أربطة مفصل الركبة

تقليديًا، تُقسّم جميع المثبتات إلى ثلاث مجموعات، ليس كما كان متعارفًا عليه سابقًا، بل إلى مجموعات: سلبية، وسلبية نسبيًا، وفعّالة. تشمل العناصر السلبية في نظام التثبيت العظام، والغلاف الزليلي للمفصل، بينما تشمل العناصر السلبية نسبيًا الغضاريف الهلالية، وأربطة مفصل الركبة، والغلاف الليفي للمفصل، وتشمل العناصر النشطة العضلات وأوتارها.

تتضمن العناصر السلبية نسبيًا التي تشارك في تثبيت مفصل الركبة تلك التي لا تحل محل القصبة بشكل نشط بالنسبة لعظم الفخذ، ولكن لها اتصال مباشر بالأربطة والأوتار (على سبيل المثال، الغضروف الهلالي)، أو هي نفسها هياكل رباطية لها اتصال مباشر أو غير مباشر بالعضلات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

التشريح الوظيفي للجهاز الرباطي الكبسولي للركبة

في المفصل حتى زاوية 90 درجة. يكتسب الرباط الصليبي الخلفي دور المُثبِّت الثانوي للدوران الخارجي لعظم الظنبوب عند ثنيه بزاوية 90 درجة، ولكنه يلعب دورًا أقل مع الامتداد الكامل لعظم الظنبوب. كما أشار د. فيلتري (1994) إلى أن الرباط الصليبي الخلفي هو مُثبِّت ثانوي مع انحراف عظم الظنبوب.

الرباط الصليبي الأمامي (BCL) هو المُثبِّت الرئيسي لانحراف قصبة الساق (الظنبوب) إلى الخارج. وهو أيضًا المُحدِّد الرئيسي للدوران الخارجي للظنبوب. دور الرباط الصليبي الأمامي (BCL) كمُثبِّت ثانوي هو الحد من الإزاحة الأمامية للظنبوب. لذلك، في حالة سلامة الرباط الصليبي الأمامي، لن يُغيِّر قطع الرباط الصليبي الأمامي من حركته الأمامية. ومع ذلك، بعد إصابة الرباط الصليبي الأمامي وقطع الرباط الصليبي الأمامي، تحدث زيادة كبيرة في الإزاحة المرضية للظنبوب للأمام. بالإضافة إلى الرباط الصليبي الأمامي، يحد الجزء الإنسي من كبسولة المفصل أيضًا من الإزاحة الأمامية للظنبوب إلى حد ما.

الرباط الجانبي الإنسي (MCL) هو المُثبِّت الرئيسي لانحراف عظمة الظنبوب ودورانها الداخلي. أما الجزء الخلفي الوحشي من كبسولة المفصل فهو المُثبِّت الثانوي.

تثبيت أربطة مفصل الركبة

هناك نوعان من الارتباط: مباشر وغير مباشر. يتميز النوع المباشر بحقيقة أن معظم ألياف الكولاجين تخترق مباشرة في العظم القشري عند نقطة ارتباطها. يتم تحديد النوع غير المباشر بحقيقة أن عددًا كبيرًا من ألياف الكولاجين عند المدخل يستمر في الهياكل السمحاقية واللفافية. يتميز هذا النوع بمواقع ارتباط كبيرة في الطول بالعظم. مثال على النوع المباشر هو الارتباط الفخذي للرباط الجانبي الإنسي لمفصل الركبة، حيث يتم انتقال الرباط القوي المرن إلى الصفيحة القشرية الصلبة من خلال هياكل ذات أربعة جدران، وهي: أربطة مفصل الركبة، الغضروف الليفي غير المعدني، الغضروف الليفي المعدني، العظم القشري. مثال على أنواع مختلفة من الارتباط داخل بنية رباطية واحدة هو الارتباط الظنبوبي للرباط الصليبي الأمامي. من ناحية، يوجد ارتباط غير مباشر واسع الانتشار، حيث تستمر معظم ألياف الكولاجين في السمحاق، ومن ناحية أخرى، توجد بعض الوصلات الغضروفية الليفية مع دخول مباشر لألياف الكولاجين إلى العظم.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التساوي في القياس

تساوي القياس هو الحفاظ على طول ثابت لرباط مفصل الركبة أثناء المفاصل. في مفصل مفصلي ذي مدى حركة 135 درجة، يُعد مفهوم تساوي القياس بالغ الأهمية لفهم ميكانيكاه الحيوية بشكل صحيح من حيث الوضع الطبيعي والمرضي. في المستوى السهمي، يمكن وصف حركات مفصل الركبة بأنها اتصال بين أربعة مكونات: رباطان صليبيان وجسور عظمية تربط بينهما. يوجد التركيب الأكثر تعقيدًا في الأربطة الجانبية، ويرتبط ذلك بعدم اكتمال تساوي القياس أثناء المفاصل بزوايا انثناء مختلفة في مفصل الركبة.

الأربطة الصليبية لمفصل الركبة

تُزوَّد الأربطة الصليبية في مفصل الركبة بالدم من الشريان المتوسط. أما التغذية العامة فتُوفِّرها أعصاب الضفيرة المأبضية.

الأربطة الصليبية الأمامية لمفصل الركبة هي شريط من النسيج الضام (يبلغ متوسط طوله 32 مم وعرضه 9 مم) يمتد من السطح الإنسي الخلفي للقمة الوحشية لعظم الفخذ إلى الحفرة بين اللقمتين الخلفية على الظنبوب. يحتوي الرباط الصليبي الأمامي الطبيعي على زاوية ميل 27 درجة عند 90 درجة من الانثناء، والمكون الدوراني للألياف في مواقع التعلق على الظنبوب وعظم الفخذ هو 110 درجة، وتتراوح زاوية الالتواء داخل الحزمة لألياف الكولاجين في نطاق 23-25 درجة. عند التمدد الكامل، تعمل ألياف الرباط الصليبي الأمامي بشكل موازٍ تقريبًا للمستوى السهمي. يوجد دوران طفيف لرباط مفصل الركبة بالنسبة للمحور الطولي، وشكل منشأ الظنبوب بيضاوي، وأطول في الاتجاه الأمامي الخلفي منه في الاتجاه الإنسي الوحشي.

الرباط الصليبي الخلفي لمفصل الركبة أقصر وأقوى (متوسط طوله 30 مم)، وينشأ من اللقمة الفخذية الإنسية، وشكل منشأه نصف دائري. وهو أطول في الاتجاه الأمامي الخلفي في جزئه القريب، وله شكل قوس منحني في الجزء البعيد من عظم الفخذ. يمنحه ارتباطه الفخذي العالي مسارًا شبه عمودي. يقع الارتباط البعيد للرباط الصليبي الخلفي مباشرةً على السطح الخلفي للطرف القريب من قصبة الساق.

ينقسم الرباط الصليبي الأمامي إلى حزمة أمامية إنسية ضيقة، تتمدد أثناء الثني، وحزمة خلفية جانبية عريضة، تتعرض لشد ليفي أثناء البسط. أما الرباط الجانبي الأمامي (VZKL)، فينقسم إلى حزمة أمامية جانبية عريضة، تتمدد أثناء ثني الساق، وحزمة خلفية إنسية ضيقة، تتعرض لشد أثناء البسط، وشريط هلالي فخذي بأشكال مختلفة، يتعرض لشد أثناء الثني.

ومع ذلك، فإن هذا تقسيم مشروط إلى حد ما لحزم الأربطة الصليبية في مفصل الركبة فيما يتعلق بشدها أثناء الانثناء والبسط، لأنه من الواضح أنه بسبب العلاقة الوظيفية الوثيقة بينهما، لا توجد ألياف متساوية القياس تمامًا. وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى أعمال عدد من المؤلفين حول التشريح المقطعي المستعرض للأربطة الصليبية، والتي أظهرت أن مساحة المقطع العرضي للرباط الصليبي الخلفي أكبر بمقدار 1.5 مرة من مساحة الرباط الصليبي الداخلي (تم الحصول على بيانات موثوقة إحصائيًا في منطقة الارتباط الفخذي وفي منتصف رباط مفصل الركبة). لا تتغير مساحة المقطع العرضي أثناء الحركات. تزداد مساحة المقطع العرضي للرباط الصليبي الخلفي من عظم الظنبوب إلى عظم الفخذ، وعلى العكس من ذلك، تزداد مساحة المقطع العرضي للرباط الصليبي الداخلي من عظم الفخذ إلى عظم الظنبوب. تُشكّل الأربطة الهلالية الفخذية لمفصل الركبة 20% من حجم الرباط الصليبي الخلفي. ينقسم الرباط الصليبي الخلفي إلى أجزاء أمامية جانبية، وخلفية إنسية، وهشاشة فخذية. وقد أبهرتنا استنتاجات هؤلاء الباحثين، إذ إنها تتوافق مع فهمنا لهذه المشكلة، وهي:

1. لا تعمل الجراحة الترميمية على استعادة المركب المكون من ثلاثة مكونات للرباط الصليبي الخلفي.
2. الحزمة الأمامية الجانبية من الرباط الصليبي الخلفي أكبر بمرتين من الحزمة الخلفية الإنسية وتلعب دورًا مهمًا في حركية مفصل الركبة.
3. الجزء الهلالي الفخذي موجود دائمًا، وله أبعاد مقطعية مشابهة للحزمة الخلفية الإنسية. يلعب موقعه وحجمه وقوته دورًا هامًا في التحكم في إزاحة قصبة الساق الخلفية والخلفية الجانبية بالنسبة لعظم الفخذ.

من المناسب إجراء تحليل إضافي للتشريح الوظيفي لمفصل الركبة من خلال تحديد المنطقة التشريحية، حيث توجد علاقة وظيفية وثيقة بين المكونات السلبية (الكبسولة، العظام) والسلبية نسبيًا (الغضاريف الهلالية، أربطة مفصل الركبة) والمكونات النشطة للاستقرار (العضلات).

[ 7 ]

المجمع الكبسولي الرباطي الإنسي

ومن الناحية العملية، من المناسب تقسيم الهياكل التشريحية لهذا القسم إلى ثلاث طبقات: عميقة ومتوسطة وسطحية.

تشمل الطبقة الثالثة الأعمق الكبسولة الإنسية للمفصل، وهي رقيقة في القسم الأمامي. وهي ليست طويلة، وتقع تحت الغضروف الهلالي الإنسي، مما يوفر ارتباطًا أقوى بعظم الظنبوب منه بعظم الفخذ. يُمثل الجزء الأوسط من الطبقة العميقة الورقة العميقة للرباط الجانبي الإنسي لمفصل الركبة. ينقسم هذا الجزء إلى جزأين هلاليين فخذيين وهلاليين ظنبوبيين. في القسم الخلفي الإنسي، تندمج الطبقة الوسطى (II) مع الطبقة الأعمق (III). تُسمى هذه المنطقة الرباط المائل الخلفي.

في هذه الحالة، يكون الاندماج الوثيق بين العناصر السلبية مع العناصر السلبية نسبيًا واضحًا للعيان، وهو ما يتحدث عن اتفاقية مثل هذا التقسيم، على الرغم من أنه يحتوي على معنى بيوميكانيكي محدد للغاية.

تصبح الأجزاء الهلالية الفخذية من رباط مفصل الركبة في الخلف أرق ويكون لديها أقل توتر أثناء الثني في المفصل. يتم تقوية هذه المنطقة بواسطة الوتر م. سيمي ممبرانوسوس. يتم نسج بعض ألياف الوتر في الرباط المأبضي المائل، الذي يمر بشكل عرضي من الجزء البعيد من السطح الإنسي لعظم الظنبوب إلى الجزء القريب من اللقمة الجانبية لعظم الفخذ في اتجاه مستقيم إلى الجزء الخلفي من كبسولة المفصل. يعطي الوتر م. سيمي ممبرانوسوس أيضًا أليافًا أمام الرباط المائل الخلفي والغضروف الهلالي الإنسي. يتم ربط الجزء الثالث من م. سيمي ممبرانوسوس مباشرة بالسطح الخلفي الإنسي لعظم الظنبوب. في هذه المناطق، تكون الكبسولة سميكة بشكل ملحوظ. الرأسان الآخران من م. الأربطة شبه الغشائية ترتبط بالسطح الإنسي لعظم الظنبوب، وتمر عميقًا (بالنسبة إلى الرباط الجانبي الإنسي) إلى الطبقة المتصلة بالعضلة المأبضية. أقوى جزء في الطبقة الثالثة هو الوريقة العميقة للرباط الجانبي الإنسي، والتي تحتوي على ألياف موجهة بالتوازي مع ألياف الرباط الصليبي الأمامي عند الامتداد الكامل. عند أقصى انثناء، يتم سحب إدخال الرباط الجانبي الإنسي للأمام، مما يتسبب في تشغيل الرباط بشكل عمودي تقريبًا (أي عمودي على الهضبة الظنبوبية). يقع الإدخال البطني للجزء العميق من الرباط الجانبي الإنسي بعيدًا وخلفيًا قليلاً عن الطبقة السطحية للرباط الجانبي الإنسي. يمتد الوريقة السطحية للرباط الجانبي الإنسي طوليًا في الطبقة المتوسطة. ويظل عموديًا على سطح الهضبة الظنبوبية أثناء الانثناء، ولكنه ينزاح للخلف مع تحرك عظم الفخذ.

وهكذا، يتضح الترابط والتداخل بين نشاط مختلف حزم رباط الركبة. ففي وضعية الانثناء، تكون الألياف الأمامية للرباط مشدودة، بينما تكون الألياف الخلفية مرتخية. وقد أدى ذلك إلى استنتاج أنه في العلاج المحافظ لتمزقات رباط الركبة، واعتمادًا على موقع الضرر، من الضروري اختيار زاوية الانثناء المثلى في مفصل الركبة لتقليل الانبساط بين الألياف الممزقة إلى أقصى حد. وفي العلاج الجراحي، ينبغي أيضًا إجراء خياطة لرباط الركبة في الفترة الحادة، مع مراعاة هذه الخصائص البيوميكانيكية للرباط، إن أمكن.

تتصل الأجزاء الخلفية من الطبقتين الثانية والثالثة من كبسولة المفصل بالرباط المائل الخلفي. يقع منشأ هذا الرباط الفخذي على السطح الإنسي لعظم الفخذ، خلف منشأ الوريقة السطحية للرباط الجانبي الصدغي (BCL). تتجه ألياف هذا الرباط للخلف وللأسفل، وتتصل بمنطقة الزاوية الخلفية الإنسية للطرف المفصلي لعظم الظنبوب. يُعد الجزء الهلالي الظنبوبي من هذا الرباط مهمًا جدًا في ربط الجزء الخلفي من الغضروف الهلالي. تُعتبر هذه المنطقة نفسها نقطة اتصال مهمة للعظم الغشائي النصفي.

لا يوجد إجماع حتى الآن حول ما إذا كان الرباط المائل الخلفي رباطًا منفصلًا أم أنه الجزء الخلفي من الطبقة السطحية للرباط الصليبي الأمامي. في حالة إصابة الرباط الصليبي الأمامي، تُعدّ هذه المنطقة من مفصل الركبة مُثبّتًا ثانويًا.

يحدّ مجمع الرباط الجانبي الإنسي من الانحراف المفرط للظنبوب (valgus) والدوران الخارجي للظنبوب. المثبت النشط الرئيسي في هذه المنطقة هو أوتار عضلات "قدم الإوزة" الكبيرة (pes anserinus)، التي تغطي الرباط الجانبي الإنسي (MCL) أثناء التمدد الكامل للظنبوب. كما يحدّ الرباط الجانبي الإنسي (MCL) (الجزء العميق)، مع الرباط الصليبي الأمامي (ACL)، من الإزاحة الأمامية للظنبوب. يقوي الجزء الخلفي من الرباط الجانبي الإنسي (MCL)، وهو الرباط المائل الخلفي، الجزء الخلفي الإنسي من المفصل.

تتكون الطبقة الأولى الأكثر سطحية من امتداد اللفافة العميقة للفخذ والامتداد الوتري للعضلة الخياطية. في الجزء الأمامي من الجزء السطحي من الرباط الجانبي الخلفي، تصبح ألياف الطبقتين الأولى والثانية غير قابلة للانفصال. ظهريًا، حيث تكون الطبقتان الثانية والثالثة غير قابلة للانفصال، تقع أوتار العضلة النحيلة والعضلة السكميتيندينوسوس فوق المفصل، بين الطبقتين الأولى والثانية. في الجزء الخلفي، تكون كبسولة المفصل رقيقة وتتكون من طبقة واحدة، باستثناء بعض التثخينات الخفية المنفصلة.

المجمع الكبسولي الرباطي الجانبي

يتكون الجزء الجانبي من المفصل أيضًا من ثلاث طبقات من الهياكل الرباطية. تنقسم كبسولة المفصل إلى أجزاء أمامية ووسطى وخلفية، بالإضافة إلى أجزاء هلالية فخذية وهلالية ظنبوبية. يوجد في الجزء الجانبي من المفصل وتر داخل الكبسولة m. popliteus، والذي يمتد إلى المرفق المحيطي للغضروف الهلالي الجانبي ويرتبط بالجزء الجانبي من كبسولة المفصل، أمام m. popliteus يحتوي على ركبة سفلية. توجد عدة سماكات للطبقة الأعمق (III). الرباط الجانبي الإنسي (MCL) هو خيط كثيف من ألياف الكولاجين الطولية، يقع بحرية بين طبقتين. يقع هذا الرباط في مفصل الركبة بين الشظية واللقمة الجانبية لعظم الفخذ. يقع المنشأ الفخذي للرباط الجانبي الإنسي على الرباط الذي يربط مدخل وتر m. popliteus (الطرف البعيد) وبداية الرأس الجانبي لعضلة الساق (الطرف القريب). يقع الوتر المقوس (lg. arcuatum) في الجزء الخلفي قليلاً وفي العمق، وينشأ من رأس الشظية، ويدخل المحفظة الخلفية بالقرب من الوتر المائل للركبة. يعمل الوتر المقوس للركبة كرباط. يُحدث الوتر المقوس دورانًا داخليًا للظنبوب مع زيادة ثني الساق. أي أنه يُدير الساق أكثر منه عضلةً قابضةً أو باسطة. يُعد الرباط الجانبي الإنسي (MCL) مُحددًا لانحراف التقوس المرضي، على الرغم من أنه يرتخي مع الثني.

الطبقة السطحية (I) على الجانب الوحشي هي استمرار لللفافة العميقة للفخذ، والتي تحيط بالمسار الحرقفي الظنبوبي من الأمام والجانب ووتر العضلة ذات الرأسين الفخذية من الخلف والجانب. الطبقة المتوسطة (II) هي وتر الرضفة، الذي ينشأ من المسار الحرقفي الظنبوبي وكبسولة المفصل، ويمر في المنتصف ويلتصق بالرضفة. يساعد المسار الحرقفي الظنبوبي الرباط الجانبي الإنسي في التثبيت الجانبي للمفصل. هناك علاقة تشريحية ووظيفية وثيقة بين المسار الحرقفي الظنبوبي والحاجز بين العضلات عند الاقتراب من موقع الإدخال في درنة جيردي. أطلق مولر ف. (1982) على هذا الرباط اسم الرباط الظنبوبي الفخذي الأمامي الوحشي، والذي يلعب دور المثبت الثانوي، مما يحد من الإزاحة الأمامية للظنبوب.

هناك أيضًا أربعة هياكل رباطية أخرى: الأربطة الهلالية الرضفية الجانبية والوسطى لمفصل الركبة، والأربطة الرضفية الفخذية الجانبية والوسطى لمفصل الركبة. ومع ذلك، نرى أن هذا التقسيم مشروط للغاية، لأن هذه العناصر جزء من هياكل تشريحية ووظيفية أخرى.

يُصنّف عدد من الباحثين جزءًا من وتر العضلة الظنبوبية على أنه بنية رباطية تُسمى العضلة الظنبوبية الشظوية الكبيرة، لأن هذا الرباط في مفصل الركبة، إلى جانب العضلة القوسية الكبيرة، والرباط الجانبي الإنسي، والعضلة الظنبوبية الكبيرة، يدعم الرباط الصليبي الخلفي في التحكم في الإزاحة الخلفية للظنبوب. لا نتناول هنا هياكل مفصلية مختلفة، مثل الوسادة الدهنية، والمفصل الظنبوبي الشظوي القريب، لأنها لا ترتبط ارتباطًا مباشرًا بتثبيت المفصل، مع العلم أن دورها كعناصر تثبيت سلبية غير مستبعد.

الجوانب البيوميكانيكية لتطور عدم استقرار الركبة المزمن بعد الصدمة

تم استخدام طرق غير تلامسية لقياس حركات المفاصل أثناء الاختبارات البيوميكانيكية بواسطة J. Perry D. Moynes و D. Antonelli (1984).

استخدم ج. سيدلز وآخرون (1988) أجهزة كهرومغناطيسية للأغراض نفسها. واقترحوا نمذجة رياضية لمعالجة المعلومات المتعلقة بحركة مفصل الركبة.

يمكن اعتبار حركات المفاصل مجموعات متنوعة من الحركات والدوران، تتحكم فيها آليات متعددة. هناك أربعة مكونات تؤثر على استقرار المفصل، مما يساعد على إبقاء الأسطح المفصلية متلامسة مع بعضها البعض: هياكل الأنسجة الرخوة السلبية، مثل الرباط الصليبي والأربطة الجانبية لمفصل الركبة، والغضاريف الهلالية، والتي تعمل إما بشكل مباشر عن طريق شد الأنسجة المقابلة، مما يحد من الحركات في مفصل الظنبوب الفخذي، أو بشكل غير مباشر عن طريق خلق حمل ضاغط على المفصل؛ قوى العضلات النشطة (المكونات النشطة الديناميكية للاستقرار)، مثل جر العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية، وعضلات أوتار الركبة، والتي ترتبط آلية عملها بالحد من سعة الحركات في المفصل وتحويل حركة إلى أخرى؛ التأثير الخارجي على المفصل، مثل لحظات القصور الذاتي الناشئة أثناء الحركة؛ هندسة الأسطح المفصلية (عناصر سلبية تمامًا للاستقرار)، مما يحد من الحركات في المفصل بسبب تطابق الأسطح المفصلية للعظام. هناك ثلاث درجات انتقالية لحرية الحركة بين عظم الظنبوب وعظم الفخذ، وهي: أمامي خلفي، وسطي جانبي، وقريب-بعيد؛ وثلاث درجات دورانية لحرية الحركة، وهي: ثني-بسط، وتقوس-أروح، ودوران خارجي-داخلي. بالإضافة إلى ذلك، هناك ما يُسمى بالدوران التلقائي، والذي يُحدده شكل الأسطح المفصلية في مفصل الركبة. وبالتالي، عند فرد الساق، يحدث دوران خارجي، وتكون سعته صغيرة، ويبلغ متوسطه درجة واحدة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الدور المستقر لأربطة مفصل الركبة

سمح لنا عدد من الدراسات التجريبية بدراسة وظيفة الرباط بمزيد من التفصيل. تم استخدام طريقة التقسيم الانتقائي. سمح لنا ذلك بصياغة مفهوم المثبتات الأولية والثانوية في الوضع الطبيعي ومع تلف أربطة مفصل الركبة. نشرنا اقتراحًا مشابهًا في عام 1987. جوهر المفهوم هو كما يلي. يُعتبر الهيكل الرباطي الذي يوفر أكبر مقاومة للخلع الأمامي الخلفي (الترجمة) والدوران الذي يحدث تحت تأثير قوة خارجية مثبتًا أوليًا. العناصر التي توفر مساهمة أقل في المقاومة تحت الحمل الخارجي هي محددات ثانوية (مثبتات). يؤدي التقاطع المعزول للمثبتات الأولية إلى زيادة كبيرة في الترجمة والدوران، والتي يحدها هذا الهيكل. عند عبور المثبتات الثانوية، لا يُلاحظ أي زيادة في الإزاحة المرضية مع سلامة المثبت الأولي. مع حدوث تلف مقطعي في المثبت الثانوي وتمزق المثبت الأولي، تحدث زيادة أكثر أهمية في الإزاحة المرضية للظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ. يمكن لرباط الركبة أن يعمل كمُثبِّت رئيسي لبعض حركات الانتقال والدوران، مع الحدّ من حركات المفاصل الأخرى بشكل ثانوي. على سبيل المثال، يُعدّ الرباط الجانبي الخلفي مُثبِّتًا رئيسيًا لانحراف عظمة الظنبوب إلى الأمام، ولكنه يعمل أيضًا كمُحدِّد ثانوي للنزوح الأمامي لعظمة الظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ.

الرباط الصليبي الأمامي لمفصل الركبة هو المحدد الأساسي للإزاحة الأمامية لعظم الظنبوب في جميع زوايا الثني في مفصل الركبة، حيث يتحمل حوالي 80-85٪ من مقاومة هذه الحركة. تُلاحظ القيمة القصوى لهذا القيد عند ثني المفصل بزاوية 30 درجة. يؤدي التقسيم المعزول للرباط الصليبي الأمامي إلى انزلاق أكبر عند 30 درجة منه عند 90 درجة. يوفر الرباط الصليبي الأمامي أيضًا حدًا أساسيًا للإزاحة الإنسيّة لعظم الظنبوب عند الامتداد الكامل والثني بزاوية 30 درجة في المفصل. يتمثل الدور الثانوي للرباط الصليبي الأمامي كمثبت في الحد من دوران عظم الظنبوب، وخاصة عند الامتداد الكامل، وهو مقيد أكبر للدوران الداخلي من الدوران الخارجي. ومع ذلك، يشير بعض المؤلفين إلى أنه مع حدوث تلف معزول في الرباط الصليبي الأمامي، يحدث عدم استقرار دوراني طفيف.

في رأينا، يعود ذلك إلى أن كلاً من الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الخلفي عنصران من المحور المركزي للمفصل. قوة تأثير الرباط الصليبي الأمامي على دوران عظم الظنبوب ضئيلة للغاية، وتكاد تكون معدومة في الرباط الصليبي الخلفي. لذلك، يكون تأثير الرباط الصليبي الأمامي على الحد من الحركات الدورانية ضئيلاً. يؤدي التقاطع المعزول بين الرباط الصليبي الأمامي والهياكل الخلفية الجانبية (أوتار الرباط الصليبي الأمامي، الرباط الصليبي الأمامي، الرباط الصليبي الخلفي) إلى زيادة في الإزاحة الأمامية والخلفية لعظم الظنبوب، وانحراف التقوس، والدوران الداخلي.

مكونات التثبيت الديناميكي النشط

في الدراسات المُخصصة لهذه المسألة، يُولى اهتمام أكبر لتأثير العضلات على عناصر الأربطة السلبية المُثبتة عن طريق الشد أو الاسترخاء عند زوايا ثني مُعينة في المفصل. وبالتالي، يكون لعضلة الفخذ الرباعية التأثير الأكبر على الأربطة الصليبية لمفصل الركبة عند ثني قصبة الساق من 10 إلى 70 درجة. يؤدي تنشيط عضلة الفخذ الرباعية إلى زيادة شد الرباط الصليبي الأمامي. على العكس، ينخفض شد الرباط الصليبي الخلفي. تُقلل عضلات المجموعة الخلفية للفخذ (أوتار الركبة) شد الرباط الصليبي الأمامي إلى حد ما عند ثنيها بأكثر من 70 درجة.

ولضمان الاتساق في عرض المادة، سوف نكرر بشكل موجز بعض البيانات التي ناقشناها بالتفصيل في الأقسام السابقة.

سيتم مناقشة الوظيفة الاستقرارية للهياكل الرباطية المحفظة والعضلات حول المفصل بمزيد من التفصيل لاحقًا.

ما هي الآليات التي تضمن استقرار مثل هذا النظام المنظم بشكل معقد في الاستاتيكا والديناميكية؟

للوهلة الأولى، تتوازن القوى العاملة هنا في المستوى الأمامي (التفاف-التقوس) والسهمي (الإزاحة الأمامية والخلفية). في الواقع، فإن برنامج تثبيت مفصل الركبة أعمق بكثير ويستند إلى مفهوم الالتواء، أي أن آلية تثبيته تستند إلى نموذج حلزوني. وبالتالي، فإن الدوران الداخلي للظنبوب مصحوب بانحرافه التقوسي. يتحرك السطح المفصلي الخارجي أكثر من السطح الداخلي. عند بدء الحركة، تنزلق اللقمات في اتجاه محور الدوران في الدرجات الأولى من الانثناء. في وضع الانثناء مع انحراف التقوس والدوران الخارجي للظنبوب، يكون مفصل الركبة أقل استقرارًا بكثير مما هو عليه في وضع الانثناء مع انحراف التقوس والدوران الداخلي.

ولكي نفهم ذلك، دعونا نأخذ في الاعتبار شكل الأسطح المفصلية وظروف التحميل الميكانيكي في ثلاث مستويات.

أشكال الأسطح المفصلية لعظم الفخذ والظنبوب غير متطابقة، أي أن تحدب الأول أكبر من تقعر الثاني. الغضروف الهلالي يجعلهما متطابقين. ونتيجة لذلك، يوجد في الواقع مفصلان - هلالي فخذي ومفصل ظنبوبي متوسط. أثناء الانثناء والبسط في الجزء الهلالي الفخذي من مفصل الركبة، يلامس السطح العلوي للغضروف الهلالي السطحين الخلفي والسفلي للقمتين الفخذيتين. تكوينهما هو أن السطح الخلفي يشكل قوسًا بزاوية 120 درجة ونصف قطره 5 سم، والسطح السفلي - 40 درجة ونصف قطره 9 سم، أي أن هناك مركزين للدوران، وأثناء الانثناء يحل أحدهما محل الآخر. في الواقع، تلتف اللقمات حلزونيًا، ويزداد نصف قطر الانحناء باستمرار في الاتجاه الخلفي الأمامي، وتتوافق مراكز الدوران المذكورة سابقًا فقط مع نقاط نهاية الانحناء التي يتحرك على طولها مركز الدوران أثناء الانثناء والبسط. تنشأ الأربطة الجانبية لمفصل الركبة من مواضع تتوافق مع مراكز دورانه. مع تمدد مفصل الركبة، تتمدد أربطة مفصل الركبة.

في الجزء الهلالي الفخذي من مفصل الركبة، يحدث الانثناء والبسط، وفي الجزء الهلالي الظنبوبي، المكون من الأسطح السفلية للهلالات والأسطح المفصلية للظنبوب، تحدث حركات دورانية حول المحور الطولي. ولا يمكن حدوث هذه الحركات إلا عند ثني المفصل.

أثناء الثني والبسط، تتحرك الغضاريف الهلالية أيضًا في الاتجاه الأمامي الخلفي على طول الأسطح المفصلية لعظم الظنبوب: أثناء الثني، تتحرك الغضاريف الهلالية للخلف مع عظم الفخذ، وأثناء البسط، تتحرك للخلف، أي أن المفصل الهلالي الظنبوبي يكون متحركًا. تحدث حركة الغضاريف الهلالية في الاتجاه الأمامي الخلفي نتيجة ضغط لقمتي عظم الفخذ، وهي حركة سلبية. إلا أن الشد على أوتار العضلات شبه الغشائية والركبية يُسبب بعض إزاحتها للخلف.

وبالتالي، يمكن الاستنتاج أن الأسطح المفصلية لمفصل الركبة غير متطابقة، فهي معززة بعناصر كبسولية رباطية، والتي، عند تحميلها، تخضع لقوى موجهة في ثلاثة مستويات متعامدة بشكل متبادل.

المحور المركزي لمفصل الركبة والذي يضمن استقراره هو الأربطة الصليبية لمفصل الركبة والتي تكمل بعضها البعض.

ينشأ الرباط الصليبي الأمامي على السطح الإنسي للقمة الوحشية لعظم الفخذ وينتهي في الجزء الأمامي من بروز ما بين اللقمتين. يتكون من ثلاث حزم: خلفية جانبية، وأمامية جانبية، ومتوسطة. عند ثني 30 درجة، تكون الألياف الأمامية أكثر توتراً من الألياف الخلفية، وعند ثني 90 درجة تكون متوترة بالتساوي، وعند ثني 120 درجة تكون الألياف الخلفية والجانبية أكثر توتراً من الألياف الأمامية. عند التمدد الكامل مع الدوران الخارجي أو الداخلي لعظم الظنبوب، تكون جميع الألياف متوترة أيضاً. عند ثني 30 درجة مع الدوران الداخلي لعظم الظنبوب، تكون الألياف الأمامية الجانبية متوترة، والألياف الخلفية الجانبية مرتخية. يقع محور دوران الرباط الصليبي الأمامي لمفصل الركبة في الجزء الخلفي الجانبي.

ينشأ الرباط الصليبي الخلفي من السطح الخارجي للقمة الإنسية لعظم الفخذ وينتهي في الجزء الخلفي من بروز ما بين لقمتي الظنبوب. يتكون من أربع حزم: الرباط الأمامي الإنسي، والرباط الخلفي الوحشي، والرباط الهلالي الفخذي (Wrisbcrg)، والرباط الأمامي القوي، أو الرباط همفري. في المستوى الأمامي، يكون بزاوية 52-59 درجة؛ وفي المستوى السهمي - 44-59 درجة. ويرجع هذا التنوع إلى دوره المزدوج: أثناء الانثناء، تتمدد الألياف الأمامية، وأثناء التمدد، تتمدد الألياف الخلفية. بالإضافة إلى ذلك، تشارك الألياف الخلفية في مقاومة سلبية للدوران في المستوى الأفقي.

في حالة انحراف الظنبوب الأروح والدوران الخارجي، يحدّ الرباط الصليبي الأمامي من الإزاحة الأمامية للجزء الإنسي من هضبة الظنبوب، بينما يحدّ الرباط الصليبي الخلفي من الإزاحة الخلفية للجزء الجانبي. أما في حالة انحراف الظنبوب الأروح والدوران الداخلي، فيحدّ الرباط الصليبي الخلفي من الإزاحة الخلفية للجزء الإنسي من هضبة الظنبوب، بينما يحدّ الرباط الصليبي الأمامي من الخلع الأمامي للجزء الإنسي.

عند إجهاد عضلات المثنية والباسطة في أسفل الساق، يتغير شد الرباط الصليبي الأمامي لمفصل الركبة. ووفقًا لـ P. Renstrom وSW Arms (1986)، عند الثني السلبي من 0 إلى 75 درجة، لا يتغير شد رباط مفصل الركبة، وعند الشد المتساوي القياس لعضلات الفخذ الإسكية، ينخفض الإزاحة الأمامية لعظم الظنبوب (يبلغ أقصى تأثير بين 30 و60 درجة)، ويصاحب الشد المتساوي القياس والديناميكي لعضلة الفخذ الرباعية شد رباط مفصل الركبة، عادةً من 0 إلى 30 درجة من الثني، ولا يزيد الشد المتزامن لعضلات المثنية والباسطة في أسفل الساق من شدها عند زاوية ثني أقل من 45 درجة.

على المحيط، يكون مفصل الركبة محدودًا بواسطة الكبسولة مع سماكاتها وأربطتها، والتي تعد مثبتات سلبية تعمل على مواجهة النزوح المفرط لعظم القصبة في الاتجاه الأمامي الخلفي، وانحرافها المفرط ودورانها في أوضاع مختلفة.

يتكون الرباط الجانبي الإنسي أو الرباط الظنبوبي الجانبي من حزمتين: إحداهما سطحية، تقع بين نتوء لقمة الفخذ والسطح الداخلي لعظم الظنبوب، والأخرى عميقة وأوسع، تمتد أمام وخلف اللفافة السطحية. تتمدد الألياف العميقة الخلفية والمائلة لهذا الرباط في مفصل الركبة أثناء الانثناء من زاوية 90 درجة إلى الامتداد الكامل. يحمي الرباط الظنبوبي الجانبي قصبة الساق من الانحراف المفرط للخارج والدوران الخارجي.

خلف الرباط الجانبي الظنبوبي لمفصل الركبة يوجد تركيز من الألياف يسمى النواة الليفية الوترية الخلفية الداخلية (noyau fibro-tendineux-postero-interne) أو النقطة الزاوية الخلفية الداخلية (point d'angle postero-inteme).

الرباط الجانبي الوحشي، أو الرباط الجانبي الشظوي، يُصنف على أنه خارج المفصل. ينشأ من درنة اللقمة الوحشية لعظم الفخذ ويتصل برأس الشظية. وظيفة هذا الرباط في مفصل الركبة هي حماية قصبة الساق من الانحراف التقوسي المفرط والدوران الداخلي.

في الخلف يوجد الرباط الفابيلي الشظوي، الذي ينشأ من الفابيلا ويرتبط برأس الشظية.

بين هذين الرباطين يقع النواة الليفية الوترية الخلفية الخارجية (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) أو النقطة الزاوية الخلفية الداخلية (point d'angle posto-externe)، والتي تتشكل من خلال ارتباط وتر العضلة المأبضية بالألياف الخارجية لسماكة الكبسولة (القوس الخارجي للقوس المأبضي أو أربطة مفصل الركبة).

يلعب الرباط الخلفي دورًا هامًا في الحد من التمدد السلبي. يتكون من ثلاثة أجزاء: الجزء الأوسط وجزئين جانبيين. يرتبط الجزء الأوسط بامتداد الرباط المأبضي المائل لمفصل الركبة والألياف الطرفية للعضلة شبه الغشائية. ويمتد إلى العضلة المأبضية، حيث يُكمل قوس الرباط المأبضي لمفصل الركبة، بحزمتيه، البنى الوسطى الخلفية. يُقوي هذا القوس الكبسولة في 13% فقط من الحالات (وفقًا لليباخر)، والرباط الشظوي الظنبوبي في 20%. هناك علاقة عكسية بين أهمية هذه الأربطة غير الثابتة.

تتكون الأربطة الجناحية لمفصل الركبة، أو الرباط الرضفي، من مجموعة متنوعة من التراكيب الرباطية الكبسولية - الألياف الفخذية الرضفية، والمائلة، والمتقاطعة للعضلة الفخذية الواسعة الخارجية والداخلية، والألياف المائلة لللفافة العريضة للفخذ، ولفافة العضلة الخياطية. يُفسر تنوع اتجاه الألياف واتصالها الوثيق بالعضلات المحيطة، والذي يُمددها عند انقباضها، قدرة هذه التراكيب على أداء وظيفة المثبتات النشطة والسلبية، على غرار الأربطة الصليبية والجانبية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الأساس التشريحي لاستقرار دوران الركبة

تُمثَّل النوى الليفية الوترية حول المفصل (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) الواقعة بين مناطق سماكة كبسولة المفصل بالأربطة، ومن بينها أربع نوى ليفية ووترية، أي أقسام مختلفة من الكبسولة وعناصر عضلية ووترية نشطة. تنقسم النوى الليفية الوترية الأربع إلى نوى أمامية ونوى خلفية.

النواة الليفية الوترية الإنسية الأمامية تقع أمام الرباط الجانبي الظنبوبي لمفصل الركبة وتشمل ألياف حزمتها العميقة، الرباط الفخذي الرضفي والرباط الهلالي الرضفي الإنسي؛ وتر العضلة الخياطية، العضلة النحيلة، الجزء المائل من وتر العضلة شبه الغشائية، الألياف المائلة والرأسية للجزء الوتري من العضلة الفخذية الواسعة.

تقع النواة الليفية الوترية الخلفية الإنسية خلف الحزمة السطحية للرباط الظنبوبي الجانبي لمفصل الركبة. في هذه المساحة، تُميز الحزمة العميقة للرباط المذكور في مفصل الركبة، والحزمة المائلة القادمة من اللقمة، وموقع الرأس الداخلي لعضلة الساق، والحزمة المباشرة والمتكررة لوتر العضلة شبه الغشائية.

النواة الليفية الوترية الأمامية الجانبية تقع أمام الرباط الجانبي الشظوي وتشمل كبسولة المفصل، والأربطة الفخذية الرضفية والأربطة الهلالية الرضفية الجانبية لمفصل الركبة، والألياف المائلة والرأسية لعضلة اللفافة الموسعة العريضة.

تقع النواة الليفية الوترية الخلفية الوحشية خلف الرباط الجانبي الشظوي لمفصل الركبة. وتتكون من وتر المأبض، ووتر العضلة الشظوية الأمامية، والألياف السطحية القادمة من اللقمة مع ألياف الجزء الخارجي (قوس) القوس المأبضي (رباط مفصل الركبة)، ونقطة التقاء الرأس الجانبي لعضلة الساق، ووتر العضلة ذات الرأسين الفخذية.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]