فشل البطين الأيسر الحاد

غالبًا ما يتطور فشل البطين الأيسر الحاد عند المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب وارتفاع ضغط الدم وعيوب القلب وتصلب الشرايين التاجية.

يتجلى قصور القلب الحاد هذا بشكل رئيسي في شكل وذمة رئوية. ومن حيث المسببات المرضية، وحسب آلية التطور، يُميز نوعان من الوذمة الرئوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أسباب فشل البطين الأيسر الحاد

يتميز قصور القلب الحاد المصحوب بانخفاض النتاج القلبي بانخفاض النتاج القلبي وانخفاض ضغط الدم الشرياني (أو بقائه طبيعيًا). يُلاحظ قصور البطين الأيسر الحاد في حالات متلازمة الشريان التاجي الحادة، وتضيق الصمام التاجي والأبهري، والتهاب عضلة القلب الحاد، والخلل الحاد في صمامات القلب، والانسداد الرئوي، وانسداد القلب، وغيرها. في بعض الحالات، يكون سبب انخفاض النتاج القلبي هو انخفاض ضغط ملء البطينين.

غالبًا ما يتطور قصور البطين الأيسر الحاد المصحوب بأعراض احتقان رئوي مع ضعف عضلة القلب في الأمراض المزمنة، ونقص تروية عضلة القلب الحاد واحتشاء عضلة القلب، وضعف الصمامين الأبهر والتاجي، واضطرابات نظم القلب، وأورام القلب اليسرى. أما الأسباب غير القلبية الرئيسية فهي ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، وارتفاع النتاج القلبي في فقر الدم أو تسمم الغدة الدرقية، والأورام أو إصابات الدماغ.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

فشل البطين الأيسر الحاد واحتشاء عضلة القلب

غالبًا ما يُصادف فشل البطين الأيسر الحاد في احتشاء عضلة القلب. قد يتطور بالتزامن مع احتشاء عضلة القلب، ولكنه غالبًا ما يظهر بعد عدة أيام من حدوثه. في الحالة الأخيرة، يحدث بسبب فقدان كتلة كبيرة من عضلة القلب الانقباضية.

في المراحل المبكرة، غالبًا ما يكون قصور البطين الأيسر ناتجًا عن ضعف وظيفة الانبساط، وقد يحدث مع نسبة قذف طبيعية. يلعب ارتجاع الصمام التاجي دورًا مهمًا في تطور قصور القلب. قد يكون سببه نقص تروية العضلة الحليمية، أو تلف أوتار الصمام التاجي في احتشاء عضلة القلب الجانبي والأمامي، أو فقدان ملحوظ في كتلة عضلة القلب، أو تمدد البطين.

يتميز تطور الفشل البطيني الأيسر الحاد في الساعات والأيام الأولى عند المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بحجم طبيعي أو منخفض من الدم المتداول، وانخفاض معتدل في النتاج القلبي، واحتباس ضئيل للصوديوم والماء في الجسم، وزوال الاضطرابات الملاحظة.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

كيف يتطور فشل البطين الأيسر الحاد؟

من أهم العوامل المسببة لفشل البطين الأيسر زيادة الضغط الهيدروستاتيكي في الأقسام الوريدية والشعيرية للدورة الدموية الرئوية. يؤدي تراكم السوائل الزائدة في النسيج الخلالي الرئوي إلى انخفاض مرونة الرئتين، فتصبحان أكثر صلابة، وتظهر اضطرابات تقييدية. ثم يتسرب السائل المتورم إلى الحويصلات الهوائية. تتوقف الحويصلات الهوائية الممتلئة بالسوائل عن المشاركة في تبادل الغازات، مما يؤدي إلى ظهور مناطق في الرئتين ذات مؤشر تهوية/تروية منخفض.

في البداية، يتراكم السائل الوذمي في الأنسجة المحيطة بالحويصلات الهوائية، ثم ينتشر على طول الجذوع الوريدية الرئوية، وعلى طول الجذوع الشريانية الرئوية والشعب الهوائية. يحدث تسلل للسائل المصلي في الفراغات المحيطة بالشعب الهوائية والوعائية، مما يؤدي إلى زيادة المقاومة الوعائية الرئوية والشعبية، وتدهور الحالة الأيضية. يمكن أن يتراكم السائل في القصيبات الهوائية، مما يؤدي إلى تضيق المسالك الهوائية، ويُلاحظ ذلك من خلال حدوث أزيز.

في الأذين الأيسر، يختلط الدم القادم من الحويصلات الهوائية غير المهواة (التحويلة) بالدم المؤكسج بالكامل. يؤدي هذا إلى انخفاض في إجمالي ضغط الأكسجين الجزئي الشرياني. عندما يصل جزء الدم غير المشبع إلى مستوى ملحوظ، تحدث حالة نقص تأكسج الدم.

في المرحلة الأولية من فشل البطين الأيسر الحاد، يكون نقص الأكسجين ذا طبيعة دورانية ويحدث بسبب انخفاض الناتج القلبي.

ومع تفاقم الفشل، يضاف نقص الأكسجين إلى نقص الأكسجين الدوراني، الناجم عن انسداد الحويصلات الهوائية والقصبة الهوائية بواسطة البلغم الرغوي.

أعراض فشل البطين الأيسر الحاد

يشمل قصور البطين الأيسر الحاد أعراضًا مثل الربو القلبي، والوذمة الرئوية، وأعراض الصدمة. ومن أهم العوامل المسببة له زيادة الضغط الهيدروستاتيكي في الأقسام الوريدية والشعيرية للدورة الدموية الرئوية.

يتميز الربو القلبي بتطور وذمة رئوية خلالية. تتضمن هذه الحالة تسلل سائل مصلي إلى الفراغات المحيطة بالقصبات والأوعية الدموية، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية والشعب الهوائية وتدهور الحالة الأيضية. يؤدي ازدياد تغلغل السائل من الأوعية الدموية إلى تجويف الحويصلات الهوائية إلى تطور وذمة رئوية سنخية ونقص تأكسج شديد. في المرحلة الأولية من فشل البطين الأيسر الحاد، يكون نقص التأكسج ناتجًا عن الدورة الدموية، وينتج عن انخفاض النتاج القلبي. مع ازدياد شدة الفشل، ينضم نقص التأكسج الناتج عن نقص التأكسج، الناتج عن انسداد الحويصلات الهوائية والقصبات الهوائية ببلغم رغوي، إلى نقص التأكسج الدوراني.

سريريًا، تتجلى نوبة الربو القلبي بأعراض اختناق شديد. الجلد رطب وبارد. هناك زراق أطراف واضح. يكشف قرع الرئتين عن بهتان في الأجزاء السفلية منهما. يكشف التسمع عن تنفس مزعج، ويُسمع أزيز جاف. على عكس الربو القصبي، لا يكون الزفير صعبًا. هناك تسرع في القلب، وزيادة في النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي. يمكن أن يتقلب ضغط الدم الشرياني ضمن حدود واسعة، ويرتفع الضغط الوريدي المركزي.

مع تطور قصور القلب، تتطور صورةٌ للوذمة الرئوية السنخية "الكلاسيكية". يظهر أزيزٌ رنانٌ ذو فقاعاتٍ كبيرة، ويزداد بسرعةٍ على كامل سطح الرئتين، مُطغِيًا على نبضات القلب. يُمكن سماع أنفاسٍ غرغريةٍ متقطعةٍ من بعيد. يصل معدل التنفس إلى 30-40 نفسًا في الدقيقة. يملأ البلغم القصبة الهوائية والشعب الهوائية بأكملها. يظهر سعالٌ مصحوبٌ ببلغمٍ سائلٍ رغويٍّ ورديّ اللون.

لا ينخفض النتاج القلبي في المراحل المبكرة من قصور القلب، وذلك بفضل زيادة تعويضية في معدل ضربات القلب واستجابة إيجابية من البطين الأيسر للحمل اللاحق. تتميز هذه الفترة عمومًا بارتفاع ضغط الامتلاء، وانخفاض حجم النبضة، وتسرع القلب، ونتاج قلبي طبيعي.

يكشف فحص الأشعة السينية عن تغيرات محددة لكل مرحلة في الرئتين والقلب. كثافة سائل الوذمة في الأشعة السينية أعلى من كثافة الهواء. لذلك، يُكشف عن الوذمة الرئوية في صور الأشعة السينية من خلال وجود مناطق ذات كثافة متزايدة، والتي تُكشف أثناء تصوير الصدر بالأشعة السينية قبل ظهور العلامات السريرية الأولى.

من العلامات الشعاعية المبكرة للوذمة الرئوية زيادة النمط الوعائي. علاوة على ذلك، قد يُلاحظ ضبابية في ملامح الأوعية الدموية، وزيادة في حجم ظل القلب، وظهور خطوط كيرلي أ (طويلة، تقع في مركز المجال الرئوي) وخطوط كيرلي ب (قصيرة، تقع على المحيط). مع تفاقم الوذمة، يزداد التسلل في المناطق المحيطة بالقصبات، وتظهر "ظلال الخفاش" أو "الفراشة" والظلال الأسينية (مناطق التصاق ذات مظهر متقطع).

علاج فشل البطين الأيسر الحاد

يجب أن تهدف الرعاية المركزة لمثل هؤلاء المرضى إلى زيادة النتاج القلبي وتحسين أكسجة الأنسجة (موسعات الأوعية الدموية، والعلاج بالتسريب للحفاظ على ضغط ملء البطين الكافي، والدعم التقلصي قصير المدى).

في أغلب الأحيان، في مرحلة الرعاية الطارئة، يصعب تقييم مقدار ضغط ملء بطينات القلب. لذلك، يُنصح المرضى الذين يعانون من قصور قلبي حاد دون أزيز احتقاني في الرئتين بإعطاء جرعة وريدية تجريبية تصل إلى 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% لمدة 10 دقائق. إذا لم يُسفر التسريب عن أي تأثير إيجابي أو سلبي، يُكرر. يُوقف التسريب عند ارتفاع ضغط ACSSIST إلى 90-100 ملم زئبق أو ظهور علامات احتقان وريدي في الرئتين.

من المهم للغاية في حالة انخفاض الناتج القلبي الناجم عن نقص حجم الدم العثور على السبب والقضاء عليه (النزيف، الجرعة الزائدة من مدرات البول، موسعات الأوعية الدموية، وما إلى ذلك).

في العناية المركزة لحالة مثل فشل البطين الأيسر الحاد، يتم استخدام موسعات الأوعية الدموية، مدرات البول، مسكنات الألم المخدرة، موسعات الشعب الهوائية، ودعم الجهاز التنفسي.