التهاب الحويضة والكلية الحاد

على الرغم من أن التهاب الحويضة والكلية الحاد يُعرّف بأنه التهاب في الكلى والحوض الكلوي، إلا أن هذا التشخيص سريري. يُستخدم مصطلح "عدوى المسالك البولية" عند وجود عدوى مؤكدة دون وجود علامات واضحة على تلف الكلى المباشر. ويُستخدم مصطلح "بكتيريا البول" للإشارة إلى أن البكتيريا ليست موجودة باستمرار في المسالك البولية فحسب، بل تتكاثر بنشاط أيضًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب التهاب الحويضة والكلية الحاد

التهاب الحويضة والكلية الحاد هو عدوى بكتيرية حادة تتجلى بالتهاب في الحوض الكلوي والنسيج الحشوي. غالبًا ما تُسبب بكتيريا تعيش في الأمعاء الغليظة التهابات المسالك البولية. تُسبب الإشريكية القولونية، الموجودة بكميات كبيرة في البراز، ما بين 80% و90% من التهابات المسالك البولية الأولية.

كما عُثر على سلالات من الإشريكية القولونية، المعزولة أثناء الفحص البكتريولوجي للبول، على الجلد المحيط بالفتحة الخارجية للإحليل، وفي المهبل، وفي المستقيم. لا تمتلك جميع سلالات الإشريكية القولونية عوامل ضراوة. من بين سلالات الإشريكية القولونية العديدة (أكثر من 150 سلالة)، بعضها فقط مُسبب لأمراض المسالك البولية، وخاصةً الأنماط المصلية 01.02.04.06، 07، 075.0150.

تشمل العوامل المسببة الشائعة لالتهابات المسالك البولية أيضًا بكتيريا أخرى سلبية الغرام (كلبسيلا الرئوية، وأمعائية هوائية/متكتلة، وبروتيوس) وإيجابية الغرام (معوية برازية، ومكورات عنقودية مترممة) من عائلة الأمعائيات. أما البكتيريا اللاهوائية، الموجودة في الأمعاء بكميات أكبر بكثير، فنادرًا ما تؤثر على الكلى. تجدر الإشارة أيضًا إلى أن الكلاميديا واليوريابلازما لا تُسببان التهاب الحويضة والكلية الحاد. أما أمراض مثل التهاب المهبل الضموري، والأمراض المنقولة جنسيًا (التي تسببها الكلاميديا، والمكورات البنية، وعدوى فيروس الهربس)، وكذلك التهاب المهبل بالمبيضات والمشعرات، والتي تُسبب أيضًا كثرة التبول، فلا تُصنف ضمن التهابات المسالك البولية.

من بين العوامل المسببة للأمراض، يلعب بروتيوس ميرابيليس دورًا رئيسيًا. فهو يُنتج إنزيم اليورياز، الذي يُحلل اليوريا إلى ثاني أكسيد الكربون والأمونيا. ونتيجةً لذلك، يصبح البول قلويًا، وتتشكل حصوات الفوسفات الثلاثي. تُحمى البكتيريا التي تستقر فيها من تأثير المضادات الحيوية. يُعزز تكاثر بروتيوس ميرابيليس زيادة قلوية البول، وترسيب بلورات الفوسفات الثلاثي، وتكوين حصوات مرجانية كبيرة.

تشمل الكائنات الحية الدقيقة المنتجة لليورياز أيضًا ما يلي:

• اليوريا بلازما اليورياليتكوم:
• بروتيوس spp.
• المكورات العنقودية الذهبية؛
• الكلبسيلا spp.
• الزائفة الزنجارية
• الإشريكية القولونية.

التهابات المسالك البولية المختلطة، التي تُعزل فيها عدة مسببات مرضية من البول، نادرة في التهاب الحويضة والكلية الحاد الأولي. ومع ذلك، في حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد المعقد الناتج عن سلالات من الكائنات الدقيقة المكتسبة من المستشفيات، وخاصةً لدى المرضى الذين لديهم قسطرات ومصارف مختلفة، وحصوات في المسالك البولية، وبعد جراحة تجميل الأمعاء والمثانة، غالبًا ما تُعزل عدوى مختلطة.

[ 5 ]، [ 6 ]

طريقة تطور المرض

يبدأ تطور التهاب الحويضة والكلية الجرثومي الحاد، بطبيعة الحال، بدخول البكتيريا إلى المسالك البولية. ثم تستمر العملية اعتمادًا على العوامل الكامنة في الكائنات الدقيقة والكبيرة وتفاعلاتها. تحدد حالة آليات الدفاع العامة والمحلية قابلية الإصابة بالتهابات المسالك البولية. تتكون الآفة التشريحية المقابلة في الكلى من عدد كبير من كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال في الحيز الخلالي للكلية وتجويف الأنابيب، وأحيانًا بكثافة كافية لتكوين خراج. قد تكون الخراجات متعددة البؤر، مما يشير إلى انتشار نقائل من مجرى الدم (تجرثم الدم)، أو، وهو الأكثر شيوعًا، تظهر كعدوى بؤرية متباعدة في الحليمة الكلوية داخل جزء من الكلية، مما يشكل آفة إسفينية الشكل تمتد إلى القشرة الكلوية (مسار تصاعدي للعدوى).

في حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد الشديد (التهاب الكلية الفصيصي الحاد)، قد يُرى انتفاخ موضعي خالٍ من أي مواد غذائية، يشمل فصيصًا كلويًا واحدًا أو أكثر، في صور المسالك البولية الوريدية، أو الأشعة المقطعية، أو الموجات فوق الصوتية. قد يصعب تمييز الآفة عن الورم أو الخراج.

هناك ثلاث طرق معروفة لدخول الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض إلى المسالك البولية:

• صاعد (استعمار الفتحة الخارجية للإحليل بالبكتيريا المعوية، ومن هناك تخترق الإحليل والمثانة)؛
• دموي (على سبيل المثال، انتشار العامل الممرض إلى الكلى مع تكوين خراج في بكتيريا الدم العنقودية؛
• الاتصال (انتشار الكائنات الحية الدقيقة من الأعضاء المجاورة، على سبيل المثال، مع الناسور المثاني المعوي، وتكوين المثانة من جزء من الأمعاء).

عادة لا تدخل البكتيريا إلى المسالك البولية من خلال الترشيح الكبيبي.

الطريق الأكثر شيوعًا هو الصعود. من خلال مجرى البول الأنثوي القصير، تخترق الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض البولية التي استعمرت فتحته الخارجية بسهولة إلى المثانة، وخاصة أثناء الجماع، وهذا هو السبب في أن التهابات المسالك البولية أكثر شيوعًا لدى النساء النشطات جنسيًا. عند الرجال، يكون خطر الإصابة بالعدوى الصاعدة أقل بسبب طول مجرى البول الأكبر، ومسافة فتحته الخارجية من فتحة الشرج، والخصائص المضادة للميكروبات لإفرازات البروستاتا. عند الرضع ذوي القلفة غير المختونة، وعند الشباب النشطين جنسيًا، وعند الرجال المسنين، يساهم تراكم البكتيريا في طيات القلفة، وسوء النظافة، وسلس البراز في استعمار المسالك البولية بالبكتيريا المسببة للأمراض البولية. تزيد قسطرة المثانة والتدخلات التنظيرية الأخرى على المسالك البولية من خطر الإصابة لدى كلا الجنسين. بعد قسطرة واحدة، يكون الخطر 1-4٪؛ مع القسطرة المستمرة واستخدام أنظمة الصرف المفتوحة، يحدث التهاب البول والمسالك البولية حتماً خلال بضعة أيام.

يمكن للكائنات الدقيقة، بما في ذلك المتفطرات والفطريات، أن تخترق الكلى والمثانة والبروستاتا عبر الدم من بؤرة العدوى الرئيسية في أعضاء أخرى (مثل الخراج الكلوي والتهاب الكلية الناجم عن العنقوديات أو العقديات القيحية). ويحدث انتشار مباشر للعدوى من الأمعاء إلى المثانة في حالة النواسير المثانية المعوية (كأحد مضاعفات التهاب الرتج، وسرطان القولون، وداء كرون)، بينما غالبًا ما يوجد في البول عدد كبير من أنواع مختلفة من البكتيريا المعوية (التهابات مختلطة)، والغازات (البول الرئوي)، والبراز.

حتى الآن، يُسلَّم في الأدبيات المحلية باعتبار المسار الدموي لعدوى الكلى المسار الرئيسي، بل والوحيد تقريبًا، لعدوى الكلى. وقد طُوِّرت هذه الفكرة بشكل مصطنع منذ عهد موسكالوف وغيره من المجربين الذين حقنوا العامل الممرض وريديًا للحيوانات، مما أدى إلى انسداد فوق المثانة في الحالب عن طريق ربطه. ومع ذلك، حتى في أوائل القرن الماضي، قسمت كلاسيكيات طب المسالك البولية الأشكال الموضعية للعمليات المعدية والالتهابية الحادة في الكلى بوضوح إلى "التهاب الحويضة، والتهاب الحويضة والكلية الحاد، والتهاب الكلية القيحي". ويعتبر معظم مؤلفي الأدبيات الأجنبية الحديثة، وكذلك خبراء منظمة الصحة العالمية في أحدث تصنيفاتهم (التصنيف الدولي للأمراض - ICD-10)، أن المسار البولي لعدوى الكلى هو المسار الرئيسي.

تم تأكيد المسار الصاعد (المُتَوَسِّل) للعدوى في أعمال تجريبية أجراها عدد كبير من الباحثين المحليين والأجانب. وقد تبيّن أن البكتيريا (بروتيوس، وإشريكية قولونية، وغيرها من الكائنات الدقيقة من عائلة المعوية) التي تُدخَل إلى المثانة البولية تتكاثر بسرعة وتنتشر عبر الحالب، وصولاً إلى الحوض. وقد أثبت تيبليتز وزانجويل عملية الصعود في تجويف الحالب باستخدام المجهر الفلوري على البكتيريا. ومن الحوض، تتكاثر الكائنات الدقيقة، ثم تصل إلى النخاع، وتنتشر نحو القشرة الكلوية.

لقد أظهر إدخال ثقافات الكائنات الحية الدقيقة إلى مجرى الدم بشكل مقنع أن الكائنات الحية الدقيقة لا تخترق مجرى الدم إلى البول من خلال الكلى السليمة، أي أن المفهوم المقبول عمومًا بين الأطباء بأن الأسنان المتسوسة يمكن أن تكون سببًا لالتهاب الحويضة والكلية الحاد لا يصمد أمام النقد لهذا السبب وللمسببات المختلفة لالتهاب الحويضة والكلية الحاد والتسوس.

يتوافق المسار التصاعدي السائد لعدوى المسالك البولية والكلى مع البيانات السريرية: ارتفاع معدل الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد أحادي الجانب عند النساء، والارتباط بالتهاب المثانة، ووجود P-fimbriae في E. coli، والتي تساعدها على الالتصاق بالخلايا الظهارية البولية، والهوية الجينية للبكتيريا المعزولة من البول والبراز والمهبل عند النساء المصابات بالتهاب الحويضة والكلية الحاد الأولي.

تتميز الأشكال الموضعية المختلفة للالتهاب الحاد في الكلى بطرق مختلفة للعدوى: بالنسبة لالتهاب الحويضة والكلية، يكون الطريق الصاعد للعدوى شائعًا، بالنسبة لالتهاب الحويضة والكلية - البول والبول الدموي، بالنسبة لالتهاب الكلية القيحي - الدموي.

يمكن أن تُعقّد العدوى الدموية أو إعادة إصابة الكلى مسار التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المصحوب بمضاعفات، وذلك بتطور تجرثم الدم، عندما تكون الكلية المصابة نفسها مصدرًا للعدوى في الجسم. ووفقًا لدراسة دولية متعددة المراكز بعنوان "PEP-study"، يُشخّص تسمم البول في التهاب الحويضة والكلية الحاد بنسبة 24% من الحالات في مختلف البلدان، بينما يُشخّصه الباحثون بنسبة 4% فقط. ويبدو أنه في أوكرانيا، يتم التقليل من شأن شدة التهاب الحويضة والكلية الحاد القيحي المصحوب بتجرثم الدم، والذي يُفسّره الباحثون الأجانب على أنه تسمم بولي.

تشمل عوامل خطر الإصابة بخراج الكلى تاريخًا من عدوى المسالك البولية، وحصوات المسالك البولية، والارتجاع المثاني الحالبي، وخلل المثانة العصبي، وداء السكري، والحمل، بالإضافة إلى خصائص الكائنات الدقيقة نفسها، التي تُنتج وتكتسب جينات مسببة للأمراض، وجينات عالية الضراوة، ومقاومة للأدوية المضادة للبكتيريا. يعتمد موقع الخراج على مسار العدوى. في حالة الانتشار الدموي، تتأثر قشرة الكلية، وفي حالة الانتشار التصاعدي، عادةً النخاع والقشرة.

يتحدد مسار التهاب الحويضة والكلية الحاد وخطر حدوث مضاعفات بناءً على طبيعة العدوى الأولية أو الثانوية. يستجيب التهاب الحويضة والكلية الحاد الأولي (غير المصحوب بمضاعفات) بشكل جيد للعلاج بالمضادات الحيوية، ولا يُسبب تلفًا كلويًا. قد يُسبب التهاب الحويضة والكلية الحاد الأولي الشديد انكماشًا في القشرة، إلا أن التأثير طويل المدى لهذه المضاعفات على وظائف الكلى غير معروف. قد تُسبب التهابات الكلى الثانوية آفات شديدة في أنسجة الكلى، وخراجًا، والتهابًا حول الكلية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض التهاب الحويضة والكلية الحاد

يمكن أن تتنوع أعراض التهاب الحويضة والكلية الحاد من الإنتان الناجم عن البكتيريا سلبية الجرام إلى علامات التهاب المثانة مع ألم خفيف في منطقة أسفل الظهر.

غالبًا ما تتجلى أعراض التهاب الحويضة والكلية الحاد في علامات التهاب موضعية ضعيفة. تتراوح حالة المريض بين المتوسطة والشديدة. تتمثل الأعراض الرئيسية لالتهاب الحويضة والكلية الحاد فيما يلي: الشعور بالضيق، والضعف العام، وارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية، والقشعريرة، والتعرق، وألم في الجانب أو أسفل الظهر، والغثيان، والتقيؤ، والصداع.

غالبًا ما تُلاحظ أعراض التهاب المثانة. من أبرزها الألم عند الجس والقرع في الزاوية الضلعية الفقرية على الجانب المصاب، واحمرار الوجه، وتسرع القلب. عادةً ما يكون ضغط الدم طبيعيًا لدى مرضى التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد. أما مرضى التهاب الحويضة والكلية الحاد المصحوب بداء السكري، أو تشوهات هيكلية أو عصبية، فقد يُعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. من المحتمل حدوث بيلة دموية دقيقة أو كبيرة لدى 10-15% من المرضى. في الحالات الشديدة، قد يُصاب المريض بإنتان بولي ناتج عن بكتيريا سالبة الجرام، ونخر في الحليمات الكلوية، وفشل كلوي حاد مع قلة أو انقطاع البول، وخراج كلوي، والتهاب حول الكلية. يُكتشف وجود جرثومة الدم لدى 20% من المرضى.

في حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد الثانوي المعقد، بما في ذلك لدى المرضى المقيمين في المستشفيات والمرضى الذين يستخدمون قسطرة بولية دائمة، تتراوح الأعراض السريرية لالتهاب الحويضة والكلية الحاد بين ظهور جرثومة في البول بدون أعراض وتسمم بولي حاد وصدمة سامة معدية. قد يبدأ تدهور الحالة بزيادة حادة في الألم في منطقة أسفل الظهر أو نوبة مغص كلوي بسبب ضعف تدفق البول من الحوض الكلوي.

الحمى المحمومة هي نموذجية، عندما يتم استبدال ارتفاع الحرارة حتى 39-40 درجة مئوية بانخفاض حاد في درجة حرارة الجسم إلى أرقام دون الحمى مع تعرق غزير وانخفاض تدريجي في شدة الألم، حتى الاختفاء التام. ومع ذلك، إذا لم يتم القضاء على انسداد تدفق البول، فإن حالة المريض تسوء مرة أخرى، ويزداد الألم في منطقة الكلى وتظهر الحمى مع قشعريرة مرة أخرى. تختلف شدة الصورة السريرية لهذا المرض البولي تبعا للعمر والجنس والحالة السابقة للكلى والمسالك البولية ووجود حالات دخول إلى المستشفى قبل القبول الحالي، وما إلى ذلك. في المرضى المسنين والمسنين، وفي المرضى الضعفاء، وكذلك في وجود أمراض مصاحبة شديدة على خلفية حالة مثبطة للمناعة، يتم محو المظاهر السريرية للمرض أو تشويهها.

تشمل أعراض التهاب الحويضة والكلية الحاد لدى الأطفال الحمى والقيء وآلام البطن، وأحيانًا برازًا لينًا. أما لدى الرضع والأطفال الصغار، فقد تكون أعراض التهاب الحويضة والكلية الحاد غير واضحة، وتشمل فقط الإثارة والحمى. قد تلاحظ الأم رائحة كريهة للبول وعلامات صعوبة في التبول. يُشخَّص المرض إذا وُجِد صديد وكريات بيضاء وبكتيريا في تحليل البول حديث التبرز.

غالبًا ما تكون مسببات الأمراض التي تسبب التهابات المسالك البولية المعقدة مختلطة، وأكثر صعوبة في العلاج، وأكثر ضراوة، ومقاومة للأدوية المضادة للبكتيريا. إذا ظهرت فجأة على مريض مقيم في المستشفى علامات صدمة إنتانية (خاصة بعد قسطرة المثانة أو التدخلات التنظيرية في المسالك البولية)، حتى في غياب أعراض التهاب المسالك البولية، يجب الاشتباه في إصابته بإنتان بولي. في التهابات المسالك البولية المعقدة (الثانوية)، يكون خطر الإصابة بإنتان بولي، ونخر حليمي كلوي، وخراج كلوي، والتهاب الكلية مرتفعًا بشكل خاص.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد

يُؤكد تشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد (غير الانسدادي) بنتائج إيجابية لزرع البول (عدد البكتيريا أعلى من 10⁶ ^وحدة تشكيل مستعمرة/مل) مصحوبًا بصديد البول. تقتصر هذه المتلازمة السريرية على النساء، وغالبًا ما تتراوح أعمارهن بين 18 و40 عامًا. يُعاني حوالي 50% من المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر و/أو حمى من بيلة جرثومية في المسالك البولية السفلية. في المقابل، قد يكون الجزء العلوي من المسالك البولية مصدرًا للبيلة الجرثومية لدى المرضى الذين يعانون من أعراض التهاب المثانة أو لا يعانون منها. يُعاني حوالي 75% من مرضى التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد من تاريخ مرضي لعدوى المسالك البولية السفلية.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التشخيص السريري لالتهاب الحويضة والكلية الحاد

يُعد تشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد أمرًا بالغ الأهمية نظرًا لشدة حالة المريض، واكتشاف انسداد المسالك البولية. يصعب أحيانًا تحديد مرحلة تطور العملية المعدية والالتهابية في الكلى، والتي لا تتوافق دائمًا مع الصورة السريرية للمرض. على الرغم من التمييز بين التهابات المسالك البولية السفلية والعلوية من خلال البيانات السريرية، إلا أنه من المستحيل تحديد موقع العدوى بدقة من خلالها. حتى علامات مثل الحمى والألم في الجانب لا تُشخص التهاب الحويضة والكلية الحاد بدقة، حيث تحدث مع التهاب المسالك البولية السفلية (التهاب المثانة) والعكس صحيح. حوالي 75% من مرضى التهاب الحويضة والكلية الحاد لديهم تاريخ سابق من التهابات المسالك البولية السفلية.

غالبًا ما يكشف الفحص السريري عن توتر عضلي عند الجس العميق عند الزاوية الضلعية الفقرية. قد يُحاكي التهاب الحويضة والكلية الحاد أعراضًا معوية مصحوبة بألم في البطن وغثيان وقيء وإسهال. قد يتطور التهاب الحويضة والكلية الحاد دون أعراض إلى حالة مزمنة في غياب أعراض واضحة لدى مرضى نقص المناعة.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

التشخيص المختبري لالتهاب الحويضة والكلية الحاد

يعتمد تشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد على تحليل عام للبول وفحص بكتيري للبول للكشف عن البكتيريا الدقيقة وحساسية الجسم للمضادات الحيوية. في حال الاشتباه في الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد، بالإضافة إلى الأعراض السريرية، من الضروري استخدام أساليب لتحديد موضع العدوى.

عادةً ما يكشف فحص الدم العام عن كثرة الكريات البيضاء مع انزياح يساري في تعداد خلايا الدم البيضاء. عادةً ما يكون تركيز اليوريا والكرياتينين في مصل الدم ضمن الحدود الطبيعية. قد يُصاب المرضى الذين يعانون من عدوى معقدة طويلة الأمد بآزوتيمية وفقر دم إذا كانت كلتا الكليتين مُصابتين بالالتهاب. كما يُمكن ظهور بروتينية في البول، سواءً في التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المُعقد أو المُعقد. يُعد انخفاض قدرة الكلى على التركيز العلامة الأكثر ثباتًا لالتهاب الحويضة والكلية الحاد.

يُعدّ جمع البول بشكل صحيح للفحص أمرًا بالغ الأهمية. لا يُمكن تجنّب تلوث البول ببكتيريا مجرى البول إلا بثقب المثانة فوق العانة. تُستخدم هذه الطريقة لجمع البول من الرضّع والمرضى المصابين بإصابات في النخاع الشوكي. وفي حالات أخرى، تُستخدم عندما يتعذّر جمع البول بطرق أخرى.

لإجراء الدراسة، يُؤخذ جزء من البول من منتصف مجرى البول أثناء التبول المستقل. عند الرجال، تُسحب القلفة للخلف أولًا (عند غير المختونين)، ويُغسل رأس القضيب بالماء والصابون. تُؤخذ أول 10 مل من البول من مجرى البول، ثم من المثانة. أما عند النساء، فيكون احتمال التلوث أعلى بكثير.

لا يُكشف عن كثرة الكريات البيضاء والبيلة الجرثومية في فحوصات البول لدى جميع مرضى التهاب الحويضة والكلية الحاد. عند فحص بول المرضى الذين تتركز بؤر العدوى لديهم في الغالب في القشرة (التهاب الحويضة والكلية الحاد اللاحق، الخراج الكلوي، الخراج حول الكلية) أو المصابين بالتهاب الحويضة والكلية الحاد الانسدادي (عندما يُسد تدفق البول من الكلية المصابة)، قد لا يُكشف عن كثرة الكريات البيضاء والبيلة الجرثومية.

في تحاليل البول، قد تشير كريات الدم الحمراء إلى وجود التهاب الحليمات النخرية، أو حصوات في المسالك البولية، أو عملية التهابية في عنق المثانة، وما إلى ذلك.

في حال الاشتباه في الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد، يُطلب إجراء تحليل بكتيري للبول للكشف عن البكتيريا الدقيقة وحساسية الجسم للمضادات الحيوية. من المتعارف عليه عمومًا استخدام عيار ميكروبي ذي دلالة تشخيصية قدره 10⁶ ^وحدة تشكيل مستعمرة/مل لتشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد لدى النساء. مع إجراء فحص مزرعة للبول، لا يُمكن تحديد الكائنات الدقيقة إلا في ثلث الحالات. في 20% من الحالات، يكون تركيز البكتيريا في البول أقل من 10⁶ ^وحدة تشكيل مستعمرة/مل.

يخضع المرضى أيضًا لفحص دم بكتيري للكشف عن البكتيريا الدقيقة (تكون النتيجة إيجابية في 15-20% من الحالات). يُشير فحص مزرعة الكائنات الدقيقة في الدم، وخاصةً عند اكتشاف عدة كائنات دقيقة، في أغلب الأحيان إلى وجود خراج حول الكلية.

وهكذا، في كثير من الأحيان يتم وصف العلاج المضاد للبكتيريا تجريبيا، أي على أساس معرفة بيانات المراقبة البكتريولوجية في العيادة (القسم)، والبيانات المتعلقة بمقاومة مسببات الأمراض، استنادا إلى الدراسات السريرية المعروفة من الأدبيات وبياناتنا الخاصة.

التشخيص الآلي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد

يشمل تشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد أيضًا طرق التشخيص الإشعاعي: التصوير بالموجات فوق الصوتية، والأشعة السينية، والتصوير بالنظائر المشعة. ينبغي أن يكون اختيار الطريقة، وتسلسل التطبيق، وحجم الدراسات كافيًا لإثبات التشخيص، وتحديد مرحلة العملية ومضاعفاتها، وتحديد الحالة الوظيفية وديناميكية البول للكلى المصابة والمقابلة. ومن بين طرق التشخيص، يحتل التصوير بالموجات فوق الصوتية للكلى المرتبة الأولى. ومع ذلك، عند الضرورة، تبدأ الدراسة بتنظير المثانة للكشف عن انسداد المسالك البولية، أو بفحص الكلى والمسالك البولية بالأشعة السينية.

التشخيص بالموجات فوق الصوتية لالتهاب الحويضة والكلية الحاد

تتغير صورة الموجات فوق الصوتية في التهاب الحويضة والكلية الحاد تبعًا لمرحلة العملية ووجود أو عدم وجود انسداد في المسالك البولية. قد يكون التهاب الحويضة والكلية الحاد الأولي (غير الانسدادي) في الفترة الأولية، في مرحلة الالتهاب المصلي، مصحوبًا بصورة طبيعية بالموجات فوق الصوتية أثناء فحص الكلى. في التهاب الحويضة والكلية الحاد الثانوي (المعقد، الانسدادي)، في هذه المرحلة من الالتهاب، لا يمكن الكشف إلا عن علامات انسداد المسالك البولية: زيادة في حجم الكلية، وتوسع كؤوسها وحوضها. مع تقدم العملية المعدية والالتهابية وزيادة الوذمة الخلالية، يزداد صدى النسيج الكلوي، ويتم تمييز قشرته وأهراماته بشكل أفضل. في التهاب الكلية المصاحب للالتهاب الكلوي، قد تكون صورة الموجات فوق الصوتية هي نفسها كما في مرحلة الالتهاب المصلي. ومع ذلك، غالبًا ما تكون حركة الكلى منخفضة أو غائبة، وفي بعض الأحيان تصبح حدود الكلية أقل وضوحًا، وتصبح الطبقات القشرية والنخاعية أقل تمايزًا، وفي بعض الأحيان يتم الكشف عن هياكل عديمة الشكل ذات صدى غير متجانس.

في حالة جمرة الكلية، قد يبرز محيطها الخارجي، وقد تكون تراكيبها ناقصة الصدى غير متجانسة، ولا يوجد تمييز بين القشرة والنخاع. في حالة تكوّن الخراج، تُكتشف تراكيب ناقصة الصدى، وأحيانًا يُلاحظ مستوى السائل وكبسولة الخراج. في حالة التهاب الكلية، عندما يتجاوز النتوء القيحي الكبسولة الليفية للكلية، تُظهر مخططات صدى القلب بنية غير متجانسة مع غلبة المكونات سلبية الصدى. تكون الملامح الخارجية للكلية غير متساوية وغير واضحة.

في حالات انسدادات مختلفة (حصوات، تضيقات، أورام، انسدادات خلقية، إلخ) في الجزء العلوي من المسالك البولية، يُلاحظ توسع في الكؤوس البولية والحوض، وأحيانًا الثلث العلوي من الحالب. في حال وجود صديد، أو بقايا التهابية، تظهر فيها تراكيب متجانسة وغير متجانسة ذات صدى إيجابي. يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية على نطاق واسع للمراقبة الديناميكية لتطور التهاب الحويضة والكلية الحاد.

التشخيص بالأشعة السينية لالتهاب الحويضة والكلية الحاد

في الماضي، كان تصوير المسالك البولية الإخراجية يُستخدم بشكل رئيسي. ومع ذلك، لا يكشف هذا الفحص عن تغيرات إلا لدى 25-30% من المرضى. وُجد أن 8% فقط من مرضى التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد يعانون من تشوهات أثرت على العلاج.

تكون الأعراض الشعاعية في التهاب الحويضة والكلية الحاد غير الانسدادي في مراحله المبكرة (الالتهاب المصلي) ضعيفة. لا يُنصح بإجراء تصوير المسالك البولية الوريدي خلال الأيام القليلة الأولى بعد ظهور التهاب الحويضة والكلية الحاد للأسباب التالية:

• الكلى غير قادرة على تركيز مادة التباين؛
• قد يتم الخلط بين الجزء المتوسع من الحالب القريب وانسداد الحالب؛
• قد يسبب RVC الفشل الكلوي الحاد في المريض المصاب بالجفاف.

لا يُنصح بإجراء تصوير المسالك البولية الوريدي كفحص روتيني للنساء المصابات بعدوى المسالك البولية المصحوبة بأعراض.

قد تكون وظائف الكلى وديناميكية البول ضمن الحدود الطبيعية في تصوير المسالك البولية الإخراجية. من المحتمل حدوث زيادة طفيفة في حجم محيط الكلى وتقييد حركتها. ومع ذلك، إذا تطورت العملية إلى مرحلة قيحية مع تكوّن الدمامل أو الخراج، وتطور التهاب الكلية، فإن صورة الأشعة السينية تُظهر تغيرات مميزة.

في تصوير الجهاز البولي العام، يمكن ملاحظة زيادة في حجم محيط الكلى، وحركة محدودة أو معدومة (عند الشهيق والزفير)، وهالة تخلخل حول الكلى بسبب الأنسجة المتورمة، وانتفاخ محيط الكلى بسبب وجود جمرة أو خراج، ووجود ظلال حصوات، وعدم وضوح، وتنعيم محيط العضلة القطنية الكبيرة، وانحناء العمود الفقري بسبب تصلب عضلات القطنية، وأحيانًا إزاحة الكلية. يسمح تصوير الجهاز البولي الإخراجي بالحصول على معلومات مهمة حول وظائف الكلى، وديناميكا البول، وتشريح الأشعة السينية للكلى والمسالك البولية. بسبب التهاب ووذمة الأنسجة الخلالية، يعاني 20٪ من المرضى من تضخم في الكلى أو جزء منها. في مرحلة تصوير الكلى، يمكن رؤية خطوط القشرة. يؤدي ركود البول في الأنابيب الناجم عن الوذمة وتضييق الأوعية الكلوية إلى إبطاء إفراز عامل التباين. في حالة انسداد المسالك البولية، تظهر أعراض الانسداد: كلية "صامتة أو بيضاء" (تصوير الكلى)، وتضخم محيط الكلى، وحركتها محدودة أو معدومة. في حالة الانسداد الجزئي للمسالك البولية، يُلاحظ اتساع الكؤوس الكلوية، وحوض الكلية، والحالب، حتى مستوى الانسداد، في تصوير الجهاز البولي الإخراجي بعد 30-60 دقيقة. كما يُلاحظ احتباس الزلال الكلوي الأيمن (RVC) في تجاويف الكلى المتوسعة لفترة طويلة.

في التهاب الحليمات النخرية الحاد (مع انسداد المسالك البولية أو على خلفية مرض السكري)، من الممكن رؤية تدمير الحليمات، وتآكل محيطها، وتشوه أقواس القبو، واختراق عامل التباين في النسيج الكلوي عن طريق نوع من الارتجاع الأنبوبي.

التصوير المقطعي المحوسب

يُعد التصوير المقطعي المحوسب مع التصوير بالموجات فوق الصوتية الطريقة الأكثر دقة لتقييم وتحديد موقع خراجات الكلى وخراجات التهاب الكلية، ولكنه مكلف. غالبًا ما تظهر منطقة كثيفة إسفينية الشكل في صور الأشعة، والتي تختفي بعد عدة أسابيع من العلاج الناجح. في التهاب الحويضة والكلية الحاد، تضيق الشرايين الصغيرة، مما يسبب نقص تروية النسيج الكلوي.

يتم الكشف عن المناطق الإقفارية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب باستخدام التباين. تظهر هذه المناطق في التصوير المقطعي المحوسب كبؤر مفردة أو متعددة منخفضة الكثافة. من المحتمل أيضًا وجود تلف كلوي منتشر. يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن انزياح الكلى ووجود سائل أو غاز في الحيز المحيط بالكلى، وهو ما يرتبط بخراج حول الكلية. يُعد التصوير المقطعي المحوسب حاليًا أكثر دقة من الموجات فوق الصوتية. يُنصح به للمرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية الانسدادي الحاد، أو تجرثم الدم، أو الشلل النصفي، أو داء السكري، أو المرضى الذين يعانون من ارتفاع الحرارة الذي لا يتحسن خلال بضعة أيام بالعلاج الدوائي.

تُستخدم طرق تشخيصية أخرى بالأشعة السينية، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي النووي، وطرق تصوير الأوعية الدموية في التهاب الحويضة والكلية الحاد، بشكل نادر ولأسباب خاصة. ويمكن استخدامها في التشخيص التفريقي للأعراض القيحية المتأخرة أو مضاعفات الدمامل، والخراجات، والتهاب الكلية، والأكياس المتقيحة المصحوبة بأورام، وأمراض أخرى، إذا لم تُمكّن هذه الطرق من التشخيص الدقيق.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

تشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد باستخدام النويدات المشعة

نادرًا ما تُستخدم هذه الطرق البحثية للتشخيص الطارئ لالتهاب الحويضة والكلية الحاد. وتوفر معلومات قيّمة حول وظائف الكلى ودورتها الدموية وديناميكية البول، ولكن في مراحل المراقبة الديناميكية واكتشاف المضاعفات المتأخرة.

يتمتع التصوير الومضاني الكلوي بنفس حساسية التصوير المقطعي المحوسب في الكشف عن نقص التروية في حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد. يتمركز التريكونيوم 11 المشع في الخلايا الأنبوبية القريبة من القشرة الكلوية، مما يسمح بتصوير أنسجة الكلى السليمة. يُعدّ التصوير الومضاني الكلوي مفيدًا بشكل خاص في الكشف عن إصابة الكلى لدى الأطفال، ويساعد في التمييز بين اعتلال الكلية الارتجاعي والتهاب الحويضة والكلية الحاد البؤري.

في تصوير الكلى لالتهاب الحويضة والكلية الحاد غير الانسدادي الأولي، تكون الأجزاء الوعائية والإفرازية مسطحة وممتدة بمقدار 2-3 مرات، ويكون التعبير عن مرحلة الإخراج ضعيفًا أو غير متتبع. في مرحلة الالتهاب القيحي، بسبب اضطرابات الدورة الدموية، ينخفض تباين الجزء الوعائي بشكل كبير، ويتم تسطيح الجزء الإفرازي وإبطائه، ويكون التعبير عن الجزء الإخراجي ضعيفًا. في حالة التلف الكلي للكلية بسبب العملية القيحية، يمكن الحصول على خط منحني انسدادي في حالة عدم وجود انسداد في المسالك البولية العلوية. في التهاب الحويضة والكلية الحاد الثانوي (الانسدادي)، يمكن الحصول على نوع من الانحناء الانسدادي في تصوير الكلى في جميع مراحل الالتهاب، ويكون الجزء الوعائي منخفضًا، والجزء الإفرازي بطيئًا، والجزء الإخراجي غائبًا في الجانب المصاب.

تشخيص متباين

أحيانًا، قد يشكو مريض التهاب الحويضة والكلية الحاد من ألم في أسفل البطن بدلًا من ألم الخاصرة أو الكلى المميز. قد يُخلط بين التهاب الحويضة والكلية الحاد والتهاب المرارة الحاد، أو التهاب الزائدة الدودية، أو التهاب الرتوج، وقد يُصاب أحيانًا ببكتريا البول وصديد البول. قد تترافق خراجات الزائدة الدودية، أو قناة فالوب، أو الرتوج المجاورة للحالب أو المثانة بصديد البول. قد يُحاكي الألم الناتج عن مرور حصوة عبر الحالب التهاب الحويضة والكلية الحاد، ولكن عادةً لا يُصاب المريض بالحمى أو زيادة عدد كريات الدم البيضاء. غالبًا ما يُظهر البول خلايا دم حمراء دون بكتريا البول أو صديد البول ما لم يكن هناك التهاب مصاحب في المسالك البولية.

علاج او معاملة التهاب الحويضة والكلية الحاد

دواعي الاستشفاء

في حال عدم وجود غثيان أو قيء أو جفاف أو أعراض تعفن الدم (رد فعل عام جهازي للجسم)، يُعالج التهاب الحويضة والكلية الحاد في العيادات الخارجية، بشرط اتباع المريض لتعليمات الطبيب. في حالات أخرى، يُدخل مرضى التهاب الحويضة والكلية الأولي والتهاب الحويضة والكلية الحاد (وكذلك النساء الحوامل) إلى المستشفى.

العلاج الدوائي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد

في جميع أشكال التهاب الحويضة والكلية الحاد، يوصى بالراحة في الفراش.

يُوصف العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب الحويضة والكلية الحاد للمرضى الخارجيين لمدة أسبوعين. توصي إرشادات الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية (2006) باستخدام الفلوروكينولونات الفموية لمدة 7 أيام كعلاج أولي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد الخفيف في المناطق التي تنخفض فيها باستمرار معدلات مقاومة الإشريكية القولونية للفلوروكينولونات (<10%). في حال الكشف عن ميكروب موجب الجرام عن طريق الفحص المجهري لمسحة مصبوغة بالجرام، فقد يُوصى بالعلاج بالأمينوبنسلينات المحمية بالمثبطات.

في الحالات الأكثر شدة من التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد، يُنصح بدخول المريض إلى المستشفى، والعلاج الوريدي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد بالفلوروكينولونات (سيلروفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين)، أو السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، أو الأمينو/أسيلامينوبنسلينات المحمية بالمثبطات، وذلك حسب حالة المريض، مع مراعاة البيانات المحلية حول حساسية العامل الممرض للمضادات الحيوية. في حال تحسن حالة المريض، يمكن استخدام الفلوروكينولونات الفموية لإكمال دورة علاجية مدتها أسبوع أو أسبوعين، على التوالي. في المناطق التي تُلاحظ فيها زيادة في مقاومة الإشريكية القولونية للفلوروكينولونات، وكذلك لدى المرضى الذين لديهم موانع لاستخدامها (مثل الحمل، والرضاعة، والطفولة)، يُنصح باستخدام أشكال جرعات فموية من السيفالوسبورينات من الجيل الثاني أو الثالث.

في حال عدم ظهور أعراض المرض، لا يُنصح بإجراء فحص مزرعة بول بعد العلاج؛ وللمتابعة اللاحقة، يكفي إجراء فحص بول دوري باستخدام شرائط الاختبار. بالنسبة للنساء اللواتي يعانين من انتكاسة أعراض التهاب الحويضة والكلية الحاد خلال أسبوعين من العلاج، يجب إعادة فحص مزرعة البول لتحديد حساسية العامل الممرض المعزول للمضادات الحيوية، وإجراء دراسات إضافية لاستبعاد وجود اضطرابات بنيوية في المسالك البولية.

في حالة تكرار العدوى، يستمر العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب الحويضة والكلية الحاد لمدة تصل إلى 6 أسابيع. إذا استمرت الحمى والألم في منطقة أسفل الظهر وجانب البطن لأكثر من 72 ساعة بعد بدء علاج التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد، يُنصح بإجراء فحوصات بكتيرية متكررة للبول والدم، بالإضافة إلى الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب للكلى، لاستبعاد العوامل المسببة للمضاعفات: انسداد المسالك البولية، والتشوهات التشريحية، والخراج الكلوي، والتهاب الكلية. يُعاد التحليل البكتريولوجي للبول بعد أسبوعين من العلاج. في حالة تفاقم عدوى المسالك البولية على خلفية حصوات المسالك البولية، وتصلب الكلية، وداء السكري، ونخر الحليمات الكلوية، عادةً ما تكون دورة العلاج المضاد للبكتيريا لمدة 6 أسابيع ضرورية، على الرغم من أنه يمكن تحديد دورة لمدة أسبوعين ومواصلتها فقط في حالة تكرار العدوى.

تُدخل جميع النساء الحوامل المصابات بالتهاب الحويضة والكلية الحاد إلى المستشفى، وتُعطى المضادات الحيوية عن طريق الحقن (بيتا لاكتامز محمية بالمثبطات، سيفالوسبورينات، أمينوغليكوزيدات) لعدة أيام حتى تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها. بعد ذلك، يمكن استخدام المضادات الحيوية عن طريق الفم. مدة العلاج أسبوعان. بعد الحصول على نتائج تحليل البول البكتريولوجي، يُعدل العلاج.

يُمنع استخدام الفلوروكينولونات أثناء الحمل. تجدر الإشارة إلى أنه لا يُنصح باستخدام سلفاميثوكسازول/تريميثوبريم في حالات التهابات المسالك البولية والتهاب الحويضة والكلية الحاد نظرًا لارتفاع نسبة السلالات المقاومة من الكائنات الحية الدقيقة المسببة لالتهابات المسالك البولية (أكثر من 20-30%). لدى النساء الحوامل، تُعيق السلفوناميدات ارتباط البيليروبين بالألبومين، وقد تُسبب فرط بيليروبين الدم لدى حديثي الولادة. يجب وصف الجنتاميسين بحذر نظرًا لخطر تلف العصب الدهليزي القوقعي لدى الجنين.

يؤدي العلاج الصحيح لالتهاب الحويضة والكلية الحاد إلى الشفاء التام دون أي مضاعفات. عند الأطفال، عندما لا يكتمل تكوين الكلية بعد، قد يؤدي التهاب الحويضة والكلية الحاد إلى تصلب الكلية والفشل الكلوي. أخطر مضاعفات التهاب الحويضة والكلية الحاد هي تعفن الدم والصدمة المعدية السامة. من الممكن أن يتكون خراج كلوي يتطلب تصريفه.

عند اختيار دواء مضاد للبكتيريا للعلاج التجريبي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد الثانوي المعقد والمُعَرَّض سريريًا، من الضروري مراعاة العدد الكبير نسبيًا من مسببات الأمراض المحتملة وشدة المرض. يُوصف للمرضى المقيمين في المستشفى المصابين بالتهاب الحويضة والكلية الحاد وتسمم الدم، في البداية، وبشكل تجريبي، مضادات حيوية واسعة الطيف فعالة ضد الزائفة الزنجارية، وعائلة الأمعائيات، والمكورات المعوية (تيكارسيلين/كلافولانات أو أموكسيسيلين/كلافولانات + جنتاميسين أو أميكاسين؛ أو السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، أو أزتريونام، أو سيبروفلوكساسين، أو ليفوفلوكساسين، أو كاربابينيمات). بعد إجراء تحليل بكتريولوجي للبول والدم، يُعَدَّل العلاج بناءً على النتائج.

في حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد الثانوي والمعقد، يستمر العلاج لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، حسب الحالة السريرية للمرض. بعد أسبوع إلى أسبوعين من انتهاء العلاج، يُعاد تحليل البول البكتريولوجي. في حالة تكرار العدوى المُعلن سريريًا، يُوصف علاج مضاد للبكتيريا لفترة أطول تصل إلى ستة أسابيع.

عند علاج التهاب الحويضة والكلية الحاد المعقد أو الثانوي، من المهم تذكر أن التهاب الحويضة والكلية الحاد سيتكرر إذا لم يتم التخلص من الاضطرابات التشريحية أو الوظيفية في المسالك البولية، والحصوات، والتصريفات. سيعاني المرضى الذين يعانون من تصريف دائم في المسالك البولية من بكتيريا البول المستمرة وتفاقم عدوى المسالك البولية، على الرغم من نجاح العلاج. يمكن تقليل خطر الإصابة بهذه العدوى باتباع قواعد التعقيم واستخدام أنظمة تصريف مغلقة. يُنصح بشدة بعدم شطف التصريف لتجنب شطف الأغشية الحيوية في حوض الكلى، مما قد يؤدي إلى تجرثم الدم وإعادة إصابة الكلى! قسطرة المثانة المتقطعة الدورية أقل عرضة للتسبب في بكتيريا البول من تركيب القسطرة الدائمة. الوقاية الدوائية من التهابات المسالك البولية لدى المرضى الذين يعانون من قسطرة وتصريفات دائمة غير فعالة.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

العلاج الجراحي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد

على الرغم من ضرورة استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا للسيطرة على تعفن الدم وانتشار العدوى، إلا أنه عند اكتشاف خراج كلوي أو خراج حول الكلية، يُعدّ التصريف الخطوة الأولى. لوحظت زيادة في النتائج التفصيلية (65%) لدى المرضى الذين عولجوا بالأدوية فقط، مقارنةً بالمرضى الذين خضعوا لجراحة خراج كلوي (23%). تُعد الجراحة أو استئصال الكلية من العلاجات التقليدية للكلى غير العاملة أو المصابة بالتهابات شديدة؛ ويرى بعض الباحثين إمكانية شفط الخراج وتصريفه عن طريق الجلد تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب؛ ومع ذلك، يُمنع التصريف عن طريق الجلد في الخراجات الكبيرة المملوءة بالصديد الكثيف.

يُجرى العلاج الجراحي لالتهاب الحويضة والكلية القيحي الحاد عادةً في الحالات الطارئة. ولا يُعدّ قسطرة الحالب في حالة انسداده طريقةً كافيةً دائمًا لتصريف البول. ومع ذلك، يُنصح بها في حالات التهاب الحويضة والكلية الانسدادي الحاد الناتج عن حصوة، أو تضيق الحالب، أو ورم، وما إلى ذلك.

يمكن إجراؤه أثناء تحضير المريض للجراحة، وكذلك في حالة وجود أمراض مصاحبة شديدة لدى المريض، عندما يكون العلاج الجراحي مستحيلاً. يُعد استخدام الدعامات الحالبية (القسطرة ذاتية التثبيت) لاستعادة مرور البول في التهاب الحويضة والكلية الحاد محدودًا نظرًا لاستحالة مراقبة وظيفة الدعامة وتحديد إدرار البول الكلوي، وكذلك بسبب احتمال ارتجاع البول إلى الكلية. يمكن استخدام فغر الكلية عن طريق الجلد وفقًا لمؤشرات التهاب الحويضة والكلية الحاد الانسدادي. في حالة تدهور حالة المريض، مع ظهور أولى علامات الالتهاب القيحي في الكلية، على الرغم من عمل فغر الكلية، تُستخدم الجراحة المفتوحة لتصريف البؤر القيحي (الخراج الكلوي، الخراج حول الكلية).

قبل إجراء الجراحة، يجب إخبار المريض بالمضاعفات المحتملة، وخاصة أثناء عملية استئصال الكلية، والتي يجب عليه فيها إعطاء موافقته الكتابية.

من المهم تذكر أن التأخر في تشخيص الخراج الكلوي والخراج حول الكلية له أهمية كبيرة في تشخيص المرض. يُعد التشخيص التفريقي بين التهاب الحويضة والكلية الحاد والخراج الكلوي والخراج حول الكلية ذا أهمية أساسية. هناك عاملان يساعدان في التشخيص التفريقي:

• في معظم المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد، ظهرت الأعراض السريرية للمرض قبل أقل من 5 أيام من دخول المستشفى، بينما في معظم المرضى الذين يعانون من الخراج حول الكلية، كانت الصورة السريرية للمرض أكثر من 5 أيام؛
• في المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية الحاد، لا تستمر درجة حرارة الجسم الحموية لأكثر من 4 أيام بعد بدء العلاج بالمضادات الحيوية: وفي المرضى الذين يعانون من خراج حول الكلية، تستمر الحمى لأكثر من 5 أيام، وفي المتوسط حوالي 7 أيام.

المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن ومرض الكلى المتعدد الكيسات هم أكثر عرضة بشكل خاص لتطور عدوى المسالك البولية الحادة إلى الخراجات حول الكلية.

قبل الجراحة، بالإضافة إلى رسم القلب، وأشعة الصدر، والنبض وضغط الدم، هناك حاجة إلى معلومات حول وظيفة الكلية المقابلة.

المراحل والخيارات الرئيسية لإجراء جراحات الحفاظ على الأعضاء هي كما يلي: بعد استئصال أسفل الظهر، يُفتح النسيج المحيط بالكلية، ويُفحص بحثًا عن أي وذمة أو علامات التهاب. ثم يُعزل الحوض الكلوي والوصلة الحالبية الحوضية. في حالة التهاب السويقة الكلوية، وتصلب الكلية والإحليل، تُزال الأنسجة المتغيرة. غالبًا ما يُفتح الحوض الكلوي عن طريق فتح الحويضة الكلوية من خلال الجيب الكلوي الخلفي المستعرض.

إذا وُجدت حصوة في حوض الكلية أو في الثلث العلوي من الحالب، تُزال. أما الحصوات الموجودة في الجزء السفلي من الحالب، فتُزال في مراحل لاحقة من العلاج، بعد انحسار الالتهاب، وغالبًا ما يتم ذلك باستخدام تقنية استئصال الحصوات الكلوية. أثناء عملية استئصال الكلية، يُلاحظ تضخمها، وذمة، واحتقان وريدي، وتراكم سائل مصلي صديدي تحت الكبسولة الليفية، وخراجات، ودمامل، وخراجات، واحتشاءات، والتهاب حول الكلية. تعتمد الإجراءات الأخرى على التغيرات المكتشفة. إذا كان من الضروري تصريف الكلية، فمن الأفضل تركيب فغر كلوي قبل فتح الكبسولة الليفية للكلية. يُدخل مشبك منحني في الحوض من خلال شق، ويُثقب النسيج الكلوي من خلال الكأس الوسطى أو السفلية. يُدخل أنبوب تصريف فغر الكلية في الحوض بحيث يكون طرفه حرًا في تجويفه، ويُثبّت في النسيج الكلوي مع الكبسولة الليفية. بعد خياطة الحوض الكلوي، تُزال كبسولة الكلى عند الحاجة (لتخفيف الوذمة ونقص التروية في أنسجة الكلى، ولتصريف البؤر القيحية). تُرسل قطع من النسيج الكلوي المتغير التهابيًا للفحص النسيجي والبكتريولوجي. في حال وجود دمامل، تُستأصل، ويُفتح الخراج الكلوي أو يُستأصل مع الكبسولة. تُستكمل العملية بتصريف واسع للمساحة المحيطة بالكلى، ومناطق استئصال الدمامل والخراجات والتجاويف القيحية المحيطة بالكلية. تُركّب أنابيب تصريف آمنة. يُمنع استخدام المراهم والمضادات الحيوية موضعيًا.

يُعدّ قرار إجراء استئصال الكلية في حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد القيحي قرارًا صعبًا ويتطلب استشارة طبية. لا يوجد إجماع ولا دراسات قائمة على الأدلة حول نتائج التهاب الحويضة والكلية الحاد القيحي. لا توجد بيانات حول تصلب الكلية وانكماشها بعد العمليات الجراحية المحافظة على الأعضاء. لا توجد معايير واضحة لتقييم الاضطرابات التشريحية والوظيفية في الكلى في حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد لاتخاذ قرار استئصال الكلية.

في كل حالة محددة، يجب تحديد دواعي استئصال الكلية بدقة وبشكل فردي، مع مراعاة الاضطرابات المورفولوجية والوظيفية في الكلية، وحالة الجسم، وحالة الكلية الأخرى، وعمر المريض (خاصةً عند الأطفال)، ووجود أمراض مصاحبة، وطبيعة العملية الالتهابية، بما في ذلك احتمالية الإصابة بتسمم الدم ومضاعفات أخرى في فترة ما بعد الجراحة. قد يكون استئصال الكلية ضروريًا بشكل قاطع في حالة حدوث تغيرات قيحية مدمرة في الكلية مع ظهور علامات تجلط الدم وإصابة أكثر من ثلثي كتلة الكلية بعملية قيحية، مع وجود عدة دمامل متجمعة، وعملية قيحية طويلة الأمد في كلية مسدودة وغير عاملة.

قد تظهر مؤشرات استئصال الكلية في التهاب الحويضة والكلية الحاد القيحي لدى المرضى الضعفاء بسبب الأمراض المصاحبة في مرحلة ما قبل التعويض ومرحلة عدم التعويض، وفي المرضى المسنين والمسنين، وكذلك في حالات الإنتان البولي وبعد الصدمة السامة المعدية في حالة عدم استقرار الأعضاء الحيوية. في بعض الأحيان يتم إجراء استئصال الكلية أثناء الجراحة بسبب نزيف يهدد الحياة من كلية مصابة بعملية قيحية. في بعض الأحيان يتم إزالة الكلية في المرحلة الثانية لدى المرضى الضعفاء الذين كان من الممكن بالنسبة لهم في الفترة الحادة، لأسباب حيوية، إجراء تصريف خراج حول الكلى أو خراج الكلى فقط، بما في ذلك استئصال الكلية عن طريق الجلد. إذا لم تكن المضادات الحيوية أو العلاج لإزالة السموم أو العلاج الموضعي فعالين في فترة ما بعد الجراحة، يتم اتخاذ قرار بتكرار العملية - استئصال الكلية مع استئصال واسع للأنسجة المحيطة بالكلى وتصريف الجرح.

تجدر الإشارة إلى أنه، وفقًا للدراسات الدولية، يُضاعف التهاب الحويضة والكلية الحاد المُستشفى من جرّاء الإنتان البولي في 24% من الحالات. في حال الاشتباه في حدوث مضاعفات إنتانية، والتي تشمل علامات استجابة التهابية جهازية مع وجود بؤرة عدوى صديدية واحدة على الأقل، فمن الضروري اتخاذ قرار بشأن استخدام طرق تنقية الدم وإزالة السموم خارج الجسم.

توقعات

عادةً ما يستجيب التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد جيدًا للعلاج بالمضادات الحيوية مع ضرر كلوي طفيف متبقٍ. ونادرًا ما تتكرر النوبات. أما لدى الأطفال، فعادةً ما تكون التغيرات الحادة لالتهاب الحويضة والكلية الحاد قابلة للعكس، ولا تؤدي في معظم الحالات إلى تندب كلوي جديد أو فقدان وظائف الكلى. ولا تُقلل الندوب الصغيرة التي يُظهرها التصوير الومضاني الديناميكي للكلى من معدل الترشيح الكبيبي، ولا يوجد فرق في وظائف الكلى بين الأطفال المصابين بندوب متبقية والأطفال غير المصابين بها. ويُظهر الأطفال المصابون بنوبات متكررة من التهاب الحويضة والكلية الحاد وندوب كبيرة معدلات ترشيح كبيبية أقل في تصوير المسالك البولية الإخراجي مقارنةً بالأطفال الأصحاء.

لدى المرضى البالغين، نادرًا ما يُصابون بفقدان وظائف الكلى المتبقية أو تندبها بعد التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد. عادةً ما يكون تندب الكلى ناتجًا عن اعتلال الكلية الارتجاعي الذي عانى منه المريض في طفولته. على الرغم من المسار الحميد لالتهاب الحويضة والكلية الحاد غير المعقد، فقد وُصفت حالات معزولة من الفشل الكلوي الحاد المرتبط بهذا الشكل السريري من التهاب الحويضة والكلية الحاد، سواءً لدى مرضى لديهم كلية واحدة، أو لدى من أساءوا استخدام المسكنات، أو لدى النساء الحوامل. وقد تعافى جميع المرضى دون الحاجة إلى غسيل الكلى.

متلازمة الإنتان، التي تتميز بانخفاض ضغط الدم وتخثر الدم المنتشر داخل الأوعية الدموية، نادرة نسبيًا لدى مرضى التهاب الحويضة والكلية الحاد. وهي أكثر شيوعًا لدى مرضى السكري.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]