سرطان الكبد

بحسب منظمة الصحة العالمية، يعد سرطان الكبد أحد أكثر عشرة أورام خبيثة شيوعاً في العالم.

في روسيا، يُعد سرطان الكبد نادرًا نسبيًا، ويمثل ما بين 3% و5% من جميع الأورام الخبيثة، وهو معدل مماثل تقريبًا لأوروبا وأمريكا. يبلغ معدل الإصابة القياسي في روسيا 4.9 حالة لكل 100,000 نسمة، ويميل معدل الإصابة إلى الانخفاض. وهكذا، بلغ الانخفاض القياسي على مدى عشر سنوات 14.6%. في حين يحتل سرطان الكبد مكانة رائدة في هيكل أمراض الأورام في بعض الدول. على سبيل المثال، تبلغ حصته 40% في دول جنوب شرق آسيا، وأكثر من 50% في هيكل جميع أمراض الأورام في دول جنوب أفريقيا.

في الاتحاد الروسي، سُجِّل أعلى معدل إصابة في توبولسك وفلاديفوستوك. أما أعلى معدل إصابة بسرطان الكبد، فيُسجَّل في جمهورية ساخا (ياقوتيا)، حيث يبلغ 11 حالة لكل 100 ألف نسمة.

تبلغ ذروة الإصابة في سن 50-60 عامًا. ويعاني الرجال من هذا المرض أكثر بثلاث مرات من النساء.

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب سرطان الكبد

ومن بين عوامل الخطر التي تساهم في تطور مرض مثل سرطان الكبد الأولي، يمكن التمييز بين أربع مجموعات:

• العوامل الغذائية؛
• الإصابة بالديدان الطفيلية؛
• آفة معدية؛
• تليف الكبد.

بالإضافة إلى ذلك، قد تكون الصدمات، وأمراض القناة الصفراوية، وداء ترسب الأصبغة الدموية، والاستعداد الوراثي عوامل مهمة.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

العوامل الغذائية

يُعدّ مرض كواشيوركور أحد أهم العوامل المسببة. يُطلق على هذا المرض في الأدبيات الطبية عدة أسماء: البلاجرا الطفولية، وسوء التغذية الخبيث، والتنكس الدهني. يُلاحظ كواشيوركور عادةً لدى الأطفال والمراهقات في بداية فترة المراهقة، إذا كان النظام الغذائي يحتوي على كميات غير كافية من البروتينات مع غلبة الكربوهيدرات. وفي المراحل المتأخرة، يحدث التنكس الدهني والبروتيني، وضمور أنسجة الكبد، ونخر الكبد.

يمكن للمشروبات الكحولية، إذا تم استهلاكها بانتظام، أن تساهم في تطور المرض.

في السنوات الأخيرة، ظهرت دراسات عديدة تُشير إلى دور الأفلاتوكسين في تطور الأورام الخبيثة. الأفلاتوكسين هو مُستقلبٌ لفطر الأسبرجيلوس فلافوس المُتَرَمِّم المُنتشر. يدخل الأفلاتوكسين إلى جسم الإنسان مع الطعام المُلوَّث بهذا الفطر المُتَرَمِّم المُنتِج لهذا السم. وقد أظهرت الدراسات وجود مستويات عالية من الأفلاتوكسين في المحار المُجفَّف، وفول الصويا، والفول السوداني، وغيرها.

[ 6 ]، [ 7 ]

الإصابة بالديدان

في أغلب الأحيان، يتم تسهيل حدوث الأورام الخبيثة عن طريق الديدان التي تتطفل على جسم الإنسان: Opistorhus felineus، وداء البلهارسيات، و Clonorchis sinensis، وغيرها.

ينتشر داء الخصيتين على نطاق واسع في أحواض أنهار دنيبر، وكاما، وفولغا، ودون، ودفينا الشمالي، وبيتشورا، ونيفا، وفي سيبيريا - أوب، وإرتيش، وكذلك في شبه الجزيرة الكورية، واليابان، والصين. يُصاب الناس بهذا الطفيلي عن طريق تناول الأسماك النيئة أو المذابة أو المجمدة.

تم رصد داء البلهارسيا في مصر، وأفريقيا الاستوائية، وكذلك في البرازيل، وبعض أجزاء من الصين، وفنزويلا، واليابان.

يصيب داء كلونوركيا البنكرياس بالإضافة إلى الجهاز الكبدي الصفراوي. ينتشر هذا الطفيلي في الصين، ودول شبه الجزيرة الكورية، واليابان، والشرق الأقصى.

ومن بين أنواع العدوى الديدانية الأخرى، يجب ذكر داء شوكيات الجلد.

الآفات المعدية

ويزداد خطر الإصابة بالأورام الخبيثة بسبب أمراض مثل التهاب الكبد الفيروسي ، والملاريا، والزهري.

أعراض سرطان الكبد

يمكن تلخيص العديد من المتغيرات للمسار السريري في ثلاثة أشكال رئيسية.

تضخم الكبد، وهو شكل "ورمي"، يعتمد على سرطان عقدي، نادرًا ما يكون ضخمًا. يُكتشف هذا النوع غالبًا خلال الحياة من خلال تضخم الكبد، وخاصةً من خلال العقد الورمية الملموسة، ويصاحبه ألم في المراق، ويرقان، ونمو سريع للعقد يُشوّه قبة الحجاب الحاجز. نادرًا ما تُلاحظ أعراض تضخم الطحال، وارتفاع ضغط الدم البابي، والاستسقاء.

شكل تليفي مع انتشار المظاهر السريرية لتليف الكبد، مع عدم تشخيص السرطان. يحتل هذا الشكل المرتبة الثانية من حيث الانتشار، وينقسم، على غرار تليف الكبد، إلى نوعين وفقًا لمسار المرض.

شكل من أشكال تليف الكبد المزمن طويل الأمد، مع ظهور أعراض سريرية للسرطان في مرحلة متأخرة من المرض. يكون السرطان في هذه الحالة حادًا، ولا يتجلى بتضخم الكبد، بل بالمضاعفات المرتبطة به.

يتميز شكل تليف الكبد الحاد دون سوابق مرضية بتليف الكبد ببداية حادة وتطور سريع للمرض، ووجود متلازمة الاستسقاء الوذمي، وانخفاض أو تضخم طفيف في الكبد، واضطرابات عسر الهضم، واليرقان المعتدل، والحمى. كل هذا يخلق صورة سريرية مشابهة لشكل التهاب الكبد الوبائي الوذمي الاستسقائي أو تليف الكبد شبه الحاد. في هذه الحالات، قد يُشار إلى سرطان الكبد بأعراض لا تُميز تليف الكبد النقي: ألم مستمر في المراق الأيمن وتجويف الصدر، وهزال متزايد بسرعة، واستسقاء نزفي، وتشوه في قبة الحجاب الحاجز، ونقائل سرطانية مثبتة إشعاعيًا في الرئتين، وانصباب جنبي متكرر.

الشكل الكامن، أو المقنع، لديه عدد من الاختلافات بالطبع.

• الشكل الأكثر حدة، ثقب، نزيف صفاقي حاد، وهو أكثر شيوعا في تليف الكبد السرطاني - ورم الكبد ويحدث بسبب تمزق مفاجئ للعقدة السرطانية مع نزيف لاحق في تجويف البطن مع علامات تهيج الصفاق وفقر الدم.
• شكل مع غلبة الأعراض النادرة:
  • شكل حموي، يشبه خراج الكبد؛
  • شكل قلبي وعائي مع وذمة في الأطراف السفلية، وفشل القلب، وركود البابي؛
  • الأشكال الدماغية والرئوية والقلبية وغيرها من الأشكال مع غلبة النقائل المقابلة التي تحاكي التهاب الدماغ والنخاع وسرطان الرئة وما إلى ذلك؛
  • متلازمة اليرقان الميكانيكي؛
  • أقنعة الغدد الصماء.

مراحل سرطان الكبد

التصنيف النسيجي

1. سرطان الخلايا الكبدية (سرطان الخلايا الكبدية).
2. سرطان القنوات الصفراوية (سرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد).
3. سرطان الغدة الكيسية في القنوات الصفراوية.
4. سرطان الخلايا الصفراوية الكبدية المختلطة.
5. ورم الكبد.
6. سرطان غير متمايز.

مراحل سرطان الكبد وفقًا لـ TNM (IPRS، 2003)

ينطبق هذا التصنيف فقط على سرطان الخلايا الكبدية الأولي وسرطان القنوات الصفراوية.

• T- الورم الأولي:
• Tx - بيانات غير كافية لتقييم الورم الأساسي؛
• T0 - لم يتم تحديد الورم الأساسي؛
• T1 - ورم منفرد بدون غزو وعائي؛
• T2 - ورم منفرد مع غزو وعائي أو أورام متعددة يقل حجمها عن 5 سم في أكبر أبعادها؛
• T3 - أورام متعددة أكبر من 5 سم أو ورم يشتمل على فرع رئيسي من الوريد البابي أو الكبدي؛
• T4 - ورم ذو امتداد مباشر إلى الأعضاء المجاورة (باستثناء المرارة) أو مع ثقب في الصفاق الحشوي. N - نقائل إقليمية
• Nx - بيانات غير كافية لتقييم العقد الليمفاوية الإقليمية؛
• N0 - لا توجد علامات على وجود آفات نقيلية في الغدد الليمفاوية الإقليمية؛
• N1 - نقائل في العقد الليمفاوية الإقليمية. M - نقائل بعيدة:
• Mx - بيانات غير كافية لتحديد النقائل البعيدة؛
• M0 - لا توجد علامات على وجود نقائل بعيدة؛
• M1- هناك نقائل بعيدة.

التجميع حسب المراحل:

• المرحلة الأولى - T1 N0 M0
• المرحلة الثانية - T2 N0 M0
• المرحلة الثالثة أ - T3 N0 M0
• المرحلة الثالثة ب - T4 N0 M0
• المرحلة الثانية 1ج - أي T N1 M0
• المرحلة الرابعة - أي T أي NM

الأشكال العيانية

سرطان الكبد الأولي يتمثل في ثلاثة أشكال: العقدي، الضخم، والمنتشر.

شكل عقدي

يحتوي الكبد عادةً على عقدتين أو أكثر من العقد الورمية متماثلة الحجم، وتقع بشكل رئيسي في الفص الأيمن. حول العقدتين أو الثلاث الرئيسية، قد توجد عقيدات صغيرة منتشرة على كامل سطح الكبد. أحيانًا، توجد عدة عقيدات ورمية صغيرة متماثلة الحجم في الكبد، متناثرة في جميع أنحاء الكبد.

شكل ضخم

لهذا الشكل نوعان: الأول عقدة كبيرة واحدة مع نقائل على محيطها؛ والثاني عقدة ورمية كبيرة واحدة بدون نقائل. النوع الأول هو الأكثر شيوعًا. تقع العقدة الرئيسية عادةً في الفص الأيمن للكبد أو بواباته، ولها شكل دائري، وأحيانًا تكون حوافها صدفية.

شكل منتشر

هذا الشكل أقل شيوعًا من الأشكال السابقة، ويحدث في أغلب الحالات على خلفية تليف الكبد. بؤر الورم تساوي في حجمها بقايا النسيج الحشوي المحفوظ في تليف الكبد، مما يُصعّب تشخيصه دون تأكيد مجهري.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

نقائل سرطان الكبد

ينتشر الورم الخبيث الأولي، كغيره من الأورام، بطريقتين: لمفيًا ودمويًا. تُقسم نقائل سرطان الكبد تقليديًا إلى داخل الكبد وخارجه. يُعدّ النقائل داخل الكبد أكثر شيوعًا. أما نقائل السرطان خارج الكبد، فتُوجد بشكل رئيسي في العقد اللمفاوية في السرة والرئتين. ولوحظت أحيانًا نقائل إلى العظام. ونادرًا ما تنتقل إلى الجلد والخصية والقضيب والطحال.

تشخيص سرطان الكبد

التشخيص صعب للغاية.

يتضمن التشخيص المختبري الكشف عن بروتين الجنين ألفا فيتوبروتين في مصل الدم.

يُلاحظ تفاعل إيجابي مع ألفا-فيتوبروتين لدى 70-90% من مرضى سرطان الكبد الخلوي. يُعدّ اكتشاف ألفا-فيتوبروتين ذا أهمية خاصة في تشخيص المرض، إذ تُعدّ زيادة تركيزه علامةً تشخيصيةً سيئة.

لا يعتبر اختبار الدم السريري للمريض المصاب بسرطان الكبد الأولي محددًا جدًا: زيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وزيادة عدد كريات الدم البيضاء المتعادلة، ونادرًا زيادة عدد كريات الدم الحمراء.

يكشف المسح بالنظائر المشعة باستخدام اليود-١٣١ والذهب-١٩٨ عن "بقع باردة" تُشير إلى موقع الورم. الطريقة آمنة، وفعاليتها التشخيصية ٩٨٪.

يتيح فحص الموجات فوق الصوتية رؤية بؤرة الورم، وتضخم الغدد الليمفاوية، والكشف عن الاستسقاء وتلف الكبد النقيلي. هذه الطريقة آمنة ولا تتطلب تحضيرًا خاصًا. في هذه الحالة، يتم الكشف عن تكوينات بؤرية يزيد قطرها عن 2 سم.

يُعد التصوير المقطعي المحوسب أحد أساليب التشخيص الموضعي للأورام. وتتمثل دقة هذه الطريقة في تصوير التكوينات التي يبلغ حجمها 5 مم فأكثر. وبفضل دقته العالية، لا يقتصر التصوير المقطعي المحوسب على تحديد الآفات البؤرية فحسب، بل يتيح أيضًا تحديد طبيعتها، وتحديد موقعها داخل الأعضاء، والحصول على معلومات عن الأعضاء المجاورة التي قد توجد فيها الآفة الأولية، إذا كان سرطان الكبد ثانويًا.

يمكن الكشف عن الطبيعة الوعائية للورم عن طريق التصوير المقطعي بالإصدار باستخدام خلايا الدم الحمراء المسمى.

يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتشخيص سرطان الكبد الأولي. تتيح هذه الدراسة الحصول على صورة للعضو في مقاطع مختلفة، مما يزيد من دقة هذه الطريقة في تحديد موقع الورم وانتشاره داخل الكبد وخارجه.

تصوير الاضطرابات الهضمية الانتقائي هو طريقة فحص خاصة تسمح بتحديد موقع الورم بدقة. يظهر الورم في الصورة كبؤرة فرط تكوّن الأوعية الدموية.

يتم التحقق من الشكل العام للورم بطريقة خزعة الإبرة الدقيقة ، والتي تُجرى تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية أو تنظير البطن. ويُفضل في هذا الصدد تنظير البطن مع خزعة الورم.

يتم إجراء عملية فتح البطن التشخيصية في الحالات التشخيصية المعقدة للتأكد من العملية وتحديد إمكانية ونطاق التدخل الجراحي.

[ 16 ]

علاج سرطان الكبد

الطريقة الرئيسية لعلاج سرطان الكبد الأولي هي الجراحة. ورغم قدرة هذا العضو على التجدد، إلا أن صعوبات الاستئصال ترجع إلى الحاجة إلى وقف النزيف بعناية بفضل إمداد الأنسجة بالدم الغني. في هذه الحالة، من الضروري مراعاة مبدأ الاستئصال الجذري واللاأروماتي: يجب إجراء الاستئصال داخل الأنسجة السليمة.

لإجراء استئصال بالمستوى الحديث، يتطلب الأمر عدة وسائل تقنية تسمح بتحديد الاحتياطيات الوظيفية للعضو، وتوضيح مدى انتشار الورم، وتقليل خطر حدوث مضاعفات أثناء الجراحة وبعدها. وتشمل هذه الوسائل:

• دراسة وظائف الكبد بالنظائر المشعة باستخدام المادة الصيدلانية المشعة Brom MESIDA؛
• فحص الموجات فوق الصوتية أثناء العملية الجراحية للعضو، والذي يسمح بتوضيح مدى عملية الورم وتحديد حدود عقدة الورم، والتي هي ضرورية لتحديد مدى التدخل الجراحي؛
• شفاط جراحي بالموجات فوق الصوتية يُمكّن من تدمير وإزالة أنسجة الكبد دون التأثير على الهياكل الأنبوبية، مما يُقلل بشكل كبير من فقدان الدم أثناء العملية، ويُغني عن استخدام الغرز المُرقئة على أنسجة الكبد. هذا يُقلل من مساحة النخر، ويُخفف في النهاية من صدمة العملية.
• مشرط نفث الماء لتشريح أنسجة الجسم؛
• مُخثر الأرجون من شركة Valleylab (الولايات المتحدة الأمريكية)، يُستخدم لإيقاف النزيف الشعري من السطح المستأصل للعضو؛
• مستحضرات لاصقة "تاتشوكومب" و"تيسوكول" لوقف النزيف الشعري وتقليل خطر تشكل الناسور الصفراوي.

لا ينصح بإجراء عمليات استئصال واسعة النطاق للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد واضطرابات وظيفية شديدة في الكلى والقلب.

لا يتم استخدام العلاج الإشعاعي لعلاج سرطان الكبد الأولي.

يُستخدم العلاج الكيميائي المتعدد كعلاج مساعد. ولا تُعدّ هذه الطريقة ذات قيمة مستقلة في علاج سرطان الكبد الأولي.

من المهم جدًا اتباع نظام غذائي لمرضى سرطان الكبد.

علاج سرطان الكبد النقيلي

يُلاحظ سرطان الكبد الثانوي أكثر من السرطان الأولي بنحو 60 مرة، ويشكل 90% من جميع الأورام الخبيثة.

من حيث موقع السرطان النقيلي، يحتل الكبد المرتبة الأولى بين جميع الأعضاء. يحدث النقائل إلى الكبد عبر الشريان الكبدي والوريد البابي. في أغلب الأحيان، ينتقل سرطان البنكرياس (50% من الحالات)، وسرطان القولون والمستقيم (20-50% من الحالات)، وسرطان المعدة (35% من الحالات)، وسرطان الثدي (30%)، وسرطان المريء (25%) إلى الكبد.

يتم تحديد الصورة السريرية لسرطان الكبد الثانوي من خلال أعراض الآفة الأولية ودرجة الضرر النقيلي في أنسجة الكبد.

تشخيص نقائل سرطان الكبد ليس صعبًا للغاية. تُستخدم الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، وتنظير البطن مع الخزعة.

العلاج صعب. وجود نقائل كبدية مؤشر على استحالة شفاء الورم. في حال وجود بؤرة نقائل هامشية واحدة، يُمكن إزالتها جراحيًا.

تنبؤ بالمناخ

إن تشخيص سرطان الكبد غير مواتٍ. ووفقًا لبيانات مختلفة، لا يتجاوز معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بعد العلاج الجراحي 10-30%.

[ 17 ]، [ 18 ]