تحليل المظاهر السريرية لتضيق العمود الفقري القطني

يُعد تضيق القناة الشوكية القطنية (LSS)، نظرًا لدقته من الناحية الشكلية، حالةً غير متجانسة من حيث المظاهر السريرية. يشير تعدد أشكال المتلازمات السريرية لدى مرضى تضيق القناة الشوكية القطنية إلى انتشار التغيرات الشكلية في بنية القناة الشوكية وغموضها.

تُبطّن جدران القناة الشوكية بالصفيحة الخارجية للأم الجافية في النخاع الشوكي، وتتكون من تكوينات عظمية (الجزء الخلفي من جسم الفقرة، جذور الأقواس، المفاصل الوجيهية) وأربطة (الرباط الطولي الخلفي، الأربطة الصفراء)، بالإضافة إلى القرص الفقري. قد يلعب كل تركيب دورًا في المتلازمات السريرية لتضيق القناة الشوكية القطنية.

يتمثل جوهر تضيق العمود الفقري القطني السريري في مجموعة متنوعة من الآلام، والاضطرابات العصبية الضمورية، والاضطرابات النباتية الوعائية، والتي عادةً ما تكون تعويضية جزئيًا، ولا تؤثر إلا قليلاً على جودة حياة المريض. ووفقًا للدكتورة ل. أ. كاديروفا، من الناحية السريرية والتشريحية، لا يزال تضيق العمود الفقري القطني يُمثل كنزًا ثمينًا في مجال جراحة العظام العصبية الحديثة.

وفقًا لبيانات التصوير بالرنين المغناطيسي التي قمنا بتحليلها، فإن أساس آليات تكوين تضيق العمود الفقري القطني هو العمليات المفرطة التنسج والخلع في العمود الفقري: انخفاض ارتفاع القرص، الانزلاق، الانزلاق الخلفي والانزلاق الجانبي للفقرات، خلع المفاصل الوجيهية، نتوءات عظمية في أجسام الفقرات، تشوه فرط التنسج في الأقواس والعمليات المفصلية، نتوءات عظمية في الوجوه المفصلية، تضخم وتعظم الأربطة الطولية الخلفية والأصفر، مما يؤدي إلى انخفاض في حجم الجزء المركزي من القناة الشوكية، وجيوبها الجانبية.

من الواضح أنه من أجل الكشف عن آلية تشكيل المظاهر السريرية لتضيق العمود الفقري القطني، فمن الضروري مقارنة الحد الأقصى لعدد المتلازمات السريرية مع بيانات دراسات الإشعاع والرنين المغناطيسي للعمود الفقري القطني.

كان هدف عملنا هو تحليل سمات المظاهر السريرية لضيق العمود الفقري القطني لدى المرضى.

تم فحص 317 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 48 و79 عامًا. تلقّوا العلاج في المؤسسة الحكومية "معهد إم آي سيتينكو لجراحة ما بعد التصحيح التابع للأكاديمية الوطنية للعلوم الطبية في أوكرانيا" بين عامي 2008 و2011، وشُخّصت إصابتهم بتضيق القناة الشوكية القطنية نتيجةً للفحوصات السريرية والإشعاعية والتصوير بالرنين المغناطيسي. قُسّم المرضى إلى مجموعتين: المجموعة الأولى (عدد المرضى 137) شملت مرضى يعانون من تضيق القناة الشوكية القطنية وعجز عصبي مستمر، والمجموعة الثانية (عدد المرضى 180) شملت مرضى يعانون من تضيق القناة الشوكية القطنية وعلامات اضطرابات عصبية عابرة موضوعية.

خضع جميع المشاركين لفحص سريري وعصبي شامل، وتم تحديد دراسة باستخدام مقياس التقييم الكمي لشدة الاضطرابات العصبية (Z)، ومقياس شدة الإعاقة الشاملة قبل وبعد العلاج (Oswestri)، ومقياس JOA (مقياس الجمعية اليابانية لجراحة العظام)، ومقياس ASIA، ومؤشر Barthel ADL.

أُجريت المعالجة الإحصائية للنتائج باستخدام برنامج Statistica الإصدار 6.1 (شركة StatSoft، الولايات المتحدة الأمريكية). حُسبت درجة ترابط المؤشرات الفردية باستخدام أساليب تحليل الارتباط المزدوج والمتعدد. وحُددت موثوقية الفروق باستخدام اختبار t للطالب.

في أغلب الأحيان، كان أول أعراض الألم هو ألم متفاوت الشدة في منطقة أسفل الظهر (في 94.95% من المرضى) مع إشعاع في الطرف (الأطراف) السفلي (في 78.86% من المرضى). تراوحت مدة ألم أسفل الظهر - من عدة أيام إلى عدة سنوات، ثم انضم إليه ألم جذري في إحدى الساقين أو كلتيهما. سمح لنا السجل الطبي المفصل بالتمييز بين مجموعتين من المرضى: مع مسار تدريجي متقطع ومسار انتكاس للمرض. في الحالة الأولى، لوحظت زيادة مطردة في متلازمة الألم، ورافق كل تفاقم لاحق انخفاض في المسافة المقطوعة، أي ظهور علامات العرج. في المجموعة ذات المسار الانتكاس، تناوبت زيادة ونقصان متلازمة الألم، ومع ذلك، وفقًا للمرضى، لم يؤثر ذلك على مدة المشي. ومن الحقائق المثيرة للاهتمام، في رأينا، أن غالبية المرضى الذين يعانون من مسار تدريجي متقطع لمتلازمة الألم كانوا ممثلين لمرضى المجموعة الأولى.

أظهرت نتائج ملاحظاتنا أن التشنجات المؤلمة من العلامات المبكرة لتضيق العمود الفقري القطني، وهي علامة غريبة وغير مدروسة جيدًا، مرتبطة باضطرابات عصبية انتيابية في الجهاز العصبي المحيطي. في دراستنا، لوحظت هذه الأعراض لدى 39.41% و21.11% من المرضى في المجموعتين الأولى والثانية على التوالي، ولكنها كانت أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين يعانون من تضيق جانبي وتلف في عدة جذور في جانب واحد. تزامنت التشنجات مع أول إحساس بالألم في مجموعات عضلية فردية، وكانت أكثر شيوعًا في عضلات الساق، وأقل شيوعًا في عضلات الألوية والعضلات المقربة للفخذ.

كانت درجة JOA أعلى لدى مرضى المجموعة الثانية، وهو أمر مبرر تمامًا في رأينا نظرًا لعدم وجود علامات على العجز العصبي لدى هذه الفئة من المرضى. أظهر مقياس ADL انخفاضًا في مستوى النشاط اليومي حسب المجموعات دون فروق ذات دلالة إحصائية. كانت القيم المتوسطة للشدة الكلية للاضطرابات العصبية هي الأدنى في مجموعة المرضى الذين يعانون من تضيق مركزي، وأظهرت القيم المتوسطة لمقياس Z لدى مرضى المجموعة الأولى وجود تغيرات عصبية أكثر حدة لدى المرضى الذين يعانون من تضيق جانبي. عند دراسة اعتماد المؤشرات المدرجة في سؤال مؤشر أوزويستري على مجموعة المراقبة، وُجد أن وجود الاضطرابات العصبية، كما هو متوقع، أدى إلى تدهور رفاهية المرضى الذين يعانون من تضيق العمود الفقري القطني، وبالتالي جودة حياتهم.

يتوافق العدد المتوسط لنقاط الأجزاء الحسية والحركية لمقياس ASIA موضعيًا مع مستوى العجز الجذري الذيلي الموجود لدى المرضى ويشير إلى تلف أكثر شدة في جذور ذيل الفرس في المجموعات الفرعية التي تعاني من تضيق قطني جانبي ومشترك.

وفقًا للأدبيات، يُعدّ العرج المتقطع العصبي (NIC) المظهرَ الكلاسيكي والأكثر شيوعًا لتضيق العمود الفقري القطني. وقد أكدت دراستنا ذلك. ونظرًا لعدم ذاكرتهم، أظهر جميع المرضى تقريبًا أعراضًا سريرية سابقة للعرج المتقطع العصبي، متمثلة في زيادة الألم أو أعراض عابرة للتدلي، والشعور بالألم، والخدر، وضعف الساقين عند المشي؛ وتتراجع الأعراض عند توقف المريض وانحنائه للأمام.

لوحظ العرج المتقطع العصبي المنشأ لدى 81.02% من مرضى المجموعة الأولى و76.66% من مرضى المجموعة الثانية. وفي دراستنا، قسّمنا العرج المتقطع العصبي المنشأ حسب السمات السريرية والطبوغرافية إلى عرج سفلي وعرج شعاعي. كان العرج المتقطع السفلي الأكثر شيوعًا - لدى 64.86% من مرضى المجموعة الأولى و70.29% من مرضى المجموعة الثانية؛ بينما لوحظ العرج الشعاعي أحادي الجانب لدى 35.14% و29.71% من المرضى على التوالي. وُجد العرج السفلي غالبًا لدى مجموعة المرضى المصابين بتضيق القناة الشوكية المشترك - لدى 36.93% و40.58% من مرضى المجموعتين الفرعيتين 1ج و2ج على التوالي.

لوحظ عرج شديد (أقل من 100 متر) لدى 24.32% من المرضى في المجموعة الأولى و30.43% في المجموعة الثانية. وقُيِّمت مسافة تتراوح بين 100 و200 متر أثناء اختبار المشي على أنها عرج شديد (28.82% و28.98% من المرضى على التوالي). كما كُشِف عن عرج متوسط (200-500 متر) لدى غالبية المرضى (46.85% و40.58% من المرضى في المجموعتين المرصودتين). ولم تُلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات الفرعية.

بين الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 54 عامًا، سُجِّلت أعلى نسبة من حالات العرج الشديد، بنسبة 15.67% من المرضى. في الفئة العمرية من 55 إلى 71 عامًا، سُجِّلت جميع درجات العرج بنفس الوتيرة تقريبًا. أما في فئة المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 72 عامًا، فكان العرج أكثر شيوعًا، حيث كان متوسط التعبير عنه (16.06%).

لاحظنا وجود علاقة مباشرة بين ارتفاع ضغط الدم الطبيعي (NPH) وزيادة الوزن وقصور الدورة الدموية الوريدي المزمن في الأطراف السفلية (قيمة الاحتمالية < 0.0005، معامل الارتباط = 0.77). كما وُجد ارتباط أضعف، ولكنه ذو دلالة إحصائية، بين ارتفاع ضغط الدم الطبيعي وارتفاع ضغط الدم (قيمة الاحتمالية < 0.0021، معامل الارتباط = 0.64). ومع ذلك، لم يُعثر على أي فرق ذي دلالة إحصائية بين المجموعتين الفرعيتين.

تظهر بياناتنا أن متلازمة الجذور لوحظت أكثر من غيرها في المرضى الذين تمت ملاحظتهم - في 125 (91.24%) مريضًا من المجموعة الأولى. تم تشخيص متلازمة الجذر الأحادي بشكل أكثر تكرارًا في المجموعة الفرعية IB (30%)، وكان اعتلال الجذرين شائعًا بنفس القدر في المجموعتين الفرعيتين IA و1C (24.14% و24.49%)، وكان الضغط أكثر تكرارًا متعدد الجذور في مرضى المجموعة الفرعية 1C (18.97%)؛ لم يتم ملاحظة اعتلال الجذور المتعدد في المجموعة الفرعية IB.

لم تكن التغيرات الحساسة محددة حسب مجموعة المراقبة. شُخِّصت اضطرابات الحركة لدى 86.13% من مرضى المجموعة الأولى. وكان أكثرها شيوعًا هو انخفاض قوة العضلات في العضلات الباسطة (25.55%) والعضلات المثنية للقدم (18.98%)، وضعف العضلة الباسطة الطويلة لإصبع القدم الكبير والعضلة الرباعية الرؤوس الفخذية لدى 14.59% من المرضى، والعضلة ثلاثية الرؤوس الربلية لدى 10.94%، وهو ما يتوافق مع مستوى تضيق العمود الفقري القطني. بين مرضى المجموعة الأولى المصابين بتضيق مركزي، غالبًا ما اقتصرت شدة الشلل على 3-4 نقاط (84.44%). في الوقت نفسه، حدث الشلل لدى مرضى التضيق المختلط بنفس نسبة اضطرابات الحركة المتوسطة والكبيرة (42.25% و40.84% على التوالي). وفي المرضى الذين يعانون من تضيق جانبي، حدث الشلل في 72.41% من الحالات، في حين لم تختلف نسبة الشلل المتوسط والشديد إحصائيًا (35.71% و38.09%).

لوحظت اضطرابات نباتية لدى 30.61% و63.33% و55.17% من المرضى على التوالي، على شكل شعور بالبرودة وفرط تعرق في الطرف المصاب. كان انكماش عضلات الساق والألوية متوسطًا، ويتوافق دائمًا مع منطقة تعصيب الجذر المصاب، وبغض النظر عن المجموعة، لوحظ بشكل أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين يعانون من تضيق جانبي (66.67% من المرضى).

كانت اضطرابات العضلة العاصرة غائبة في المرضى الذين يعانون من تضيق جانبي ولوحظت بشكل أكثر تكرارًا في مجموعة المرضى الذين يعانون من تضيق العمود الفقري القطني المشترك - 37.93٪.

وجدنا ارتباطًا إيجابيًا (p < 0.05، r = 0.884) بين تضخم المفاصل الوجيهية وزيادة الألم أثناء اختبارات الحمل. بالإضافة إلى ذلك، لاحظنا لدى المرضى المصابين بالتهاب الفقار اللاصق انخفاضًا ملحوظًا (p < 0.05) في درجات مقياس JOA (5.9 + 1.13)، أي أن هؤلاء المرضى عانوا من حالة وظيفية أسوأ في العمود الفقري القطني مقارنةً بالمرضى غير المصابين بالتهاب الفقار اللاصق (6.8 ± 1.23).

وهكذا، أكدت دراستنا تعدد أشكال المتلازمات السريرية لدى مرضى تضيق العمود الفقري القطني. وتُشير نتائج التشخيصات المعقدة لتضيق العمود الفقري القطني إلى أن الفحص الشامل للمرضى، باستخدام أساليب البحث التصويرية، وتحليل سريري مُفصّل، هو وحده الكفيل بتطوير أساليب علاجية منطقية والتنبؤ بنتائج المرض. ولكشف آلية ظهور المظاهر السريرية لتضيق العمود الفقري القطني، من الضروري مقارنة البيانات السريرية وبيانات التصوير، مع مراعاة الارتباطات المُحددة.

دكتوراه في الفلسفة، إ. ف. فيدوتوفا. تحليل المظاهر السريرية لتضيق العمود الفقري القطني // المجلة الطبية الدولية، العدد 4، 2012

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]