من عدم استقرار القطعة الأطلسية المحورية. نادرًا ما يصاحب كسر قلعي للقمة السنية للفقرة C2 إزاحة شظية وعدم استقرار القطعة d-C2، بينما بالنسبة لأنواع أخرى من الكسور، فإن عدم الاستقرار الميكانيكي الأطلسي المحوري والمضاعفات العصبية هي السمات النموذجية.

ذكرنا سابقًا خصائص تكوّن التحام العظمين الجسمي السنّي، والذي قد يُخطئ في تشخيصه على أنه إصابة رضحية. نضيف أنه عند الأطفال، يُمكن الخلط بين أحد المتغيرات التشريحية للنمو، المعروف بالعظم السنّي (انظر المصطلحات)، ومنطقة النمو الناتئة لنواة التعظم، وكسر في الفقرة العنقية الثانية.

يمكن ملاحظة الخلع الجزئي والخلع الجزئي في الفقرات العنقية كإصابات مستقلة، أو مصاحبة لكسور في الفقرات العنقية، تتفاقم بسبب تمزق الجهاز الرباطي للفقرات الحركية. وحسب درجة الخلع في المفاصل الفقرية للفقرات العنقية، يُميز بين الخلع الجزئي البسيط والعلوي، بالإضافة إلى الخلع المترابط للفقرات.

العلامات الشعاعية لخلع (خلع جزئي) الفقرات العنقية، والتي تظهر على الأشعة السينية في الإسقاط الأمامي الخلفي، هي:

• انحراف تدريجي لخط العمليات الشوكية، بينما:
• في حالة النزوح الأمامي أحادي الجانب في المفاصل الوجيهية، ينحرف الناتئ الشوكي نحو الجانب المصاب؛
• مع النزوح الخلفي أحادي الجانب، تنحرف العملية الشوكية نحو الجانب الصحي (يجب أن نتذكر أن غياب تشوه العمليات الشوكية لا يستبعد إمكانية حدوث انتهاك للعلاقة في المفاصل، والذي، وفقًا لـ VP Selivanov و MN Nikitin (1971)، يمكن تفسيره من خلال تباين تطور العمليات الشوكية؛
• أحجام مختلفة من العمليات العرضية للفقرة المخلوعة على اليمين واليسار: العملية العرضية تبرز أكثر على الجانب الذي يدور للخلف، وأقل على الجانب الذي يدور للأمام؛
• زيادة بمقدار أكثر من 1.5 مرة في المسافة بين قمم العمليات الشوكية على مستوى الجزء التالف؛

علامات الخلع والخلع الجزئي للفقرات العنقية، والتي تظهر في الإسقاط الجانبي، هي حجم الزاوية التي تشكلها الخطوط المرسومة على طول الحواف السفلية للفقرات المجاورة، أكثر من 1G وتضييق موضعي في القناة الشوكية.

وفقًا لطبيعة خلع الفقرات، هناك انزياحات "انقلابية" للفقرات العنقية بزاوية وانزياحات "انزلاقية" في المستوى الأفقي. غالبًا ما تصاحب الخلع الانزلاقي اضطرابات في العمود الفقري، والتي ترتبط بتضييق القناة الشوكية الناتج عن هذه الإصابة.

حصلت بعض أنواع إصابات العمود الفقري العنقي، أي كسور الفقرات العنقية، على أسماء خاصة تم تحديدها تحتها في الأدبيات الفقارية.

كسر جيفرسون هو كسر في أقواس الفقرات و/أو الكتل الجانبية للفقرة الرقبية الأولى. الآلية النموذجية للإصابة هي حمل رأسي محوري على الرأس. من السمات المميزة وجود أورام دموية واسعة النطاق قبل الفقرات وحولها، وآلام في الرقبة. تُميز أنواع الإصابات التالية:

• كسر جيفرسون النموذجي - كسر انفجاري متعدد الشظايا ("انفجار") أو كسر جيفرسون "الحقيقي"، مع تلف في نصفي القوسين الأمامي والخلفي للعظم الأطلس. يُعد وجود كسور مزدوجة (اثنان في الأمام واثنان في الخلف) أمرًا نموذجيًا. عادةً ما تبقى الأربطة الطولية الأمامية والخلفية سليمة، ولا يتضرر الحبل الشوكي. يمكن أن تحدث الإصابة دون تمزق الأربطة المستعرضة (إصابة مستقرة) أو مع تمزق الأربطة المستعرضة (إصابة غير مستقرة محتملة).
• كسر جيفرسون غير النمطي - كسر في الكتل الجانبية للعظم الأطلس، عادةً ما يكون ثنائي الجانب، ولكنه قد يكون أحادي الجانب. الكسر مستقر.

كسر المشنقة (كسر المشنقة) هو انزلاق فقري رضحي في الفقرة العنقية الثانية. آلية الإصابة النموذجية هي
امتداد حاد للرأس مع حمل محوري. يرتبط المصطلح المعروف تاريخيًا "كسر المشنقة" بكون هذه الإصابة في الفقرات العنقية نموذجية لمن يُعدمون شنقًا.

يمكن ملاحظة إصابة العمود الفقري العنقي أيضًا في حوادث السيارات (اصطدام الرأس المباشر بالزجاج الأمامي). وتُصنف الإصابات، حسب درجة الانزلاق، إلى ثلاثة أنواع:

• أ- إزاحة أمامية أقل من 3 مم، دون تمزق الأربطة الطولية الأمامية والخلفية؛ الإصابة مستقرة؛
• II - إزاحة أمامية تزيد عن 3 مم دون تمزق الأربطة الطولية الأمامية والخلفية، وتكون الإصابة مستقرة بشروط؛
• III - الضرر مع تمزق الأربطة الطولية الأمامية والخلفية والقرص الفقري: يرافقه عدم استقرار حقيقي في الجزء الحركي الشوكي ومعقد بسبب إصابة الحبل الشوكي، بما في ذلك تمزقه.

كسر الحفار هو كسر قلعي في النتوءات الشوكية للفقرات العنقية السابعة والسادسة والصدرية (تُصنف الفقرات حسب تواتر الإصابة). الآلية النموذجية للإصابة هي انحناء حاد في الرأس والفقرات العنقية العلوية مع توتر في عضلات الرقبة. يرتبط الاسم بالإصابة التي يتعرض لها شخص في حفرة ("حفار")، حيث يسقط على رأسه المائل للأمام حمل (أرض منهارة). يصاحب الإصابة سريريًا ألم موضعي مرتبط فقط بإصابة العمود الفقري الخلفي. الإصابة مستقرة ميكانيكيًا وعصبيًا.

إصابة الغوص هي كسر انفجاري في الفقرات العنقية أسفل الفقرة العنقية الثانية، مصحوبًا بتمزق في الأربطة الطولية الأمامية والخلفية، والأربطة بين العظام الخلفية، والقرص الفقري. آلية الإصابة النموذجية هي التحميل المحوري، مع ثني مفاجئ للرأس والرقبة. هذه الإصابة غير مستقرة ميكانيكيًا وعصبيًا.

يتم تصنيف الإصابات في العمود الفقري العنقي للفقرات C3-C7، المصحوبة بتمدد المجمعات الداعمة الأمامية والخلفية، على أنها من النوع "C" (الأكثر شدة) في تصنيف AO/ASIF بسبب أسوأ التشخيص والحاجة إلى علاج جراحي أكثر نشاطًا.

عدم استقرار العمود الفقري العنقي. ازداد استخدام مصطلح "عدم الاستقرار" بشكل كبير في السنوات الأخيرة فيما يتعلق بالعمود الفقري العنقي، ويرتبط ذلك بتزايد الاهتمام بعلم أمراضه. غالبًا ما يُجرى التشخيص بناءً على بيانات الأشعة السينية، مع تجاهل الخصائص العمرية للعمود الفقري العنقي (حيث تكون الحركة الفسيولوجية للأجزاء الحركية الشوكية العنقية لدى الأطفال أعلى بكثير منها لدى البالغين)، بالإضافة إلى السمات البنيوية المميزة لبعض خلل التنسج الجهازي، وخاصةً فرط حركة الأجزاء الحركية الشوكية.

تصنيف NoAO/ASIF لإصابات الفقرات العنقية

مستوى الضرر	نوع الكسر
	أ	في	مع
كسر أطلس (C1)	كسر في قوس واحد فقط	كسر انفجاري (كسر جيفرسون)	خلع المفصل الأطلسي المحوري
كسر C2	كسر عبر الفقرات (كسر القوس الفقري أو كسر المشنقة)	كسر الناتئ السني	كسر عبر السن مع كسر السن
الكسور (الضرر)	كسور الضغط	إصابة مجمعات الدعم الأمامية والخلفية مع أو بدون دوران	أي ضرر في مجمعات الدعم الأمامية والخلفية مع التمدد

لتقييم شدة المظاهر السريرية لاعتلال النخاع العنقي ذي الأسباب المختلفة (الناجم عن عيوب خلقية في القناة الشوكية العنقية، والإصابات الرضحية، والتهاب الفقار، وغيرها من الأمراض التنكسية)، اقترحت الجمعية اليابانية لجراحة العظام (JOA، 1994) مقياس تقييم من 17 نقطة. يبدو المقياس غريبًا بعض الشيء (نظرًا لبعض الخصائص الوطنية)، لكن هذا لا يقلل من أهميته، ويمكن استخدامه في أي دولة أخرى مع إجراء التعديلات المناسبة. وقد استخدمنا المبادئ المنصوص عليها في مقياس JOA عند وضع مقياسنا الخاص لتقييم حالة تكيف المرضى المصابين بأمراض العمود الفقري.

إذا تعذر تحديد المعلمة المُقيّمة بدقة (قيمة وسيطة)، تُمنح أدنى درجة. إذا كان هناك عدم تناسق في الدرجات المُقيّمة على الجانبين الأيمن والأيسر، تُمنح الميزة أيضًا أدنى قيمة.

مقياس JOA لتقييم شدة المظاهر السريرية لاعتلال النخاع العنقي

المؤشرات التي تم تقييمها	معايير التقييم	نقاط
الوظائف الحركية للأطراف العلوية	مريض...
	لا يستطيع تناول الطعام بمفرده باستخدام أدوات المائدة (ملعقة، شوكة، عيدان تناول الطعام) و/أو لا يستطيع إغلاق الأزرار بأي حجم؛	0
	القدرة على التغذية بشكل مستقل باستخدام الملعقة والشوكة، ولكن لا يمكن استخدام عيدان تناول الطعام؛	1
	يستطيع، ولكن نادرًا ما يستخدم عيدان تناول الطعام، يستطيع الكتابة بالقلم أو يستطيع ربط أزرار أكمامه؛	2
	يستطيع استخدام عيدان تناول الطعام لتناول الطعام، ويكتب بالقلم، ويغلق أزرار أكمامه؛	3
	ليس له قيود على وظائف الأطراف العلوية.	4
الوظائف الحركية للأطراف السفلية	مريض...
	لا يستطيع الوقوف ولا المشي؛	0
	لا يستطيع الوقوف أو المشي بدون عصا أو أي دعم خارجي آخر على الأرض؛	1
	يستطيع المشي بشكل مستقل على سطح أفقي، لكنه يحتاج إلى مساعدة في صعود السلالم؛	2
	قد يمشي بسرعة، ولكن بشكل محرج.	3
	ليس له قيود على وظائف الأطراف العلوية.	4
حساسية
أ. الأطراف العلوية	اضطرابات حسية واضحة	0
	اضطرابات حسية طفيفة	1
	القاعدة	2
ب. الأطراف السفلية	اضطرابات حسية واضحة	0
	اضطرابات حسية طفيفة	1
	القاعدة	2
س. الجسم	اضطرابات حسية واضحة	0
	اضطرابات حسية طفيفة	1
	القاعدة	2
التبول	احتباس البول و/أو سلس البول	0
	الشعور بالتأخير و/أو زيادة التردد و/أو عدم التفريغ الكامل و/أو ترقق التيار	1
	انتهاك تواتر التبول	2
	القاعدة	3
الحد الأقصى لعدد النقاط		17

أدى ازدياد مستوى التشخيص الإشعاعي لمختلف الحالات المرضية في العمود الفقري العنقي في السنوات الأخيرة إلى اعتبار التغيرات المكتشفة مُسبقًا سببًا للشكاوى، والتي غالبًا ما تكون ذات طبيعة دماغية عامة. لا تُؤخذ في الاعتبار السمات السريرية للأعراض أو غياب العلامات المرضية التي كشفت عنها طرق البحث الموضوعية الأخرى - أي كل ما يسمح بالتساؤل عن طبيعة الشكاوى المقدمة المتعلقة بالفقرات. ينبغي تشخيص "إصابة العمود الفقري العنقي" فقط بناءً على مجموعة من الأعراض السريرية، وبيانات طرق التشخيص الإشعاعي (وخاصةً الأشعة السينية و/أو التصوير بالرنين المغناطيسي) ودراسة وظيفية لتدفق الدم في الأوعية الدموية الرئيسية للرأس في منطقة الرقبة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]