أعراض التهاب الزائدة الدودية: ما الذي يجب الانتباه إليه؟

تشمل أولى علامات التهاب الزائدة الدودية مغصًا حول السرة. يتزامن الألم الموضعي مع تهيج الصفاق الجداري. يزداد الألم على مدار 24 ساعة، مصحوبًا بالغثيان والقيء وفقدان الشهية. [ 1 ] في 3.5% من حالات التهاب الزائدة الدودية، يُسبب الجس العميق للحفرة الحرقفية اليسرى ألمًا في الحفرة الحرقفية اليمنى، وهو ما يُسمى بعلامة روفسينج. [ 2 ] إذا كانت علامة روفسينج إيجابية لدى المريض، يُستخدم اختبار بلع الباريوم لتأكيد التشخيص. في البداية، وُجد أن طريقة بلع الباريوم دقيقة بنسبة 95%. [ 3 ]

الأعراض التي تسمح بالتشخيص

يُعد ألم البطن الشكوى الرئيسية لمرضى التهاب الزائدة الدودية الحاد. وقد وصف مورفي التسلسل التشخيصي لألم البطن المركزي المغصي متبوعًا بالتقيؤ وانتقال الألم إلى الحفرة الحرقفية اليمنى لأول مرة، ولكنه قد يكون موجودًا لدى 50% فقط من المرضى. عادةً ما يصف المريض مغصًا حول السرة يزداد شدته خلال الـ 24 ساعة الأولى، ويصبح ثابتًا وحادًا، وينتقل إلى الحفرة الحرقفية اليمنى. يكون الألم الأولي ألمًا رجيعًا ناتجًا عن التعصيب الحشوي للأمعاء الوسطى، بينما يرجع الألم الموضعي إلى إصابة الصفاق الجداري بعد تطور العملية الالتهابية. غالبًا ما يكون فقدان الشهية هو السمة السائدة، والإمساك والغثيان شائعان. قد يشير القيء الغزير إلى تطور التهاب الصفاق المعمم بعد ثقب الزائدة الدودية، ولكنه نادرًا ما يكون السمة الرئيسية لالتهاب الزائدة الدودية البسيط. فشلت دراسة تحليلية للأعراض والعلامات المرتبطة بظهور التهاب الزائدة الدودية الحاد في تحديد أي سمة تشخيصية، ولكنها أظهرت أن انتقال الألم كان مرتبطًا بتشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد.[ 4 ]

قد يتأثر هذا العرض التقليدي بعمر المريض وموقع الزائدة الدودية التشريحي. قد يواجه المرضى في المراحل المتقدمة من العمر تحديات تشخيصية بسبب عدم وضوح أعراضهم، وغالبًا ما تكون مصحوبة بأعراض سريرية خفية. غالبًا ما يبدو الرضع والأطفال الصغار منعزلين، وقد يبدو كبار السن مرتبكين. لذا، من الضروري وجود مؤشر اشتباه مرتفع في التهاب الزائدة الدودية الحاد لدى هؤلاء المرضى.

الجوانب التشريحية لأعراض التهاب الزائدة الدودية الحاد

الزائدة الدودية بنية أنبوبية تتصل بقاعدة الأعور عند نقطة دخول الشريطيات القولونية. يبلغ طولها لدى البالغين حوالي 8-10 سم، وتمثل الطرف البعيد غير المكتمل النمو للأعور الكبير الذي يُرى لدى الحيوانات الأخرى. أما لدى البشر، فتُعتبر عضوًا أثريًا، ويُسمى الالتهاب الحاد لهذا العضو التهاب الزائدة الدودية الحاد.

• خلف الأعور/خلف القولون (75%) - غالبًا ما يُصاحبه ألم في أسفل الظهر الأيمن، وحساسية عند الفحص. غالبًا ما يغيب تيبس العضلات وحساسية الجس العميق بسبب حماية الأعور. في هذه الوضعية، قد تُهيّج عضلة القطنية، مما يُسبب ثني الورك وزيادة الألم عند مدّه (علامة على إجهاد العضلة).
• تحت الأعور ومنطقة الحوض (20%) - قد يغلب ألم فوق العانة وتكرار التبول. قد ينتج الإسهال عن تهيج المستقيم. قد لا يكون هناك ألم في البطن، ولكن قد يكون هناك ألم في المستقيم أو المهبل على الجانب الأيمن. قد يُلاحظ وجود بيلة دموية مجهرية وكريات بيضاء في تحليل البول.
• قبل وبعد اللفائفي (٥٪) - قد لا تظهر أي أعراض أو علامات. قد يكون القيء أكثر شدة، وقد ينتج الإسهال عن تهيج اللفائفي البعيد.

تُعطي الدراسة صورة واضحة إلى حد ما من خلال أعراض محددة. وُصف أكثر من مائتي منها، ولكن ليس جميعها موثوقًا تشخيصيًا بشكل مطلق، ولكن وجود ثلاثة أو أربعة منها في آن واحد يُشير بوضوح إلى تطور التهاب الزائدة الدودية.

استطلاع

غالبًا ما يعاني المريض من احمرار وجفاف في اللسان ورائحة كريهة مصاحبة من الفم. الحمى (حتى 38 درجة مئوية) مع تسرع القلب ليست نادرة. يكشف الفحص البطني عن ألم موضعي وتيبس في العضلات بعد تحديد موضع الألم في الحفرة الحرقفية اليمنى. يوجد ألم ارتدادي ولكن لا ينبغي تحفيزه لتجنب إزعاج المريض. غالبًا ما يجد المرضى أن الحركة تزيد من الألم، وإذا طُلب منهم السعال، فغالبًا ما يكون الألم موضعيًا في الحفرة الحرقفية اليمنى. غالبًا ما يقال إن موقع أقصى الألم يكون فوق نقطة ماكبيرني، والتي تقع على بعد ثلثي الطريق على طول خط مرسوم من السرة إلى الشوكة الحرقفية العلوية الأمامية. قد تكون فحوصات المستقيم والمهبل طبيعية، على الرغم من أنه قد يكون هناك ألم في الجانب الأيمن، وخاصة في الناتئ الحوضي. قد يشير الألم عند الفحص المستقيمي إلى التهاب الزائدة الدودية، ولكنه لا يشخصه. تعد آلام القرع، والألم الحراسة، والألم المرتد من النتائج السريرية الأكثر موثوقية والتي تشير إلى تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد.

أبرز هذه الأعراض وأكثرها وضوحًا هو توتر جدار البطن الأمامي (أعراض دفاعية) ووجود أعراض شيتكين-بلومبرغ إيجابية في منطقة الحرقفة اليمنى. ومن بين أعراض التهاب الزائدة الدودية الأخرى، حظيت الأعراض التالية بأكبر قدر من الاهتمام:

• أعراض بارتومير-ميشيلسون. يُوضع المريض على جانبه الأيسر. عند جس منطقة الحرقفة اليمنى، يظهر ألم، وبالمقارنة مع موضعه الأولي، ينتقل الألم إلى المنتصف.
• أعراض فوسكريسنسكي. المريض مستلقٍ على ظهره. يُرفع قميصه باليد اليسرى، ويُحركه باليد اليمنى من المنطقة فوق المعدة إلى الجانب الأيمن، ويظهر ألم في منطقة الزائدة الدودية.
• أعراض كارافانوفا. اضغط على الجانب السفلي الأيمن براحة اليد، واستمر حتى يخف الألم، ثم اطلب من المريضة السعال. مع التهاب الزائدة الدودية، يعود الألم. يصف كوشنيرنكو نفس التقنية دون ضغط.
• أعراض ليناندر. الفرق في درجة الحرارة بين الإبط والمستقيم أكثر من درجة مئوية واحدة.
• أعراض أوبرازتسوفا. ألم متزايد في الجهة اليمنى عند رفع الطرف السفلي الأيمن. يُلاحظ وجود زائدة دودية خلف الأعور.
• أعراض رازدولسكي. النقر الخفيف بمطرقة أو بإصبع مثني على الجانب الأيمن يُسبب ألمًا. هذا هو أول الأعراض.
• أعراض روفسينج. يُسبب الضغط على منطقة الحرقفة اليسرى ألمًا متزايدًا في المنطقة اليمنى بسبب نزوح الغازات وتمدد الأعور.
• أعراض سيتكوفسكي. إذا استلقى المريض على ظهره أو جانبه الأيمن ثم التفت إلى اليسار، فسيشعر بألم أو تفاقم في جانبه الأيمن السفلي.
• أعراض يوري-روزانوفا. يظهر الألم عند الضغط بإصبع على مثلث بيتي.

اقترح غاباي تعريف أعراض شيتكين-بلومبرج في مثلث بيتي.

في جميع الحالات المشكوك فيها، يُفضّل إجراء عملية فتح بطن تشخيصية بدلاً من إغفال التهاب الزائدة الدودية، الذي قد تكون أعراضه غير نمطية في كثير من الأحيان، مما قد يُؤدي إلى التهاب الصفاق. تُشبه الصورة السريرية التهاب الزائدة الدودية الحاد في التهاب التيفلي، والتهاب اللفائفي النهائي (داء كرون)، والتهاب الرتج ميكل، ولكن التمييز في معظم الحالات لا يتحقق إلا أثناء الجراحة. يجب إجراء التشخيص التفريقي في معظم الحالات بدقة مع دراسة أمراض الجهاز التناسلي الأنثوي، ويعيد أطباء أمراض النساء المريضة، حتى بعد استشارة الطبيب، إلى الجراح لاستبعاد التهاب الزائدة الدودية. في هذه الحالة، تُستخدم عدة أعراض مفيدة إلى حد ما.

• أعراض زيلهايم. عند الفحص الشرجي الرقمي، يُشير سماكة وتوتر وحساسية الرباط الرحمي العجزي الأيمن إلى التهاب قناة فالوب.
• أعراض كارلا. يُطلب من المريضة الاستلقاء على جانبها الأيسر، ويُضغط على نقطة ماكبيرني (في منتصف الخط الشوكي السري). في التهاب الزائدة الدودية الحاد، تشعر المريضة بألم، بينما لا تشعر بألم في التهاب قناة فالوب والمبيض.
• أعراض كروغلوفا. في حالة التهاب الزائدة الدودية، يكون معدل ترسيب كرات الدم الحمراء بطيئًا، وفي حالة التهاب الزوائد يكون سريعًا جدًا.
• أعراض بوسنر. أثناء الفحص المهبلي، يُمسك عنق الرحم بإصبعين ويُجرى حركات تشبه حركة البندول. في أمراض الأعضاء التناسلية الأنثوية، يظهر ألم حاد.
• أعراض برومتوف. عند الفحص من خلال المستقيم، اضغط على أسفل تجويف دوغلاس. في حالة التهاب الزائدة الدودية الحاد، يظهر الألم، أما في حالة التهاب الزوائد، فلا يوجد ألم، ولكنه يظهر عند رفع الرحم.

ما هي الأبحاث التي يمكن أن تساعد؟

نادرًا ما تتطلب حالات التهاب الزائدة الدودية الحاد فحوصات متخصصة، ويعتمد التشخيص في المقام الأول على الفحص السريري. لا يوجد اختبار تشخيصي محدد لالتهاب الزائدة الدودية، ولكن الاستخدام الدقيق لفحوصات البول والدم البسيطة، وخاصةً فحوصات الاستجابة الالتهابية، من شأنه أن يسمح باستبعاد الأمراض الأخرى، ويوفر أدلة إضافية تدعم التشخيص السريري لالتهاب الزائدة الدودية.

التحقيق في التهاب الزائدة الدودية الحاد:

• تحليل البول - قد يكون هناك انحرافات في نسبة تصل إلى 40%.
• اختبار الحمل – لاستبعاد الحمل.
• تحليل الدم العام: العدلات (>75٪)، كثرة الكريات البيضاء تسود في 80-90٪.
• - بروتين سي التفاعلي - قد يكون مرتفعا، ولكن غيابه لا ينبغي أن يستبعد تشخيص التهاب الزائدة الدودية.

تشمل مجموعة الفحوصات الإلزامية فحوصات الدم مع حساب مستوى LII، وفحوصات البول، وفحوصات الكيمياء الحيوية في الدم. وفي الحالات المشكوك فيها، تُعدّ المراقبة الديناميكية والفحوصات المتكررة إلزامية. في الحالات المشكوك فيها جدًا، وللتشخيص التفريقي لأمراض منطقة الأعضاء التناسلية الأنثوية، يمكن إجراء ثقب في القبو المهبلي الخلفي أو تنظير البطن؛ أما الموجات فوق الصوتية والطرق الإشعاعية، بما في ذلك التصوير اللاحق، فلا تُقدم معلومات كافية.

حاليًا، يتم التشخيص باستخدام التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني ودوبلر الضغط الملون التدريجي.[ 5 ] ويمكن إجراء التشخيص بناءً على ألم مستمر في الربع السفلي الأيمن ووجود زائدة دودية مرئية يزيد قطرها عن 6 مم.[ 6 ] تشير دراسات جديدة إلى فعالية التصوير بالرنين المغناطيسي، حيث أفادت بحساسية تتراوح بين 96% و96.8% وخصوصية تتراوح بين 96% و97.4%.[ 7 ]،[ 8 ] سيسمح دمج هذه الطريقة الجديدة للمرضى، مثل الأطفال، بتجنب التعرض للإشعاع والتباين الوريدي مع الحفاظ على دقة التشخيص. ويتنبأ هذا الاكتشاف بإجراء اختبارات أولية مستقبلية للأطفال وربما عامة السكان.

يعد نظام التسجيل ألفارادو أحد أنظمة التسجيل الأكثر استخدامًا لتحديد الحاجة إلى التدخل الجراحي في التهاب الزائدة الدودية.

تشير الدرجة من ١ إلى ٤ إلى "خروج المريض إلى المنزل"، وتشير الدرجة من ٥ إلى ٦ إلى "مراقبة"، وتشير الدرجة من ٧ إلى ١٠ إلى "الحاجة إلى جراحة عاجلة".[ 9 ] وأُفيد بأن حساسية وخصوصية نظام ألفارادو للتسجيل تبلغان ٩٣.٥٪ و٨٠.٦٪ على التوالي.[ 10 ] يتضمن نظام التسجيل المُبسط، المعروف باسم نظام تسجيل الاستجابة الالتهابية لالتهاب الزائدة الدودية، ثمانية متغيرات. هذه المتغيرات هي: القيء، وألم الربع السفلي الأيمن، وألم الارتداد، وحماية العضلات، وعدد خلايا الدم البيضاء، ونسبة العدلات، والبروتين التفاعلي-سي (CRP)، ودرجة حرارة الجسم.[ 11 ]

تشير النتيجة من 0 إلى 4 إلى "الخروج إلى المنزل"، وتشير النتيجة من 5 إلى 8 إلى "الملاحظة"، وتشير النتيجة من 9 إلى 12 إلى الحاجة إلى "الخضوع لعملية جراحية". في دراسة قارنت نظام تسجيل الاستجابة الالتهابية لالتهاب الزائدة الدودية بنظام تسجيل ألفارادو، كانت حساسية نظام تسجيل الاستجابة الالتهابية لالتهاب الزائدة الدودية 93% مقارنة بـ 90% باستخدام نظام تسجيل ألفارادو، وكانت الخصوصية 85% مقارنة بـ 55% على التوالي. [ 12 ]. ظهرت أنظمة تسجيل أخرى، بما في ذلك Fenyo وEskelinen وTzakis وRaja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

يتم إجراء التشخيص التفريقي بعناية شديدة في حالات آلام البطن عند الأطفال، وخاصة في وجود الذبحة الصدرية أو التهاب اللوزتين، حيث يكون سبب آلام البطن هو التهاب الغدد اللمفاوية والتهاب الغدة الدرقية.

التشخيص التفريقي لالتهاب الزائدة الدودية الحاد

أسباب جراحية

• انسداد معوي
• الانغلاف
• التهاب المرارة الحاد
• قرحة هضمية مثقبة
• التهاب الغدد المساريقية
• التهاب الرتج ميكل
• التهاب الرتج القولوني/الزائدي
• التهاب البنكرياس
• ورم دموي في غمد المستقيم

أسباب المسالك البولية

• مغص الحالب الأيمن
• التهاب الحويضة والكلية الأيمن
• عدوى المسالك البولية

أسباب أمراض النساء

• الحمل خارج الرحم
• تمزق جريب المبيض
• كيس مبيض مقلوب
• التهاب قناة فالوب/مرض التهاب الحوض

أسباب علاجية

• التهاب المعدة والأمعاء
• التهاب رئوي
• التهاب اللفائفي النهائي
• الحماض الكيتوني السكري
• ألم ما قبل الهربس في منطقة الأعصاب الشوكية العاشرة والحادية عشر على اليمين.
• البورفيريا