الإقفار غير المؤلم

نقص التروية غير المؤلم - الكشف عن علامات نقص تروية عضلة القلب غير المصحوبة بنوبات ذبحة صدرية أو ما يعادلها، من خلال طرق الفحص الآلي (تخطيط كهربية القلب بجهاز هولتر - HMECG، اختبارات الإجهاد). يُعتقد أن غياب متلازمة الألم، على الرغم من تطور نقص تروية عضلة القلب، يرتبط بزيادة عتبة حساسية الألم، واختلال وظيفة البطانة الوعائية، وعيوب في التعصيب اللاإرادي للقلب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة لنقص التروية الصامت

يصعب تقدير معدل انتشار نقص التروية الصامت، ويتراوح بين 2.5% لدى عامة السكان و43% لدى مرضى مختلف أشكال مرض الشريان التاجي. ويعتقد معظم الباحثين أن نقص التروية الصامت عامل خطر سلبي مستقل (خاصةً لدى مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة) يؤثر على التشخيص طويل الأمد، على الرغم من أن الأدلة على ذلك لا تزال غير كافية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تصنيف نقص التروية الصامت

التصنيف الأكثر قبولًا على نطاق واسع هو تصنيف كوهن، والذي يتم بموجبه التمييز بين ثلاثة أنواع من نقص التروية غير المؤلم: النوع 1 - في المرضى الذين لا يعانون من أي أعراض للذبحة الصدرية، والنوع 2 - في المرضى الذين يعانون من نقص تروية عضلة القلب غير المؤلم بعد احتشاء عضلة القلب، والنوع 3، عندما يعاني أحد المرضى من مزيج من نوبات الذبحة الصدرية ونوبات غير مؤلمة من نقص تروية عضلة القلب.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج نقص التروية غير المؤلم

لا يزال العلاج الأمثل لمرضى نقص تروية عضلة القلب الصامت، سواءً من حيث الأدوية أو العلاج الجراحي، دون حل. وقد أُجريت دراستان لمقارنة الأدوية والعلاج الجراحي لدى مرضى نقص تروية عضلة القلب الصامت من النوعين الثاني والثالث. شملت دراسة اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP) مرضى غير مصابين بذبحة صدرية أو مصابين بنوبات ذبحة صدرية، والذين تمت السيطرة عليها جيدًا بالأدوية، مع تضيق هام في الشريان التاجي الديناميكي الدموي تم اكتشافه بواسطة تخطيط صدى القلب (CAG)، واختبار إجهاد إقفاري إيجابي، ونوبة واحدة على الأقل من نقص تروية عضلة القلب الصامت تم اكتشافها بواسطة تخطيط صدى القلب الكهربائي (HMECG) لمدة 48 ساعة (أي مرضى يعانون من نقص تروية صامتة من النوع الثالث).

تم توزيع المرضى الذين استوفوا معايير الإدراج بشكل عشوائي إلى ثلاث مجموعات: العلاج الدوائي الذي يهدف إلى تخفيف نوبات الذبحة الصدرية (184 مريضًا)، والعلاج الدوائي الذي تم معايرة جرعاته حتى اختفت نوبات الذبحة الصدرية والنوبات الصامتة من نقص تروية عضلة القلب على HMECG (182 مريضًا)، ومجموعة إعادة توعية عضلة القلب (192 مريضًا) والتي تم فيها إجراء مجازة الشريان التاجي أو قسطرة الشريان التاجي عن طريق الجلد اعتمادًا على السمات التشريحية التي كشف عنها CAG. بعد عامين من المتابعة، كان معدل الوفيات في مجموعة العلاج الغازي أقل بكثير من مجموعة العلاج الدوائي (6.6٪ في مجموعة تخفيف الذبحة الصدرية؛ 4.4٪ في مجموعة علاج نقص التروية؛ 1.1٪ في مجموعة إعادة توعية عضلة القلب). كان هناك أيضًا انخفاض كبير في حدوث نقطة النهاية المشتركة للوفاة / احتشاء عضلة القلب (12.1؛ 8.8 و 4.7٪ على التوالي). خلال الدراسة، احتاج 29٪ من المرضى الذين تم توزيعهم عشوائيًا في البداية على العلاج الدوائي إلى تدخل جراحي. احتاج مرضى مجموعة العلاج التدخلي أيضًا إلى إعادة دخول المستشفى بشكل متكرر بسبب تفاقم مرض الشريان التاجي. وكان للعلاج التدخلي تأثير إيجابي بشكل خاص على تشخيص المرضى الذين يعانون من تضيق في الشريان التاجي الأيسر السفلي القريب.

في عام 2008، نُشرت بيانات من دراسة SWISSI، قارنت بين آثار تطعيم الشريان التاجي عن طريق الجلد والعلاج الطبي لدى المرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب مؤخرًا والذين أصيبوا بنقص تروية عضلة القلب الصامت (نقص تروية عضلة القلب الصامت من النوع 2) أثناء اختبار الإجهاد. شملت الدراسة مرضى يعانون من مرض الشريان التاجي أحادي الأوعية وثنائي الأوعية. إذا تم استيفاء معايير الإدراج، تم توزيع المرضى عشوائيًا على مجموعة PTCA (96 شخصًا) ومجموعة العلاج الطبي المكثف (95 شخصًا) بهدف القضاء على نوبات نقص تروية عضلة القلب. تلقى جميع المرضى حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) والستاتينات. بعد 10.2 عامًا من المراقبة، أظهرت مجموعة العلاج الغازي انخفاضًا كبيرًا في CVR بنسبة 81٪، ومعدل حدوث احتشاء عضلة القلب غير المميت بنسبة 69٪، والحاجة إلى إعادة توعية عضلة القلب بسبب تطور أعراض الذبحة الصدرية بنسبة 52٪. كان هناك أيضًا ميل نحو انخفاض ملحوظ في معدل الوفيات الإجمالي بنسبة 58% (p = 0.08). حتى بعد 10 سنوات من المراقبة، ورغم زيادة وتيرة العلاج المركب المضاد للذبحة الصدرية في مجموعة العلاج الدوائي، حافظت TBCA على فعالية أكبر في تخفيف أعراض نقص التروية لدى المرضى (وفقًا لبيانات اختبار الإجهاد في نهاية المراقبة)، وزيادة تحمل التمارين الرياضية بشكل أكبر.

في مجموعة العلاج الباضع، تم الحفاظ على معدل قذف البطين الأيسر الأولي، بينما في مجموعة العلاج الدوائي، انخفض معدل قذف البطين الأيسر بشكل ملحوظ من 59.7% إلى 48.8% خلال فترة المراقبة. بدأت منحنيات البقاء على قيد الحياة بالتباعد بعد عامين من المراقبة، واستمر هذا التباعد طوال فترة المراقبة. تجدر الإشارة إلى أنه نظرًا لوقت الدراسة (حيث أُجريت عملية تجنيد المرضى من عام 1991 إلى عام 1997)، لم تُستخدم الدعامات في التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) في هذه الدراسة، ولم تُستخدم أدوية مثل كلوبيدوغريل، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، والجرعات العالية من ستاجين، وغيرها من أدوية العلاج الحديث القياسية للمرضى بعد النوبات القلبية في مجموعة العلاج الدوائي، لذلك يصعب تحديد مدى قابلية تطبيق هذه النتائج على الظروف الحديثة. وعلى النقيض من الملاحظات في الذبحة الصدرية المستقرة (بما في ذلك COURAGE)، في حالة نقص تروية عضلة القلب الصامتة، أظهرت الدراستان اللتان قارنتا بين تداخلات PCI والعلاج الدوائي ميزة النهج الغازي ليس فقط من حيث تقليل شدة نقص التروية، ولكن أيضًا التأثير على النقاط النهائية الصعبة (الوفاة، احتشاء عضلة القلب، الحاجة إلى إعادة التوعية المتكررة).

وفقًا لأحدث توصيات ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009)، في حالة نقص التروية الصامت، عند اختيار الأساليب الجراحية والمحافظة، من الضروري التركيز على بيانات طرق البحث غير الجراحية، بالإضافة إلى الخصائص التشريحية لآفة فراش الشريان التاجي. وجود آفة ثلاثية الأوعية، وآفة الجزء القريب من الشريان التاجي الأيسر الأمامي، ووجود معايير عالية الخطورة لأمراض القلب والأوعية الدموية في طرق البحث غير الجراحية - كل هذا يشكل أساس اختيار العلاج الجراحي. وعلى العكس من ذلك، في حالة وجود آفة في وعاء واحد لا تؤثر على الشريان التاجي الأيسر الأمامي، بالتزامن مع انخفاض خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية وفقًا لاختبارات الإجهاد، يتم إجراء العلاج الدوائي.

النقاط الرئيسية:

• يعد نقص التروية الصامت عامل خطر مستقل يؤدي إلى تفاقم التشخيص طويل الأمد للمرضى.
• هناك ثلاثة أنواع من نقص التروية غير المؤلم، وذلك اعتمادًا على وجود تاريخ من احتشاء عضلة القلب ونوبات الذبحة الصدرية.
• يمكن أن يكون علاج نقص التروية الصامت علاجًا محافظًا (يهدف العلاج إلى القضاء على نقص التروية) أو علاجًا جراحيًا، وخاصةً باستخدام PCI. يجب تحديد خيار PCI لكل مريض على حدة، مع مراعاة بيانات أساليب البحث غير الجراحية، بالإضافة إلى الخصائص التشريحية لآفة الشريان التاجي.
• إن وجود مرض الأوعية الثلاثة، وتلف الجزء القريب من الشريان التاجي الأيسر، ووجود معايير عالية الخطورة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية باستخدام طرق البحث غير الجراحية، تشكل الأساس لاختيار العلاج الجراحي.
• لا يُنصح بإجراء قسطرة الشريان التاجي عن طريق الجلد (PCI) في المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض ويعانون من مرض في وعاء واحد أو وعاءين لا يشمل الجزء القريب من الشريان التاجي الأيسر، مع انخفاض مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بناءً على اختبار التمرين.